Анестезиологическое пособие при массивной кровопотере
^
1. Предоперационная подготовка.
После определения показаний к операции по поводу кровотечения предоперационная подготовка не должна задерживать начало операции при любых условиях (шок, коагулопатия). Обеспечивается венозный доступ (любой – периферическая и/или центральная вена) и начинается инфузионно-трансфузионная терапия. При исходном АДсист.˂ 70 мм рт.ст. до начала вводного наркоза начинается инфузия дофамина до уровня АДсист. 80-90 мм рт.ст. Антибиотикопрофилактика: цефалоспорины III-IV пок., карбапенемы.
2. Мониторинг.
Неинвазивное определение АД, ЧСС, сатурация кислорода, ЭКГ, диурез. Во время операции после остановки кровотечения необходим контроль уровня гемоглобина, МНО, АПТВ, фибриногена и количества тромбоцитов.
^
Миоплегия при интубации трахеи: деполяризующий миорелаксант ( сукцинилхолин) 2 мг/кг. Антидеполяризующие миорелаксанты (рокурониум 0,3-0,6 мг/кг, атракуриум 0,6 мг/кг, пипекурониум 0,08 мг/кг, панкурониум 0,08 мг/кг, мивакуриум 0,2 мг/кг) в дозах, рекомендуемых для интубации трахеи с последующим поддержанием миоплегии во время операции.
Чем больше объем кровопотери и ниже исходное АДсист., тем более значимым еще до перевода на ИВЛ является уменьшение ДО и увеличение ЧД на респираторе, устранение всех режимов, увеличивающих внутригрудное давление (ПДКВ) для профилактики дополнительного снижения венозного возврата. После устранения гиповолемии параметры вентиляции можно вернуть к обычным значениям.
Поддержание анестезии. Препараты выбора: кетамин, фентанил, бензодиазепины, закись азота.
3.6. Периоперационная терапия проводится по общему плану (консервативный гемостаз, инфузионно-трансфузионная терапия) интенсивной терапии кровопотери. В том случае, когда на начальных этапах операции использовался дофамин, то его введение можно прекратить после хирургической остановки кровотечения, инфузии в объеме 20-30 мл/кг и уровне АДсист.>90 мм рт.ст. При сохраняющейся диффузной кровоточивости тканей после устранения основного источника кровотечения и введения СЗП в объеме не менее 15 мл/кг необходимо рассмотреть вопрос о перевязке внутренних подвздошных артерий и применении рекомбинантного фVIIa в дозе не менее 100 мкг/кг.
3.7. После окончания операции продленная ИВЛ показана:
При нестабильной гемодинамике с тенденцией к артериальной гипотонии (АДсист.˂ 90 мм рт.ст., необходимость введения вазопрессоров) – недостаточным восполнением ОЦК.
Продолжающемся кровотечении.
Уровне гемоглобина менее 70 г/л и необходимости продолжения гемотрансфузии.
Сатурации смешанной венозной крови менее 70%.
Сохраняющейся коагулопатии (МНО и АПТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50000 в мкл) и необходимости проведения заместительной терапии.
3.8. Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев
положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке, а именно:
Отсутствует геморрагический синдром любой локализации, характера и интенсивности.
АДсист. более 90 мм рт.ст. без применения вазопрессоров (дофамина).
Уровень гемоглобина более 70 г/л.
Отсутствуют клинические и лабораторные признаки коагулопатии.
Темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч.
Сатурация смешанной венозной крови более 70%.
Восстановлено сознание и адекватное спонтанное дыхание.
Ведение послеродового/послеоперационного периода (12–24 ч).
В ближайшем послеродовом/послеоперационном периоде:
Обезболивание (наркотические аналгетики в первые 6–12 ч, нестероидные противовоспалительные аналгетики в первые 1–2 сут.)
Продолжить инфузию утеротоников - окситоцин (при сохраненной матке).
Антибактериальные препараты: цефалоспорины III-IV пок., карбапенемы.
Инфузионная терапия сокращается до 10–15 мл/кг в сут. – кристаллойды, коррекция гипокалиемии.
Начало энтерального питания лечебными смесями (Нутрикомп) с первых 4–6 ч.
Тромбопрофилактика: низкомолекулярный гепарин в профилактической дозе п/к (дальтепарин 5000 ЕД/сутки, эноксапарин (клексан) – 40 мг/сутки) через 24 ч после остановки кровотечения и профилактика продолжается до выписки.
Заключение
Оказание неотложной помощи при массивных кровотечениях в акушерстве является одной из приоритетных задач по снижению материнской заболеваемости и смертности. При наличии имеющихся возможностей по обеспечению консервативного и хирургического гемостаза, восполнению гиповолемии, обеспечению адекватного транспорта кислорода чрезвычайно важно определить не только перечень лечебных мероприятий, но и темп оказания помощи. При определении темпа оказания помощи становятся более ясными приоритеты каждого этапа, что позволяет планировать необходимый запас как лекарственных препаратов, так и расходного материала. В настоящее время совершенно очевидно, что необходимо развивать органосохраняющие технологии при оказании неотложной помощи при акушерских кровотечениях, что требует соответствующей подготовки акушеров-гинекологов. Интенсивная терапия массивной кровопотери также должна строиться с учетом современных препаратов для проведения инфузионной терапии, четкого определения показаний для использования компонентов крови и изолированных факторов свертывания, применения эффективных гемостатических препаратов. Своевременная остановка кровотечения в сочетании с адекватной интенсивной терапией позволяет реализовать органосохраняющую тактику и предотвратить развитие критического состояния.
^
ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage.
American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006 Oct;108(4):1039-47.
As AK, Hagen P, Webb JB. Tranexamic acid in the management of postpartum haemorrhage. Br J Obstet Gynaecol. 1996 Dec;103(12):1250-1
Baptista González HA, Vidal González VM; Mexican College of Obstetrics and Gynecology Specialists. [Clinical practice guidelines. Transfusional support and treatment in women with obstetric haemorrhage]. Ginecol Obstet Mex. 2009 Apr;77(4):S87-128
Boldt J. The balanced concept of fl uid resuscitation. Br J Anaesth. 2007 Sep;99(3):312-5
Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage // Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000 Feb; 14(1):1-18.
Braveman F.R. Obstetric and gynecologic anesthesia // The Requisites in Anesthesiology. MOSBY. – 2006 – P.164.
Caesarean section. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists guideline, 2004
Chelmow D. Postpartum haemorrhage: prevention. Clin Evid (Online). 2008 Dec 15;2008. pii: 1410.
Dildy GA. Postpartum hemorrhage: new management options. Clin Obstet Gynecol. 2002;45:330–344
Dreyfus M, Beucher G, Mignon A, Langer B Initial management of primary postpartum hemorrhage Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français; Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé.J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2004 Dec;33(8 Suppl):4S57-4S64.
Fergusson DA, Hébert PC, Mazer CD, et al. A comparison of aprotinin and lysine analogues in high-risk cardiac surgery. N Engl J Med 2008;358:2319-2331.
Ferrer P, Roberts I, Sydenham E, Blackhall K, Shakur H. Anti-fi brinolytic agents in post partum haemorrhage: a systematic review.BMC Pregnancy Childbirth. 2009 Jul 15;9:29.
FIGO / ICM Global Initiative to Prevent Post-Partum Hemorrhage. International Federation of Obstet rics and Gynecology (FIGO) and the International Confeder ation of Midwives (ICM), 2004
Fuller AJ, Bucklin B Blood component therapy in obstetrics. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Sep;34(3):443-58, xi.
Goffi net F, Mercier F, Teyssier V, Pierre F, Dreyfus M, Mignon A, Carbonne B, Lévy G; Postpartum haemorrhage: recommendations for clinical practice by the CNGOF (December 2004)]Groupe de Travail des RPC sur l'HPP.Gynecol Obstet Fertil. 2005 Apr;33(4):268-74. Epub 2005 Apr 7.
Hackethal A, Tcharchian G, Ionesi-Pasacica J, Muenstedt K, Tinneberg HR, Oehmke F. Uterine surgery in postpartum hemorrhage. Minerva Ginecol. 2009 Jun;61(3):201-13.
Hellgren M. Hemostasis during normal pregnancy and puerperium. Semin Thromb Hemost. 2003 Apr;29(2):125-30.
Higgins S. Obstetric haemorrhage. //Emerg Med (Fremantle).2003Jun; 5(3): 227-231.
International Federation of Obstetrics and Gynaecology; International Confederation of Midwives. International joint policy statement. FIGO/ICM global initiative to prevent post-partum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can. 2004 Dec;26(12):1100-2, 1108-11
International survey on variations in practice of the management of the third stage of labour Bulletin of the World Health Organization Bull World Health Organ vol.81 no.4 Genebra 2003
Jansen AJ, van Rhenen DJ, Steegers EA, Duvekot JJ. Postpartum hemorrhage and transfusion of blood and blood components //Obstet. Gynecol. Surv. – 2005 - Oct;60(10) – Р. 663-71
Knight M. Callaghan W. M, Berg C.,Trends in postpartum hemorrhage in high resource countries: a review and recommendations from the International Postpartum Hemorrage Collaborative Group BMC Pregnancy Childbirth. 2009; 9: 55.
Leduc D, Senikas V, Lalonde AB, e al. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can. 2009 Oct;31(10):980-93.
Lockwood CJ. Pregnancy-associated changes in the hemostatic system. Clin Obstet Gynecol. 2006 Dec;49(4):836-43.
Mercier FJ, Van de Velde M. Major obstetric hemorrhage. Anesthesiol Clin. 2008 Mar;26(1):53-66, vi.
Padmanabhan A, Schwartz J, Spitalnik SL. Transfusion therapy in postpartum hemorrhage. Semin Perinatol. 2009 Apr;33(2):124-7.
Pahlavan P, Nezhat C, Nezhat C. Hemorrhage in obstetrics and gynecology.// Curr Opin Obstet Gynecol. 2001 Aug; 13(4):419-24.
Papp Z. Massive obstetric hemorrhage // J. Perinat. Med. – 2003 -31(5) -Р.408-14
Park EH, Sachs BP. Postpartum hemorrhage and other problems of the third stage. In: James DR, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B, eds. High Risk Pregnancy: Management Options. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2000:1231–1246.
Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald SJ. WITHDRAWN: Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD000007.
Preventing Postpartum Hemorrhage: Managing the Third Stage of Labor American Academy of Family Physicians, 2006, 2007
Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage A Guideline Development Project initiated by the Scottish Executive Committee of the RCOG, funded by the Clinical Resource and Audit Group of the SODoH and working to the methodology of the Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2000
RCOG Green-top Guideline No. 47. Blood transfusion in obstetrics, 2007
Reyal F, Sibony O, Oury JF, Luton D, Bang J, Blot P. Criteria for transfusion in severe postpartum hemorrhage: analysis of practice and risk factors. //Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Jan 15; 112(1):61-4.
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Green-top Guideline No. 52 Prevention and management of postpartum haemorrage
Saving women’s lives: evidence-based recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage Bulletin of the World Health Organization Bull World Health Organ vol.85 no.4 Genebra Apr. 2007
Sekhavat L, Tabatabaii A, Dalili M, Farajkhoda T, Tafti AD. Effi cacy of tranexamic acid in reducing blood loss after cesarean section. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009 Jan;22(1):72-5.
Selo-Ojeme DO. Primary postpartum haemorrhage. //J Obstet Gynaecol. 2002 Sep;22(5):463-9
Shah M, Wright JD. Surgical intervention in the management of postpartum hemorrhage. Semin Perinatol. 2009 Apr;33(2):109-15.
Thachil J, Toh CH. Disseminated intravascular coagulation in obstetric disorders and its acute haematological management. Blood Rev. 2009 Jul;23(4):167-76
Transfusion Guidelines For Blood Components. Recommendations of the Medical Advisory Committee of the American Red Cross Blood Services - New England Region -2003
Weiner CP. The obstetric patient and disseminated intravascular coagulation. Clin Perinatol. 1986;13:705– 717Wise A, Clark V. Strategies to manage major obstetric haemorrhage. Curr Opin Anaesthesiol. 2008 Jun;21(3):281-7.
|
