Анисимов Олег Георгиевич Оптимизация Регионарной анестезии в травматологии и ортопедии
|
|
Скачать 386.05 Kb.
|
|
На правах рукописи Анисимов Олег Георгиевич Оптимизация Регионарной анестезии в травматологии и ортопедии (Экспериментально-клиническое исследование) 14.01.20 – анестезиология и реаниматология 14.01.15 – травматология и ортопедия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт - Петербург 2011 Диссертация выполнена на кафедре хирургических болезней №1 с курсами анестезиологии и онкологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ^ доктор медицинских наук, профессор Корячкин Виктор Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Леванович Владимир Викторович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ доктор медицинских наук, профессор Овечкин Алексей Михайлович заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущее учреждение: Федеральное военное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации. Защита состоится 20 июня 2011 года в 10:00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16). Автореферат разослан « » 2011 г. Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.087.02 доктор медицинских наук профессор В.Г. Мазур ^ Актуальность темы В последние годы существенно изменились подходы к хирургическому лечению пациентов с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. В частности, были сформированы новые принципы лечения, которые включают в себя проведение оперативного лечения на ранних стадиях заболевания и увеличение количества хирургических вмешательств, выполняемых по экстренным показаниям, непосредственно после травмы [Котельников Г.П., Миронов С.П., 2008., Canale S.T., Beaty J. H., 2008]. Современные хирургические методы лечения больных в клинике ортопедии и травматологии базируются преимущественно на малоинвазивных технологиях лечения больных: остеосинтез аппаратами внешней фиксации, использование компрессирующих интрамедуллярных штифтов, артроскопические операции на крупных суставах и др. [Корнилов Н.В., 2003, Котельников Г. П., Мирошниченко В. Ф., 2009]. Следует особо отметить, что незначительное повреждение мягких тканей и минимальная интраоперационная кровопотеря способствуют нивелированию негативного влияния оперативного вмешательства на систему гомеостаза больного, существенно уменьшая риск собственно оперативного вмешательства [Матвеева, А.С., 2005, Башар А., 2008]. В тоже время такие травматичные и объемные вмешательства, как органосберегающие операции при костных опухолях, эндопротезирование крупных суставов, корригирующие вмешательства при деформациях позвоночника и грудной клетки существенно увеличивают риск хирургического вмешательства и анестезии. Это особенно справедливо, если учесть, что большинство указанных операций проводится у пациентов пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей соматической патологией [Корнилов Н.В. с соавт., 1997, Atlee J.L., 2007]. За последние три десятилетия синтезировано большое количество фармакологических препаратов и детально разработаны методы проведения общей анестезии [Лихванцев В.В., 2005, Поллард Б.Д., 2006, Морган, Д.Э., Мэгид С. Михаил, 2006, Глумчер Ф.С., 2008]. Традиционными способами анестезиологического обеспечения оперативного лечения травм и заболеваний органов опоры и движения в настоящее время являются ингаляционная анестезия и тотальная внутривенная анестезия (ТВА). В большинстве случаев применение этих методов анестезии не соответствует современным требованиям [Мамедов, А. Д., 2004, Kuner, R., 2010]. Указанные способы обезболивания с одной стороны значительно превышают риск самого оперативного вмешательства из-за возможности развития серьезных, вплоть до фатальных, осложнений, с другой – неполноценная интраоперационная ноцицептивная защита больных, невозможность послеоперационного обезболивания без применения наркотических аналгетиков ограничивают использование общей анестезии для обеспечения обширных травматичных вмешательств [Страшнов В.И., Забродин О.Н., Мамедов А.Д., Бандар А., 2006]. Современная концепция «сбалансированной анестезии» рассматривает регионарные блокады не как альтернативу общей анестезии, а в качестве компонента последней [Корячкин В.А., 2005, Зильбер А.П., 2009]. Нейроаксиальные блокады, используемые в комплексе анестезиологического обеспечения, обеспечивают аналгезию, гипорефлексию и релаксацию только в зоне операции [Кустов, В.М., 2006]. В свете современных представлений о механизмах боли использование нейроаксиальной анестезии и аналгезии, прерывающей ноцицептивную импульсацию на сегментарном уровне, предотвращает развитие посттравматической гипералгезии («феномен болевой памяти») и трансформацию острой боли в хроническую [Овечкин, А.М., 2009, Choi P.T., 2003, Motamed C. et al., 2009]. В последние годы в травматологии и ортопедии значительно возрос интерес к использованию регионарных методов обезболивания, к числу которых относятся спинальная, эпидуральная и комбинированная спинально-эпидуральная анестезия [Кустов В.М., 2006, Корячкин В.А., 2009]. Однако многие вопросы, связанные с применением нейроаксиальных блокад в ортопедии и травматологии либо не отражены, либо не нашли должного освещения в научной литературе. Не изучена роль различных методов анестезиологического обеспечения в лечении ортопедотравматологических больных, существуют различные взгляды на возможность распространения местного анестетика в эпидуральном пространстве, дискутабельным остается вопрос об управлении гемодинамикой при выполнении эпидуральной и спинальной анестезии. Кроме этого, не исследованы влияния методов обезболивания на процессы альтерации, пролиферации и репарации в операционной ране, отсутствуют сведения о лечебном применении эпидуральной аналгезии у ортопедо-травматологических пациентов. Таким образом, экспериментально-клиническое исследование регионарной анестезии в травматологии и ортопедии представляется весьма важным и актуальным. ^ явилось улучшение результатов хирургического лечения пациентов с заболеваниями и травмами опорно-двигательного аппарата путем экспериментально-клинического обоснования оптимизации методики регионарной анестезии. ^
^ Основные положения работы доложены и обсуждены на конференции молодых ученых КГМА (Казань, 1999), научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в медицине» (Курган, 2000), конференции «Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии» (СПб, 2000), VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (СПб., 2000), итоговой научно-практической конференции НИЦТ «ВТО» (Казань, 2001), научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и нейрохирургии» (Казань, 2005), Всероссийской научно - практической конференции с международным участием «2-й Беломорский симпозиум» (Архангельск, 2007), IV съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (СПб, 2008), Всероссийском образовательном конгрессе анестезиологов-реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии и реаниматологии в Российской Федерации» (Москва, 2008), Международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (Москва, 2008), всемирном конгрессе ортопедов травматологов (Сингапур, 2009), конгрессе Европейской ассоциации регионарной анестезии ESRA (Порто, Португалия, 2010). ^ Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии и реанимации РКБ №1, РКБ №4, Клиническом онкологическом диспансере (Казань), Буинской ЦРБ (Буинск). Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах анестезиологии и реаниматологии. Казанского государственного медицинского университета и Казанской государственной медицинской академии. Публикации. По материалам диссертации опубликованы 42 научные работы, из них 14 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, два методических и два учебных пособия для врачей и студентов старших курсов медицинских ВУЗов, одобренных УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России, глава в монографии. По теме исследования получено два патента РФ (Патент РФ № 2214287 от 20 октября 2003 г., Патент РФ № 2185199 от 20 июля 2002 г.) и приоритетная справка. ^ Диссертация состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 22 таблицами, 73 рисунками. В указателе литературы приведены 265 работы, среди них 99 отечественных и 166 зарубежных источника. Объём диссертации составляет 225 страниц. ^ Участие автора в диссертационном исследовании выразилось в разработке основных принципов исследования, планировании, наборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов. Доля участия автора в проведенном исследовании составляет более 90%, а в обобщении и анализе материала до 100%. ^ После одобрения Этическим комитетом НИЦ Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» в период с 2001 по 2010 гг. проведено экспериментально-клиническое исследование. Эксперименты были выполнены на 132 белых крысах линии Вистар и 20 трупах. Клиническая часть работы включает наблюдения за 2045 пациентами, а так же ретроспективный анализ 1607 историй болезни. ^ Умершие были разделены на пять групп.  В первых двух группах (n=7 и n=5 соответственно) пункцию эпидурального пространства выполняли на уровне L2-L3 и L3-L4 с последующей катетеризацией двумя катетерами, которые проводили в краниальном направлении на 4-5 см за срез иглы. В третьей и четвертой группах (n=6 и n=5 соответственно) катетеризацию эпидурального пространства выполняли в промежутке L2-L3. Апертуру иглы Thuohy ориентировали краниально и продвигали катетер на глубину 4-5 см. В пятой группе (n=6) катетеризацию выполняли на уровне Th6-Th7, катетер продвигали в краниальном направлении на 4-5 см. В первой группе синхронно через верхний катетер нагнетались 10 мл чернил, разведенных в изотоническом растворе натрия хлорида, а через нижний - изотонический растворе натрия хлорида. Во второй группе через верхний катетер вводили изотонический раствор натрия хлорида, через нижний – раствор красителя. В третьей группе эпидурально вводили 10 мл подкрашенного чернилами изотонического раствора натрия хлорида, в четвертой - 25 мл раствора красителя. В пятой группе вводили 10 мл окрашенного изотонического раствора натрия хлорида. В последующем во всех группах определяли границы прокрашивания твёрдой мозговой оболочки и тканей эпидурального пространства на протяжении от Th1 до S5.^ Критериями включения в эксперимент крыс линии Вистар являлись соблюдение протокола исследования, масса тела животного более 200 г, технически правильно выполненная нейроаксиальная блокада. Критериями исключения – нарушение протокола исследования, грубые неврологические изменения, вызванные травмой спинного мозга или его корешков, нестабильность гемодинамики и неэффективная вентиляция легких. Методом случайной выборки животных разделили на группы: после обеспечения надежного сосудистого доступа в 1 группе (n=52) была выполнена ЭА 0,24±0,0034 мл 1,0 % раствор лидокаина, во второй группе (n=52) – СА 0,005±0,0005 мл 0,5% раствора бупивакаина. Состояние мышечного тонуса оценивали по модифицированной шкале Bromage [Sielenkamper A.W. et al., 2000]. Вентиляция легких у животных при необходимости выполнялась оригинальным способом (Патент РФ № 2214287 от 20 октября 2003 г.). Стабилизация гемодинамических показателей достигалась инфузией при помощи шприцевого насоса (Perfusor fm, B.Braun, Германия) дофамина, в двух группах контроля (n = 14) – использовали инфузию эфедрина и изотонического раствора натрия хлорида соответственно. Показатели гемодинамики регистрировали непрерывно синхронно с электрокардиограммой (ЭКГ) и реограммой (РГ) при помощи аналогово-цифрового преобразователя (MacLab/4e фирмы ADInstruments). Оценивали систолическое, диастолическое, и среднее артериальное давление, ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), частоту сердечных сокращений (ЧСС), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Вывод животных из эксперимента осуществлялся путем внутривенного введения 2-3 мл 4% раствора калия хлорида. ^ Общие характеристики обследованных пациентов, включенных в исследование, представлены в табл. 1. Перед операцией в условиях стационара всем пациентам выполняли комплексное обследование, включающее сбор анамнеза, физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные исследования. По показаниям, в зависимости от наличия сопутствующей соматической патологии, к осмотру больных привлекались профильные специалисты. Спектр заболеваний, по поводу которых выполнялись оперативные вмешательства, представлен в табл. 2. Сопутствующая соматическая патология, которой чаще страдали пациенты старшей возрастной группы, была выявлена у 580 (24,4%) больных, из них заболевания сердечно-сосудистой системы отмечено в 52,9%, болезни обмена веществ - 25,2%, поражения легких – в 7.1%, заболевания почек – 5,9%, печени – 3,5%. ^
^
Нейроаксиальные блокады выполняли по общепринятой методике с использованием одноразовых наборов (иглы Quincke 25G и Whitacre 25G и 27G). В качестве препаратов для спинального компонента использовали 0,5% раствор маркаина спинал, для эпидурального компонента – 0,2 – 0,5% раствор наропина. ^ После установки в эпидуральном пространстве двух катетеров, кончики которых располагались на расстоянии друг от друга в 4-5 см, начинали введение местного анестетика. Для достижения краниального распространения анестетика через вышележащий катетер вводили местный анестетик, а через нижележащий синхронно вводили изотонический раствор натрия хлорида, для каудального распространения вводили через нижележащий местный анестетик, через вышележащий 0,9% раствор натрия хлорида. (Патент РФ № 99116721/14-017495 от 21.07.99 г.). ^ проводили путем инфузии по целевой концентрации дипривана с помощью дозаторов Graseby 3500-Diprifusor (Graseby). Для индукции в наркоз использовали 4 - 8 мкг/мл, для поддержания 3 – 6 мкг/мл дипривана. Аналгезия достигалась введением фентанила (5–7 мкг/кг/ч). Сенсорный компонент блока оценивали методом pinprick, с определением максимального сегментарного уровня, времени его достижения и восстановления чувствительности до уровня L4. Оценку моторного блока осуществляли по шкале Рh. Bromage. Исследования выполнялись с интервалами в 5 мин в течение первых 30 мин. Впоследствии интервал измерения составлял 15 мин. Регуляция показателей гемодинамики в условиях гипотензивных нейроаксиальных блокад осуществлялась инфузией дофамина (2-4 мкг/кг/в мин). Контроль за состоянием гемодинамики проводили монитором «Criticon» (Jonson&Jonson, США). Для оценки величины интраоперационной кровопотери использовали методику, основанную на изменении гематокрита, а также учитывали количество крови, выделившейся посуточно вплоть до удаления дренажей из раны. Интенсивность болевого синдрома оценивалась с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Изучение показателей функции внешнего дыхания осуществлялось с помощью аппарат ФВД «Этон - 1». Регистрировались ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОВФ1 ПОС, МОС25, МОС50, МОС75, СОС25-75, СОС 75-85 . Для послеоперационного обезболивания применяли эпидуральную инфузию 0,2 % раствора наропина. В группах, где интраоперационно применяли тотальную внутривенную анестезию использовали наркотические аналгетики. Рентгеноконтрастные исследования выполняли с использованием рентгеноконтрастного препарата Омнипак 300. Содержание глюкозы в крови определяли аппаратом Humalazer"-2000 (Германия) (референтные величины 3,3 – 5,5 ммоль/л). Концентрацию кортизола в плазме крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью набора реактивов «Стероид Ифа-кортизол» (референтные величины 160 – 660 нмоль/л). Ретроспективное исследование результатов оперативного вмешательства в зависимости от метода обезболивания включало 2005 истории болезни больных. Первая группа включала больных, которым проведен остеосинтез не осложненных переломов различных сегментов конечностей (n=1607). Во вторую группу (n=398) вошли больные после эндопротезирования тазобедренного сустава. Оценивали сроки иммобилизации, частоту и выраженность нагноений по А.В. Каплану и О.Н. Марковой (1975), сроки их развития, частоту развития локального остеопороза, а также скорость консолидации переломов (непрямая компьютерная денситометрия). Для статистической обработки использовались методы параметрической и непараметрической статистики с использованием стандартных пакетов прикладного статистического анализа SPSS, версия 10,0 реализуемых на РС Intel Pentium IV Windows XP. ^ В первой группе исследования, где через вышележащий эпидуральный катетер вводили раствор красителя, через нижележащий – изотонический раствор NaCl, граница между прокрашенными и интактными отделами эпидурального пространства чётко визуализировалась, причем уровень прокрашивания достигал Th2-Th3. Ниже уровня L2-L3 окрашивание не отмечено. Во второй группе, где через вышележащий эпидуральный катетер нагнетали изотонический раствор NaCl, а через нижележащий – раствор красителя, верхняя граница окрашивания твёрдой мозговой оболочки находилась на уровне L1-L2, а нижняя - S3. Полученные в эксперименте данные были полностью подтверждены результатами эпидурографий. Распространение красителя в поясничном эпидуральном пространстве в группе, где вводили 10 мл раствора красителя, полностью совпадало с соотношением анестезированных дерматомов и рентгеноконтрастированных сегментов выше и ниже места пункции. При введении 25 мл красителя в поясничное эпидурального пространство верхняя граница окрашивания ТМО была в одном случае на уровне Th10-Th11, в двух - Th7-Th8, а нижняя - во всех случаях - S1-S2. Граница окрашивания в макропрепарате (как и нижняя граница контрастирования при эпидурографии) не опускалась ниже уровня S2. В группе торакальной эпидуральной анестезии у всех трупов происходило прокрашивание эпидурального пространства в промежутке Th2-3 - Th11-12. Таким образом, экспериментально доказана возможность достижения блокады торакального отдела эпидурального пространства из поясничного доступа путем использования гидрозатвора. При поясничной эпидуральной анестезии увеличение объема вводимого раствора не обеспечивает сегментарную блокаду на уровне ниже S2. Клиническое обоснование метода направленной эпидуральной анестезии В группе «А» (n=30) проводили аналгезию вначале наркотическими аналгетиками (промедол), а затем НЭА. На фоне промедола (контрольная группа) боль при кашле характеризовалась пациентами как сильная и очень сильная. Интенсивность болевого синдрома составляла 7,3±0,9 балла по ВАШ. В покое болезненность в области груди практически не ощущалась, чего нельзя было сказать про ощущения пациента при смене положения в постели: больные принимали вынужденное положение, были пассивны. Спирометрические показатели колебались в пределах от 39,1% до 42,6 %, тахометрические от 34,4% до 41,8% от нормы SpO2 - 91,5±1%. При НЭА (n=30) пациенты могли самостоятельно поворачиваться в постели, при этом откашливание мокроты не вызывало болезненных ощущений, с пережатыми плевральными дренажами в сопровождении младшего медперсонала они совершали непродолжительные прогулки. Боль оценивалась как умеренная, легкая или очень слабая. Интенсивность болевого синдрома была 3,1±1 балла. Спирометрические показатели составляли 56,7% - 62,5%, тахометрические - от 47,3% до 55,7 % от нормы. SpO2 - 95,5±2%. Сенсорный блок захватывал уровень с Th2 по L2. При стандартной торакальной ЭА (n=18) интенсивность болевого синдрома составила 4,2±0,7 балла по ВАШ. Спирометрические показатели были на уровне 51,0% - 57,9%, тахометрические - от 48,5% - 58,8% от нормы. SpO2 - 95,4±2%. Таким образом, при регионарных методах обезболивания у больных ЗМТГК наблюдается улучшение параметров внешнего дыхания и газообмена, а направленная ЭА по своему эффекту была сопоставима с традиционной ЭА. ^ Изменение гемодинамических параметров при введении в эпидуральное пространство раствора местного анестетика на фоне инфузионной терапии изотоническим раствором натрия хлорида исследовано у 14 крыс. На 8 мин эксперимента увеличение УИ на 15,3% и МОК на 18,7% сопровождалсь снижением ОПСС на 29,4% (p<0,05). Эти изменения являлись отражением компенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы на некорригируемую гиповолемию, возникшую в ответ вазодилятацию в связи с десимпатизацией сосудов нижних конечностей и органов малого таза. Следует отметить напряженность компенсаторных реакций: поддержание гемодинамики обеспечивалось увеличением МОК более чем в два раза и УИ на 43%. Но, несмотря на это, среднее артериальное давление снижалось на 13-14 мин исследования на 33%, приводя к декомпенсации систем дыхания и кровообращения, что потребовало применения ИВЛ для завершения эксперимента. Аналогичные изменения гемодинамических показателей были зарегистрированы и в группе, где применялась спинальная анестезия. Таким образом, полученные результаты показали, что инфузионная терапия кристаллоидными препаратами со скоростью 1 мл/кг/час не обладает профилактиктическим эффектом в отношении развития артериальной гипотонии в ответ на медикаментозную десимпатизацию сосудистого русла. При ЭА на фоне внутривенного введения раствора эфедрина наблюдаемые эффекты схожи с предыдущей группой. Однако, данные изменения происходят на фоне менее выраженного снижения ОПСС (на 13,1%) и повышения ЧСС (на 33,0%). Средне артериальное давление снижается на 7-8 мин до 79% от исходного уровня. Полученные результаты демонстрируют, что эфедрин, являясь смешанным α- и β- адреномиметиком, повышает тонус сосудов и увеличивает МОК, что способствует коррекции показателей гемодинамики. Схожий эффект эфедрина наблюдался и при спинальной анестезии. Применение дофамина в дозе 2-3 мкг/кг в мин позволило установить, что, в отличие от предыдущих двух групп, достоверного изменения АД и ЧСС не происходило. Ударный индекс и минутный объем кровообращения достоверно увеличиваются на 12,8% (p < 0,05) лишь на 11-12 мин наблюдения. Изменения ОПСС не было статистически достоверными. При нейроаксиальных блокадах инфузия дофамина в дозе 5-6 мкг/кг в мин не сопровождалось достоверными изменениями АД и ЧСС. Однако УИ постепенно увеличивался, достигая максимума к 17-18 мин (ЭА) и 8-9 (СА) мин эксперимента, определяя прирост МОК. ОПСС увеличивалось только на 12,5%. Увеличение скорости постоянной инфузии дофамина до 9-10 мкг/кг в мин не приводило к достоверному изменению АД и ЧСС, хотя отмечена отчетливая тенденция к увеличению САД. УИ увеличивался, достигая 114% от исходных значений в конце исследования, определяя рост МОК. ОПСС увеличивалось на 15,8%. Анализ полученных результатов показал отсутствие достоверных изменений АД и ОПСС на фоне неизменной насосной функции сердца на фоне инфузии 2-3 мкг/кг в мин дофамина, что связано с реализацией закона Кеннона - Розенблюта. ^ Антиноцицептивня защита эндопротезирования тазобедренного сустава при различных методах анестезиологического обеспечения Уровень кортизола и глюкозы перед операцией достоверно не различался во всех группах исследования. Через 30 мин после начала вмешательства в группе «ТВА» концентрация кортизола возрастала почти в два раза. В конце оперативного вмешательства и к моменту «12 часов» происходила перегруппировка в исследуемых параметрах: группы «КСЭА» и «СА» становились статистически разнородными, что объясняется активацией симпатико-адреналовой системы в ответ на недостаточную послеоперационную аналгезию наркотическими аналгетиками, в частности в группе «СА». Статистически достоверные различия в изучаемых показателях в группах «НЭА» и «ЭА» отсутствовали. «СА» и «ТВА» объединялись в единую генеральную совокупность, что подтверждало предположение о том, что в послеоперационном периоде поясничная ЭА является адекватным методом обезболивания, обеспечивающим незначительное (на 4-5%) и недостоверное увеличение экскреции стресс-гормонов. Начиная с «12 часов» группы «ТВА» и «СА», а также «НЭА» и «ЭА» достоверно отличались от «КСЭА» (рис. 1).       Р ис. 1. Динамика концентрации кортизола в плазме крови в зависимости от метода обезболивания ( - р < 0,01 в по сравнению с ТВА).Это состояние сохранялось до конца наблюдения. Экскреция кортизола и связанный с ней плазменный уровень гликемии, как известно, являются прямым показателем адекватности анестезиологического обеспечения хирургического вмешательства. Отсутствие достоверной разницы в послеоперационном периоде между группами «СА» и «ТВА» объясняется использованием центральных аналгетиков для послеоперационного обезболивания. В контрольной группе при оценке уровня функционального состояния симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем выявлено, что при исходно нормальных показателях уровень кортизола в течение операции был достоверно выше по сравнению с аналогичным показателем в основной группе, приближаясь к верхней границе нормы. Рост уровня кортизола во время ТВА указывает на возрастание функционального напряжения гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы. Кроме того, АКТГ и β–эндорфины имеют единого предшественника – проопиомеланокортин, а увеличение концентрации одного из этих продуктов подавляет синтез другого. Использование наркотических аналгетиков снижает синтез, как АКТГ, так и эндорфинов, что приводит к снижению синтеза глюкокортикоидных гормонов. Поэтому сохранение уровня кортизола близким к верхней границе нормы не указывает на адекватность антиноцицептивной зашиты пациента в период проведения ТВА. КСЭА обеспечивает полноценную защиту на всех этапах хирургического лечения, что подтверждается динамикой сахара крови (рис. 2).      Р ис. 2. Динамика концентрации глюкозы в плазме крови в зависимости от метода обезболивания ( - р < 0,01 по сравнению с ТВА).Анализ полученных результатов показал, что методы эпидурального обезболивания обеспечивают наиболее адекватную анестезию при эндопротезировании тазобедренного сустава на всех этапах оперативного лечения. Более высокий уровень кортизола в группе «ЭА» в сравнении с «НЭА» в период первой половины оперативного вмешательства доказывает предположение о невозможности полной блокады сакральных сегментов из поясничного доступа при традиционной эпидуральной анестезии. Преимущественное каудальное распространение раствора местного анестетика при использовании метода направленной эпидуральной анестезии обеспечивает полную блокаду крестцовых сегментов в период хирургического доступа к ложу эндопротеза. Таким образом, с позиции адекватности антиноцицептивной защиты наиболее предпочтительным методом анестезиологического обеспечения операции эндопротезирования тазобедренного сустава являются комбинированная спинально-эпидуральная анестезия и направленная эпидуральная анестезия с каудальным распространением местного анестетика. ^ Объемы кровопотери при ЭПТБС в зависимости от метода анестезии представлены на рис. 3.        Р  ис. 3. Периоперационная кровопотеря при ЭПТС в зависимости от метода обезболивания ( - р < 0,01 по сравнению с ТВА).Полученные результаты показали, что при исследовании интраоперационной кровопотери группа «ТВА» достоверно отличается от групп регионарного обезболивания. В этой группе кровопотеря практически в два раза выше, чем в группах, где использовались нейроаксиальные блокады. Группа «СА» отличалась от групп, где в послеоперационном периоде применялось эпидуральное обезболивание. Между группами «ЭА» «НЭА» и «КСЭА» достоверного различия на всех этапах исследования не выявлено. Снижение кровопотери при использовании нейроаксиальных методов обезболивания (особенно при КСЭА), обусловлено тем, что регионарная анестезия обеспечивает надежную блокаду симпатико-адреналовой системы, обеспечивая стабильность показателей гемодинамики и отсутствием необходимости в проведении ИВЛ. Кроме того, регионарная анестезия способствует снижению кровопотери за счет гипотензивного эффекта, перераспределения кровотока и улучшения микроциркуляции в области оперативного вмешательства. Таким образом, использование КСЭА при эндопротезировании тазобедренного сустава сопровождается существенно меньшим, чем при ТВА, объемом кровопотери как интраоперационном, так и в послеоперационном периоде, а также уменьшением объема и частоты гемотрансфузий. ^ Анализ полученных данных показал, что в группе, где использовалась тотальная внутривенная анестезия, в течение всего исследования количество «свежих» эритроцитов в «Периферическом бассейне» было несколько выше уровня условного нуля (5%). В «Центральном бассейне» процесс восстановления целостности микроциркуляторного русла длился 88,0±1,43 ч.При использовании спинального обезболивания в «Центральном» и «Периферическом» бассейнах пропотевание «свежих» эритроцитов в раневой экссудат прекращался через 79,0±3,6 ч и 90,0±4,1 ч соответственно. Для «Центрального бассейна» в течение первых 9±2,05 ч происходит снижение количества «свежих» эритроцитов до 89%, и этот уровень сохраняется в течение 42,0±1,6 ч. В «Периферическом бассейне» пропотевание «свежих» эритроцитов происходит более интенсивно - до 90% от исходного и длится 36,0±1,4 ч, с последующим плавным снижением. Изменения, наблюдаемые при использовании эпидурального обезболивания, соответствуют по тенденциям предыдущим двум группам, но имеют иные временные характеристики. В «Центральном бассейне» снижение количества «свежих» эритроцитов достигало 88% от исходного и продолжалось 35,0±1,3 ч. Процесс полностью заканчивался через 71,0±2 ч. В «Периферическом бассейне» фаза «плато» длилась 35±1,5 ч, находясь на уровне 75% от исходного, и заканчивалась на 7,0±0,9 ч раньше. Так же как и в группе «СА» результаты разных бассейнов достоверно различались друг от друга. При использовании направленной эпидуральной анестезии данные, полученные из разных бассейнов (как и в группе «ТВА») достоверно не различались, представляя единую генеральную совокупность. Как и в предыдущих группах, наблюдалась фаза «плато», длящаяся на протяжении 31,0±2,8 ч. В области ложа эндопротеза стабилизация происходит на уровне 82% и достигает 5% (условный ноль) через 60,0±2,1 ч послеоперационного периода. В подкожной жировой клетчатке стабилизация происходит на цифрах 79% и достигает минимума через 65,0±2,5 ч. В отличие от всех групп исследования в группе «КСЭА» фаза плато не наблюдалась. Снижение количества «свежих» эритроцитов происходило с начала исследования и прогрессивно уменьшаясь, достигая минимума в «Центральном бассейне» через 51,0±1,1 ч, в «Периферическом» - через 39,0±1,3 ч. Выделение из данной генеральной совокупности группы «СА» на 10,0-11,0 ч исследования объясняется окончанием действия интратекально введенного местного анестетика. Кроме того, данный факт подтверждался схожими результатами на этапе 12-13 часов в группах «СА» и «ТВА» (в обоих бассейнах) и «ЭА» (в Периферическом бассейне), продолжавшемся до конца изучаемого периода. Изменения в «Центральном бассейне» группы «ЭА» достоверно сходны таковым в группе «ТВА», что подтверждало отсутствие блокады каудального отдела спинного мозга при классической поясничной эпидуральной анестезии. ^ Остеосинтез переломов Ретроспективный анализ 1607 историй болезни пациентов, которым выполнялся остеосинтез переломов костей конечностей, показал, что в 71% случаев использовались методы регионарного обезболивания. Замедление процесса срастания перелома и соответствующее удлинение сроков иммобилизации, чаще (около 1%) встречалось в группе ТВА (p<0,05) по сравнению с другими группами. Выявлено статистически достоверное различие в сроках развития «спицевой» инфекции от момента оперативного вмешательства в зависимости от метода анестезии (рис. 4). В группе «ТВА» случаи инфекционных осложнений наблюдались на 6-й (3 – 8) неделе, в группе «ЭА» – на 8-10 неделях (p < 0,001). Частота развития «спицевой» инфекции и показатель выраженности гнойно-некротического процесса в группе ТВА была достоверно выше по сравнению с группами, где использовалась регионарная анестезия. Следует отметить, что частота развития септических осложнений, потребовавших замены элемента металлоконструкции во всех группах, где использовали регионарную анестезию, составила 0,6%, в группе «ТВА» - 2,0% (р < 0,01). ^ Изменения относительной плотности костной ткани у больных, где использованы тотальная внутривенная анестезия и различные методы регионарного обезболивания, не имели статистически достоверных различий на верхних и нижних конечностях, то есть, они представляют единую генеральную совокупность. Это позволило нам объединить группы исследования независимо от сегментов конечностей в единую группу сравнения «ТВА». Те же закономерности обнаружены и в группе исследования регионарной анестезии, что позволило выделить группу исследования «РА».    Р  ис. 4. Время развития инфекционных осложнений в зависимости от метода анестезии ( - р < 0,01 по сравнению с группами ТВА и СА).Анализ полученных результатов показал, что оптическая плотность костной ткани (ODi) в обеих группах в первые две недели изменялась мало и составляла, в среднем 0,66±0,08. Плотность фона составила 0,93±0,14. В дальнейшем происходило увеличение исследуемых параметров, вплоть до достижения значения 0,3, которое по Л.Ю. Горбачевой (2000) является критерием консолидация перелома, требующим прекращения фиксации. Показатель 0,3 в основной группе исследования достигался на 8-9 неделе, с дальнейшим постепенным снижением индекса оптической плотности, вплоть до значений, характерных для нормальной костной ткани. В контрольной группе («ТВА») условное значение 0,3 достигалось в такие же сроки, однако дальнейшего снижения не происходило, а на сроке 12 недель отмечено повторное повышение индекса оптической плотности до критического значения, и только после этого наступала консолидация перелома. С нашей точки зрения данное различие можно объяснить развитием начального этапа синдрома Зудека и его аналога на нижней конечности. Для этого патологического состояния, известного как пятнистый остеопороз, характерна резорбция костной ткани на отдаленных сроках иммобилизации в результате симпатикодистрофии и нарушения микроциркуляции в области перелома. ^ В результате исследования нами выявлено 34 (8,54%) случая гнойно-инфекционных осложнений. К первой категории отнесено 19 больных с явлениями краевого некроза кожи. Ко второй (10 больных) с нагноением послеоперационной гематомы локализованного характера. К третьей (6 больных), у которых гнойный процесс развился после заживления раны на фоне сниженной реактивности организма. Количество инфекционных осложнений наблюдавшихся после оперативных вмешательств, выполненных под ТВА составило 12 (13,79%), СА - 7 (7,37%), НЭА - 4 (6,25%), ЭА - 7 (8,97%), КСЭА - 5 (6,76%) случаев. Таким образом, частота инфекционных осложнений при использовании ТВА в 1,9-2,2 раза выше по сравнению с группами, где использовались нейроаксиальные методы анестезии. ^ Для купирования болевого синдрома в комплексном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний тазобедренного сустава использовали инфузии 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 4 - 8 мл/ч. Длительность инфузии составила 6 - 8 дней по 10 - 12 часов в день. За период с 2005 по 2009гг под нашим наблюдением находился 21 пациент, страдающий дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава с выраженным болевым синдромом. У одного пациента предложенный метод был повторен пять раз, у одного – три раза, у двоих – два раза. В результате проведенного лечения у всех больных отмечено отсутствие прогрессирования заболевания, пациенты констатировали существенное улучшение качества жизни, проявляющееся в отсутствии болевого синдрома, как в движении, так и покое. Таким образом, эпидуральная инфузия раствора местного анестетика обеспечивает нормализацию кровообращения в головке бедренной кости, замедляет развитие патологических изменений и обеспечивает стойкое купирование болевого синдрома. Выводы
АД - артериальное давление. АЦП - аналого-цифровой преобразователь. ВАШ - визуально аналоговая шкала. ДРГ - дифференцированная реовазография. ЗМТГК - закрытая механическая травма грудной клетки. ИВЛ - искусственная вентиляция легких. ИОП - индекс оптической плотности. КСЭА - комбинированная спинально – эпидуральная анестезия. МОК - минутный объем кровообращения. НЭА - направленная эпидуральная анестезия. ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов. РГ - реография. СА - спинальная анестезия. САД - среднее артериальное давление. ТВА - тотальная внутривенная анестезия. ТМО - твердая мозговая оболочка. УИ - ударный индекс. ЦВД - центральное венозное давление. ЭА - эпидуральная анестезия. ЭКГ - электрокардиограмма. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям