Приказ 7 августа 1985 г. N 1055 об утверждении форм первичной медицинской документации для учреждений службы крови (в ред. Приказа Минздрава РФ от 08. 10. 2002 n 299)
|
|
Скачать 2.56 Mb.
|
|
Образцы форм Учетная карточка донора |
|
Начальник Главного управления лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР А.М.МОСКВИЧЕВ Начальник Управления медицинской статистики и вычислительной техники Минздрава СССР Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ Приложение N 2 к приказу Минздрава СССР от 07.08.1985 г. N 1055 ^ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ СЛУЖБЫ КРОВИ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация│ │┌───────────────┐ Форма N 400/у│ ││ Наименование │ Утверждена Минздравом СССР│ ││ учреждения │ 07.08.85 г. N 1055│ │└───────────────┘ │ │ │ │ НАПРАВЛЕНИЕ │ │ │ │В поликлинику, санэпидстанцию │ │ │ │Донор ________________________________________________, проживающий│ │по адресу_____________________________________________, направляется│ │на обследование, для получения справки о контакте с инфекционными│ │больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием их дат,│ │согласно имеющейся медицинской документации за время с _________ │ │ (дата) │ │(нужное подчеркнуть) │ │Заключение специалистов просим изложить на обратной стороне данного│ │направления. │ │На очередную дачу крови донор приглашен к ____________ час. │ │"_____" __________________ 19______ г. │ │Врач, медрегистратор (нужное подчеркнуть)__________ (подпись) │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Оборотная сторона ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ СПРАВКА │ │┌───────────────┬────┬──────────────────────────┬─────────────────┐ │ ││врач-специалист│дата│ заключение │Фамилия врача, │ │ ││ │ │ │печать или штамп │ │ ││ │ │ │учреждения │ │ │├───────────────┼────┼──────────────────────────┼─────────────────┤ │ ││Терапевт │ ├──────────────────────────┤ │ │ │├───────────────┼────┼──────────────────────────┼─────────────────┤ │ ││ │ ├──────────────────────────┤ │ │ │├───────────────┼────┼──────────────────────────┼─────────────────┤ │ ││ │ ├──────────────────────────┤ │ │ │├───────────────┼────┼──────────────────────────┼─────────────────┤ │ ││ │ ├──────────────────────────┤ │ │ │├───────────────┼────┼──────────────────────────┼─────────────────┤ │ ││ │ │За последние 6 месяцев │ │ │ ││ │ │инфекционные заболевания │ │ │ ││ Эпидемиолог │ │не зарегистрированы │ │ │ ││ │ │(если зарегистрированы - │ │ │ ││ │ │- вычеркнуть и вписать) │ │ │ ││ │ │____________________ │ │ │ │└───────────────┴────┴──────────────────────────┴─────────────────┘ │ │ -------------------------------- │ │ Примечание: О выдаче настоящего заключения следует сделать │ │отметку в медицинской документации поликлиники санэпидстанции. │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Приложение N 3 к приказу Минздрава СССР от 07.08.1985 г. N 1055 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │ │┌───────────────┐ Форма N 401/у │ ││ Наименование │ Утверждена Минздравом СССР │ ││ учреждения │ 07.08.85 г. N 1055 │ │└───────────────┘ │ │ │ │ СПРАВКА N │ │ │ │ Донор_________________________________________________________ │ │ был(а) на обследовании "_____" _________________ 19_______ г. │ │ с _____ до ___________ часов и освобождается от работы с │ │ сохранением среднего заработка за это время. │ │ Основание: Распоряжение Совета Министров СССР │ │ N 8065-Р от 30 ноября 1955 г. │ │ │ │ М.П. │ │ Лицо, выдавшее справку _______________________________________ │ │ (подпись) │ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Приложение N 4 к приказу Минздрава СССР от 07.08.1985 г. N 1055 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация│ │ ┌───────────────┐ Форма N 402/у│ │ │ Наименование │ Утверждена Минздравом СССР│ │ │ учреждения │ 07.08.85 г. N 1055│ │ └───────────────┘ │ │ │ │ СПРАВКА N _____ │ │ │ │ Серия ________ │ │ │ │ Дана донору _________________________________________________ │ │ (фамилия, имя, отчество) │ │ в том, что он(она) дал(а) кровь _____________________________ │ │ (число, месяц, год) │ │ Дана для предъявления по месту работы. │ │ В день дачи крови за донором сохраняется средняя заработная │ │ плата по месту работы и предоставляется дополнительный день │ │ отдыха, который по его желанию может быть присоединен к │ │ очередному отпуску. │ │ Основание: распоряжение Совета Министров СССР от 30.11.55 г. │ │ N 8065-Р и разъяснение Государственного Комитета │ │ Совета Министров СССР по вопросам труда и │ │ заработной платы от 12.09.56 г. N 188-АВ. │ │ │ │ М.П. │ │ │ │ Лицо, выдавшее справку ___________________________ │ │ (подпись) │ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Приложение N 5 к приказу Минздрава СССР от 07.08.1985 г. N 1055 ┌───────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │ │┌───────────────┐ Форма N 403/у │ ││ Наименование │ Утверждена Минздравом СССР │ ││ учреждения │ 07.08.85 г. N 1055 │ │└───────────────┘ │ │ │ │ ЖУРНАЛ │ │ РЕГИСТРАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ, ПРОВОДИМЫХ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИИ │ │ ДОНОРОВ СИФИЛИСОМ, ГЕПАТИТОМ И ДР. │ │ │ │Начат "___"_______ 19___ г. Окончен "___"________ 19____ г. │ │ │ │ │ │ 1. Заполняется ответственным лицом по мере │ │ поступления сведений из лечебно-профилактических │ │ учреждений. │ │ 2. Ежедневно контролируется врачом отделения │ │ комплектования и медицинского освидетельствования │ │ доноров. │ │ 3. Страницы должны быть пронумерованы, │ │ прошнурованы и скреплены печатью и подписью │ │ главного врача. │ └───────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение N 6 к приказу Минздрава СССР от 07.08.1985 г. N 1055 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │ │┌───────────────┐ Форма N 404/у │ ││ Наименование │ Утверждена Минздравом СССР │ ││ учреждения │ 07.08.85 г. N 1055 │ │└───────────────┘ │ │ │ │ НАПРАВЛЕНИЕ НА КРОВОДАЧУ, ПЛАЗМАФЕРЕЗ И ДР. │ │ │ │Первичный, первый раз в текущем году, повторный, родственник │ │ ┌─────────┐ │ │ │ Место │ (подчеркнуть) │ │ │ для │ │ │ │ марки │ Группа крови ___________________ │ │ │ крови │ Rh-фактор ______________________ │ │ │ N____ │ │ │ └─────────┘ │ │ │ │Донор __________________________________________________________│ │ (Ф.И.О.) │ │направляется на: │ │кроводачу ______________________________________ Доза _____ мл. │ │ (для какой цели) │ │плазма (цита) ферез ____________________________ Доза _____ мл. │ │ (для какой цели) │ │иммунизацию ____________________________________ (указать вид). │ │обследование ___________________________________ (указать вид). │ │Дата ____________ Врач ____________ (подпись). │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────│ │ линия отрыва │ ├────────────────────────────────────────────────────────────────│ │ ОТМЕТКА │ │ о количестве сданной крови (плазмы), иммунизации, │ │ обследовании │ │ │ │Донор __________________________________________________________│ │ (Ф.И.О.) │ │1) дал кровь, плазму _____________________ (нужное подчеркнуть,│ │ вписать)│ │в количестве _____________________________________________ мл. │ │ (прописью) │ │2) прошел курс иммунизации ___________________ (указать вид).│ │3) прошел обследование _______________________ (указать вид).│ │с _____ до ______ час. │ │"____"__________ 19____ г. Ответственное лицо ________________ │ │ (подпись) │ └────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Приложение N 7 к приказу Минздрава СССР от 07.08.1985 г. N 1055 ^ Не действует на территории Российской Федерации. - Приказ Минздрава РФ от 08.10.2002 N 299. Приложение N 8 к приказу Минздрава СССР от 07.08.1985 г. N 1055 ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ МИНЗДРАВ СССР Медицинская документация │ │ ┌───────────────┐ Форма N 406/у │ │ │ Наименование │ Утверждена Минздравом СССР │ │ │ учреждения │ 07.08.85 г. N 1055 │ │ └───────────────┘ │ │ │ │ МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АКТИВНОГО ДОНОРА │ │ │ │┌──────────────────────────────────┐ │ ││группа крови по системе АВО │ Фамилия _____________________________ │ │├─────────┬────────────────────────┤ Имя ____________ Отчество ___________ │ ││ │дата подпись │ Год рождения _______ Профессия ______ │ ││ ├────────────────────────┤ Паспорт серии ____________ N ________ │ ││ │дата подпись │ Военный билет серии _________ N _____ │ │└─────────┴────────────────────────┘ Адрес и телефон: │ │┌──────────────────────────────────┐ Домашний ____________________________ │ ││принадлежность по системе резус │ ____________________________ │ │├──────────────────────────────────┤ ____________________________ │ ││ │ Служебный │ │├──────────────┬───────────────────┤ (место │ ││дата подпись │дата подпись │ работы) ____________________________ │ │└──────────────┴───────────────────┘ ____________________________ │ │ ____________________________ │ │ │ │┌───────────────────────────────────────────────┐ ┌──────────────────────┐ │ ││ особые отметки │ │ вид донорства │ │ │├───────────────────────────┬───────────────────┤ ├──────────────────────┤ │ ││генотип (АВО, Rh-Hr, HLA) │ титр антител │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │ │ ││дата подпись │ дата подпись │ │ │ │ │└───────────────────────────┴───────────────────┘ └──────────────────────┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ оборотная сторона ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │┌────────────────────────────────────────────────┐ │ ││ ПОДПИСКА ДОНОРА │ │ ││Даю подписку в том, что я не болел и не болею │ │ ││сифилисом. В случае заболевания обязуюсь немед- │ │ ││ленно сообщить об этом учреждению службы крови. │ │ ││Мне известно, что за скрытие данного заболевания│ │ ││я подлежу уголовной ответственности. │ │ ││Дата Подпись │ │ │└────────────────────────────────────────────────┘ │ │┌────────────────────────────────────────────────┐ ┌─────────┐ │ ││СОГЛАСИЕ ДОНОРА НА ПРОВЕДЕНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА │ │ Место │ │ ││"Ознакомившись с программой проведения плазмафе-│ │ для │ │ ││реза, даю согласие быть донором плазмы." │ │ фото │ │ ││Дата Подпись │ │ │ │ │└────────────────────────────────────────────────┘ └─────────┘ │ │┌────────────────────────────────────────────────┐ │ ││СОГЛАСИЕ ДОНОРА НА ПРОВЕДЕНИЕ ИММУНИЗАЦИИ │ │ ││"Ознакомившись с программой проведения │ │ ││иммунизации │ │ ││____________________ антигеном, даю согласие │ │ ││на иммунизацию." │ │ ││Дата Подпись │ Национальность _______ │ │└────────────────────────────────────────────────┘ │ │┌────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────┐│ ││Дата зачисления в доноры│Всего за этот период │Число кроводач ______ ││ ││"____" __________19 г.│взято: │Число плазма- ││ ││Дата и причина снятия с │крови ___________ мл, │ферезов _____________ ││ ││учета_________________ │плазмы __________ мл, │Число цита- ││ ││______________________ │лейкоцитов __(10(в 9степ.)│ферезов _____________ ││ ││______________________ │тромбоцитов_(10(в 11степ.)│Число миело- ││ ││______________________ │костного мозга │эксфузий ____________ ││ ││ │ ____ мл.(10(в 9степ.). │Подпись ││ │└────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────┘│ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Первичное обследование 1.│ │ │ │ 1. Анамнез │ │ 1.1 Наследственность _____________________________________________ │ │ 1.2 Перенесенные заболевания (в том числе операции) и их давность │ │ _________________________________________________________________ │ │ _________________________________________________________________ │ │ 1.3 Трансфузии крови и ее компонентов ____________________________ │ │ __________________________________________________________________ │ │ 1.4 Прививки, вакцинации и их давность ___________________________ │ │ 2. Объективные данные: _____________________________________________ │ │ ____________________________________________________________________ │ │ ____________________________________________________________________ │ │ ____________________________________________________________________ │ │ ____________________________________________________________________ │ │ ____________________________________________________________________ │ │ 3. Заключение о годности к донорству _______________________________ │ │ │ │ Дата ____________________ Подпись врача ____________ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │2. Результаты последующих обследований донора │ │ │ │ Объективные данные: ┌────────────────────────────────┐ │ │ │ Даты │ │ │ ├───┬────┬────┬───┬───┬────┬─────┤ │ │ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Жалобы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Склеры ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Кожные покровы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Слизистые полости рта ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Артериальное давление (мм.рт.ст.) ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Частота пульса (уд. в 1 мин.) ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Характер пульса ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Опорно-двигательный аппарат ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Лимфатические узлы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Аускультация сердца ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Аускультация легких ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Органы брюшной полости ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Заключение врача │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ о годности донора к кроводаче, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ плазма(цита) ферезу, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ миелоэксфузии │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Доза ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Подпись врача │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴────┴────┴───┴───┴────┴─────┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Результаты последующих обследований донора 3.│ │ │ │ Объективные данные: ┌────────────────────────────────┐ │ │ │ Даты │ │ │ ├───┬────┬────┬───┬───┬────┬─────┤ │ │ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Жалобы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Склеры ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Кожные покровы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Слизистые полости рта ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Артериальное давление (мм.рт.ст.) ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Частота пульса (уд. в 1 мин.) ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Характер пульса ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Опорно-двигательный аппарат ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Лимфатические узлы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Аускультация сердца ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Аускультация легких ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Органы брюшной полости ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Заключение врача │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ о годности донора к кроводаче, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ плазма(цита) ферезу, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ миелоэксфузии │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Доза ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Подпись врача │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴────┴────┴───┴───┴────┴─────┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │4. Результаты последующих обследований донора │ │ │ │ Объективные данные: ┌────────────────────────────────┐ │ │ │ Даты │ │ │ ├───┬────┬────┬───┬───┬────┬─────┤ │ │ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Жалобы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Склеры ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Кожные покровы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Слизистые полости рта ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Артериальное давление (мм.рт.ст.) ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Частота пульса (уд. в 1 мин.) ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Характер пульса ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Опорно-двигательный аппарат ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Лимфатические узлы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Аускультация сердца ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Аускультация легких ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Органы брюшной полости ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Заключение врача │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ о годности донора к кроводаче, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ плазма(цита) ферезу, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ миелоэксфузии │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Доза ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Подпись врача │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴────┴────┴───┴───┴────┴─────┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Результаты последующих обследований донора 5.