Индивидуальный подбор стоматологических материалов как элемент клинического протокола ведения больных при лечении несъемными ортопедическими конструкциями
|
|
Скачать 269.38 Kb.
|
|
На правах рукописи УДК: 616.314.-76 МИНАЕВ СЕРГЕЙ СЕРГЕЕВИЧ ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДБОР СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ КАК ЭЛЕМЕНТ КЛИНИЧЕСКОГО ПРОТОКОЛА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ НЕСЪЕМНЫМИ ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ КОНСТРУКЦИЯМИ 14.00.21 – «Стоматология» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент Малый Александр Юрьевич ^ Доктор медицинских наук, профессор Ибрагимов Танка Ибрагимович ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Кандидат медицинских наук, профессор Свирин Вячеслав Васильевич ^ Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий» Защита состоится __ ________________2008 года в ____ часов назаседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473 Москва, ул. Делегатская д.20/1) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан __ ________________2008года. Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент О.П. Дашкова Актуальность исследования В настоящее время проблема оказания качественной стоматологической помощи не теряет своей актуальности. Несъемные протезы нашли широкое применение при протезировании дефектов твердых тканей зубов и дефектов зубных рядов. Среди различных конструкций несъемных протезов все чаще в практику ортопедической стоматологии внедряются цельнолитые коронки и мостовидные протезы (Арутюнов С.Д.,1990.; Каламкаров Х.А., 1996). Несмотря на то, что эти конструкции в наибольшей мере отвечают возросшим функциональным и эстетическим требованиям, в ряде случаев не удается предупредить развитие осложнений, которые негативно влияют на общую оценку качества ортопедического лечения. Одним из осложнений является патологическая реакция гиперчувствительности организма к конструкционным материалам. Это осложнение не относится к наиболее частым, однако представляет серьезную проблему для пациентов группы риска. Осложнения после протезирования, связанные развитием у пациента симптомокомплекса непереносимости к конструкционному материалу, использованному для ортопедического лечения, относятся к группе «ятрогенных осложнений» (Walhter W., Weindler T., 1995). При возникновении данного вида осложнений врач-стоматолог, выполняя всю полноту необходимых диагностических и лечебных ортопедических мероприятий в соответствии с установленными нормами на изготовление цельнолитых протезов, может столкнуться с прецедентом конфликтной ситуации вне зависимости от качества изготовленного протеза. В настоящее время отсутствуют научно обоснованные врачебные стандарты отнесения пациентов к группе риска развития осложнений непереносимости конструкционных материалов, диагностики подобных осложнений и методики подбора материалов. В связи с постоянным увеличением в последние годы распространенности аллергических заболеваний вообще (Пыцкий В.И., Андрианова Н.В., Артомасова А.В., 1999) и реакций гиперчувствительности к различным металлам в частности (Renn C. N., Dorfmueller F., Merk H.F., 2002), можно предположить увеличение популяции пациентов с непереносимостью конструкционных стоматологических материалов. Это обусловливает необходимость исследований, направленных на разработку унифицированных подходов к выбору методов и средств ортопедического лечения у пациентов с риском развития осложнений, обусловленных такими индивидуальными особенностями, как повышенная чувствительность к конструкционным материалам ортопедических конструкций. Цель исследования Оптимизация результатов ортопедического лечения несъемными ортопедическими конструкциями за счет применения методов индивидуального подбора стоматологических материалов как элемента врачебного стандарта. ^
Впервые определены эталонные показатели чувствительности различных методов диагностики непереносимости стоматологических конструкционных материалов. Впервые показаны возможности, целесообразность и высокая эффективность исследования смешанной слюны методом газоразрядной визуализации в диагностике непереносимости стоматологических конструкционных материалов. Предложены конструкционные особенности несъемных мостовидных протезов, позволяющие осуществлять дифференциальную экспресс-диагностику в случае развития индивидуальной гиперчувствительности у пациентов группы риска. Научно обоснован алгоритм диагностики непереносимости у пациентов группы риска. Практическая значимость работы Предложена и апробирована методика индивидуального подбора конструкционных материалов при протезировании пациентов группы риска развития непереносимости, что должно способствовать улучшению результатов ортопедического лечения данной группы пациентов. Разработана доступная и рациональная методика дифференциальной диагностики этиологических факторов непереносимости при рецидивах у пациентов после ортопедического лечения, которая позволяет сохранять установленные ортопедические конструкции в случаях, когда причины развития рецидивов гиперчувствительности не связаны с конструкционными материалами. ^
Внедрение Результаты исследования внедрены в клиническую практику клиники ортопедической стоматологии кафедры ФОС, отделения ортопедической стоматологии Клиники комплексной стоматологии Клинико-диагностического центра МГМСУ, педагогический процесс на кафедре факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ. Личный вклад автора Автором обследовано более восьмидесяти пациентов, из них 30 пациентам с диагнозом «непереносимость конструкционных материалов» проведено ортопедическое лечение. В ходе исследования предложена и запатентована конструкция несъемных протезов, позволяющая проводить дифференциальную диагностику аллергической реакции в различные сроки после фиксации готовых протезов на постоянный цемент. Апробация работы Материалы исследования доложены на XXIX Итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007), XI международном конгрессе «Наука. Информация. Сознание» (Санкт – Петербург, 2007). Диссертация апробирована на межкафедральном совещании сотрудников кафедр кафедры факультетской ортопедической стоматологии МГМСУ, кафедры факультетской хирургической стоматологии с курсом имплантологии МГМСУ, кафедры ортопедической стоматологии ФПДО МГМСУ, клинической лаборатории проблем стандартизации в стоматологии НИМСИ МГМСУ. Публикации По теме диссертации опубликованы 10 научных работ, в том числе 2 работы в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ. Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 140 страницах, иллюстрирована 18 таблицами и 52 рисунками и состоит из введения, трех глав: обзора литературы, материал и методы исследований, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 163 источника, из которых 122 отечественных. ^ Материал и методы исследования Проведено обследование 83 человек в возрасте от 20 до 73 лет, из них 27 мужчин и 56 женщин. Из числа обследованных больных было сформировано III группы. Таблица 1 ^
В первую группу вошли 23 человека, пользующихся несъемными ортопедическими конструкциями, не предъявляющих жалоб на неприятные ощущения. Во вторую группу включили 28 человек, обратившихся в клинику с целью ортопедического лечения, имеющих общесоматические заболевания и относящихся к «группе риска» (Гожая Л.Д., 1988; Марков Б.П., Джириков Ю.А., 1996;). В третью группу вошли 32 человека, направленные в клинику кафедры ФОС с диагнозом «непереносимость конструкционных стоматологических материалов», имеющие несъемные ортопедические конструкции протезов. Все пациенты, включенные в исследование, дали добровольное информированное согласие на участие в нем. Обследование пациентов II и III групп начинали с заполнения анкеты, разработанной Ю.А. Джириковым (1995), в модификации Минаева С.С., что позволило выявить детали аллергологического анамнеза, имеющего важное значение в диагностике непереносимости (Воложин А.И., 1994; Пырков С.Т., 1990), отметить наличие сопутствующей патологии органов и систем, что служило поводом для назначения дополнительных консультаций специалистов соответствующего профиля, определить «синдромы непереносимости» (Овруцкий Г.Д., Ульянов А.Д. 1976), провести анализ клинических аспектов претензий и жалоб у пациентов после ортопедического лечения несъемными конструкциями с развившемся симптомом непереносимости. ^ подбора наиболее совместимых конструкционных материалов (конструкционных сплавов для изготовления каркасов цельнолитых несъемных протезов, фиксирующих цементов) проводили исследования с помощью методов риодораку по V.Nakatani и электроакупунктуры по Фоллю (ЭАФ). Пациенты, у которых выявили предрасположенность к индивидуальной гиперчувствительности к конструкционным материалам, провели лабораторную диагностику, включающую пероксидазный и слизисто-десневой тесты. Индивидуальный подбор конструкционных материалов у пациентов III группы с диагнозом «непереносимость» проводили только после полной элиминации причинного протеза из полости рта, обследования и лечения сопутствующей патологии у специалиста соответствующего профиля. Поскольку при помощи индивидуального подбора конструкционных материалов были достигнуты положительные результаты не в 100% случаев, стала очевидной необходимость дополнительных способов диагностики индивидуальной гиперчувствительности и непереносимости. С целью поиска дополнительных способов диагностики непереносимости проводили исследование параметров смешанной слюны с помощью биохимического метода, заключающегося в определении интерлейкинов в смешанной слюне реактивами «BIOSOURCE», и метода газоразрядной визуализации. В этом этапе приняли участие 20 пациентов первой группы и 23 пациента третьей группы. Таблица 2 ^
Кроме того, провели исследование влияния процесса изготовления протеза на стоматологические сплавы, чтобы выявить возможные этиологические факторы развития гиперчувствительности. Для изучения свойств сплавов металлов, подвергшихся процессам высокотемпературной обработки, применяли растровый электронный микроскоп с рентгеновским микроанализатором, потенциодинамические методы (на базе МГТУ им. Баумана), рентгенофлуоресцентную спектрометрию (на базе Московского института стали и сплавов. Результаты собственных исследований и их обсуждение Индивидуальный подбор конструкционных материалов на основании электропунктурных исследований У пациентов, распределенных в первую группу, показатели электроакупунктурной диагностики имели отклонения в 56,5% случаев (в биологически активных точках (БАТ) лимфотока челюстей), однако непереносимости конструкционных материалов установлено не было. У пациентов, распределенных во вторую группу, подбор конструкционных материалов с помощью электроакупунктурной диагностики выявил отклонения показателей в 71,5% случаев. Данные отклонения отражают негативные влияния конструкционных материалов на организм пациентов с сопутствующей патологией. При снижении компенсаторных возможностей организма это может способствовать развитию непереносимости конструкционных материалов. В третьей группе пациентов (с диагнозом «непереносимость конструкционных материалов стоматологических протезов») электропунктурная диагностика позволила выявить «фоновый» уровень, формируемый суперпозицией функционального состояния организма и негативным влиянием конструкционного материала. После тщательного анализа данных анкетирования и дополнительных исследований у 30 из них (93,7%) удалось выявить причинно-следственную связь между определенным конструкционным материалом в полости рта и развитием симптомов непереносимости. В процессе подбора конструкционных материалов через день после снятия коронок с причинным конструкционным материалом с помощью электопунктурной диагностики по методу Фолля наблюдалось «падение стрелки» в БАТ до 36±7 ед. на все тестируемые материалы у 25 человек III группы. После обследования и лечения сопутствующей патологии риодораку-таблицы 25 пациентов имели отличие от «фоновых». Индивидуальный подбор конструкционных материалов на этом этапе, проводимый с помощью ЭАФ, расширял спектр применяемых материалов в аспекте биосовместимости, не вызывая эффекта «падения стрелки» при тестировании. Таблица 3 ^
Чувствительность метода ЭАФ можно рассчитать исходя из результатов обследования пациентов третьей группы. У четырех пациентов возникли осложнения в виде развития непереносимости, соответственно чувствительность метода ЭАФ составляет 28:32х100=87.5%. Таким образом, показана достаточная чувствительность методов электропунктурной диагностики при выявлении непереносимости. Индивидуальный подбор конструкционных материалов на основании иммунологических тестов У пациентов первой группы пероксидазный тест не выявлял повышенной чувствительности к исследуемым конструкционным материалам. Значение проведенного впоследствии слизисто-десневого теста соответствовало верхней границе нормы (1.9). У двух пациентов из второй группы с сопутствующей патологией эндокринной системы индекс сдвига на тестируемый образец сплава золота 750 пробы соответствовал высокой степени сенсибилизации (6.1±0.1) к данному материалу. При проведении пероксидазного теста у 17 пациентов второй группы (60.7%) показатели соответствовали значению 3.8±1.1, что вызвало необходимость в проведении слизисто-десневого теста. У трех пациентов из третьей группы такое же значение индекса сдвига в пероксидазном тесте определялось к образцам золота 900 пробы. У одной пациентки из третьей группы индекс сдвига на данный образец золота соответствовал значению повышенной чувствительности без проведения слизисто-десневого теста. Таблица 4 ^
Анализ результатов подбора конструкционных материалов с помощью методов иммунодиагностики показывает, что у пациентов второй группы в 60.7% случаев, у пациентов третьей группы в 56% случаев было недостаточно пероксидазного теста для подтверждения непереносимости конструкционных материалов. Возникала необходимость в проведении слизисто-десневого теста для уточнения диагноза. Такие данные указывают на более высокую чувствительность последнего и позволяют рекомендовать среди методов иммунодиагностики особенно у пациентов группы риска. Таблица 5 ^
Таким образом, при анализе результатов обследования пациентов третьей группы с помощью иммунологических тестов была выявлена прямая линейная зависимость между значениями индекса сдвига, соответствующими «серой зоне», и результатами проводимых далее слизисто-десневых тестов. Диагностика на совместимость конструкционного материала с помощью слизисто-десневого теста, рекомендованного по результатам пероксидазного теста, всегда выявляла повышенную реакцию организма. Результаты биохимического исследования смешанной слюны пациентов с непереносимостью Анализ показал не существенные различия в концентрации интерлейкинов в смешанной слюне у пациентов I, т.е. контрольной, группы до и после провокационного теста, в то время как в группе пациентов с непереносимостью (III группа) эти различия были значительными – концентрация интерлейкинов в смешанной слюне повысилась в 2,8 раз (рис.1). Полученные данные указывают на высокую эффективность проведения данного теста у пациентов с непереносимостью стоматологических конструкционных материалов.  Рис. 1. Среднее значение концентрации интерлейкинов у пациентов I и III групп. Результаты исследований смешанной слюны с помощью метода ГРВ и программы SCILAB Для оценки возможности использования метода ГРВ в изучении биологических жидкостей (в частности, ротовой жидкости) было проведено исследование изменения параметров ГРВ-грамм растворов электролитов в зависимости от различных концентраций и значений электропроводности, было доказано, что метод ГРВ может быть использован в исследовании биологических жидкостей человека (в частности, смешанной слюны). Далее провели исследование смешанной слюны методом ГРВ. Исследования ГРВ-грамм смешанной слюны пациентов первой группы не выявил достоверного различия в распределении параметров исследуемых выборок. В результате проведенного исследования по изучению ГРВ-грамм смешанной слюны у 22 пациентов из III группы были выявлены статистически значимые различия в исследуемых образцах смешанной слюны (исходная; исходная с фрагментом конструкционного материала, вызывающего непереносимость; смешанная слюна после экспозиционной пробы). Полученные результаты показали высокую информативность метода ГРВ при выявлении этиологического компонента непереносимости конструкционных материалов. Чувствительность метода ГВР в отношении диагностики непереносимости конструкционного материала составила 96,5% (рис. 2).  Рис. 2. Чувствительность метода ГРВ при диагностике непереносимости конструкционных материалов Изученные нами методы позволяют определить предрасположенность организма пациента к индивидуальной гиперчувствительности к стоматологическим сплавам, выявить несовместимость определенных материалов с организмом пациента, провести подбор наиболее совместимых материалов. Однако ни один из них не позволяет однозначно определить исходную причину развития гиперчувствительности. При анализе результатов наблюдается ведущее значение роли сопутствующей патологии в развитии непереносимости конструкционных стоматологических материалов. Если в I группе (здоровые пациенты) лишь у одной пациентки выявлена гиперчувствительность к одному из всего арсенала тестируемых материалов, то у пациентов III группы, с развившимися симптомами непереносимости, напротив, в лучшем случае один – два материала оказываются биоинертными. Это касается и сплавов на основе благородных металлов (золото 900 пробы), сплавов на основе титана, каркасов из оксида циркония. Таким образом, можно сделать заключение, что в настоящее время абсолютно инертных материалов не существует. Влияние каждого материала на организм пациента может проявляться индивидуально: у одного пациента биосовместим оказывается каркас на основе оксида циркония, у другого пациента биосовместим оказывается никелехромовый сплав при несовместимости сплавов на основе золота. Это обусловливает целесообразность применения тактики индивидуального подбора материалов на этапе планирования ортопедического лечения. Достаточно высокая чувствительность метода ЭАФ делает допустимым проведение скрининговой диагностики непереносимости конструкционных материалов с помощью электропунктуры, в сомнительных случаях можно прибегать к дорогостоящим методам иммунодиагностики. Наибольшую эффективность в отношении выявления гиперчувствительности к сплавам показал метод исследования смешанной слюны с помощью газоразрядной визуализации. Изучение изменения свойств никелехромовых и кобальтохромовых сплавов в процессе их высокотемпературной обработки Исследование показало, что даже при индивидуальном подборе конструкционных стоматологических материалов у пациентов с непереносимостью, у которых в момент исследования не было зафиксировано индивидуальной чувствительности к выбранным сплавам, после установки протезов все же может развиться рецидив непереносимости. Мы наблюдали рецидив у четырех пациентов из третьей группы (17%), у них возникли осложнения, сходные с проявлениями непереносимости, после изготовления протезов и фиксации их на опорных зубах с помощью временных цементов. Для предупреждения подобных случаев необходимо выявить этиологические факторы, способствующие развитию рецидивов. С этой целью провели исследование, направленное на выявление изменений, происходящих в никелехромовых и кобальтохромовых сплавах в результате технологических процессов при изготовлении протезов (отливка каркаса, неоднократное воздействие высоких температур при нанесении керамических масс). Изучали образцы стоматологических сплавов и изготовленные из них протезы – из никелехромового (пруток квадратного сечения (заготовка), цельнолитой мостовидный протез, металлокерамический мостовидный протез) и из кобальтохромового (пруток квадратного сечения (заготовка) и металлокерамический мостовидный протез). Одной из причин неблагоприятного воздействия на организм могут быть дефекты кристаллического строения по границам зерен и блоков мозаики в поликристаллических телах, в том числе у никельхромовых и кобальтохромовых сплавов, используемых в стоматологии, после высокотемпературной обработки. Поэтому была поставлена задача выявить состояние поверхностных нанослоев исследуемых образцов. С помощью растрового электронного микроскопа на поверхности образцов как из кобальтохромового сплава, так и никельхромового сплава (рис. 3, 4, 5) выявлены различные спектры, характеризующие неоднородность распределения элементов по зернам.  Рис. 3. Снимок, полученный с помощью РЭМ с поверхности цельнолитой заготовки из никелехромового сплава. В нижней части рис. 3 расположен график, отражающий содержание химических элементов в весовых долях, полученных в ходе микрорентгеноспектрального анализа из области, отмеченной прямоугольником на верхнем снимке. В нижней части рис. 4 расположен график, отражающий изменение содержания химических элементов в весовых долях по хрому, никелю и молибдену по сравнению с исходным образцом (рис. 3), полученных в ходе микрорентгеноспектрального анализа из области, отмеченной прямоугольником на верхней части. В нижней части рис.5 расположен график, отражающий изменение содержания химических элементов в весовых долях по хрому, никелю, молибдену, по сравнению с исходным образцом (рис. 3) и с цельнолитым  Рис. 4. Снимок, полученный с помощью РЭМ с поверхности цельнолитого мостовидного протеза из никелехромового сплава.  Рис. 5. Снимок, полученный с помощью РЭМ с поверхности «гирлянды» металлокерамического протеза из никелехромового сплава. протезом по никелю и молибдену (рис. 4), полученных в ходе микрорентгеноспектрального анализа из области, отмеченной прямоугольником на верхнем части. Далее мы провели испытания образцов стоматологических сплавов на коррозионную стойкость потенциодинамическим методом в среде с нейтральным значением рН, что соответствует среднему значению рН ротовой жидкости.  Рис. 6. Поляризационные кривые, полученные при испытании образцов из никелехромового сплавов. Потенциалы коррозии прутка выше потенциалов коррозии протезов с керамикой и без керамики. Построение поляризационных кривых проводили в среде, содержащей 0,01 г/л поваренной соли. На этапе построения анодной поляризационной кривой ток направлен от поверхности образца в раствор (имеет положительное значение). При построении катодной поляризационной кривой обратного хода и анодной поляризационной кривой происходит пассивация сплава – образование на его поверхности оксидной пленки (рис.6). Таким образом, результаты испытаний показали изменения структуры и свойств кобальтохромовых и никелехромовых сплавов при технологических процессах, которые могут служить этиологическим фактором развития рецидивов и осложнений непереносимости у пациентов группы риска. Методика диагностики непереносимости конструкционных материалов у пациентов группы риска с помощью коронок с конструкционными элементами Основная проблема диагностики осложнений, выражающихся в симптоматике непереносимости, в более или менее отдаленные сроки после фиксации протезов заключается в дифференциальной диагностике этиологических факторов индивидуальной гиперчувствительности. В настоящее время для того, чтобы выяснить, являются ли материалы зубного протеза причинным фактором развития явлений непереносимости, врачи-стоматологи зачастую удаляют протез из полости рта, особенно, если речь идет о пациентах группы риска или с соответствующими явления в анамнезе. Как было показано в нашем исследовании, сам процесс изготовления протеза обусловливает структурные изменения и свойства сплавов. Кроме того, выполняя свои функции, ортопедические конструкции проходят через стадию приработки, стадию нормального изнашивания, стадию повышенного изнашивания. Следствием процессов высокотемпературной обработки при изготовлении, последующего износа материалов, воздействия на них факторов ротовой жидкости является выход компонентов конструкционных материалов вовне и их воздействие на окружающие ткани и организм в целом. Многообразие используемых в ортопедическом лечении конструкционных материалов, возможное их сочетанное воздействие на организм пациента создает существенные трудности при определении этиологического фактора развития непереносимости. Для решения данной проблемы, с целью расширения функциональных возможностей диагностики, при ортопедическом лечении несъемными протезами пациентов с высоким риском развития непереносимости предложено использовать коронки, содержащие конструкционные элементы в виде выступов металлического слоя (патент № 2006146430/14(050705). Практический результат, который может быть получен при использовании изобретения, заключается при возможности осуществления экспресс-диагностики в любое время после установки ортопедической конструкции на постоянный цемент. При этом врач получает возможность провести необходимые тесты со сплавом непосредственно в том состоянии, в котором он в данный момент присутствует в полости рта. Металлический выступ выполняется свободным от керамической облицовки и расположен за ее пределами. Это позволяет при необходимости отделить выступ и провести дифференциальную диагностику этиологии аллергической реакции. Возможны дополнительные варианты выполнения устройства, при этом целесообразно, чтобы: металлический выступ был выполнен по типу окклюзионной накладки (площадь металлического выступа была меньше, чем площадь окклюзионной области соседнего зуба, по крайней мере, в четыре раза), металлический выступ был выполнен шарообразной формы (рис. 7).  Рис 7. Примеры моделирования конструкционных элементов несъемных протезов для дифференциальной экспресс-диагностики. Нами были изготовлены девятнадцать несъемных мостовидных протезов с конструкционными особенностями девяти пациентам III группы. Отдаленные результаты наблюдения через 6 месяцев и через год показали отсутствие жалоб на симптомы гиперчувствительности. Состояние протезов хорошее. Конструкционные особенности не влияют на функциональное состояние протезов, их эстетику и на гигиену полости рта. В то же время, в случае развития явлений гиперчувствительности этим пациентам может быть проведена дифференциальная диагностика непереносимости и принято обоснованное решение об удалении причинных протезов либо об оставлении их в полости рта как не имеющих отношения к этиологии осложнения. Полученные результаты позволили нам предложить в качестве элемента клинического протокола ведения больных «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)» следующий алгоритм диагностических исследований для модели пациента «пациенты с риском развития гиперчувствительности к стоматологическим материалам»:
Выводы
Практические рекомендации
Список публикаций, опубликованных по теме диссертации
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
очка
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям