Учебно-методическая рекомендация для студентов факультета
|
|
Скачать 157.43 Kb.
|
|
Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан Учебно-методический кабинет по высшему и среднему медицинскому образованию Ташкентский Педиатрический Медицинский ИнститутЗаболевания почек и беременность Учебно-методическая разработка для студентов факультета «Высшее медсестринское дело» Ташкент 2004Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан Учебно-методический кабинет по высшему и среднему медицинскому образованию ^ «УТВЕРЖДАЮ» НАЧАЛЬНИК ГЛАВНОГО УПРАВЛЕНИЯ КАДРОВ И УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ Профессор АКИЛОВ Ф.А. «_____»________________2004 г. Заболевания почек и беременность ^ Ташкент 2004 Составители:
Рецензенты:
^ Протокол №_____ от «_____» __________ 200__ г. Аннотация. В учебно-методической разработке подробно описаны этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение наиболее часто встречающихся при беременности заболеваний почек: пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь. ^ Среди экстрагенитальных заболеваний заболевания почек занимают 2-е место. Их частота колеблется от 0,1 до 10%. Заболевания почек оказывают отрицательное действие на течение беременности, так при пиелонефрите и гломерулонефрите беременность в 40% осложняется гестозом, который развивается во П триместре. Беременность ухудшает течение пиелонефрита и гломерулонефрита, что связано с гормональными, гуморальными и анатомическими изменениями в организме.
Доказательством механического фактора является изменение положения беременой женщины, на спине в коленно-локтевом положении. Таким образом, в возникновении клинически выраженных нарушений уродинамики верхних мочевых путей у беременных ведущее значение имеет изменение анатомо-топографических взаимоотношений между передней брюшной стенкой, костным кольцом таза, беременной маткой, предлежащей частью плода и мочеточниками. Гормональные изменения во время беременности играют фоновую роль и создают благоприятные условия для снижения тонуса и гипокинезии мочеточников и почечных лоханок. Во время беременности наблюдается ослабление связочного аппарата, что увеличивает подвижность почек. Возникает нефроптоз, изменяется уродинамика верхних мочевых путей, отмечается гипотония и расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Снижение тонуса верхних мочевых путей и застой мочи в почечных лоханках повышают в них давление, что способствует возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса и инфицированию почек. Эти нарушения являются благоприятным фоном для обострения латентно-протекающих хронических воспалительных процессов мочевыделительной системы. У беременных с почечной патологией чаще встречается пиелонефрит, реже мочекаменная болезнь, гломерулонефрит и др. Значительное место занимают аномалии развития мочевой системы, которые нередко сочетаются с пороками развития половых органов. Всем беременным с заболеваниями почек проводят специальное исследование утренней мочи. Для этого берут среднюю порцию. У здоровых беременных могут быть такие изменения в моче:
У беременных часто используют пробу Нечипоренко – подсчет форменных элементов в 1 мл средней порции утренней мочи. В норме у здоровых беременных количество лейкоцитов не должно превышать 4•10³ в 1 мл., эритроцитов – 2•10³ в 1 мл, цилиндров 1•10² в 1 мл. Увеличение количества лейкоцитов свидетельствует об инфекции мочевых путей, чаще всего о пиелонефрите. На тяжелые дистрофические изменения в почках может указывать появление, кроме протеинурии зернистых и гиалиновых цилиндров, а также восковидных. Для пиелонефрита характерна изогипостенурия и никтурия – снижение относительной плотности мочи до 1,015 и незначительные её колебания. Для этого проводится проба по Земницкому. У всех беременных с патологией почек необходимо проводить посевы мочи для определения микрофлоры и чувствительности к антибиотикам. Об инфицировании мочевых путей говорит обнаружение бактерий более чем 1000000 в 1 мл. Кроме этих исследований для определения функции почек применяются проба Реберга, почечный кровоток, клубочковую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию. Все эти методы позволяют установить снижение концентрационной способности почек при хроническом пиелонефрите, клубочковой фильтрации – при гломерулонефрите, уменьшение почечного кровотока – при гипертонической болезни. По показаниям при оценке функции почек применяют хромоцистоскопию, определение фракций белка, ультразвуковое сканирование. Таким образом, для выявления заболеваний почек для беременных существует следующая схема:
Состав мочи в норме у беременных женщин : Белок – 0,075 г/сут Аминокислоты – 0,1- 0,3 г/сут Общий азот – 10 – 20 г/сут Мочевина - 25-30 г/сут Мочевая кислота – 1-2,5 г/сут Креатинин – 2-4 г/сут Na - 135-170 ммоль/л К – 45-60 ммоль/л Хлор – 135 –170 ммоль/л ^ Пиелонефрит инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани правой почки, канальцевого аппарата и стенок чашечно-лоханочной системы. Он встречается у 6-8% беременных, чаще во второй половине беременности. Пиелонефрит вызывается условно-патогенной микрофлорой и в первую очередь кишечной группы:
Пиелонефриту может предшествовать бессимптомная бактериурия, которая выявляется у 2-10% беременных женщин. При отсутствии лечения у 40% из них в дальнейшем развивается пиелонефрит. Во время беременности появляются благоприятные условия для активации латентно протекающей инфекции в почках, развитию гестационного пиелонефрита, этому способствуют:
Инфицирование почек чаще происходит гематогенным путем, но возможно проникновение инфекции из мочевого пузыря, влагалища через уретру, парауретральных ходов, кожу промежности, области ануса. Инфекция, проникшая в стенку мочеточника, приводит к нарушению его перистальтики, стазу мочи и прогрессированию воспалительного процесса. Наличие инфекции в почечных лоханках приводит к образованию камней, которые вызывают травматизацию эпителия мочевыводящих путей. Различают острую и хроническую форму течения гестационного пиелонефрита. Острый пиелонефрит – тяжелое общее инфекционное заболевание с выраженной интоксикацией организма. Клинически выделяют интерстициальную, серозную и гнойную форму его. Следующая стадия – апостематозный нефрит, карбункул и абсцесс почки. Клиника начинается с озноба, высокой температуры, головной боли, тошноты, рвоты, боли в пояснице, которые могут иррадиировать по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, в половые губы. Начало заболевания следует дифференцировать с аппендицитом, холециститом, панкреатитом, эктопической беременностью. Для гнойного пиелонефрита характерна выраженная интоксикация, тахикардия (до120-140 ударов в минуту), головная боль, слабость, адинамия, иктеричность склер, тошнота, рвота. У 25-40% беременных гнойный пиелонефрит сопровождается симптомами бактериального шока с падением АД, резкой бледностью, акроцианозом, спутанностью сознания. При тяжелом течении пиелонефрита появляются признаки почечно-печеночной недостаточности: азотемия, билирубинемия, выраженная желтуха. При распространении процесса на околопочечную клетчатку появляются симптомы напряжения мышц передней брюшной стенки и поясницы, болезненность в подреберье. ^ для острого пиелонефрита характерно: высокий лейкоцитоз со сдвигом белой крови влево за счет увеличения палочкоядерных лейкоцитов, постепенно развивается гипохромная анемия (Hb <100 г/л) ^ пиурия, бактериурия, протеинурия (менее 1 г/л), микрогематурия. При проведении пробы по Земницкому отмечается гипоизостенурия и никтурия, что указывает на нарушение фильтрационной способности почек. У 20% беременных пиелонефрит сопровождается гипертензией, которая может принимать злокачественное течение с развитием сморщенной почки и ХПН. Первоочередным и наиболее важным лечебным мероприятием при серозном и гнойном пиелонефрите у беременных следует считать, наряду с антибактериальной и дезинтоксикационной терапией, восстановление пассажа мочи путем катетеризации мочеточников. В случае неэффективности этой манипуляции производят чрезкожную нефропиелостомию. При её неэффктивности производят декапсуляцию почки, вскрытие карбункула, нефростомы. Беременным с нефростомой проводится антибактериальная, дезинтоксикационная терапия и профилактика синдрома задержки развития плода. Для хронического пиелонефрита характерна пиурия, бактериурия. Воспалительный процесс развивается в соединительной ткани почки и заканчивается склерозом и сморщиванием её. Беременные с пиелонефритом составляют группу высокого риска на возникновние осложнений беременности: невынашивание, гестоз, гипотрофия плода и др. Выделяют 3 степени риска: I степень – неосложненное течение пиелонефрита во время беременности; II степень – хронический пиелонефрит, развившийся до беременности; III степень – пиелонефрит, протекающий с гипертензией, азотемией, пиелонефрит единственной почки. Наиболее тяжелые осложнения развиваются при III степени риска, при ней пролонгирование беременности противопоказано. ^
Нитрофураны – фурагин, фурадонин, фурозолидон. Химиопрепараты – уросульфан, этазол, невиграмон, неграм, 5-НОК и др.
Роды у больных с пиелонефритом проводят консервативно, даже с нефростомой. Оперативное родоразрешение только по строгим акушерским показаниям. Следует отметить, что прерывание беременности не улучшает течение гнойного пиелонефрита, поэому вначале производят операцию на почке – нефростому или другой вид и только потом решается вопрос о пролонгировании беременности. В первую очередь лечение должно быть направлено на восстановление функции почки. Кесарево сечение делается по строгим показаниям, с отграничением брюшной полости. После перенесенного гестационного пиелонефрита функция почек восстанавливается, однако у 20% женщин она остается сниженной. В послеродовом периоде обострение пиелонефрита может быть на 4-6 й и 12-14-й день (критические сроки). У детей рожденных от женщин с гестационным пиелонефритом имеются симптомы внутриутробного инфицирования, они составляют группу риска развития гнойно-септических заболеваний. Им проводят антибактериальную и инфузионную терапию, при наличии показаний переводят в специализированный стационар. ^ Гломерулонефрит – инфекционно-аллергическое заболевание с поражением клубочкового аппарата почки. Частота его составляет 0,1-0,2%. Острый гломерулонефрит при беременности протекает под видом гестоза. Возбудителем гломерулонефрита является нефрогенный штамм бета-гемолитического стрептококка. Заболевание возникает после перенесенной ангины, тонзиллита, скарлатины, пиодермии и другой стрептококковой инфекции. В его развитии важное значение имеет иммунологическая реакция организма наинфекцию, изменение реактивности организма, образование в крови антител, комплексов антиген-антитело или аутоантител, повреждающих почку. Предрасполагающим фактором развития острого гломерулонефрита является охлаждение организма. У беременных женщин чаще бывает хронический гломерулонефрит, который протекает в нескольких формах:
При терминальной стадии гломерулонефрита наблюдается азотемия, уремия, почечная недостаточность. У 40% женщин с гломерулонефритом присоединяется гестоз, который осложняет течение основного заболевания. Поэтому беременные с гломерулонефритом подлежат тщательному обследованию. ^
У беременных с гломерулонефритом рано начинаются фетоплацентарные изменения, что приводит к развитию гипоксии и гипотрофии плода. ^ не проводится с применением кортикостероидов, иммунодепрессантов и цитостатиков, так как они токсически влияют на плод. Поэтому в основном, проводится симптоматическая терапия.
Сохранение беременности противопоказано при гипертонической и смешанной форме гломерулонефрита, а также при любой форме, сопровождающейся азотемией и почечной недостаточностью. Поэтому для уточнения формы гломерулонефрита необходимо беременную госпитализировать до 12 недель беременности, чтобы решить вопрос о сохранении беременности. Госпитализация показана также при обострении, присоединении гестоза, ухудшении состояния плода. При всех формах гломерулонефрита показана госпитализация в стационар за 3 недели до предполагаемого срока родов, для обследования и выработки тактики ведения. Пиелонефрит и гломерулонефрит необходимо дифференцировать с гестозом и гипертонической болезнью. ^ . Мочекаменная болезнь встречается у 0,1-0,35% беременных. В настоящее время считается, что у беременных образование камней в почках больше связано с инфекцией – пиелонефритом, чем с нарушением обмена. При беременности часто наблюдается сочетание пиелонефрита и нефролитиаза. Наиболее частым симптомом при мочекаменной болезни является почечная колика. Боли носят интенсивный характер, локализуются в поясничной области, иррадиируют в пах, бедро, половые губы. Нередко боли сопровождаются тошнотой рвотой, метеоризмом, задержкой стула и газов, дизурическими явлениями. Симптом Пастернацкого – положительный. После приступа колики в моче появляется микро или макрогематурия. При беременности нередко наблюдается инфицирование камней и нефролитиаз осложняется пиелонефритом. Это сопровождается лихорадкой, пиурией, ознобом, изменениями в крови. Диагноз мочекаменной болезни ставится на основании анамнеза, клинической картины приступа болей, данных анализа мочи, УЗИ почек, хромоцистоскопии. Во время беременности лечение мочекаменной болезни проводят консервативно: обезболивающие, спазмолитики, паранефральная блокада. При сочетании мочекаменной болезни и пиелонефрита обязательно проводят антибактериальную терапию, восстановление пассажа мочи. При беременности хирургическое лечение мочекаменной болезни проводят при длительно некупирующемся приступе почечной колики, когда путем катетеризации невозможно восстановить отток мочи, при обтурационной анурии. При этом производят щадящие операции: пиело-уретеролиготомию, нефропиелостомию в любые сроки беременности. При восстановлении функции почек беременность сохраняют. В тех случаях, когда наблюдается отсутствие эффекта от комбинированного лечения, беременность надо прервать. Литература:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям