Us preventive Services Task Force

Screening for Osteoporosis

Recommendation Statement

This Recommendation Statement was first published in Annals of Internal Medicine in January 2011 (Annals of Internal Medicine 2011 Jan 18. [Epub ahead of print]).

Источник

http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf10/osteoporosis/osteors.htm

Скрининг остеопороза

Обнаружение

USPSTF нашла убедительные доказательства того, что тесты измерения кости предсказывают краткосрочный риск переломов у женщин и мужчин. Наиболее часто используемые тесты: методика двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника и количественное УЗИ пяточной кости. Адекватные данные свидетельствуют о том, что клинические инструменты оценки рисков имеют только скромное прогностическое значение для низкой плотности костной ткани и переломов.

^

Преимущества обнаружения и раннего вмешательства

Нет контролируемых исследований, оценивающих влияние скрининга остеопороза на частоту переломов или заболеваемость и смертность от переломов.

У женщин в постменопаузе, у которых ранее не было переломов от остеопороза, USPSTF нашла убедительные доказательства того, что лекарственная терапия снижает риск переломов. У женщин в возрасте 65 лет или старше, и у молодых женщин, у которых риск переломов равен или больше, чем у 65-летней белой женщины, которая не имеет дополнительных факторов риска, USPSTF считает, что польза от лечения обнаруженного скринингом остеопороза, по крайней мере, умеренная.

Из-за отсутствия соответствующих исследований USPSTF найдены недостаточными доказательства того, что лекарственная терапия снижает риск переломов у мужчин, у которых ранее не было переломов из-за остеопороза. USPSTF определила отсутствие рандомизированных исследований по первичной профилактике переломов у мужчин с остеопорозом, как критический пробел в доказательствах.
^

Вред от обнаружения и раннего вмешательства

USPSTF не нашла новых исследований, описывающих вред от скрининга остеопороза у мужчин или женщин. Скрининг с ДРА связан с возможностью затрат (времени и денег со стороны пациентов и системы здравоохранения). Вред лекарственной терапии для лечения остеопороза зависит от использования конкретного лекарства. USPSTF нашла достаточно доказательств, что вред от бисфосфонатов, наиболее часто назначаемых, не больше, чем незначительный. Убедительно доказано, что вред от эстрогенов и селективных модуляторов рецепторов эстрогена от незначительного до умеренного.

^

Оценки USPSTF

USPSTF пришла к выводу, что для женщин в возрасте 65 лет и старше и более молодых женщин, у которых риск переломов равен или больше, чем у 65-летней белой женщины, которая не имеет дополнительных факторов риска, есть средняя степень вероятности, что чистая польза скрининга для лечения остеопороза с помощью денситометрии, по крайней мере, умеренная.

USPSTF заключает, что для мужчин доказательств преимущества скрининга остеопороза не хватает, и баланс пользы и вреда не может быть определен.

^

Клинические соображения

Рассматриваемая популяция пациентов

Эта рекомендация относится к пожилым людям, которые не имеют анамнеза остеопорозных переломов, вторичного остеопороза, или других специфических клинических показаний для тестирования костных измерений. USPSTF не определяет конкретный верхний возрастной предел для скрининга у женщин, потому что риск переломов продолжает увеличиваться с возрастом, а вред лечения остается не более чем незначительным. Клиницисты должны принимать во внимание предполагаемую продолжительность жизни пациентов при принятии решения о скрининге пациентов со значительными болезнями. В Fracture Intervention Trial ( 1 ) польза лечения проявилась на18-24 месяцев после начала лечения.

Количество и качество данных об остеопорозных переломах, кроме переломов бедра, гораздо меньше у азиатов, американских индейцев и коренных жителей Аляски, испаноязычных и чернокожих женщин, чем у белых женщин.

Рекомендации USPSTF по скринингу женщин в возрасте от 65 лет и старше по лечению остеопороза распространяются на все расовые и этнические группы, потому что вред от скрининг-тестов не больше, чем незначительный, последствия отказа от выявления и лечения женщин, которые имеют низкую минеральную плотность кости (МПК ) являются значительными, и оптимальный альтернативный возраст скрининга небелых женщин является неопределенным.

Оценка риска

Некоторые методы для прогнозирования риска низкой МПК и переломов были разработаны и утверждены для использования у женщин в постменопаузе, но лишь немногие были утверждены для использования у мужчин. Для прогнозирования риска переломов площадь под ROC-кривая (кривой ошибок) находится в диапазоне от 0,48 до 0,89 ( 2 ).. Менее сложные приборы (то есть, с меньшим числом переменных), похоже, так же хороши, как более сложные ( 3 ). USPSTF не нашла исследований, которые бы оценивали влияние на результаты лечения пациентов методов прогнозирования риска отдельно или в сочетании с тестами костных измерений.

USPSTF использовала метод FRAX (Fracture Risk Assessment) (World Health Organization Collaborating Centre for Metabolic Bone Diseases, Sheffield, United Kingdom), доступный на www.shef.ac.uk/FRAX/

для оценки 10-летнего риска переломов, потому что этот метод опирается на легко доступные клинические данные, такие как возраст, индекс массы тела (ИМТ), семейный анамнез переломов и употребление табака и алкоголя, и его распространение было поддержано широким международным сотрудничеством и подтверждено в 2 больших когортах США, и этот метод свободно доступен врачам и общественности. Метод FRAX включает в себя вопросы о предыдущих результатах ДРА, но не требует эту информацию для оценки риска переломов.

На основе метода FRAX США 65-летняя белая женщина без других факторов риска имеет 10-летний риск 9,3% для любых остеопорозных переломов. Белые женщины в возрасте от 50 до 64 лет с эквивалентным или большим 10-летним риском переломов на основе определенных факторов риска включают, но не ограничиваются, следующими лицами:

1) 50-летняя курящая женщина с ИМТ менее 21 кг/м ² , ежедневно употребляющая алкоголь, и с семейным анамнезом переломов,

2) 55-летняя женщина с семейным анамнезом переломов,

3) 60-летняя женщина с ИМТ менее 21 кг/м ² и ежедневно употребляющая алкоголь и

4) 60-летняя курящая женщина с ежедневным употреблением алкоголя.

Метод FRAX также прогнозирует 10-летний риск перелома для черных, азиатских и латиноамериканских женщин в Соединенных Штатах. В общем, предполагаемый риск перелома у небелых женщин ниже, чем у белых женщин того же возраста.

Несмотря на то, что USPSTF рекомендует использовать 9,3%-й 10-летний риск переломов как порог скрининга женщин в возрасте от 50 до 64 лет, врачи также должны рассматривать показания и предпочтения каждого пациента и использовать клиническую оценку при обсуждении скрининга женщин в этой возрастной группе. Статус менопаузы является одним из факторов, которые могут повлиять на решение о скрининге в этой возрастной группе.

^

Вопросы практики в отношении мужчин

При принятии решения о скрининге мужчин на остеопороз, врачи должны учитывать следующие факторы.

Потенциальная польза от профилактики

Тесты измерения костей потенциально могут обнаружить остеопороз у большинства мужчин и предотвратить значительную часть переломов, связанных с остеопорозом в этой группе населения. Старение населения, вероятно, увеличит эту потенциально предотвратимую тяжесть в последующие годы.

^

Потенциальный вред

Потенциальный вред скрининга мужчин, скорее всего, будет незначительным и в основном состоит из альтернативных издержек.

Нынешняя практика

Регулярное обследование мужчин в настоящее время не является широко распространенной практикой.

Расходы

Для скрининга значительной популяции мужчин на остеопороз может потребоваться много дополнительных ДРА сканеров; приборы ДРА стоят от $ 25000 до $ 85000.

Если предположить, что относительная польза и вред терапии у мужчин похожи на таковые у женщин, то мужчины больше выиграют от скрининга и будут иметь 10-летний риск остеопорозных переломов равный или больший, чем у 65-летней белой женщины, не имеющей дополнительных факторов риска. Тем не менее, имеющихся данных недостаточно, чтобы оценить баланс пользы и вреда от скрининга остеопороза у мужчин.

Скрининг-тесты

Наиболее часто для скрининга остеопороза используется ДРА тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника и количественное УЗИ пяточной кости. Количественное УЗИ является менее дорогостоящим и более компактным, чем ДРА, и не подвергает пациентов ионизирующему излучению. Количественное ультразвуковое исследование пяточной кости прогнозирует переломы шейки бедренной кости, бедра и позвоночника так же эффективно, как и ДРА. Тем не менее, нынешние критерии диагностики и лечения остеопороза полагаются только на ДРА, а критерии, основанные на количественном УЗИ или на сочетании количественного УЗИ и ДРА не определены.

^

Интервалы скрининга

Возможно, повторный скрининг женщин, у которых начальный скрининг-тест не обнаружил остеопороз, улучшает прогноз риска переломов. Отсутствуют данные об оптимальных интервалах для повторного обследования у женщин с нормальной МПК. Из-за ограничений в точности тестирования, возможно, потребуется не менее 2-х лет, необходимых для надежного измерения изменений МПК, однако, возможно понадобятся более длительные интервалы для улучшения прогнозирования риска переломов. Проспективное исследование 4124 женщин в возрасте от 65 лет и старше показало, что ни повторное измерение МПК, ни изменения МПК после 8 лет не прогнозировали более последующий риск переломов, чем оригинальное измерение ( 4 ).

Лечение

В дополнение к достаточному количеству кальция и витамина D и нагрузочным упражнениям некоторая лекарственная терапия утверждена FDA США для уменьшения переломов, в том числе бисфосфонаты, паратгормон, ралоксифен и эстроген. Выбор терапии должен быть индивидуальным, основанным на клинической картине пациента и компромиссе между преимуществами и недостатками. Клиницисты должны обеспечить обучение пациентов такой лекарственной терапии, чтобы минимизировать побочные действия. Например, раздражения пищевода от бисфосфонатов может быть уменьшено, если принимать лекарство с полным стаканом воды и не лежать, по крайней мере, 30 минут потом.

^

Другие подходы к профилактике

USPSTF обновила свои данные обзора по профилактике падений у пожилых и планирует выпустить обновленные рекомендации, в последующие месяцы USPSTF также выпустит отдельное заявление по профилактическому действию витамина D и кальция на переломы. После завершения эти документы будут представлены на www.uspreventiveservicestaskforce.org .
^

Полезные ресурсы

10-летний риск переломов может быть рассчитан индивидуально по методике FRAX и поможет выбрать решение для женщин моложе 65 лет.

Основные директивы для врачей и пациентов по лечению и профилактике переломов у женщин в постменопаузе, которые имеют остеопороз, доступны в Agency for Healthcare Research and Quality http://effectivehealthcare.ahrq.gov.

Рекомендации, содержащиеся в этих руководствах, могут отличаться от таковых USPSTF, потому что основаны на систематическом обзоре данных исследований, которые включали женщин, имеющих в прошлом клинические переломы.

^

Другие вопросы

Исследование потребности и интервалов

Учитывая отсутствие прямых доказательств того, что скрининг на остеопороз уменьшает заболеваемость и смертность от переломов, изучение долгосрочного здоровья скринированной и нескринированной групп населения имеют важное значение. Необходимо провести исследования для проверки эффективности лекарств для лечения остеопороза у мужчин, которые не имеют анамнеза переломов. Результаты продолжающихся рандомизированных исследованиях бисфосфонатов для профилактики переломов у мужчин с высоким риском переломов может помочь оценить, насколько эти препараты эффективны у мужчин. Исследования для оценки результатов скрининга женщин в периоды быстрой потери костной ткани (например, во время менопаузы) также должны быть поддержаны.

Дальнейшие исследования, которые будут информировать о клинических решениях о скрининге остеопороза, включают исследования с целью установить параметры для лечения с использованием количественного УЗИ в качестве первичного скрининга остеопороза, исследования, выясняющие истинную частоту возникновения основных переломов в небелых этнических групп в Соединенных Штатах, исследования, уточняющие оптимальные интервалы отбора и исследования о влиянии клинических и субклинических переломов позвонков на связанное со здоровьем качество жизни.
^

Обсуждение

Тяжесть болезни

Остеопороз характеризуется низкой МПК, и в результате - повышенным риском переломов. Считается, что 1 из 2 женщин и 1 из 5 мужчин подвержены риску остеопорозных переломов в течение своей жизни ( 5 ). Остеопороз чаще встречается у женщин, чем мужчин, и чаще встречается у белых людей, чем в любой другой расовой группе.

Для всех демографических групп населения темпы развития остеопороза увеличивается с возрастом ( 2 ). Пожилым пациентам свойственна повышенная восприимчивость к переломам, потому что они обычно имеют дополнительные факторы риска переломов, такие как плохое качество костной ткани и повышенная склонность к падениям. Переломы бедра в частности, могут привести к значительной заболеваемости и смертности. Переломы в других местах также могут привести к тяжелой болезни, вызывая хронические боли или инвалидность, и негативно сказываются на функциональной способности и качестве жизни. Прямые затраты на лечение обусловленных остеопорозом переломов были оценены в $ 12,2 до $ 17,9 млрд в год в долларах США 2002 г. ( 5 ), эти оценки не включают косвенные расходы, связанные с потерей трудоспособности пациентов и медперсоналом.

Тяжесть остеопороза варьирует в зависимости от возраста и других факторов риска. Много различных инструментов оценки риска было разработано для прогнозирования риска низкой МПК или переломов. Многочисленные исследования подтвердили эти методы, однако в немногие из этих исследований включены мужчины. Несмотря на различные факторы риска и величины, включенные в различные методики оценки риска, ни один из методов не обеспечивает неизменно высокую производительность ( 3 ).

Метод FRAX, разработанный Всемирной организацией здравоохранения и Национальным фондом остеопороза, является одним из наиболее широко используемых методов для прогнозирования риска переломов. Эта программа была получена из данных по 9 различным когортам в Европе, Канаде, Соединенных Штатах и Японии. Семь из этих когорт включали мужчины. Метод FRAX был подтвержден в 11 различных когортах, но только 1 из этих когорт включала мужчин ( 6).

Из-за большого и различного размера выборок, используемых для разработки и проверки метода FRAX, и того факта, что этот документ включает в себя общедоступный калькулятор риска, USPSTF использует метод FRAX для определения того, у каких лиц превышен порог базового риска развития переломов, исходя из их возраста и других факторов риска (таких, как низкий индекс массы тела, семейный анамнез перелома шейки бедра, курение, и ежедневное употребление алкоголя). Учитывая, что 65-летняя белая женщина, которая не имеет никаких других факторов риска, находится в исходном риске 9,3% 10-летнего риска для любого остеопорозного перелома, женщины в возрасте старше 50 лет могут иметь 10-летний риск для любого остеопорозного перелома а 9,3% или больше, в зависимости от типа и количества представленных факторов риска ( 2 ).
^

Объем обзора

Это обновление обращается к пробелам в данных рекомендации USPSTF 2002 года и расширяет объем предыдущего обзора по оценке скрининга и лечения остеопороза у мужчин, так же как и женщин. USPSTF определены для скрининга такие группы населения, как женщины в постменопаузе и мужчины старшего возраста, у которых не было известных предыдущих переломов по причине остеопороза. Лица, имеющие переломы от остеопороза, должны проходить тестирование плотности кости в качестве диагностического теста, а не скрининговые тесты.

Ключевые вопросы в этом обзоре включают: 1) как обследование на остеопороз влияет на заболеваемость и смертность от переломов, 2) вред скрининга на остеопороз, 3) диагностическая точность методов оценки риска низкой МПК и переломов, 4) выполняемость ДРА и периферических тестов костной ткани для прогнозирования переломов, а также 5) преимущества и недостатки лекарственной терапии для уменьшения переломов у женщин и мужчин, у которых не было известных переломов в анамнезе.
^

Точность скрининг-тестов

ДРА

Использование ДРА для измерения плотности костей стало золотым стандартом для диагностики остеопороза и для выбора решения о лечения. Хотя ДРА не является идеальным предиктором переломов, ДРА шейки бедра считается лучшим предиктором перелома шейки бедра и сравнима с результатами измерений на предплечье для прогнозирования переломов в других местах ( 7 ). Предыдущие исследования по оценке точности ДРА для прогнозирования переломов были сосредоточены в основном на женщинах; исследования только недавно оценили диагностическую способность ДРА у мужчин. Крупное проспективное когортное исследование в Нидерландах, которое включало мужчин и женщин старше 55 лет, сообщило о заболеваемости позвоночника и переломами примерно через 6 лет после получения пациентами базовой ДРА шейки бедренной кости. При снижении МПК шейки бедра соотношение риска для позвоночника и переломов увеличилось до одинаковой степени как у мужчин, так и у женщин ( 6, 7 ). Другие исследования по оценке эффективности ДРА у мужчин сообщали о подобных результатах ( 3 ).

^

Количественный ультразвук

Наиболее часто используемым тестом в Соединенных Штатах после ДРА является количественное ультразвуковое исследование пяточной кости. Количественный ультразвук дешевле, чем ДРА, не связан с излучением, и может быть реально реализован в учреждениях первичной медицинской помощи. Недавние исследования показали, что количественное ультразвуковое исследование пяточной кости может прогнозировать переломы также эффективно, как ДРА, у женщин в постменопаузе и у мужчин.

Количественное УЗИ, похоже, эквивалентно ДРА для прогнозирования переломов и имеет еще не только и другие потенциальные преимущества, но и несколько различных недостатков. В настоящее время как диагностические критерии для лечения остеопороза используются измерения ДРА и измерения, полученные от количественного УЗИ, не являются взаимозаменяемыми с данными, полученными от ДРА. Кроме того, все клинические испытания по оценке лекарства для лечения остеопороза использовали измерения ДРА в качестве критериев включения. Таким образом, для того, чтобы количественное УЗИ стало актуальным и клинически полезным, должны быть разработаны способы преобразования или адаптации результатов количественного УЗИ в масштаб ДРА.

В одном из мета-анализов объединили 25 исследований по оценке точности количественного УЗИ по сравнению с ДРА в выявлении пациентов с остеопорозом. Когда были использованы различные параметры количественного УЗИ, результаты отличались по чувствительности и специфичности для выявления лиц с Т-баллом 2,5 или меньше ДРА. Нет выборки количественного УЗИ, в котором чувствительность и специфичность были бы обе высокими ( 8 ).
^

Эффективность раннего выявления и лечения

Нет контролируемых исследований, оценивающих влияние скрининга на остеопороз по динамике переломов или заболеваемости и смертности от переломов.

Лекарства для лечения остеопороза могут быть первичной профилактикой (профилактика остеопороза и переломов у пациентов с низкой МПК, у которых нет переломов в анамнезе) или вторичной профилактикой (профилактика остеопороза и переломов у пациентов, у которых известны предыдущие остеопорозные переломы). Исследования по первичной профилактике более применимы к скринингу населения, и рассматриваются в данной рекомендации. Для целей доказательности отзыва USPSTF основными требованиями к исследованиям по профилактике были следующие: 1) исключить пациентов, которые имели предыдущие позвоночные или другие переломы, 2) число больных, которые признавались, что имели предыдущие переломы, должно составлять менее 20% от общей выборки, 3) сообщать отдельно результаты для пациентов, которые имели и не имели переломов в анамнезе, или 4) не сообщать доли пациентов, которые имели предыдущие переломы, если испытание не отбирало пациентов на основе имели ли они в прошлом переломы и включало пациентов, у которых средний T-балл был не меньше -3,0 ( 2 ).

Лекарственная терапия включает бисфосфонаты, паратгормон, ралоксифен, эстроген, и кальцитонин. Для первичной профилактики у женщин в постменопаузе применение бисфосфонатов, паратгормона, ралоксифена и эстрогена показало снижение переломов позвонков. Доказательство является самым сильным и наиболее последовательным для бисфосфонатов и ралоксифена ( 2 ).

В мета-анализе 7 исследований относительный риск (ОР) переломов позвонков для бисфосфонатов по сравнению с плацебо составил 0,66 (95% ДИ от 0,50 до 0,89). Два крупных плацебо-контролируемых исследования ралоксифена сообщило об уменьшении переломов позвонков с комбинированной RR для ралоксифена 0,61 по сравнению с плацебо (CI, 0,55 до 0,69) ( 9 ). Объединенный анализ 9 исследований показал не статистически значимые тенденции к снижению переломов с бисфосфонатами по сравнению с плацебо (ОР = 0,83 [CI, 0,64 до 1,08]) (3 ). В крупнейшем исследовании бисфосфонатов Fracture Intervention Trial of alendronate переломы значительно уменьшились только у женщин с исходным Т-баллом шейки бедренной кости меньше -2,5 ( 1 ).

Доказательства эффективности лечения остеопороза у мужчин ограничены. Нет исследований по первичной профилактике бисфосфонатами у мужчин и только 2 исследования по вторичной профилактике алендронатом. Когда эти 2 исследования были объединены, алендронат был связан со снижением риска переломов позвонков (отношение шансов [ОШ] 0,35 [CI, 0,17 до 0,77]), и их влияние на переломы не было статистически значимым (ОР, 0.73 [ДИ , 0,32 до 1,67]) ( 10 ). Единственное исследование по первичной профилактике паратгормоном сообщило о не статистически значимой тенденции к снижению переломов позвоночника ( 11 ). Ни один из других методов лечения остеопороза у мужчин не был оценен в рандомизированных исследованиях.

^

Потенциальный вред скрининга и лечения

Потенциальный вред скрининга остеопороза включает ложно-положительные результаты исследований, вызывающие ненужное лечение, ложно-отрицательные результаты теста и беспокойство пациента по поводу положительных результатов. В ходе данного обзора не были выявлены исследования, которые бы обращались к потенциальному вреду скрининга.

Вред лекарственной терапии для лечения остеопороза был изучен наиболее широко для бисфосфонатов, ралоксифена и эстрогена. Для бисфосфонатов данные показывают неопределенное увеличение риска тяжелых желудочно-кишечных побочных действий (например, перфорации, язвы, кровотечения, эзофагит, язва пищевода) у лиц, которые используют эти препараты надлежащим образом. Данные о риске фибрилляции предсердий от бисфосфонатов противоречивы. Одно большое исследование случай-контроль в Дании, показало повышенный риск развития фибрилляции предсердий при любом использовании алендроната по сравнению с не использованием этого препарата (OR, 1,86 [ДИ от 1,09 до 3,15]) ( 12 ), но меньшее исследование случай-контроль в Вашингтоне не показало повышенный риск фибрилляции предсердий при любом использовании этидроната (ОР, 0.95 [CI, 0,84 до 1,07]) или любом использовании алендроната (ОР, 1.04 [CI, 0,90 до 1,21]) ( 13 ) по сравнению с не использованием препарата.

Остеонекроз челюсти был связан с бисфосфонатами в отчетах о случаях, но это состояние обычно развивается у пациентов с раком, которые получают большие дозы, чем те, которые обычно используются для лечения остеопороза или профилактики. Описаны также случаи тяжелых опорно-двигательных симптомов, связанные со всеми бисфосфонатами ( 2). В октябре 2010 года FDA США выпустило предупреждение о возможном повышенном риске для средне-бедренных переломов у пациентов, использующих бисфосфонаты, особенно для пациентов, которые использовали бисфосфонаты в течение более 5 лет.

Ралоксифен и эстроген связаны с более высокой частотой тромбоэмболий по сравнению с плацебо. Эстроген повышает риск развития инсульта, а эстроген с прогестином увеличивают риск ишемической болезни сердца и рак молочной железы ( 2 ). Ограниченные данные существуют о вреде, связанным с использованием кальцитонина и паратиреоидного гормона для лечения остеопороза.
^

Оценка величины чистой пользы

USPSTF нашла убедительные доказательства того, что медикаментозная терапия уменьшает частоту последующего перелома у женщин в постменопаузе. Для женщин в возрасте 65 лет или старше и молодых женщин, которые имеют аналогичные оценки риска переломов, польза от лечения остеопороза, обнаруженного скринингом, по крайней мере, умеренная. Вред от лечения был найден в пределах от более чем незначительного для бисфосфонатов и паратиреоидного гормона, и от незначительного до умеренного для ралоксифена и эстрогена. Таким образом, USPSTF заключает с умеренной уверенностью, что чистая польза от скрининга остеопороза в этой группе женщин, по крайней мере, умеренная.

Для мужчин USPSTF пришла к выводу, что данных недостаточно для оценки эффективности лекарственной терапии в снижении частоты последующего перелома у мужчин, которые ранее не имели переломы. Процедуры, которые доказали свою эффективность у женщин, не всегда предполагают аналогичную эффективность у мужчин. Таким образом, USPSTF не может оценить соотношение пользы и вреда от скрининга остеопороза у мужчин.

^

Как данные согласуются с биологическим пониманием?

Низкая плотность костной ткани является фактором риска переломов, особенно у пожилых людей. Скрининг и лечение низкой МПК, обнаруженной с помощью скрининга, могут привести к увеличению МПК и снижению риска для последующих переломов и заболеваемости и смертности от переломов. Большинство данных поддерживает скрининг и лечения остеопороза у женщин в постменопаузе; данных о первичной профилактике у мужчин не хватает, и будущие исследования необходимы. Нельзя предположить, что кости мужчины и женщины биологически одинаковы, особенно потому, что плотность костной ткани зависит от различных уровней и воздействия тестостерона и эстрогена у мужчин и женщин. Кроме того, быстрая потеря костной массы происходит у женщин в связи с потерей эстрогена во время менопаузы. Хотя это предполагает правдоподобное объяснение, почему женщины имеют более высокий риск развития остеопороза в более раннем возрасте, чем у мужчин, возникает вопрос, можно ли пользу от лечения, наблюдающуюся в исследованиях женщин напрямую экстраполировать на мужчин.

^

Ответ на публичные комментарии

Проект версии этой директивы был размещен для публичного обсуждения на веб-сайте USPSTF с 5 июля по 4 августа 2010 года. Многие комментарии отметили отсутствие ясности о том, как врачи могут оценить 10-летний риск переломов у женщин в возрасте от 50 до 64 лет, чтобы определить, должны ли они подвергаться скринингу остеопороза. Кроме того, некоторые комментаторы просили дать конкретные рекомендации о возрасте, с которого начинается обследование у мужчин, и оптимальные интервалы для скрининга. В ответ на эти замечания, USPSTF уточнила свой подход к оценки рисков переломов путем пересмотра и расширения раздела Клинические соображения. В разделе Исследование потребности и интервалов USPSTF подчеркнул виды исследований, которые необходимы, чтобы заполнить пробелы данных о скрининге остеопороза у мужчин и интервалах скрининга.
^

Обновление предыдущей рекомендации USPSTF

Эта рекомендация заменяет рекомендацию 2002 года. Основными изменениями в текущей рекомендации является то, что USPSTF теперь рекомендует скрининг всех женщин, у которых 10-летний риск переломов равен или больше, чем у 65-летней белой женщины, которая не имеет дополнительных факторов риска. Кроме того, текущая рекомендация касается скрининга остеопороза у мужчин.
^

Другие рекомендации

Национальный фонд остеопороза костей рекомендует тестирование плотности у всех женщин в возрасте от 65 лет и старше и у всех мужчин в возрасте от 70 лет и старше. Он также рекомендует тестирование костной плотности у женщин в постменопаузе моложе 65 лет и у мужчин в возрасте от 50 до 69 лет, если есть озабоченность по поводу остеопороза в зависимости от их профиля факторов риска ( 14 ). По данным Всемирной организации здравоохранения есть косвенные свидетельства эффективности скрининга остеопороза у женщин в возрасте 65 лет и старше, но нет прямых научных данных, подтверждающих распространенное обследование на остеопороз с использованием МПК тестирования. Кроме того, широкое распространение программ скрининга может оказаться невозможным или экономически неэффективным во многих странах ( 15 ).

Американский колледж врачей рекомендует врачам оценивать пожилых мужчин на факторы риска остеопороза и использовать ДРА для скрининга мужчин с повышенным риском, которые являются кандидатами для лекарственной терапии остеопороза ( 16 ). Предыдущие заявления Американской академии семейных врачей о скрининге на остеопороз согласуются с данными USPSTF, и в настоящее время она обновляет свои рекомендации. Наконец, американский конгресс акушеров и гинекологов рекомендует скрининг всех женщин в возрасте от 65 лет и старше с тестированием МПК и скринингом женщин в постменопаузе моложе 65 лет, которые имеют 1 или более факторов риска развития остеопороза ( 17 ). ^ Таблица 1 показывает сводку этих рекомендаций .

Таблица 1. Рекомендации других организаций по скринингу остеопороза

	Рекомендации
Организация	Женщины	Мужчины
Национальный фонд остеопороза	Тестирование МПК для всех женщин ≥ 65 лет и для женщин в постменопаузе <65 лет на основе факторов рисков	Тестирование МПК для всех мужчин ≥ 70 лет и мужчин в возрасте 50-69 лет на основе рисков фактор
Всемирная организация здравоохранения	Косвенные данные подтверждают скрининг женщин ≥ 65 лет, но нет прямых данных, поддерживающих распространенные программы скрининга с использованием тестирования МПК
Американский Колледж Врачей		Врачи должны оценивать пожилых мужчин на факторы риска остеопороза и использовать ДРА для скрининга мужчин с повышенным риском, которые являются кандидатами для лекарственной терапии остеопороза
Американский конгресс акушеров и гинекологов	Тестирование МПК для всех женщин ≥ 65 лет и для женщин в постменопаузе <65 лет, которые имеют 1 или более факторов риска

МПК = минеральная плотность костной ткани; ДРА = двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

Ссылки

1. Cummings SR, Black DM, Thompson DE, et al. Effect of alendronate on risk of fracture in women with low bone density but without vertebral fractures: results from the Fracture Intervention Trial. ^ JAMA. 1998;280:2077-82. [PMID: 9875874]

2. Nelson HD, Haney EM, Dana T, Bougatsos C, Chou R. Screening for osteoporosis: an update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2010;153:1-14. [PMID: 20621892]

3. Nelson HD, Haney E, Dana T, Chou R. Screening for Osteoporosis in Men and Women: Systematic Evidence Update for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis No. 77. AHRQ Publication No. 10-05145-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2010.

4. Hillier TA, Stone KL, Bauer DC, Rizzo JH, Pedula KL, Cauley JA, et al. Evaluating the value of repeat bone mineral density measurement and prediction of fractures in older women: the study of osteoporotic fractures.Arch Intern Med. 2007;167:155-60. [PMID: 17242316]

5. U.S. Department of Health and Human Services. Bone Health and Osteoporosis: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General; 2004.

6. Kanis JA, Oden A, Johnell O, Johansson H, De Laet C, Brown J, et al. The use of clinical risk factors enhances the performance of BMD in the prediction of hip and osteoporotic fractures in men and women. Osteoporos Int. 2007;18:1033-46. [PMID: 17323110]

7. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Osteoporosis in Postmenopausal Women: Recommendations and Rationale. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2002.

8. Nayak S, Olkin I, Liu H, Grabe M, Gould MK, Allen IE, et al. Meta-analysis: accuracy of quantitative ultrasound for identifying patients with osteoporosis.Ann Intern Med. 2006;144:832-41. [PMID: 16754925]

9. Nelson HD, Fu R, Griffin JC, Nygren P, Smith ME, Humphrey L. Systematic review: comparative effectiveness of medications to reduce risk for primary breast cancer. Ann Intern Med. 2009;151:703-15, W-226-35. [PMID: 19920271]

10. Sawka AM, Papaioannou A, Adachi JD, Gafni A, Hanley DA, Thabane L. Does alendronate reduce the risk of fracture in men? A meta-analysis incorporating prior knowledge of anti-fracture efficacy in women. BMC Musculoskelet Disord. 2005;6:39. [PMID: 16008835]

11. Orwoll ES, Scheele WH, Paul S, Adami S, Syversen U, Diez-Perez A, et al. The effect of teriparatide [human parathyroid hormone (1-34)] therapy on bone density in men with osteoporosis. J Bone Miner Res. 2003;18:9-17. [PMID: 12510800]

12. Heckbert SR, Li G, Cummings SR, Smith NL, Psaty BM. Use of alendronate and risk of incident atrial fibrillation in women. Arch Intern Med. 2008;168:826-31. [PMID: 18443257]

13. Sørensen HT, Christensen S, Mehnert F, Pedersen L, Chapurlat RD, Cummings SR, et al. Use of bisphosphonates among women and risk of atrial fibrillation and flutter: population based case-control study. ^ BMJ. 2008;336:813-6. [PMID: 18334527]

14. National Osteoporosis Foundation. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2008.

15. Johnell O, Hertzman P. What Evidence Is There for the Prevention and Screening of Osteoporosis? Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe (Health Evidence Network); 2006. Accessed atwww.euro.who.int/document/e88668.pdf

on 7 January 2011.

16. Qaseem A, Snow V, Shekelle P, Hopkins R Jr, Forciea MA, Owens DK; Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians. Screening for osteoporosis in men: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2008;148:680-4. [PMID: 18458281]

17. American College of Obstetricians and Gynecologists. Osteoporosis. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2004.

^

Members of the Task Force

Members of the U.S. Preventive Services Task Force at the time this recommendation was finalized† are Ned Calonge, MD, MPH, Chair (The Colorado Trust, Denver, Colorado); Kirsten Bibbins-Domingo, MD, PhD (University of California, San Francisco, San Francisco, California); Adelita Gonzales Cantu, RN, PhD (University of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas); Susan Curry, PhD (University of Iowa, Iowa City, Iowa); Allen J. Dietrich, MD (Dartmouth Medical School, Hanover, New Hampshire); Glenn Flores, MD (University of Texas Southwestern, Dallas, Texas); David Grossman, MD (Group Health Cooperative, Seattle, Washington); George Isham, MD, MS (HealthPartners, Minneapolis, Minnesota); Michael L. LeFevre, MD, MSPH (University of Missouri School of Medicine, Columbia, Missouri); Rosanne M. Leipzig, MD, PhD (Mount Sinai School of Medicine, New York, New York); Joy Melnikow, MD, MPH (University of California, Davis, Sacramento, California); Bernadette Melnyk, PhD, RN (Arizona State University College of Nursing & Healthcare Innovation, Phoenix, Arizona); Wanda Nicholson, MD, MPH (University of North Carolina School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina); Carolina Reyes, MD (University of Southern California, Los Angeles, California); J. Sanford Schwartz, MD (University of Pennsylvania Medical School and the Wharton School, Philadelphia, Pennsylvania); and Timothy Wilt, MD, MPH (University of Minnesota Department of Medicine and Minneapolis Veteran Affairs Medical Center, Minneapolis, Minnesota).

http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf10/osteoporosis/osteors.htm</65></65>

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Paid services for the foreign citizens rendered to Public health services establishment «Gantsevichsky		Primary Preventive Dentistry 6th Ed. (2004)
	* no limit on visits, services or yearly spending		Suggested depending on size and character of operation and associated diseases. Individual risk and
	Section II. Exporter business tips; services; food regulation 6		On healthcare services through the Healthcare Insurance Company “Solidarity for life” (zao “Solidarnost’ Гу-вшэ, застрахованных через зао медицинскую страховую компанию «Солидарность для жизни» на 2011...
	On healthcare services through the Healthcare Insurance Company “Solidarity for life” (zao “Solidarnost’ Ниу вшэ, застрахованных через зао медицинскую страховую компанию «Солидарность для жизни» на 2012...

Us preventive Services Task Force