Хирургическое лечение двусторонних форм туберкулеза легких
|
|
Скачать 110.02 Kb.
|
|
Содержание
Двусторонний деструктивный туберкулез.Двусторонние солитарные и множественные туберкулемы |
| Хирургическое лечение двусторонних форм туберкулеза легких. В.А. Порханов, Л.Г. Марченко (опубликована в журнале "Проблемы туберкулеза" 4.2002, стр. 22) Несмотря на успехи современной химиотерапии, проблема лечения двустороннего туберкулеза легких не решена. Хирургическое лечение позволяет помочь таким пациентам. В работе приводится опыт хирургического лечения пациентов с различными формами двустороннего туберкулеза легких. С 1970 года оперировано 293 пациента с различными формами двустороннего туберкулезного поражения легких. Средний возраст составлял 31 год (от 18 до 67 лет), 71% составляли мужчины. В 96 случаях имели место солитарные туберкуломы обеих легких, у 31 пациента - множественные двусторонние туберкуломы. Сочетание туберкуломы и каверны отмечено у 31 пациента. Двусторонний поликаверноз выявлен у 98 больных. В 16 случаях двусторонний поликаверноз сочетался с туберкулезной эмпиемой плевры. У 22 больных имелись поликаверноз по типу разрушенного легкого и каверна противоположного легкого. Большинству пациентов (124) были выполнены последовательные операции, 117 - одномоментные резекции легких из трансстернального доступа, а также одномоментные операции из стандартного торакотомного доступа с одной стороны и видеотораскопические резекции с противоположной. В 32 случаях выполнены одномоментные видеоторакоскопические операции. Наибольший процент послеоперационных осложнений отмечен в группе больных, перенесших многоэтапные операции, что объясняется наиболее тяжелым контингентом больных этой группы, запушенностью процессов, сопутствующей гнойносептической инфекцией. Среди пациентов, перенесших трансстернальные резекции, отмечена минимальная смертность при достаточно низком уровне послеоперационных осложнений. Проведен сравнительный анализ различных видов хирургических вмешательств разных форм двустороннего туберкулезного поражения легких. Рассматриваются исходы и осложнения. Хирургическое лечение двустороннего туберкулеза должно быть мультимодальным, сочетать возможности рутинной хирургии И современных технологий. При деструктивных формах, особенно с полирезистентными формами микобактерий туберкулеза (МБТ), хирургическое лечение должно быть достаточно агрессивным. При ограниченном процессе (туберкуломы) наиболее приемлема видеоторакоскопия. История разработки хирургического лечения пациентов с двусторонними поражениями легких насчитывает более 100 лет. Этот срок условно можно разделить на 5 периодов, которые обусловлены развитием медицинской науки и фтизиатрии в это время. Первый период начался в 1881 г., когда Н. Smidt (1881) и R. Block (1882) в эксперименте на животных начали разработку методики и техники резекции легких. Первая пробная операция при туберкулезе у человека закончилась неудачей (Вlock R.). Окончание этого периода связано с первой успешной этапной двусторонней резекцией легких, которую выполнил L. Eloesser в 1931-1932 гг. с интервалом 1 год и 4 мес у больного бронхоэктатическойболезнью. Второй период длился до 1952 г. В это время продолжались разработки двусторонних резекций легких в эксперименте на обезьянах (Вишневский А. А., 1941). Были выполнены серии успешных последовательных двусторонних резекций по поводу неспецифических заболеваний (Вisgагd J. и соавт., 1947; Кегglin R., 1950). Появление интубационного наркоза и искусственной вентиляции легких позволило снизить риск операционного вмешательства и расширить показания к двусторонним резекциям. Третий период, начавшийся в 1952 г., связан с именем R. Оvегholt, который выполнил первую успешную одномоментную двустороннюю резекцию легких (ОДРЛ) у больных туберкулезом и неспецифическими заболеваниями. Это послужило толчком к широкому внедрению одномоментных и последовательных двусторонних резекций легких в клиническую практику. Появляются первые сообщения об использовании срединной стернотомии для двусторонних резекций. В 1967 г. Л. К. Богуш выполняет комбинированную операцию из трансстернального доступа: окклюзию культи главного бронха по поводу свища после пневмонэктомии и экономную резекцию единственного легкого - это было начало четвертого периода. В 1973 г. в России в клинике Л.К. Богуша А.В. Иванов впервые выполнил ОДРЛ из срединной стернотомии по поводу туберкулеза. К 1976 г. А.В. Иванов проивел 27 успешных ОДРЛ. Внедрение в практику резекций легкого из трансстернального доступа, по данным многих авторов, позволило значительно улучшить результаты хирургических вмешательств: снизить летальность в 1,2 - 2 раза по сравнению с результатами аналогичных операций из последовательных или одномоментных торакотомий. Начало 90-х годов связано с появлением видеоэндоскопической техники. Этот момент связывают с началом пятого пеориода развития двусторонних резекций. Меньший травматизм видеоторакоскопии, возможность выполнения различных, в том числе и "больших", легочных резекций расширили показания к двусторонним операциям и свели послеоперационные осложнения к возможному минимуму. Как было сказано выше, пациенты с двусторонним туберкулезом - это неодгородная группа по распространенности процесса и тяжести состояния. Она включает как двусторонние туберкуломы, так и отягощенные, осложненные формы туберкулеза. Несмотря на то что количество этих пациентов колеблется от 1,5 до 3% всех больных туберкулезом, среди оперируемых пациентов они составляют до одной трети. До сих пор не существует единого мнения о тактике хирургического лечения пациентов с двусторонними формами туберкулезного поражения легких. Как для терапевта, так и для хирурга лечение этой категории больных составляет большие трудности. С одной стороны, специфическая терапия в большинстве случаев оказывается неэффективной и процесс в легких прогрессирует, с другой - из-за длительности болезни функциональное состояние пациента не дает возможность выполнить операцию. Хирургическое лечение сопровождается повышенным риском и угрозой развития фатальных осложнений. Поэтому открытыми остаются вопросы, когда оперировать больного, с какой стороны, в один этап или несколько, какой доступ избрать, какой объем резекции необходим. Современная торакальная хирургия дает возможность использования всех известных методик для лечения этого контингента больных. ^ 136 пациентов этой группы составили наиболее тяжелый контингент для лечения. На момент поступления в хирургическое отделение больные находились на грани функциональной операбельности. У всех отмечался дефицит массы тела от 15 до 50%. Сроки антибактериального лечения составили от 4 до 27 мес. В этой группе у 93% пациентов были обнаружены лекарственно-устойчивые формы МБТ (устойчивость хотя бы к одному противотуберкулезному препарату). Наиболее часто - у 76 и 62% больных - наблюдалась резистентность к лечению изониазидом и стрептомицином соответственно. Обязательно проводились интенсивная предоперационная внутривенная химиотерапия, патогенетическая терапия, иммунокоррекция, инфузия белковых препаратов. В случае наличия у больного эмпиемы плевральную полость дренировали или выполняли видеоторакоскопию, во время которой удаляли некротические ткани из плевральной полости, правильно устанавливали дренаж и промывную систему. Длительность терапии составляла 3-4 недели до получения клинико-рентгенологического положительного эффекта. После чего решался вопрос об оперативном лечении. Из 98 пациентов с двусторонним поликавернозом у 32 выполнены последовательные резекции легкого из торакотомного доступа. Время между двумя операциями составило от 18 до 86 дней. У 24 пациентов выполнены одномоментные резекции легкого из трансстернального доступа. У 38 выполнили торакотомию с одной стороны и торакомиопластические операции – с другой стороны. Наиболее часто, в 69% случаев, выполняли лобэктомию или билобэктомию с другой стороны. У 19 больных произведены пневмонэктомии с одной стороны и сегментарная резекция другого легкого. В остальных случаях выполняли сегментарные или полисегментарные резекции, которые дополняли различными видами торакопластики. У 22 пациентов с полностью разрушенным легким и каверной в единственном легком после удаления легкого с другой стороны выполнены: 5 лобэктомий, 6 сегментэктомий (одномоментно с пневмонэктомией из стернотомного доступа), 3 токаропластические операции, у остальных 8 пациентов достаточно было дренирования каверны по Мональди для ее полной регрессии. Однако самой тяжелой группой для лечения были 16 пациентов с поликавернозом, осложненным эмпиемой плевры. У всех пациентов при поступлении дренировали плевральную полость. У 13 пациентов проводили окклюзию главного бронха. У 9 пациентов наибольшую каверну с противоположной стороны дренировали по Мональди или выполняли видеокаверноскопию с удалением секвестров, после чего оставляли дренаж для аспирации и введения химиопрепаратов. После максимальной подготовки пациента выполнены пневмонэктомия и через некоторое время лобэктомия у 2 пациентов, сегментэктомия у 1 пациента. У 7 пациентов выполнены двухэтапные пневмонэктомии – первый этап заключался в окклюзии главного бронха, которую выполняли из трансстернального трансперикардиального доступа. После санации эмпиемы и стабилизации состояния пациента, через 2-5 нед,- легкое удаляли через торакотомную рану. ^ встречались у 127 пациентов. Ни у одного из них не наблюдалось бацилловыделения. До появления видеоэндоскопической техники, до конца 70-х годов, основным доступом в плевральную полость служила торакотомия, которую выполняли последовательно у 62 (21 %) пациентов. С конца 70-х и до настоящего времени одномоментные операции из стернотомного доступа выполнены у 65 (51 %) пациентов. Наиболее частой операцией были атипичные сегментарные резекции. С1983 г. мы использовали метод, предложенный М. И. Перельманом, - прецизионное удаление казеозных очагов (операцию выполняли в 34 случаях). С 1993 г. мы стали использовать видеоторакоскопические операции на легком как малого объеа - степлерные и бесстеплерные, прецизионные резекции, так и "большие" резекции - лобэктомии. Бесстеплерные резекции выполнены в 23 случаях, у 14 произведены лобэктомии. Кроме того, при сочетании каверны с одной стороны и туберкулемы с другой у 8 больных торакотомия комбинироваласьс малоинвазивным вмешательством - эндоскопической резекцией части легкого. Наименьшее количество осложнений наблюдалось при выполнении видеоэндоскопических операций - ни один пациент не умер, осложнения наблюдались у 4 (7,6%) больных. У 3 (5,7%) пациентов наблюдался длительный (более 7 дней) сброс воздуха по дренажам, в одном (1,9%) случае наблюдалась ограниченная эмпиема и в одном (1,9%) случае - внутрилегочная гематома. Ни в одном из случаев не требовалось выполнять торакотомию. Среднее время нахождения в хирургическом стационаре составило 9 дней. После операции все больные получали противорецидивное лечение от 4 до 11 мес. Не наблюдалось ни одного случая раннего рецидива туберкулеза. В группе больных с поликавернозом осложнения развились в 14 (14,3%) случаях. Свищ главного бронха обнаружен у 2 пациентов, свищ долевого бронха - у 1, замедленное расправление легкого - у 6 (в 5 случаях оно сопровождалось ограниченной эмпиемой плевры), в 2 случаях интраплеврального кровотечения была необходима реторакотомия. Нагноение раны встречалось в 8 случаях. Умер 1 пациент. Среднее время пребывания в хирургическом отделении составило 38 дней. У самого тяжелого контингента, 38 больных с поликавернозом, наблюдался самый высокий уровень госпитальной летальности. Умерли 5 (13,5) пациентов. Осложнения развились у 12 (31,5%) прооперированных пациентов: в 4 случаях бронхиальная фистула, в 5 внутриплевральное кровотечение, в 9 нагноение послеоперационной раны, у всех 12 длительное время сохранялась эмпиема (излечена дополнительным дренированием или пункционным методом). В 3 случаях наблюдалось обострение туберкулезного процесса в единственном легком. Лечение двустороннего туберкулеза является наиболее трудной задачей для терапевта и хирурга. Как видно из представленного материала, эта группа неоднородна по тяжести процесса и распространенности. У большинства обнаруживались туберкуломы. Это наиболее благоприятный для хирургического лечения контингент больных. До начала 80-х годов последовательно выполненные торакотомии являлись основным доступом к легкому. Основным недостатком этого метода была более частая встречаемость анелектазов, остоточных полостей, гнойно-септических осложнений после резекции легких. Востановительный период характеризовался выраженным болевым синдромом, снижением функциональных показателей. Больные негативно относились к операции на другм легком, отказываясь от неё или от операции вообще. Летальность после такого рода операций составляла 1-4%. Внедрение стернотомного доступа в хирургическую практику позволило улучшить непосредственные и отдаленные результаты. Самым главным преимуществом этого метода служило то, что появилась возможность оперировать в один этап. Практически отсутствовал болевой синдром, не нарушалась биомеханика дыхания. Количество осложнений (на нашем материале) снизилось с 13,7% при последовательных операциях до 3,8% при одномоментных, летальность - с 2,4 до 0,9%. С начала 90-х годов появилась видеоторакоскопия, которая позволила эффективно выполнять резекции легких любого объёма. Отсутствовал большой разрез и связанный с этим "постторакотомный" синдром, не наблюдалось гнойно-септических осложнений. Количество осложнений составило 7,6%, в основном за счёт длительно сброса воздуха по дренажам, не было послеоперационной летальности. Уменьшилось время пребывания в хирургическом отделении в два раза. В настоящее время эндоскопическая резекция легкого при туберкуломах является рутинной операцией. При выборе объёма резеуции легких главным принципом являлось сохранение функционирующей легочной паренхимы. Это достигалось использованием типичных сегментарных резекций с раздельной обработкой элементов корня сегмента доли или легкого, декортикацией, полным освобождением легкого от сращений. С 1983 года мы использовали в своей практике метод М.И. Перельмана - прецизионное улаление казеозных очагов. В последние годы мы модифицировали его тем, что после удаления из паренхимы образования дефект в легком не ушивается. Для герметизации раневой поверхности используется плазменный коагулятор или коллагеновые гемо- и аэростатические пластины. В 23 случаях при такого рода эндоскопических резекциях не было проблем, повлекших за собой увеличение количества осложнений по сравнению с обычной методикой резекции. Отказ от применения степлера удешевляет стоимость операции, так как не используются дорогостоящие расходные материалы, сохраняется функционирующая легочная ткань без ущерба для безопасности пациента. В случае выявления лекарственно-устойчивых форм МБТ резекция легкого должна выполняться в объеме, который обеспечивал бы удаление всех патологических образований. По методике ее выполнения она может быть сравнима с резекцией легкого при злокачественной опухоли. Конечно, нельзя говорить только о хирургическом лечении. Без интенсивной химиотерапии невозможно добиться выздоровления пациента. При двустороннем деструктивном туберкулезе после безуспешного многомесячного лечения продолжение лечения может только ухудшить состояние больного. Особенно это важно при обнаружении лекарственно устойчивых форм МБТ. Удалив наиболее пораженные участки легкого, мы можем рассчитывать, что дальнейшее лечение окажется эффективным. Отчетливо это наблюдается при осложненном деструктивном туберкулезе, когда имеются разрушенное легкое, эмпиема с каверной в другом легком. В данной ситуации полностью оправдывают себя этапные операции, когда производится окклюзия главного бронха и легочной артерии полностью разрушенного легкого, плевральная полость дренируется. С одной стороны, прекращается поступление воздуха через бронхиальные свищи и дефекты в разрушенном легком и эмпиема санируется, отсутствует постоянный заброс из наиболее пораженного легкого в менее пораженное, с другой стороны уменьшает шунт – сброс неоксигенированной крови в основное кровеносное русло – уменьшается гипоксемия. Полезным оказалось и введение в самую большую полость деструкции в оставшемся легком двупросветного дренажа, через который осуществлялось постоянное капельное введение химиопрепаратов с одновременной аспирацией. Из 17 пациентов у 14 удалось добиться абациллярности в течение 2-3 недель. Полное закрытие каверны наблюдалось в 12 (71%) случаях. После интенсивной подготовки – через 2-3 недели, когда состояние больного улучшалось, - легкое доудалялось через торакотомную рану. Летальность при использовании этого метода составила 13,5%, тогда как без операции в течение года умирает около половигы пациентов с такого рода патологией. В заключение хотелось бы отметить, что количество больных с двусторонними формами туберкулеза возрастает, особенно много появляется пациентов с лекарственно-устойчивыми формами МБТ В то же время количество операций снижается. Одной из причин этого является то, что хирургические койки заполняются больными, которые в течение нескольких месяцев получают медикаментозную терапию, но никак не хирургическое лечение, заражая друг друга, они создают опасность возникновения суперрезистентных штаммов МБТ. Наша точка зрения состоит в том, что больной должен поступать в хирургическое отделение накануне операции или за короткое время до хирургического лечения - 2-3 нед., во время которого проводилась бы интенсивная подготовка, включающая и какие-либо оперативные подготовительные мероприятия. При отсутствии послеоперационных осложнений больного должны в максимально короткие сроки переводить в терапевтическое отделение для противорецидивного лечения. Применение этой методики позволило снизить время пребывания на дорогостоящей хирургической койке до 6-9 дней после видеоторакоскопических резекций, до 35-40 дней после многоэтапных операций. Таким образом, многообразие двусторонних форм туберкулеза диктует индивидуальный подход к лечение каждого пациента, определяемый распространенностью процесса, его активностью, функциональными возможностями организма. Хирургическое лечение двустороннего туберкулеза должно быть мультимодальным, сочетать возможность рутинной хирургии и современных технологий, а появление полирезистентных форм МБТ определяет агрессивность хирургии. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям