Организация медико-социальной реабилитации детей с врожденной патологией лица и челюстей 14. 00. 21 Стоматология 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение
|
|
Скачать 0.65 Mb.
|
|
УДК 617.52-616.716.8-053.1–053.2–089–084:614. На правах рукописи НЕГАМЕТЗЯНОВ НУРИСЛАМ ГАРИФЗЯНОВИЧ Организация медико-социальной реабилитации детей с врожденной патологией лица и челюстей 14.00.21 – Стоматология 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук Республика Казахстан Алматы, 2010 Работа выполнена в Казахском национальном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова, фрагменты работы выполнены в Центре лечения детей с пороками развития лица и челюстей при детской стоматологической поликлинике г. Алматы и в Республиканской детской клинической больнице «Аксай» Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор Қазақстанның еңбек сіңірген қайраткері Супиев Т.К. доктор медицинских наук, профессор Мирзабеков О.М. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Тулеуов К.Т. доктор медицинских наук, профессор Оспанова Г.Б. доктор медицинских наук, профессор Куракбаев К.К. Ведущая организация Ташкентская государственная медицинская академия Защита состоится ____________________ 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 09.01.02 при Казахском национальном медицинском университете имени С.Д. Асфендиярова Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Толе би , 94 С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 050012, г. Алматы, ул. Богенбай батыра, 153 Автореферат разослан _______________________2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета, д  октор медицинских наук, профессор А.Д. МамековВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы заключается в том, что в Республике Казахстан второе место в структуре причин младенческой смертности занимают врожденные аномалии (14,9 %). С одной стороны, высокое ранговое место врожденных аномалий в структуре причин младенческой смертности расценивается как обьективный момент для оценки деятельности системы здравоохранения, так как болезни данного класса относятся к непредотвратимым причинам младенческой смертности. С другой стороны, повышение рангового места врожденных аномалий может свидетельствовать не только о снижении показателя смертности, но и о неблагополучной экологической ситуации на целом ряде территорий республики («О состоянии здоровья населения Республики Казахстан и деятельности организаций здравоохранения в 2004–2008 годах»: доклад. – Астана, 2009. – С. 55–60).По данным Л.С. Персина и соавторов (2006), по патогенезу врожденные заболевания подразделяются на наследственные болезни и наследственно предрасположенные, а также на ненаследственные тератогенные заболевания, развившиеся на разных стадиях эмбриогенеза под влиянием раздражителей внешней и внутренней среды. Из них 1/3 пороков развития лица относится к наследственным заболеваниям или наследственно предрасположенным и 2/3 – к тератогенным порокам развития. Среди врожденных пороков развития (ВПР) врожденная расщелина верхней губы и нёба (ВРГН) занимает особое место как по частоте распространенности, так и по тяжести клинических проявлений (М.П. Водолацкий, Б.Г. Бабанина, 1993; Э.М. Мельниченко и соавт., 1999; С.В. Яковлев и соавт., 2000; Р.А. Амануллаев, 2005; И.В. Фоменко и соавт., 2009). По данным Т.К. Супиева и соавт. (1992), сведения о частоте врожденных расщелин верхней губы и нёба в Республике Казахстан противоречивые. Так, экологическая катастрофа Приаралья неблагополучно отразилась на здоровье населения этого региона, особенно женщин и детей. Ж.И. Рысбаева (1998) установила частоту врожденных расщелин верхней губы и нёба по региону 1,1 на 1000, а в г. Байконур 2,1 на 1000 или 1 ребенок на 476 рождений. В другом экологически неблагоприятном регионе (Центральный Казахстан) наблюдается аналогичная картина (Л.О. Кенбаева, 1998). В целом в регионе частота ВРГН составила 1,1 на 1000, а в Темиртауском промышленном регионе 1 на 422. При изучении данных родовспомогательных учреждений г. Семипалатинска (Ш.Ш. Абралина и соавт., 2000) получили интересные показатели. Различные врожденные пороки среди новорожденных встречались в 1,7 % случаев. Однако, по данным детских аутопсий, число ВПР достигает 14,6 %, что в 8,6 раза выше показателей полученных у живорожденных детей, причем ВРГН в 79 % случаев сочетались с пороками развития других органов и систем, тогда как в Алматы они составляют 15,6 %. О пагубном влиянии экологических катастроф на здоровье людей ярко иллюстрируют данные С.В. Чуйкина и Н.А. Давлетшина (2003). Авторы установили, что в условиях региона с развитой нефтехимической и нефтеобрабатывающей промышленностью частота ВРГН составляет от 1:200 до 1:694, что вызывает постоянный интерес к вопросам реабилитации со стороны практического здравоохранения и исследователей. Таким образом, врожденная расщелина верхней губы и нёба относится к наиболее распространенным патологиям развития лица и челюстей, которые вызывают тяжелые анатомо-функциональные нарушения в смежных областях и организма в целом, поэтому они относятся к наиболее тяжелым порокам развития (Л.В. Харьков, 1992; Н.С. Дмитриев, А.А. Мамедов, 2001; Э.В. Мамедов и соавт., 2002). Проблеме комплексного лечения детей с ВРГН, разработке различных способов и форм реабилитации этих детей посвящено множество работ. Однако до сих пор остаются актуальными вопросы систематизации и методологии подходов к решению столь сложной проблемы с учетом региональных особенностей, в частности, климатических и географических особенностей местности (G. Schmidt, A. Langford, 1995; А.Г. Леонов и соавт., 2003). В современных условиях снизился уровень оказания ортодонтической стоматологической помощи из-за перевода ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий на платные медицинские услуги, в том числе и детей с ВРГН. Выявлены ряд недостатков в организации комплексной реабилитации детей с ВРГН. В частности, отсутствие централизованного решения проблемы детей-инвалидов, недостаточная разработка проблем психологической, педагогической и социальной адаптации ребенка, нерешенные вопросы совершенствования специализированной медицинской и социальной помощи этим детям дали нам основание углубленно изучить эту проблему и разработать новые подходы к реабилитации детей с врожденной и наследственной патологией челюстно-лицевой области. ^ – совершенствовать методы специализированной помощи детям с врожденной расщелиной верхней губы и нёба, разработать и внедрить в практику организационные принципы медико-социальной реабилитации в современных условиях развития здравоохранения. ^ 1. Изучить распространенность врожденной и наследственной патологии челюстно-лицевой области в Республике Казахстан. 2. Определить взаимосвязь между уровнем загрязнения окружающей среды и частотой рождения детей с врождённой и наследственной патологией челюстно-лицевой области. 3. Разработать типовое положение о Центре реабилитации детей с врожденной и наследственной патологией челюстно-лицевой области в современных условиях развития здравоохранения Республики Казахстан и внедрить его в практику. 4. Оптимизировать информационно-компьютерную систему и отработать методику анализа данных комплексного обследования и лечения детей с врожденной и наследственной патологией челюстно-лицевой области. 5. Разработать и внедрить в практику модификацию преформированной нёбной пластинки для дооперационной подготовки детей с ВРГН. 6. Разработать и внедрить в практику алгоритм комплексной реабилитации детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области с учетом специализированных, организационных, медико-технических, психологических, правовых и социальных аспектов в новых экономических условиях Республики Казахстан. 7. Произвести расчет финансовой потребности для ортодонтического лечения детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области с периода новорожденности и до поступления в школу. 8. Разработать концептуальную модель медико-организационных, реабилитационных мероприятий при врожденной и наследственной патологии челюстно-лицевой области. Научная новизна: 1. Изучена частота врожденной патологии челюстно-лицевой области в Республике Казахстан и в разрезе областей. 2. Установлена зависимость между уровнем загрязнения окружающей среды и частотой рождения детей с ВРГН. 3. Дано обоснование лечебно-профилактическим и диагностическим мероприятиям у детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба с учетом применения новых технологий. 4. Впервые разработана мультимедийная компьютерная база данных детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба, выполняющая широкий спектр функций на этапах комплексной диагностики, планирования и лечения. 5. Впервые проведено обобщение и компьютерная обработка материалов из различных отраслей медицинской науки и практики для создания гипертекстовой компьютерной базы данных, с целью повышения эффективности оказания комплексной помощи детям с врожденной расщелиной губы и нёба. 6. Определена стоимость ортодонтического лечения одного ребенка с ВРГН с периода новорожденности до поступления в школу (94000 тенге) и примерный расчет финансовой потребности для ортодонтического лечения детей с ВРГН в маштабе республики (135 млн тенге в год). 7. Разработан проект Центра реабилитации детей с врожденной и наследственной патологией челюстно-лицевой области. 8. Изучены и внесены дополнения к социальной и психо-педагогической реабилитации детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба с учетом внедрения новых технологий. ^ :
^ 1. При разработке научной методики и реализации комплексной программы реабилитации применены схемы, базирующиеся на универсальных принципах системного подхода. Принципиально важно подчеркнуть, что суть любой составляющей этих мероприятий заключается в медико-психолого-педагогическом комплексном воздействии на специальные и общие механизмы регулирования функций организма с целью повышения их эффективности. 2. Наиболее перспективной представляется задача использования комплексной системы диагностического исследования, коррекционного обучения пациентов с ВРГН и их родителей, включающей участие специалистов различного профиля (социальный работник, психолог, педагог, педиатр, хирург, оториноларинголог, ортодонт, логопед и другие), с последующей ее интеграцией в общую систему реабилитационных мероприятий. 3. Дополнения к диагностическим и лечебно-профилактическим мероприятиям в алгоритм обследования и реабилитации детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба, проживающих в Республике Казахстан, с учетом влияния на организм неблагоприятных экологических факторов окружающей среды, соматического статуса и особенности методов лечения и обследования, улучшают функциональные результаты, качество жизни, сокращают сроки инвалидности, способствуют полной медико-психологической и социальной реабилитации пациентов, родителей и близких. 4. Участие в комплексной реабилитации детей с ВРГН психолога и социального работника формирует нравственно-психологическую основу, позволяющую ребенку с врожденной патологией челюстно-лицевой области чувствовать себя полноценным членом общества, создает предпосылки к сознательному планированию семьи,формирует правовую компетентность родителей,обеспечивает социальную и профессиональную адаптацию детей с ВРГН с учетом индивидуальных возможностей. ^ Основные положения работы доложены на: Республиканской конференции стоматологов «Актуальные вопросы совершенствования стоматологической помощи детям» (Актобе, 2005 г.); 1 съезде (конгрессе) стоматологов Таджикистана (Душанбе, 2006 г.); Международной научно-практической конференции «Проблемы челюстно-лицевой хирургии и пути решения. Инновационные технологии в дентальной имплантологии» (Караганда, 2006 г.); Международном стоматологическом конгрессе «Наука и практика стоматологии Казахстана – 2007» (Алматы, 2007 г.); IV съезде стоматологов Казахстана (Алматы, 2008 г.); Международной научно-практической конференции «Приоритеты реализации программы профилактики стоматологических заболеваний у детей» (Алматы, 2009 г.); II съезде стоматологов Таджикистана (Душанбе, 2009 г.); III Всероссийской научно-практической конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплесного лечения» (Москва, 2009 г.); Международной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы развития стоматологической службы в Республике Казахстан» (Алматы, 2010 г.); Межкафедральном заседании кафедр стоматологического профиля и кафедры политики и управления здравоохранением Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова (Алматы, 16 июня 2010 г.). ^ Полученные результаты исследований диссертационной работы внедрены в лечебно-профилактических учреждениях Алматинской области (г. Талдыкурган), Южно-Казахстанской (г. Шымкент), Жамбылской (г. Тараз), Западно-Казахстанской (г. Уральск), Актюбинской (г. Актобе), Павлодарской (г. Павлодар) областях, г. Алматы (ГКБ № 5, РДКБ «Аксай», ГДСП). Результаты исследований используются в лекциях и на практических занятиях со студентами стоматологического и педиатрического факультетов Казахского национального медицинского университета имени С.Д. Асфендиярова. Публикации. По теме диссертации опубликовано 36 научных работ, из них единолично – 10, также в пяти разных изданиях, рекомендованных Комитетом по контролю в сфере образования и науки МОН РК – 14, в зарубежных изданиях – 3. ^ Диссертация изложена на 250 страницах, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, включающего выводы и практические рекомендации, списка использованных источников, содержащего 355 наименование (272 отечественных и 83 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 18 таблицами, 41 рисунками и дополнена 3 приложениями. ^ Материал и методы исследований Для изучения влияния экологических и антропогенных факторов на частоту рождаемости детей с врождёнными пороками развития в Республике Казахстан, в том числе врождённой расщелины губы и нёба, был изучен Государственный доклад санитарно-эпидемиологической службы РК за период 2005–2009 гг., ежегодный статистический сборник МЗ РК «Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения» за период 2005–2009 гг., информационные бюллетени Казгидромета РК. Из материалов доклада была получена информация о состоянии среды обитания, степени её загрязнённости отдельно по областям и в городе Алматы, а также произведена качественная и количественная оценка факторов загрязнения атмосферного воздуха, почвы и водных ресурсов. Определены регионы, где антропогенная нагрузка на здоровье населения наиболее выражена, и проведён анализ частоты рождения детей с врождённой расщелиной губы и нёба в зависимости от величины этой нагрузки. На основе материалов, полученных из статистических данных МЗ РК, изучена демографическая ситуация в Республике Казахстан. Для объективизации факторов риска, явившихся причиной возникновения врождённой расщелины губы и нёба, было проведено анкетирование родителей, имеющих детей с данной патологией. Все вопросы, задаваемые родителям, были распределены на 6 подгрупп (экологические факторы, вредные привычки, возраст матери, наследственность, особенности гинекологического и соматического анамнеза матери, проблемы и особенности внутриутробного развития ребёнка). Для полноты информации и анализа данных, нами была предложена анкета для детей старших возрастов, в которой были освещены такие вопросы, как восприятие анатомии и функции ЧЛО, качество жизни самих пациентов. Под нашим личным наблюдением находились 826 детей с ВРГН, стоящих на учете в городском Центре лечения детей с пороками развития лица и челюстей. В своей работе мы пользовались клинико-анатомической классификацией врожденной расщелины верхней губы и нёба по А.А. Мамедову (1998). Также были анализированы клинический материал отделения детской челюстно-лицевой хирургии городской клинической больницы № 5 г. Алматы (345 чел.) и отделения детской челюстно-лицевой хирургии Республиканской детской клинической больницы «Аксай» МЗ РК (744 чел). В целом клиническим материалом диссертации явились сведения о 1915 больных с ВРГН, получавших комплексное лечение в различных клиниках г. Алматы. Нами модифицированы компьютерные методы анализа данных комплексной реабилитации пациентов с ВРГН. Наша модификация состояла в создании новой БД, принципиально отличающейся новизной проведенных исследований, их информативностью с полной расшифровкой результатов каждого вида обследования и возможностью оценки состояния на этапах реабилитации пациента. Это дало возможность построения графика в процессе обследования и динамического наблюдения; с построением «окон» с мультимедийным изображением каждого этапа. Программа исследования детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба представлена в таблице 1 Таблица 1 – Программа исследования детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба
Структурно-функциональную резистентность эмали зубов (ТЭР-тест) определяли по методике В.Р. Окушко (1984). Оценку гигиенического состояния полости рта осуществляли с помощью общепринятых гигиенических индексов (Н.В. Курякина, 2004). Состояние тканей пародонта определялось по индексу РМА (папиллярномаргинально-альвеолярный) в модификации Parma (1960). Рентгенологический метод исследования у пациентов с ВРГН использовался как дополнительный метод исследования. В процессе лечения чаще пользовались ортопантомографией. Изучение гипсовых моделей челюстей проводили по общепринятым рекомендациям. Для уточнения определения недоразвития зубных дуг использовали метод Н.Г. Снагиной (1985). Статистическая обработка данных проводилась с помощью вариационной статистики, графоаналитических и вероятностных методов (были применены расчеты относительных показателей (интенсивных, экстенсивных, показателей наглядности)), достоверность результатов исследования оценивалась с помощью расчета ошибок репрезентативности, оценка достоверности разности результатов исследования рассчитывалась по t-критерию Стьюдента. Накопление, корректировка, обработка и анализ информации проводился с использованием стандартного пакета прикладных компьютерных программ Microsoft Excel 2000 для Windows 98 на ПЭВМ Pentium 5,900 MHz. ^ Результаты медико-генетического консультирования 100 родителей детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба выявили следующие факторы риска: наследственный генез – у 24 (24 %); внешние средовые и тератогенные факторы – у 53 (53 %); комбинации факторов наследственного генеза и внешних средовых, тератогенных факторов – у 20 (20 %). Кроме того, различные истинные микропризнаки были выявлены у 3 (3 %) обследованных. Средний показатель частоты рождения детей с врожденными пороками развития лица в различных регионах РК колеблется в диапазоне от 1 на 1213 до 1 на 712 новорожденных. За последние годы наметилась тенденция к увеличению частоты рождения детей с ВРГН. На наш взгляд, рост врожденных пороков развития, в том числе ЧЛО, возможно, связано с деятельностью космодрома Байконур, ядерных полигонов (Семей, Азгир и др.) и различных техногенных и других нарушений (Темиртау, Караганды, бассейн Аральского моря, Атырауская и Мангистауская области и др.). По данным Государственного доклада о санитарно-эпидемиологической ситуации в Республике, в результате принятых мер удалось добиться увеличения числа объектов, имеющих санитарно-защитные зоны (с 86,9 % до 92,5 %). Санитарно-эпидемиологической службой в 2009 году в порядке контроля за состоянием атмосферного воздуха населенных мест было исследовано 34646 проб атмосферного воздуха на содержание вредных химических веществ, при этом определялось от 5 до 28 веществ и соединений (диоксиды серы, азота, аммиака, фенола, формальдегиды, фтор и его производные, хлор и его производные, углеводы, тяжелые металлы и другие ингредиенты). Удельный вес проб воздуха с превышением содержания вредных веществ выше предельно допустимой концентрации (ПДК) составил 6,7 % (2005 г. – 10,7 %). В целом по республике загрязненность атмосферного воздуха снизилась за счет улучшения ситуации в 12 областях и г. Астане. Превышение ПДК было отмечено по следующим ингредиентам: пыль, оксид азота, свинец, окись углерода, оксид углерода, диоксид серы, сажа, двуокись азота и др. В 2009 году определялось максимально 28 ингредиентов вредных веществ в атмосферном воздухе в различных регионах РК, в т.ч. 14 веществ 1 и 2 класса опасности. Ограниченное число определяемых ингредиентов объясняется тем, что такие исследования требуют использования метода газожидкостной хроматографии, который почти не применяется нашими лабораториями из-за отсутствия оборудования. Тем не менее, отмечено значительное превышение вредных веществ по ряду ингредиентов. Так, превышение ПДК установлено по сернистому газу и сероводороду в Актюбинской и Южно-Казахстанской областях; по двуокиси азота в Жамбылской, Кустанайской областях; по хлору в Актюбинской; по пыли в Мангистауской и г. Алматы; по ртути в Алматинской области; по формальдигиду в Жамбылской; по диоксиду серы в Кызылординской и Южно-Казахстанской областях; по оксиду углерода в Павлодарской, по свинцу в Южно-Казахстанской и по саже в г. Алматы. Анализ отчетов о радиоактивности внешней среды показал, что радиационная обстановка на территории республики остается на уровне предыдущих лет и существенно не меняется. Результаты наших клинических наблюдений были близки к данным литературы. Среди детей с ВРГН мальчиков было больше на 19,2 %, чем девочек. По частоте среди различных видов ВРГН преобладали односторонние поражения (таблица 2). Таблица 2 – Распределение больных с врожденной расщелиной верхней губы и нёба по полу и видам патологии
В настоящее время большое внимание уделяется накоплению сведений по вопросам не только генетики данного порока развития, но и информации о связи врожденных пороков лица с географо-геологическими, климатическими, производственными и социально-бытовыми факторами. Среди пациентов с ВРГН, обратившихся в Алматинский городской Центр реабилитации детей c врожденной и наследственной патологией челюстно-лицевой области, 50 % были приезжие больные со всех регионов Республики. Нами были выявлены следующие факторы риска развития врожденной расщелины верхней губы и нёба (табл.3). Таблица 3 – Факторы риска развития врожденных пороков развития челюстно-лицевой области у детей с врожденной расщелиной верхней губы и нёба
По нашим данным, среди факторов риска развития ВРГН в основном выделяются 3 фактора (тератогенные факторы, наследственность, физические и экологические факторы). Тератогенные яды относятся к числу химических мутагенов. Малые дозы мутагенов не оказывают сразу заметного влияния на организм, тогда как в половых клетках мутагены вызывают скрытые изменения, которые в соответствии с законами Менделя «обнажают яркое многообразие новых признаков лишь в потомстве». Изменения могут быть настолько глубокими, что организм гибнет на стадии эмбрионального развития (летальная мутация) или ребенок рождается с большим количеством пороков развития. Место удара «мутагена» – участки ДНК. Химические вещества изменяют в них последовательность – нарушается первородный код белкового синтеза. У 24 % пациентов с ВРГН имели место наследственные факторы, что соответствует данным литературы. В этиологии наследственных болезней и врожденных пороков развития нельзя игнорировать родственные браки. Кроме всех перечисленных выше факторов риска, в этиологии пороков развития не последнее место принадлежит гинекологической патологии, токсикозам первого триместра беременности, абортам, заболеваниям мочеполовой сферы у женщин. Высокие показатели рождения детей с ВРГН отмечены в зонах повышенного загрязненного атмосферного воздуха. Критическим периодом для возникновения аномалий и пороков развития лицевого скелета, челюстей, органов полости рта являются первый триместр беременности (4–9 недели). |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям