^
Кровотечение вследствие нарушения отделения плаценты и выделения последа
Определить признаки отделения плаценты (Шредера, Кюстнера–Чукалова, Альфельда и др.).
При положительных признаках отделения плаценты выделить послед по Креде-Лазаревичу.
При отсутствии признаков отделения последа следует применить прием Креде-Лазаревича, так как возможно ущемление последа в одном из маточных углов или в области нижнего сегмента.
При отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа выполнить операцию ручного отделения плаценты и выделения последа и наружно- внутренний массаж матки на кулаке (в полости или в заднем своде влагалища).
В после операционном периоде необходимо повторно ввести утеротонические препараты и производить наружный массаж матки.
При неэффективности попыток ручного отделения плаценты (подозрение на истинное приращение плаценты) мануальное вмешательство
Перейти к хирургическому этапу: надвлагалищной ампутации матки или экстирпации без придатков.
Кровотечение вследствие разрывов мягких тканей родовых путей
Наложение швов на раны в области клитора сразу после рождения ребенка
Наложение швов на раны шейки матки, влагалища и промежности после выделения последа.
Для временной остановки кровотечения из разрывов или разрезов промежности применить наложение зажимов. Восстановление целостности промежности после выделения последа.
^
Независимо от объема кровопотери начать введение утеротоников (Табл.3):
Окситоцин 5-10 ЕД в/в медленно (+ 10 ЕД в/м). Последующая инфузия окситоцина 20-30 ЕД на 500 мл натрия хлорида 0,9% со скоростью 150-200 мл/ч.
Метилэргометрин по 0,25 мг в/м, 0,125 мг в/в. Может вводиться до 5 доз.
Динопростон, энзапрост (15-methyl PGF2 alpha) в матку и /или в/м 0,25 мг.
Повторяется через 15 мин до 8 доз.
Мизопростол 800-1000 мг per rectum.
Таблица№ 3. Схема введения утеротоников при гипотоническом кровотечении
^
|
Препарат
|
Дозировка
|
Одномоментно
|
Окситоцин в/в
|
5 ед.
|
Первые 30 минут
|
Окситоцин + Энзапрост в/в
|
10ед + 2,5 мг
|
Или
|
Окситоцин + Метилэргометрин + Энзапрост в/в
|
20 ед. + 0,2 мг + 2,5 мг
|
Поддерживающая доза
|
Окситоцин + Метилэргометрин в\в
|
10 ед + 5мг
|
Или
|
Окситоцин + Метилэргометрин в\в
|
20 ед. + 0,2 мг (каждые 4 часа, максимум 6 доз)
|
Одномоментно
|
Энзапрост в шейку матки
|
5 мг
|
Одномоментно
|
Мизопростол per rectum
|
600-1000 мг
|
Параллельно начать внутривенное введение следующих гемостатических препаратов:
Транексамовая кислота (транексам) 10 – 15 мг/кг со скоростью 1,0 мл/ мин и дальнейшая инфузия 1-5 мг/кг в час до остановки кровотечения. При известных факторах риска транексамовая кислота вводится в дозе 10–15 мг/кг со скоростью 1,0 мл/мин за 20-30 мин до родоразрешения или перед транспортировкой больной в операционную.
ИЛИ
Апротинин 1000000-2000000 ЕД болюсно с последующей инфузией 500 000 ЕД/ч до остановки кровотечения.
Введение транексамовой кислоты или апротинина продолжается до остановки кровотечения.
Рис.2. Механизм действия транексамовой кислоты – блокада связывающего участка плазмина и фибрина.
Интенсивная терапия
Проводится инфузионно-трансфузионная терапия в зависимости от величины кровопотери, показателей гемодинамики и системы гемостаза (Табл. 5).
Таблица №5. Первоначальная инфузионно-трансфузионная и гемостатическая терапия при акушерском кровотечении (масса тела – 60 кг, ОЦК – 4500 мл)
Кровопотеря (мл)
|
до 1000
|
1000-1500
|
1500-2100
|
2100 и более
|
Кровопотеря % ОЦК
|
до 15
|
15-25
|
25-35
|
35 и более
|
Кровопотеря % массы тела
|
до 1,5
|
1,5-2,5
|
2,5-3,5
|
3,5 и более
|
Кристаллоиды (мл)
|
x3 к кровопотере
|
2000
|
2500
|
2500
|
Синтетические коллоиды (ГЭК, желатин) или комбинированные препараты (ГЭК+кристаллойд) мл
|
|
500-1000
|
500-1000
|
1500-2000
|
Транексамовая кислота
|
10-15 мг/кг
|
10-15 мг/кг
|
10-15 мг/кг
|
10-15 мг/кг
|
Свежезамороженная плазма (мл/кг)
|
|
12-15
|
20-30
|
20-30
|
Криопреципитат
|
|
1 доза на 10 кг массы тела
|
1 доза на 10 кг массы тела
|
1 доза на 10 кг массы тела
|
Тромбоцитарная масса при тромбоцитах < 50000 в мкл
|
|
1 доза на 10 кг массы тела
|
1 доза на 10 кг массы тела
|
1 доза на 10 кг массы тела
|
Рекомбинантный фактор VIIа
|
|
При неэффективности гемостатической терапии и продолжающемся кровотечении
|
Эритроцитарная масса (мл)
|
|
250-500
|
мл и более при
НЬ < 70 г/л ранение
|
снижении
|
При исходном нарушении гемостаза – терапия, направленная на уст причины. <*>
|
|
|
<*> При исходных нарушениях гемостаза (врожденная коагулопатия или тромбоцитопатия, МНО>1,5, фибриноген< 1 г/л, АЧТВ > 1,5 от нормы, тромбоциты < 50000 в мкл) с профилактической целью осуществляется переливание свежезамороженной плазмы и других компонентов заместительной терапии на начальных стадиях кровопотери.
^
Матка сократилась и наружного кровотечения нет:
- Продолжить в/в инфузию утеротоников.
Нет адекватного сокращения матки и кровотечение продолжается:
Выполнить ручное обследование полости матки и наружно -внутренний массаж матки на кулаке (в полости или через задний свод).
Ввести в переднюю губу шейки матки энзапрост 5 мг.
Наложить клеммы по Бакшееву или Генкелю-Тиканадзе на 120 – 180 мин.
Использовать внутриматочный гемостатический баллон.
Неэффективность любого мероприятия по остановке кровотечения – основание для немедленного перехода к последующему этапу
Первые 60 мин
^
бринолитики, инфузионная терапия, кислородотерапия, согревание)
Оценка состояния системы гемостаза
Одним из важнейших мероприятий при кровопотере в акушерстве является оценка состояния системы гемостаза и выявление клинических и лабораторных признаков коагулопатии. Это определяет организационные мероприятия по доставке и подготовке компонентов крови, а также прямо влияет на тактику гемостатической терапии.
При постановке диагноза ДВС-синдром необходимо использовать общепринятую в мировом сообществе шкалу ISTH, 2001. Она проста, доступна большинству ЛПУ и обладает высокой чувствительностью и специфичностью (Табл.№ 4).
^
Есть ли у пациента заболевание, соответствующее ДВС-синдрому?
^
Показатель
|
|
Баллы
|
Количество тромбоцитов
|
|
|
|
> 100*109
|
0
|
|
50-100*109
|
1
|
|
< 50*109
|
2
|
^
|
|
|
Нет увеличения
|
0
|
|
Умеренное увеличение
|
2
|
|
Значительное увеличение
|
3
|
^
|
|
|
|
Менее чем на 3 с
|
0
|
|
От 3 до 6 с
|
1
|
|
Более чем на 6 с
|
2
|
Фибриноген
|
|
|
|
Более 1 г/л
|
0
|
|
Менее 1 г/л
|
1
|
^
|
|
|
Акушерские мероприятия
Периодическая оценка тонуса матки (через 15-20 минут) и наружный массаж матки.
Оценка наличия и величины кровотечения из половых путей.
^
Матка сократилась и наружного кровотечения нет:
На фоне продолжающейся инфузионной терапии необходимо решить вопрос о целесообразности применения компонентов крови, которые при объеме кровопотери до 1500 мл, отсутствии исходной коагулопатии и продолжающегося кровотечения должны использоваться только по строгим показаниям:
Трансфузия эритроцитарной массы только при уровне гемоглобина менее 70 г/л (3-4 дозы).
Трансфузия свежезамороженной плазмы (СЗП) только при наличии коагулопатии: повышенная кровоточивость + концентрация фибриногена менее 1,0 г/л, МНО и АПТВ более чем в 1,5 раза выше нормы. При отсутствии кровотечения любой локализации от трансфузии СЗП необходимо воздержаться.
Как дополнительное средство к трансфузии СЗП может использоваться криопреципитат из расчета 1 доза на 10 кг массы тела.
Переливание тромбоцитарной массы (1 доза на 10 кг массы тела) только при геморрагическом синдроме и количестве тромбоцитов менее 50000 в мкл.
При отсутствии кровотечения показаний для введения рекомбинантного активированного фактора VII нет.
Поскольку СЗП и эритроцитарная масса – это принципиально разные препараты, применяемые для решения совершенно различных задач, имеющие абсолютно свои показания, то и придумывать какие-либо соотношения этих компонентов крови не нужно. Каждый из компонентов крови будет использоваться по своим строгим показаниям, а их соотношение будет определяться только клинической ситуацией.
Матка сократилась, продолжается наружное кровотечение:
Повторить гемостатические препараты – антифибринолитики - транексам15 мг/кг со скоростью 1,0 мл/мин и дальнейшая инфузия 1-5 мг/кг в час до остановки кровотечения. Начать введение компонентов крови:
Трансфузия эритроцитарной массы 3-4 дозы.
Трансфузия свежезамороженной плазмы 15-20 мл/кг.
Как дополнительное средство к трансфузии СЗП может использоваться криопреципитат из расчета 1 доза на 10 кг массы тела.
Переливание тромбоцитарной массы (1 доза на 10 кг массы тела) только при геморрагическом синдроме и количестве тромбоцитов менее 50000 в мкл.
После введения компонентов крови и продолжающемся кровотечении ввести рекомбинантный активированный фактор VII как минимум в дозе 100 мкг/кг.
При отсутствии эффекта от консервативной терапии и продолжающемся кровотечении объемом более 1000 мл – решить вопрос о хирургической остановке кровотечения – лапаротомии.
Необходимо исследование в динамике основных показателей коагулограммы: количества тромбоцитов, концентрации фибриногена, протромбинового времени (МОН, ПТИ), активированного парциального тромбопластинового времени для контроля эффективности заместительной терапии и состояния коагулопатии.
^
Оценка общего состояния на фоне проводимой терапии и ее коррекция:
Матка сократилась, наружного кровотечения нет:
Оценить эффективность инфузионной терапии: реакцию АД на введение первых 20 мл/кг (до 1500 мл) в течение 30 мин в составе: синтетические коллойды (ГЭК, желатин, тетраспан) и кристаллойды (Рингер, Стерофундин) в соотношении 1:2. Общий объем инфузионно-трансфузионной терапии должен составлять до 300% от предполагаемого объема кровопотери.
При подъеме АДсист до 90 мм рт.ст. и более общий объем инфузионной терапии вместе с компонентами крови не должен превышать 300% от объема кровопотери.
Оценить адекватность диуреза: темп должен быть более 0,5 мл/кг в ч.
Сатурация смешанной венозной крови должна быть более 70%.
При отсутствии повышения АДсист или его снижении на фоне инфузии первых 20 мл/кг (до 1500 мл) синтетических коллойдов и кристаллойдов необходимо переоценить объем кровопотери и исключить продолжающееся кровотечение.
При послеродовом гипотоническом кровотечении и объеме кровопотери более 1500 мл или продолжающемся кровотечении объемом более 1000 мл или картине геморрагического шока:
^
Выполнены все мероприятия, как при кровопотере до 1500 мл.
Акушерские мероприятия
Нет адекватного сокращения матки и кровотечение продолжается:
Лапоротомия
Введение простенона или энзопроста (2,5 мг на 5 мл физ. р-ра) в мышцу передней стенки матки
Лигирование сосудистых пучков маточной и яичниковой артерии, круглой и крестцово-маточной связок (с 2-х сторон) синтетическими рассасывающимися нитями.
Наложение компрессионных швов на матку по B-Lynch, Парейра, Рембезу
Тотальная гистерэктомия без придатков
Перевязка внутренней подвздошной артерии
Вопрос о перевязке внутренних подвздошных артерий решается совместно с сосудистым хирургом. Может быть выполнена и до гистерэктомии. При эффективности этой меры гистерэктомия может быть отменена.
Гемостатическая терапия
При данном объеме кровопотери при любом состоянии тонуса матки и любой хирургической тактике необходимо:
Ввести транексамовую кислоту 15 мг/кг со скоростью 1,0 мл/мин и дальнейшая инфузия 1-5 мг/кг в час до остановки кровотечения. При известных факторах риска транексамовая кислота вводится в дозе 10-15 мг/ кг за 20-30 мин до родоразрешения или перед транспортировкой больной в операционную.
В данной ситуации показания к трансфузии компонентов крови не требуют лабораторного подтверждения, и заместительная терапия должна быть начата как можно раньше:
Трансфузия эритроцитарной массы 4 -6 доз. Уровень гемоглобина должен быть более 70 г/л.
Трансфузия свежезамороженной плазмы не менее 15 мл/кг.
Криопреципитат из расчета 1 доза на 10 кг массы тела (как дополнительное средство к трансфузии СЗП).
Переливание тромбоцитарной массы (1 доза на 10 кг массы тела) (только при геморрагическом синдроме и количестве тромбоцитов менее 50000 в мкл)
Переливание тромбоцитарной массы при геморрагическом синдроме и количестве тромбоцитов менее 50000 в мкл.
После введения компонентов крови и продолжающемся кровотечении ввести рекомбинантный активированный фактор VII как минимум в дозе 100 мкг/кг.
Инфузионная терапия
Оценить эффективность инфузионной терапии: реакцию АД на введение первых 20 мл/кг (до 1500 мл) в составе: синтетические коллойды (ГЭК, желатин, тетраспан) и кристаллойды в соотношении 1:2. Общий объем инфузионно-трансфузионной терапии должен составлять до 300% от предполагаемого объема кровопотери.
При подъеме АДсист до 90 мм рт.ст. и более общий объем инфузионной терапии вместе с компонентами крови не должен превышать 300% от объема кровопотери.
Оценить адекватность диуреза: темп должен быть более 0,5 мл/кг в час
Сатурация смешанной венозной крови более 70%.
При отсутствии повышения АДсист. или его продолжающемся снижении на фоне инфузии первых 20 мл/кг (до 1500 мл) синтетических коллойдов и кристаллойдов необходимо начать инфузию дофамина до 20 мкг/кг/мин для подержания АДсист. 80-90 мм рт.ст. до остановки кровотечения.
^
Кровотечения в связи с патологией плаценты
^
Преждевременная отслойка плаценты - отслойка плаценты до рождения плода (во время беременности, в первом и во втором периодах родов).
Код по МКБ-10
О45 Преждевременная отслойка плаценты (abruptio placentae).
О45.0 Преждевременная отслойка плаценты с нарушением свёртываемости крови.
Другая преждевременная отслойка плаценты.
Преждевременная отслойка плаценты неуточнённая.
Клинические варианты
Вариант 1
Класс 0: Клинические проявления отсутствуют, но ретроплацентарный сгусток выявлен после родоразрешения.
Класс 1: У пациентки влагалищное кровотечение наряду с болезненностью матки. У матери и плода отсутствуют симптомы критического состояния.
Класс 2: У пациентки болезненность и гипертонус матки с наружным кровотечением или без него. У матери нет состояния шока, но есть патологическое состояние плода.
Класс 3: Болезненность и гипертонус матки чрезвычайно сильны. Состояние матери тяжелое, симптомы геморрагического шока, кровопотеря > 1000 мл. Наружное кровотечение может быть или отсутствовать, часто антенатальная гибель плода.
Вариант 2
Кровотечение:
- Выявленное (≈80%): Влагалищное кровотечение очевидно, с симптомами клиента,
совместимыми с количеством потерянной крови. Болезненность и гипертонус матки
незначительны или отсутствуют.
^ Наружного кровотечения нет. Болезненность и гипертонус матки присутствуют. Часто ЧСС плода отсутствуют или выявлено патологическое состояние плода. Формирование ретроплацентарной гематомы.
Смешанное: Присутствует и наружное кровотечение, и формирование ретроплацентарной гематомы.
-
Вариант 3
Легкая степень (≈48%): Дефект 1/6 плаценты. Наружного кровотечения может не быть (менее 250 мл). Гипертонус матки без нарушений со стороны плода. Может быть неопределенная боль в пояснице.
Средняя степень (≈27%): Приблизительно от 1/6 до 2/3 плаценты отделены от матки. Наружного кровотечения может и не быть (менее 1000 мл). Матка в гипертонусе. Нарушения жизнедеятельности плода.
^ Отделено более чем 2/3 плаценты. Непрерывный гипертонус и болевой синдром. Наружное кровотечение (более 1000 мл), однако может и отсутствовать. Грубые нарушения жизнедеятельности или антенатальная гибель плода. Развитие шока и ДВС-синдрома.
^
Общие мероприятия
Измерить АД и ЧСС: Критерии артериальной гипотонии - АД систолическое менее 90 мм рт.ст или на 40 мм рт.ст ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическая гипотония - систолическое АД менее 70 мм рт.ст. (нарушается кровообращение во всех органах).
Обеспечить венозный доступ (периферическая и/или центральная вена): взять пробы крови для лабораторного исследования.
Провести катетеризацию мочевого пузыря.
Обеспечить почасовую оценку темпа диуреза.
Организовать согревание пациентки.
Установить ингаляцию увлажненного кислорода.
Произвести лабораторное исследование: гемоглобин, тромбоциты, фибриноген, АПТВ, МНО, уровень лактата.
Провести пробу Бакстера.
- Определить (подтвердить) группу крови и резус-фактор.
Акушерские мероприятия
УЗИ фетоплацентарного комплекса.
Кардиотокография.
Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при следующих условиях:
- Степень тяжести отслойки плаценты: класс 1, легкая степень.
Кровопотеря менее 250 мл.
Непрогрессирующая ретроплацентарная гематома.
Отсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода.
Антенатальная гибель плода (необходима объективная оценка стабильного состояния женщины, отсутствие картины геморрагического шока и тщательный УЗИ контроль состояния матки и плаценты).
Отсутствие артериальной гипотонии (снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. или на 40 мм рт.ст. ниже рабочего у пациенток с артериальной гипотонией. Критическое снижение систолического АД - менее 70 мм рт.ст., когда нарушается кровообращение во всех органах).
Уровень гемоглобина более 70 г/л.
Отсутствие лабораторных и клинических признаков коагулопатии
(количество тромбоцитов более 50000 в мкл, концентрация фибриногена более 1,0 г/л, МНО и АПТВ менее чем 1,5 раза выше нормы).
- Отсутствуют аномалии расположения и прикрепления плаценты
(предлежание, вращение).
- Наличие условий для родоразрешения через естественные родовые пути.
^
и роженицы в течение родов.
Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода) во II периоде родов проводятся по акушерским показаниям.
После родоразрешения мероприятия проводятся аналогично этапу профилактики и лечения гипотонических кровотечений.
При отсутствии указанных выше условий, а также при угрожающем состоянии женщины и/или плода необходимо экстренное оперативное родоразрешение с готовностью к возможному расширению объема операции. Во время операции проводится визуальная оценка матки, оценка её сократимости. При наличии матки Кувелера (имбибиция матки, отсутствие сократительной способности!) показана тотальная гистерэктомия.
Интенсивная терапия
В ситуации, когда (класс 1,2, легкая или умеренная степень тяжести):
Кровопотеря не превышает 1500 мл.
Нет картины геморрагического шока.
Не расширен объем операции до экстирпации матки
Необходимо соблюдать следующие рекомендации:
Оперативное родоразрешение проводится в условиях общей анестезии.
Транексамовая кислота 15 мг/кг со скоростью 1,0 мл/мин и дальнейшая инфузия
1–5 мг/кг в час до остановки кровотечения или апротинин 1000000–2000000 ЕД болюсно с последующей инфузией 500 000 ЕД/ч до остановки кровотечения.
Введение транексамовой кислоты или апротинина продолжается до остановки кровотечения. Антифибринолитики должны применяться, как только выставлен диагноз отслойки плаценты еще до родоразрешения.
- При кровопотере до 1500 мл и отсутствии лабораторно верифицированой
гипокоагуляции (фибриноген менее 1,0 г/л, тромбоциты < 50000 в
мкл, МНО более 1,5, время свертывания цельной крови более 10 мин.) свежезамороженная плазма (СЗП) не применяется.
Гемотрансфузия (эритроцитарная масса/взвесь до 3-х суток хранения) проводится только при кровопотере более 1500 мл, клинике геморрагического шока, а также при снижении уровня гемоглобина менее 70 г/л.
Основу инфузионной терапии составляют растворы ГЭК или модифицированного желатина и кристаллоиды в соотношении 1:2.
В ситуации, когда (класс 3, тяжелая степень):
Кровопотеря превышает 1500 мл.
Геморрагический шок.
Расширен объем операции до экстирпации матки.
В данном случае требуется:
Катетеризация подключичной вены.
При снижении АДсист. менее 70 мм рт.ст. начинается инфузия допмина 5–10 мкг/кг мин для поддержания АД сист. не более 80–90 мм рт.ст.
Проводится инфузия СЗП не менее 3–4 упаковок (1000 мл) и гемотрансфузия не менее 1000 мл. Возможно использование криопреципитата и тромбоцитарной массы.
Восполнение ОЦК проводится растворами ГЭК или модифицированного желатина и кристаллоидами в соотношении 1:2.
Транексамовая кислота 15 мг/кг со скоростью 1,0 мл/мин и дальнейшая инфузия 1–5 мг/кг в час до остановки кровотечения. Или апротинин 1000000– 2000000 ЕД болюсно с последующей инфузией 500 000 ЕД/ч до остановки кровотечения. Введение транексамовой кислоты или апротинина продолжается до остановки кровотечения.
^
1. Определение. Кодировка диагноза по МКБ
Код МКБ 10: O88.1 Эмболия амниотической жидкостью.
В связи с современными представлениями об этиологии и патогенезе эмболии амниотической жидкостью её называют «анафилактоидный синдром беременности». При внезапном, выраженном ухудшении состоянии женщины (вплоть до остановки сердечной деятельности) во время беременности, родов или в ближайшем послеродовом периоде в первую очередь необходимо подозревать эмболию амниотической жидкостью.
Предрасполагающие факторы:
Беременность;
Многоводие;
Многоплодие;
Отслойка плаценты;
Бурная родовая деятельность;
Дискоординированная родовая деятельность;
Кесарево сечение;
Индуцированные роды;
^
Развивается внезапно или в течение 30-40 мин после родов;
Дыхательная недостаточность: одышка, цианоз, гипоксемия;
Артериальная гипотония, шок, остановка сердечной деятельности;
Острый явный ДВС-синдром с массивной кровопотерей;
^
Перевести в операционную
Родоразрешение путем операции кесарева сечения (доступ – нижнесрединная лапаротомия)
Экстирпация матки без придатков, перевязка внутренних подвздошных артерий, дренирование брюшной полости.
3.3. Интенсивная терапия
Перевод на ИВЛ
Вазопрессоры - допмин 10 мкг/кг мин и более.
Глюкокортикойды: гидрокортизон (водорастворимый) 300-500 мг, преднизолон 30-60 мг.
Плазмозаменители – ГЭК, модифицированный желатин + кристаллойды.
Заместительная терапия (СЗП, криопреципитат, тромбоцитарная масса, гемотрансфузия).
Транексамовая кислота15 мг/кг со скоростью 1,0 мл/мин и дальнейшая инфузия 1-5 мг/кг в час до остановки кровотечения или апротинин 1000000-2000000 ЕД болюсно с последующей инфузией 500 000 ЕД/ч до остановки кровотечения. Введение транексамовой кислоты или апротинина продолжается до остановки кровотечения.
При продолжающемся коагулопатическом кровотечении - рекомбинантный фактор VIIа в/в не менее 100 мкг/кг.
Реанимационные мероприятия (успех реанимации во время беременности в отношении матери или плода зависит от скорости родоразрешения: оно должно быть проведено в течение первых 5 мин после регистрации остановки сердечной деятельности).
|
