Клинико-параклинические проявления атеросклероза при ревматоидном артрите 14. 01. 22 ревматология
|
|
Скачать 391.42 Kb.
|
|
На правах рукописи САГИТОВА Эльвира Рафкатовна КЛИНИКО-ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ 14.01.22 ревматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Оренбург - 2011 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации ^ доктор медицинских наук, профессор Багирова Генриетта Георгиевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Бабаева Аида Руфатовна доктор медицинских наук, профессор ^ Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Защита состоится « …. » …………2011г. в ….. часов на заседании диссертационного Совета Д 208.066.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6, зал заседаний Учёного совета. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Автореферат диссертации представлен на официальном сайте Министерства образования РФ Автореферат разослан «….» ……………2011г. Ученый секретарь диссертационного cовета д.м.н., профессор Р.И. Сайфутдинов ^ Актуальность темы. Ревматоидный артрит (РА) – воспалительное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся симметричным хроническим эрозивным артритом (синовитом) периферических суставов и поражением внутренних органов (Насонов Е.Л., 2008). РА уменьшает продолжительность жизни больных в среднем на 10 лет (Goodson N. et al., 2002; Riise T. et al., 2002). Анализ эпидемиологических исследований свидетельствует о повышении уровня сердечно-сосудистой летальности при РА по сравнению с общей популяцией на 60% и отсутствии тенденции к ее снижению (Meune C. et al., 2009; Myasoedova E. et al., 2010). В настоящее время обсуждается вопрос о том, что ведущей причиной снижения продолжительности жизни при РА являются кардиоваскулярные осложнения, связанные с атеросклерозом (инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, внезапная смерть) (Van Dorum S., 2002; Kitas G.D., Erb N., 2003). Описывается несколько взаимосвязанных причин, приводящих к увеличению риска кардиоваскулярных катастроф, связанных с ускоренным атеросклеротическим поражением сосудов при РА (Goodson N., 2002; Van Dorum S., 2002). К ним относят накопление классических кардиоваскулярных факторов риска, побочные эффекты лекарственной терапии, использующейся для лечения РА, недостаточное внимание к необходимости профилактики кардиоваскулярных осложнений при данном заболевании. По мнению большинства исследователей, основную роль играют общие иммунновоспалительные механизмы, лежащие в основе патогенеза РА и атеросклероза (Климов А.Н., 1995; Насонов Е.Л., 1998). Нарушение липидного спектра при РА напоминает таковое при других воспалительных заболеваниях (снижение концентрации ХС ЛПВП) и коррелирует с активностью воспалительного процесса (увеличением уровня СОЭ и концентрации СРБ) (Казначеев Л.Н. и соавторы, 2001). При РА снижение СОЭ на фоне противовоспалительной терапии ассоциируется с нормализацией концентрации «антиатерогенного» ХС ЛПВП (Демин А.С., 1991). Для ранней диагностики атеросклеротического поражения сосудов и оценки риска кардиоваскулярных сосудистых осложнений используется широкий спектр неинвазивных инструментальных методов. Среди них особенно информативно определение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) сонных артерий с помощью ультразвукового исследования с высоким разрешением (Maheswaran B. et al., 1995). Увеличение КИМ на каждые 0,1 мм сопряжено с нарастанием риска инфаркта миокарда на 11% (Bots M.L. et al., 1997). Установлена высокая частота субклинических проявлений атеросклероза сонных артерий при РА (Мясоедова Е.Е., Мясоедова С.Е., Обжерина С.В., 2009). Существуют немногочисленные данные, что у половины пациентов РА имеется немая ишемия по данным холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) (Wislowska M. et al., 1998), у 1/5 острый коронарный синдром развивается в безболевой форме (Banks M.J., 2001; Libby P., 2002; Kitas G.D., 2003). Отмечается вероятность того, что у больных, у которых первым проявлением ИБС явился инфаркт миокарда или внезапная смерть, в течение определенного времени имелась ББИМ (Сыркин А.Л., 2007). Но окончательно не выяснено клиническое и прогностическое значение безболевой ишемии миокарда (ББИМ) у больных РА. В настоящее время широко обсуждается вопрос об участии хронического аутоиммунного воспаления сосудистой стенки в развитии атеросклероза. Однако роль этих изменений в развитии кардиоваскулярных проявлений и осложнений у больных с различными ревматическими заболеваниями изучена недостаточно. ^ Целью работы явилось уточнение роли атеросклеротических изменений в сосудах в развитии кардиоваскулярных проявлений и осложнений у больных ревматоидным артритом и влияние на них противовоспалительной терапии. ^ 1. Сопоставить частоту острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) и инфарктов миокарда (ИМ) среди больных РА и в популяции. 2. Определить частоту и характер ишемии миокарда у больных РА в зависимости от пола, возраста, длительности, активности и индекса тяжести заболевания. 3. Выяснить особенности морфофункциональных изменений в общей сонной артерии у больных РА в зависимости от пола, возраста, длительности, активности и индекса тяжести заболевания. 4. Сопоставить данные об ишемии миокарда, длительность и активность РА с показателями липидного спектра крови и морфофункциональными изменениями в общей сонной артерии. 5. Сравнить динамику показателей активности воспалительного процесса, липидного спектра крови, выраженности и характере ишемии миокарда и морфофункциональных изменений сонных артерий на фоне противовоспалительной терапии. ^ Впервые определена частота ревматических заболеваний, в том числе, ревматоидного артрита у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и острым инфарктом миокарда на основании выкопировки историй болезни и амбулаторных карт. Показано, что клинические проявления атеросклероза при ревматоидном артрите выявлены у 21% пациентов, тогда как при ультразвуковом исследовании сонных артерий они отмечены в 4 раза чаще и более чем в половине случаев (59%) констатирован выраженный атеросклероз в виде множественных двусторонних бляшек, утолщения комплекса интима – медиа. Впервые отмечено, что атеросклеротические изменения в сонных артериях не зависят от пола пациентов и длительности ревматоидного артрита, однако достоверно нарастают с возрастом, увеличением активности и индекса тяжести болезни. Впервые показано, что высокий уровень 10-летнего риска смерти от сердечно – сосудистых заболеваний по шкале SCORE отмечен только у 13,5% больных с выраженным атеросклерозом. Впервые показано, что длительное применение артрофоона в сочетании с метотрексатом и нестероидными противовоспалительными средствами приводит к более эффективному снижению активности воспалительного процесса и тенденции к снижению индекса тяжести в сравнении только с метотрексатом и нестероидными противовоспалительными средствами, что может предотвратить дальнейшее прогрессирование атеросклероза. ^ В работе показана целесообразность выполнения ультразвукового исследования общих сонных артерий у больных ревматоидным артритом для своевременной диагностики атеросклеротического поражения этих сосудов. Рекомендовано определение традиционных факторов кардиоваскулярного риска и специфических параметров ревматоидного артрита с целью профилактики атеросклеротического поражения сосудистого русла. Показано включение холтеровского мониторирования ЭКГ в комплексное обследование больных ревматоидным артритом в связи с высокой частотой встречаемости безболевой ишемии миокарда у данных больных. С целью повышения эффективности противовоспалительной терапии у больных ревматоидным артритом рекомендовано в комплексное лечение включать препарат артрофоон, способствующий снижению активности иммунно-воспалительного процесса и улучшению показателей индекса тяжести артрита. ^ Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на региональных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2009, 2010), на V Всероссийском Съезде ревматологов (Москва, 2009), на заседании проблемной комиссии по ревматологии ГОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития РФ. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. ^ 1. Клинические проявления атеросклероза при ревматоидном артрите встречаются в 21% случаев, кардиоваскулярные осложнения в 3%, тогда как атеросклеротические изменения в сонных артериях отмечены у 80% больных. 2. По данным УЗИ сонных артерий выраженный атеросклероз отмечается в 59% случаев. Выраженность атеросклероза ассоциируется с возрастом пациентов, количеством традиционных факторов риска (АГ, ИМТ, атерогенная дислипидемия), активностью по DAS 28 и тяжестью РА. 3. При наличии выраженного атеросклероза сонных артерий имеют место более тяжелые нарушения ритма сердца, чаще выявляется болевая и безболевая ишемия миокарда. Больные РА с выраженным атеросклерозом имеют высокий 10-летний риск смерти от ССЗ по шкале SCORE. 4. Включение в схемы комплексной терапии артрофоона более эффективно снижает активность процесса и индекс тяжести, чем лечение только метотрексатом и нестероидными противовоспалительными препаратами. ^ Основные результаты исследования внедрены в практику работы поликлинического отделения ММУЗ МГКБ №5 г. Оренбурга, а также используются на кафедре поликлинической терапии ГОУ ВПО ОрГМА Минздравсоцразвития в учебном процессе на постдипломном этапе. ^ Диссертация изложена на 195 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с клинической характеристикой больных, изложением используемых материалов и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 169 отечественных и 276 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 42 таблицами, 12 рисунками, 2 клиническими примерами. ^ Материалы и методы исследования Работа проводилась в два этапа. Первый этап включал в себя анализ медицинской документации для определения распространенности ревматических заболеваний среди пациентов, имевших кардиоваскулярные осложнения (ОИМ, ОНМК). Для этого были проанализированы 1729 историй болезни пациентов, находящихся на стационарном лечении в отделении острой сосудистой неврологии больницы имени Н.И. Пирогова за 2005 – 2007 гг.(847 женщин и 882 мужчин, средний возраст 47,5±4,3 года). Среди них 70% было госпитализировано с ишемическим инсультом, остальные – с геморрагическим. Кроме этого были изучены 281 амбулаторная карта пациентов, перенесших инфаркт миокарда с 2002 по 2006 гг.(196 мужчин и 85 женщин, средний возраст 56,2±3,5 года). На втором этапе было обследовано 100 больных с достоверным диагнозом РА согласно критериям АРА (1987). Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1. ^
Возраст больных к началу наблюдения был в пределах от 21 до 84 лет (в среднем 53,4±10,1 года). Большинство больных составляли женщины (86%). Больные были включены в исследование в разные сроки от начала РА (от 6 месяцев до 35 лет): наиболее часто встречалась длительность заболевания от 1 до 5 и более 10 лет. Более половины больных были серонегативными по РФ, имели развернутую клиническую стадию, высокую степень активности по DAS 28, эрозивный артрит, II рентгенологическую стадию, III функциональный класс и РА средней степени тяжести. У 31% больных были обнаружены внесуставные проявления. Все больные, взятые в исследование, находились на противоревматической терапии, включающей НПВП (мовалис, найз, диклофенак-ретард) и базисные средства, из которых метотрексат получали 60 больных (продолжительность приема составила от 1 года до 5 лет). Кроме этого ряд больных получал преднизолон в дозе 5 мг в сутки или метилпреднизолон в дозе 4 мг в сутки, единичные пациенты принимали делагил, плаквенил и сульфасалазин. В дальнейшем были сформированы 2 группы больных: 1-я группа (19 больных) – получала метотрексат в дозе 7,5 – 15 мг в неделю, мовалис 7,5 – 15 мг в сутки; 2-я группа (17 человек) получала те же препараты + артрофоон в дозе 6-8 таблеток в сутки в течение года. В динамике (через год) этим больным повторно проводилось лабораторно - инструментальное обследование. Клиническое обследование больных включало: тщательное изучение анамнеза, сбор жалоб, клинический осмотр. У пациентов с РА оценивали суставной статус: количество припухших, болезненных суставов с определением индекса Ричи, длительность утренней скованности, выраженность функциональной недостаточности суставов. Проводилась оценка выраженности болей в суставах и общего состояния с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Активность РА оценивали с помощью суммарного индекса активности по DAS 28. Определяли индекс тяжести с использованием методики Н.И. Коршунова (2004). Рентгенологическая стадия определялась по классификации Steinbroker путем рентгенографии кистей (R-снимки остальных суставов делали при наличии показаний). Расчет суммарного риска смерти от ССЗ проводили с помощью шкалы SCORE, которая включает возраст, пол, уровень систолического АД, уровень холестерина, курение (Conroy R.M., Pyorala K., Fitzerald A.P. et al., 2003). При этом суммарный коронарный риск (СКР) > 5% расценивался как высокий, СКР ≤ 5% - как низкий риск развития смерти от ССЗ в ближайшие 10 лет. Лабораторное исследование включало клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови (общий белок и белковые фракции, креатинин, общий билирубин, мочевина, общий холестерин, триглицериды, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, С-реактивный белок, РФ). Инструментальное исследование включало: ЭКГ покоя и суточное мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ, ультразвуковую допплерографию общих, наружных и внутренних сонных, позвоночных артерий в экстракраниальном отделе с обеих сторон, ультразвуковое исследование лучезапястных суставов и мелких суставов кистей. Статистическая обработка материала проводилась с помощью программы Statistica 6.0. Для описания качественных признаков проводилось построение таблиц частот и таблиц сопряженности, с расчетом интенсивных и экстенсивных показателей, расчетом и оценкой критерия Хи-квадрат Пирсона. При отличии распределения количественного признака от симметричного центральная тенденция описывалась с помощью медианы. Разнообразие признаков определялось с помощью квартилей. В зависимости от распределения признаков выбирались методы оценки различий между группами. При соответствии распределения нормальному для сравнения двух независимых признаков рассчитывался и оценивался t – критерий. В обязательном порядке при таком сравнении проводилась оценка равенства дисперсий с помощью критерия Левина. При сравнении нескольких независимых групп применялся параметрический дисперсионный анализ. При отличии распределения количественных признаков от нормального для сравнения двух независимых групп применялся расчет и оценка критерия Манна – Уитни, а для сравнения трех и более групп - непараметрический дисперсионный анализ Краскела – Уоллиса. Взаимосвязь между признаками определялась с помощью расчета и оценки коэффициента ранговой корреляции Спирмена. ^ Для определения доли больных с РЗ среди пациентов с ОИМ и ОНМК нами проанализировано 1729 историй болезни пациентов с острой сосудистой патологией и 281 амбулаторная карта больных, перенесших инфаркт миокарда. В ходе исследования было получено, что частота ревматических заболеваний среди лиц, имеющих кардиоваскулярную патологию (ОИМ), составляет в среднем 0,3%, в том числе с РА – 0,05%. Среди пациентов с ОНМК, РА не встречался. Результаты проведенного нами анализа 100 амбулаторных карт больных, взятых в дальнейшее исследование, показали, что частота кардиоваскулярной патологии (ОНМК и ОИМ) среди больных РА составила 3%, что приближается к показателям данных исследования QUEST-RA (Naranjo A., Sokka T., Descalzo M.A. et al., 2008). Развитие атеросклероза оценивали по результатам УЗИ сонных артерий. Наличие атеросклероза сонных артерий (АСА) устанавливали на основании увеличения КИМ≥0,9мм и/или наличия в них бляшек (Mancia G., De Backer G., Dominiczak A. et al., 2007). За атеросклеротическую бляшку (АБ) принимали локальное утолщение стенки артерии≥1,5мм (крупная бляшка) или утолщение, превышающее на 50% и более толщину примыкающего неизмененного интимо-медиального комплекса (мелкие бляшки). При оценке диаметра просвета сонных артерий отклонений от нормы выявлено не было. При расчете скоростных показателей кровотока в брахиоцефальных артериях индексов резистивности и пульсации по данным допплерографии патологии также не выявлялось. Степень АСА оценивалась по толщине КИМ, наличию, количеству и размеру атеросклеротических бляшек и их распространенности. Из 100 обследованных больных РА у 20 не было признаков АСА, они составили 1 группу. Во 2 группу вошли 21 больной со слабо выраженным атеросклерозом, у которых имелись единичные, преимущественно односторонние бляшки, чаще мелкие (<0,5мм) и/или небольшое увеличение КИМ (1,0-1,2мм). Более чем у половины больных (59 человек) был констатирован выраженный атеросклероз (преимущественно двустороннее поражение сонных артерий с утолщением КИМ и множественными бляшками), эти больные составили 3 группу. В дальнейшем (после распределения больных на группы) статистически достоверные различия между группами были подтверждены при сравнении утолщения КИМ и частоты наличия бляшек и их количества (р<0,001) (таблица 2). ^ (Хи-квадрат Пирсона=39,3, сс=2, p<0,001)
Распределение больных на группы по степени выраженности атеросклероза сонных артерий позволило изучить значение различных факторов для риска его развития. Прежде всего были учтены традиционные кардиоваскулярные факторы риска: возраст, пол, артериальная гипертензия (АГ), наследственный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), повышенный индекс массы тела и дислипидемия. При этом было установлено, что у больных с выраженным атеросклерозом количество традиционных факторов риска достоверно больше, чем у больных со слабо выраженным атеросклерозом и без него (р=0,0022). Кроме общего количества факторов риска, на развитие атеросклероза влияет возраст больных (более старший состав пациентов 3 группы), наличие АГ и ДЛП (повышение концентрации ОХС и ТГ), увеличение ИМТ. Далее было проведено сравнение степени выраженности атеросклероза со специфическими параметрами РА. При этом было выявлено, что два наиболее важных специфических параметра РА (активность по DAS 28 и индекс тяжести) способствуют развитию атеросклероза. Так, высокая активность по DAS 28 выявлялась у больных с выраженным атеросклерозом достоверно чаще, чем у больных 1 и 2 группы (р=0,025). У больных 3 группы высокая активность встречалась в 2 раза чаще, чем у пациентов, не имеющих атеросклероза (64,4% и 30% случаев соответственно), наоборот, низкая активность была почти в 5 раз реже у больных с выраженным атеросклерозом, чем у пациентов без признаков АСА (3,4% и 15% соответственно) (рисунок 1).  Рисунок 1. Активность ревматоидного артрита у больных с разной выраженностью атеросклероза (Хи-квадрат Пирсона=11,1, сс=4, p=0,025) При нарастании тяжести РА выраженность АСА также постепенно увеличивалась. При выраженном атеросклерозе тяжелый артрит наблюдался в 29,8% случаев, а легкий – в 1,7%, а у больных, не имеющих атеросклероза, тяжелый артрит встречается в 3 раза реже, чем легкий (5% и 15% соответственно) (таблица 3). ^ (Хи-квадрат Пирсона=8,95, сс=4, p=0,06)
Индекс тяжести артрита был достоверно больше у больных с наличием атеросклероза, чем у пациентов без него (р=0,03) (рисунок 2).  Рисунок 2. Степень тяжести ревматоидного артрита у больных без и с наличием атеросклероза (Хи-квадрат Пирсона=7,2, сс=2, p=0,03) В литературе имеются указания, что ускоренное развитие атеросклероза ассоциируется с наличием РФ в сыворотке крови (Полякова С.А., Раскина Т.А., 2007) и с уровнем СРБ (Никитина Н.М., Ребров А.П., 2009). Нам не удалось выявить связи развития атеросклероза с длительностью РА, а также серопозитивностью по РФ и наличием СРБ, последнее возможно связано с тем, что обследованные больные длительно получали противовоспалительную терапию. Поскольку была выявлена связь нарастания признаков атеросклероза с увеличением возраста больных, активности и тяжести РА, было логично провести сопоставление активности и тяжести артрита с возрастом больных (таб.4, рис.3). ^
 Рисунок 3. Диаграмма возраста больных с разной степенью активности ревматоидного артрита (р=0,6)Это исследование показало, что указанные параметры артрита не зависят от возраста больных, то есть мы тем самым подтвердили, что такие специфические параметры как активность и тяжесть РА влияют на развитие атеросклероза. Сравнение факторов риска у больных РА с выраженным атеросклерозом и у больных ИБС показало, что у ревматоидных больных более молодого возраста (57,5±7,22), чем больные ИБС (64,3±7,5), чаще встречалось повышение трех показателей липидного спектра крови (ОХС, ТГ, КА) и оно было более выражено, что возможно связано с применением больными ИБС статинов. Соответственно целесообразно использование этих препаратов у больных РА с наличием даже слабо выраженного атеросклероза сонных артерий и неблагоприятного прогноза по его развитию. Уровень 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, рассчитанный по европейской шкале SCORE, для больных РА с разной выраженностью атеросклероза и больных ИБС показал, что у больных ИБС очень низкий риск отсутствовал, у 13,3% - имелся низкий риск, чаще всего преобладали умеренный и высокий (56,6 и 30% соответственно). У больных РА с разной выраженностью атеросклероза отмечалась тенденция к уменьшению очень низкого риска от 1 группы к 3 и повышению умеренного риска соответственно, низкий риск был практически одинаковым в 3 группах, а высокий был отмечен только у 13,5% больных РА с выраженным атеросклерозом сонных артерий. Было выявлено, что 10-летний фатальный риск от ССЗ у больных РА в значительной степени зависит от выраженности атеросклероза (р=0,005) (рисунок 4).  Рисунок 4. Распределение больных ревматоидным артритом и ИБС по уровню риска смерти от ССЗ по Европейской шкале SCORE (%) При изучении кардиоваскулярных изменений у наших больных РА обращает на себя внимание тот факт, что значимая патология (ОНМК и ОИМ) возникала в основном на ранних стадиях РА. Из 100 больных РА у 3 значимая кардиоваскулярная патология была выявлена по данным анамнеза: у 2 больных (возраст 58 и 66 лет) был диагностирован инфаркт миокарда, который развился через 3 года и 5 лет от начала ревматоидного артрита; у одной пациентки 54 лет был диагностирован ишемический инсульт средней степени тяжести в системе правой средней мозговой артерии, возникший через 1,5 года после начала РА. При проведении УЗИ сонных артерий у них был выявлен выраженный атеросклероз, то есть они вошли в 3 группу. У больных со слабо выраженным атеросклерозом и без него не наблюдалось сосудистых катастроф. При проведении ЭКГ покоя у больных РА изменения были выявлены у 71% из 100% и выражались нарушениями ритма (11%) и проводимости (27%), признаками ГЛЖ (49%), нарушениями реполяризации желудочков, связанных с ишемией миокарда (20%), очагово-рубцовыми изменениями в области передней и/или задней стенки левого желудочка (8%). Было выявлено, что частота изменений большинства параметров ЭКГ у больных РА не зависела от выраженности атеросклероза и только гипертрофия ЛЖ достоверно чаще встречалась у больных РА с выраженным атеросклерозом, чем у больных без него (р=0,02). При холтеровском мониторировании ЭКГ у больных РА нарушения ритма чаще всего выражались возникновением НЖЭ (82%), значительно реже отмечалась желудочковая экстрасистолия (35% больных), в том числе ЖЭ высоких градаций. Другие нарушения ритма и проводимости диагностировались довольно редко. Можно отметить, что только у больных с выраженным атеросклерозом выявлялись желудочковые экстрасистолии высоких градаций, предсердная пароксизмальная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий и СССУ. В нашем исследовании ишемическая депрессия сегмента ST выявлена у 21 % больных из 100. Эти изменения возникали при физической нагрузке и у 16 человек не сопровождались субъективными ощущениями, что позволило их классифицировать как безболевую ишемию миокарда, причем, чаще всего ББИМ встречалась у больных РА с выраженным атеросклерозом (11 пациентов). Она была у 3 человек со слабо выраженным атеросклерозом и у 2 больных, не имеющих атеросклеротического поражения сонных артерий. У 5 пациентов из 21 была болевая ишемия, которая встречалась только у больных РА с выраженным атеросклерозом. Количество эпизодов депрессии сегмента ST в сутки колебалось у больных от 1 до 3, общая длительность ишемии была практически одинакова у больных трех групп с разной степенью выраженности атеросклероза (3-4 минуты). Несколько реже, чем нарушения ритма и проводимости у больных РА наблюдались изменения при ЭхоКГ исследовании. Среди всех больных РА (100) изменения стенки аорты встречались в 30% случаев: у 7 человек 2 группы и у 23 - 3 группы больных. У больных с выраженным атеросклерозом, по сравнению с больными без него, была достоверно больше толщина МЖП (р=0,006) и толщина ЗС ЛЖ (р=0,01). Кроме того, утолщение МЖП отмечалось достоверно чаще у больных с выраженным атеросклерозом, чем у больных остальных групп (р=0,04). Интересные данные получены при исследовании всех изучаемых показателей под влиянием проводимой терапии. В нашем исследовании проведено сопоставление различных параметров в двух группах: 1 группа – получала МТ+НПВП, 2 группа – те же препараты + артрофоон. Наряду с положительной динамикой клинических показателей в процессе лечения наблюдалось улучшение некоторых лабораторных параметров: у больных 1 группы (МТ+НПВП) несколько понизился уровень ХС-ЛПНП и ОХС, а показатель КА уменьшился с 2,9±1,8 до 2,6±0,9 у.е., а у пациентов 2 группы (МТ+НПВП+артрофоон) незначительно увеличился уровень ХС-ЛПВП и уменьшился уровень ХС-ЛПНП, а показатель КА снизился с 2,9±1,5 до 2,6±0,8 у.е., но различия эти статистически не достоверны. В нашем исследовании отмечается достоверное снижение числа больных с высокой активностью процесса (р=0,04) после применения артрофоона. Как указывает З.Ю. Мутовина (2007), снижение активности ревматоидного артрита может быть также следствием применения метотрексата. А сочетанное использование метотрексата и арторофоона усиливает противовоспалительный эффект. Кроме того, в обеих группах практически с одинаковой частотой, отмечалась некоторая положительная динамика атеросклеротических изменений сонных артерий: у единичных больных РА нормализовалась толщина КИМ и уменьшилась выраженность атеросклероза (р>0,05). Артрофоон хорошо переносился и был безопасен при 12-месячном курсовом применении. Оценка информативности всех факторов риска, предрасполагающих к развитию атеросклероза у больных РА, проведенная по методике Е.В. Гублера и А.А. Генкина (1973) позволила составить диагностическую таблицу для выявления и прогнозирования развития атеросклероза у этой категории больных. Эти факторы представлены тремя группами признаков: 1 группа – результаты УЗИ сонных артерий (наличие и размер атеросклеротических бляшек, КИМ справа, КИМ слева), 2 группа - некоторые традиционные кардиоваскулярные факторы риска (наличие АГ, возраст, ТГ, ИМТ, отягощенная наследственность по ССЗ, ОХС), 3 группа - специфические параметры ревматоидного артрита (индекс тяжести, активность по DAS 28). Информативность этих признаков приведена в таблице 5. ^
^ Найти коэффициенты, соответствующие обнаруженным у больного величинам признаков и суммировать их до получения итоговых сумм: +13 (ответ: имеется атеросклероз); -13 (ответ: нет атеросклероза). Если после суммирования диагностических коэффициентов всех найденных признаков ни один из порогов не достигнут - ответ неопределенный (имеющейся информации недостаточно для дифференциальной диагностики выраженности атеросклероза с вероятностью ошибки не выше 5%). Ранжирование этих факторов по степени их информативности приведено в таблице 6. ^
Использование разработанной таблицы позволит легко в поликлинических условиях (после дополнительного проведения УЗИ сонных артерий) судить о наличии и степени развития атеросклероза или о вероятности его прогнозирования. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о невысокой встречаемости больных РА среди лиц, перенесших ОНМК и ОИМ при условии того, что заболеваемость ССЗ и количество умерших от их осложнений постоянно растет. Среди обследованных нами больных РА кардиоваскулярные осложнения выявлены у 3% больных в первые 5 лет от начала заболевания. В развитии их определенную роль играют традиционные факторы риска (ИМТ, АГ, дислипидемия), а также специфические для РА факторы (активность болезни и индекс тяжести). Предикторами этих осложнений являются атеросклеротические изменения в сосудах, в частности, сонных артериях. Степень выраженности их варьирует у различных больных и в большей степени имеет место у лиц более старшего возраста, а также при большей активности и тяжести процесса. Поражение сосудов чаще выявлялись с помощью инструментальных методов (УЗИ СА, ЭхоКГ), чем проявлялись клинически. Косвенно по наличию болевой и безболевой ишемии миокарда можно судить по данным ХМ ЭКГ. В связи с этим может быть сформирована группа риска больных РА по кардиоваскулярным осложнениям. Возможно, менее драматичные цифры данного исследования можно объяснить тем, что больные уже длительно получали лечение МТ и НПВП, существенно снижая воспалительную активность. Однако влияние БПВП на кардиоваскулярную заболеваемость и смертность остается дискутабельной. Дополнительным способом снижения воспалительной активности можно считать включение в схему лечения препарата артрофоон, что может предотвратить дальнейшее прогрессирование атеросклероза. ВЫВОДЫ
^
^ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям