Федеральное государственное учреждение
«Федеральное бюро медико-социальной экспертизы»
Министерства здравоохранения и социального развития российской федерации
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
ДИРЕКТОР ДЕПАРТАМЕНТА РУКОВОДИТЕЛЬ фЕДЕРАЛЬНОГО БЮРО
РАЗВИТИЯ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
____________ПРОФЕССОР а.и. оСАДЧИХ ______________ПРОФЕССОР с.н. пУЗИН
«________»___________________2007 Г. «______»_________________2007 Г.
меДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ
К ОБЕСПЕЧЕНИЮ ИНВАЛИДОВ
протезами
^
Москва - 2007
СОСТАВИТЕЛИ:
Пузин С.Н.
Шишкин Б.В.
Лаврова Д.И.
Волынец Г.В.
Пирожкова Т.А.
Спивак Б.Г.
Ан А.В.
введение
Обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации относится к системе мер, способствующих интеграции инвалидов в общество. Среди них особое место занимают протезные изделия, обеспечивающие компенсацию или частичное устранение ограничений способностей инвалидов к передвижению, самообслуживанию и трудовой деятельности.
Одной из задач федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы является определение показаний к обеспечению инвалидов с нарушениями статодинамических функций, протезными изделиями.
^
С АМПУТАЦИОННЫМИ КУЛЬТЯМИ КОНЕЧНОСТЕЙ
При определении показаний к протезированию необходимо определить имеющиеся деформации и анатомические дефекты конечностей, а также степень выраженности нарушений статодинамических функций .
Определение выраженности нарушений статодинамических функций предполагает использование следующих клинико-функциональных методик:
Определение анатомической длины сегментов конечностей и туловища, анатомической и функциональной длины каждой конечности, пропорциональность размеров конечностей и туловища, периметры конечностей и туловища на различных уровнях, выраженность атрофических процессов;
Определение амплитуды пассивных и активных движений в градусах в каждом суставе конечностей, характер и выраженность ограничений подвижности в суставах конечностей, наличия и характера корригируемых патологических установок и фиксированных деформаций, нестабильность и разболтанность суставов, целостность и особенности деформаций костей конечностей (в градусах),
Определение функционального состояния мышц (по пятибалльной системе оценок). Определяется функция основных групп мышц - сгибателей, разгибателей, приводящих и отводящих, осуществляющих активные движения в исследуемой конечности,
Определение степени устойчивости при опоре на сохранную нижнюю конечность в положении «стоя», патологические установки и стабильность в суставах конечности при опоре, реализуемая подвижность в суставах при ходьбе, выраженность компенсаторных движений туловища при нестабильности и контрактурах суставов,
Определение возможности выполнения целенаправленных перемещений сохранной верхней конечности в пространстве и реализация подвижности в суставах.
Для исследования больных с культями конечностей могут применяться следующие методики функциональной диагностики:
биомеханические исследования:
статические (ихнография, антропометрия, стабилометрия);
кинезеологические (подография, гониометрия, тензометрия);
электрофизиологичекие исследования (электромиография, реовазография, скорость проведения по нервам),
ультразвуковая допплерография,
инфракрасная термография.
Для выявления противопоказаний к протезированию рекомендуется исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы (электрокардиография в покое с применением нагрузочных тестов, эхокардиография, реовазография, ультразвуковое исследование сосудов, лазерная доплеровская флоуметрия, измерение транскутанного напряжения кислорода и др.) и органов дыхания (исследования функции внешнего дыхания).
^
Различают протезирование первичное и повторное.
Первичное протезирование проводится пациентам впервые после ампутации конечности или выполнения реконструктивных операций на культе.
Повторное протезирование осуществляется пациентам регулярно через 2-3 года. Причиной повторного протезирования является необходимость замены протеза вследствие износа его деталей или патологических изменений состояния культи (изменения параметров культи).
Процесс протезирования состоит из нескольких этапов:
1. Подготовка к протезированию.
Общая подготовка пациента к протезированию, заключающаяся в обследовании и выявлении сопутствующих заболеваний, обусловливающих противопоказания к протезированию, оценка функционального состояния и проведение лечебных мероприятий, направленных на их компенсацию или устранение.
Местная подготовка к протезированию, заключающаяся в проведении лечебных мероприятий, направленных на восстановление изменений структуры тканей и функциональных нарушений культи.
2. Лечебно-тренировочное протезирование, заключающееся в изготовлении лечебно-тренировочного протеза, адекватного состоянию культи и уровню ампутации, а также обучению навыков ходьбы при помощи протеза.
3. Постоянное протезирование, заключающееся в изготовлении современного постоянного протеза с целью замещения имеющегося нарушения структуры (дефекта) и восстановления функций организма.
4. Закрепление приобретённых навыков ходьбы при помощи протеза и формирование нового стереотипа ходьбы.
На всех этапах процесс протезирования сопряжен со значительными физическими нагрузками, что чревато возникновением осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, особенно при первичном протезировании. Наличие сопутствующих заболеваний жизненно важных органов и систем вносит свои коррективы в сроки изготовления и освоения протеза.
^
Подготовленной к протезированию считается культя без отека мягких тканей и язв, без контрактур вышележащих суставов, с окрепшими рубцами и кожным покровом, способным выносить механическое воздействие со стороны протеза в течение требуемого времени.
Снижают опороспособность протезируемой конечности и делают протезирование более сложным и длительным пороки её развития и заболевания, требующие дополнительное время для проведения курса восстановительного лечения, подготовки пораженного сегмента конечности к протезированию.
Культи конечностей, имеющие патологические изменения или заболевания, являются осложнёнными культями.
По степени нарушения функций конечности различают культи:
функциональные
малофункциональные
нефункциональные.
На качество протезирования и эффективность реабилитации влияет состояние культей. В таблицах представлены данные об особенностях протезирования при патологии культи, состояния функции сустава, причин ампутации конечности (таблицы 1-8).
Таблица 1.
Особенности протезирования при заболеваниях культей
Заболевания культей
|
Показания к протезированию
|
Примечание
|
Обширные болезненные спаянные рубцы
|
Проводится сложное протезирование
|
В процессе подготовки к протезированию проводится консервативное и хирургическое лечение
|
Локальные рубцовые поражения кожи посадочной области культи
|
Незажившие раны, изъязвлённые рубцы, намины, потёртости, трофические язвы
|
Остеопороз
|
При отсутствии деформаций и заболеваний культи проводится стандартное протезирование
|
С целью профилактики деформаций костей культи при пользовании протезом необходимо постоянное врачебное наблюдение и лечение остеопороза
|
Таблица 2.
Особенности протезирования в зависимости от длины культи
Длина культи
|
Показания к протезированию
|
Примечание
|
Короткие культи
|
Производится сложное протезирование
|
По показаниям производится хирургическая реконструкция культи: укорочение или удлинение
|
Очень короткие культи
|
Длинные культи
|
Чрезмерно длинные культи
|
Примечание:
Короткие культи – это культи на уровне верхней трети костного сегмента.
Очень короткие культи – это культи, имеющие длину от щели коленного сустава до костного опила у взрослого 2-4 см.
Длинные культи – это культи на уровне дистального метафиза костного сегмента.
Чрезмерно длинные культи - это культи на уровне эпифиза костного сегмента.
Таблица 3.
Особенности протезирования в зависимости от характера деформации
усеченного сегмента конечности при заболеваниях культей
Характер деформации продольной оси костей усеченного сегмента конечности
|
Показания к протезированию
|
Примечание
|
Культи с варусным искривлением
|
Проводится сложное протезирование
|
При резко выраженных деформациях проводится хирургическая коррекция костей культи
|
Культи с вальгусным искривлением;
|
Культи с саблевидным искривлением
|
Культи с угловым искривлением (в различных плоскостях)
|
Таблица 4.
Особенности протезирования в зависимости от формы культи
Форма культи
|
Показания к протезированию
|
Примечание
|
Культи несформированные (первичные)
|
Протезирование проводится после подготовки культи
|
Подготовка культи:
- массаж,
- фантомно-импульсив-ная гимнастика,
-эластичное бинтование.
|
Культи с резко конической формой
|
Проводится сложное протезирование
|
Необходима тщательная подгонка приёмной гильзы протеза
|
Культи с булавовидной формой
|
Проводится сложное протезирование
|
Применяются специальные методы протезирования, разработанные для булавовидных культей. Возможно устранение булавовидности хирургическим путём.
|
Культи с деформированными мягкими тканями (бесформенные)
|
Проводится сложное протезирование
|
Протезирование часто неэффективно. Требуется проведение хирургиче-ского формирования культи.
|
Культи с саблевидным искривлением
|
Проводится сложное протезирование
|
При резко выраженном искривлении необходима хирургическая коррекция
|
Культи с угловым искривлением (в различных плоскостях)
|
Проводится сложное протезирование
|
При резко выраженном искривлении необходима хирургическая коррекция
|
Таблица 5.
Особенности протезирования в зависимости от патологии костей культи
Патология костей культи
|
Показания к протезированию
|
Примечание
|
Неровно обработанные опилы костей
|
Проводится сложное протезирование
|
При патологических воздействиях неровно опиленных костей на мягкие ткани проводится хирургическая реконструкция культи
|
Наличие остеофитов, костных экзостозов, оссифицирующих миозитов с образованием в окружающих тканях болезненных слизистых сумок
|
Проводится сложное протезирование
|
При воздействиях патологически изменё-нных костей на мягкие ткани проводится хирургическая реконструкция культи
|
Патологическое заострение костей и прободение мягких тканей у пациентов детского возраста
|
Проводится сложное протезирование
|
По мере роста костей проводится реампутация культи
|
Замедленная консолидация перелома костей культи (ложный сустав)
|
Проводится атипичное протезирование, обеспечи-вающее иммобилизацию отломков костей культи. Нагрузка на конец культи ограничивается.
|
После завершения консолидации перелома проводится стандартное протезирование
|
Вальгусное отклонение остатка малоберцовой кости
|
Проводится сложное протезирование
|
Альтернативой сложному протезированию является хирургическая коррекция костной патологии, после чего возможно стандарт-ное протезирование
|
Избыток мягких тканей в дистальном отделе культи
|
Проводится сложное протезирование
|
С целью повышения функциональности культи избыток тканей удаляется хирургическим путём
|
Таблица 6.
Особенности протезирования в зависимости от состояния мягких тканей культи
Состояние мягких тканей культи
|
Показания к протезированию
|
Примечание
|
Нестабильные размеры объёма культи
|
Проводится сложное протезирование со сменными приёмными гильзами
|
При умеренном увели-чении объёма культи (разность размеров культи в течение суток не превышающая 2-3 см) показано эластичное бинтование.
При умеренном уменьше-нии объёма культи показано использование нескольких чехлов на культю.
|
Мышечная атрофия
|
При выраженной атрофии мышц (в сравнении с объёмом контрлатерального сегмента) проводится сложное протезирование.
|
Используются смягчающие вкладные чехлы, силиконовые изделия.
|
Нарушение болевой чувствительности кожи (гипоэстезия)
|
Проводится сложное протезирование.
|
Обеспечивается оптимальная подгонка приёмной гильзы с использованием смягченных материалов.
|
Культи атрофического типа
|
Культи с прикреплением мышц к коже
|
Проводится сложное протезирование.
|
Проводится хирургическая коррекция культи
|
Культи с выстоянием костного опила под кожей
|
Культи с избытком мягких тканей под костным опилом.
|
Культи с мягкотканым валиком
|
Проводится сложное протезирование.
|
Целесообразно произвести переформирование формы культи с помощью рационального протезирования
|
Таблица 7.
Особенности протезирования в зависимости от причин ампутации конечности
Причина ампутации конечности
|
Показания к протезированию
|
Примечание
|
Культи посттравматические, включая огнестрельные ранения и минно-взрывные ранения, термические поражения (холодовые и ожоговые)
|
Проводится сложное протезирование
|
Сложность протезирования культей указанного генеза обусловлена наличием различных патологических изменений тканей, вызван-ных характером поврежда-ющего агента, требующих консервативной и хирургической подготовки
|
Культи вследствие онкологических заболеваний
|
Проводится сложное протезирование
|
Сложность протезирования обусловлена тяжёлым общим состоянием пациента, развитием лимфо-венозного застойного синдрома
|
Культи вследствие ампутации конечности в связи с сосудистыми заболеваниями
|
Проводится сложное протезирование
|
В процессе протезирования учитываются особенности клинических проявлений заболеваний. Ходьба на протезе не должна усугублять нарушений кровообращения.
|
Культи вследствие ампутации конечности в связи с метаболическими изменениями, обусловленными сахарным диабетом
|
Проводится сложное протезирование
|
В процессе протезирования проводится адекватное лечение основного заболевания
|
Культи паралитические (вялый или спастический паралич)
|
Проводится сложное протезирование
|
В процессе протезирования учитываются особенности клинических проявлений заболеваний.
|
Культи вследствие аномалии развития конечности
|
Проводится сложное или атипичное протезирование
|
Целесообразно по показаниям произвести хирургическую коррекцию поражённой конечности
|
Таблица 8.
Особенности протезирования в зависимости от состояния функций сустава культи
Нарушения функций сустава культи
|
Показания к протезированию
|
Примечание
|
Культи с выраженными контрактурами суставов: сгибательной, разгибате-льной, отводящей, приводя-щей, ротационной, комбини-рованными контрактурами
|
Проводится сложное или атипичное протезирование.
|
Незначительные сгибательные контрактуры суставов (до 20º) являются показанием к проведению стандартного протезирования
|
Культи с выраженными варусной, вальгусной или рекурвационной деформациями сустава
|
Проводится сложное протезирование
|
При невозможности компен-сации выраженных деформа-ций суставов с помощью протезирования производится хирургическая коррекция культи
|
Культи с нестабильностью (разболтанностью) сустава
|
Проводится сложное протезирование
|
Нестабильность сустава при протезировании компенси-руется включением дополни-тельной гильзы на вышеле-жащий сегмент с шарнирным соединением её с приёмной несущей гильзой протеза
|
Культи с выраженной тугоподвижностью или анкилозом сустава
|
Проводится сложное или атипичное протезирование
|
Подвижность протеза компен-сируется шарнирами, включён-ными в структуру протеза и расположенными ниже или на уровне анкило-зированного сустава. Приём-ная гильза протеза захваты-вает вышележащий сегмент.
|
Культи с выраженным болевым синдромом
|
Проводится сложное протезирование
|
Рекомендуется постоянное врачебное наблюдение. Возможно проведение хирургической операции.
|
|