│ │ │ │ Объективные данные: ┌────────────────────────────────┐ │ │ │ Даты │ │ │ ├───┬────┬────┬───┬───┬────┬─────┤ │ │ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Жалобы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Склеры ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Кожные покровы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Слизистые полости рта ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Артериальное давление (мм.рт.ст.) ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Частота пульса (уд. в 1 мин.) ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Характер пульса ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Опорно-двигательный аппарат ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Лимфатические узлы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Аускультация сердца ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Аускультация легких ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Органы брюшной полости ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Заключение врача │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ о годности донора к кроводаче, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ плазма(цита) ферезу, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ миелоэксфузии │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Доза ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Подпись врача │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴────┴────┴───┴───┴────┴─────┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │6. Результаты последующих обследований донора │ │ │ │ Объективные данные: ┌────────────────────────────────┐ │ │ │ Даты │ │ │ ├───┬────┬────┬───┬───┬────┬─────┤ │ │ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Жалобы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Склеры ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Кожные покровы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Слизистые полости рта ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Артериальное давление (мм.рт.ст.) ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Частота пульса (уд. в 1 мин.) ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Характер пульса ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Опорно-двигательный аппарат ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Лимфатические узлы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Аускультация сердца ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Аускультация легких ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Органы брюшной полости ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Заключение врача │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ о годности донора к кроводаче, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ плазма(цита) ферезу, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ миелоэксфузии │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Доза ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Подпись врача │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴────┴────┴───┴───┴────┴─────┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Результаты последующих обследований донора 7.│ │ │ │ Объективные данные: ┌────────────────────────────────┐ │ │ │ Даты │ │ │ ├───┬────┬────┬───┬───┬────┬─────┤ │ │ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Жалобы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Склеры ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Кожные покровы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Слизистые полости рта ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Артериальное давление (мм.рт.ст.) ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Частота пульса (уд. в 1 мин.) ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Характер пульса ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Опорно-двигательный аппарат ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Лимфатические узлы ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Аускультация сердца ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Аускультация легких ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Органы брюшной полости ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Заключение врача │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ о годности донора к кроводаче, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ плазма(цита) ферезу, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ миелоэксфузии │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ Доза ├───┼────┼────┼───┼───┼────┼─────┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Подпись врача │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴────┴────┴───┴───┴────┴─────┘ │ └────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │8. │ │ Результаты клинико-лабораторных исследований крови │ │ │ │ ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────── │ │ │ Общий клинический │ │ ├───┬────┬──────┬──────┬─────┬──────┬──────┬───────────────────────────── │ │ │Да-│ НВ │эрит- │ цв. │рети-│тром- │лейко-│лойкоцитарная формула в про- │ │ │та │ г/л│роциты│пока- │куло-│боциты│циты │центах │ │ │ │ │ 12 │затель│циты │ 9 │ 9 ├────┬───┬───┬───┬───┬──────── │ │ │ │ │10 /л│ │ % │10 /л│10 /л│ме- │ П.│ С.│ Э.│ Б.│ лимф. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │та- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │мие-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ло- │ │ │ │ │ │ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям