Мочекаменная болезнь по частоте распространения занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей
|
|
Скачать 252.89 Kb.
|
|
Мочекаменная болезнь по частоте распространения занимает второе место после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей. Исторические сведения. Мочекаменная болезнь была известна уже в глубокой древности. Бальзамирование трупов в Египте за несколько тысяч лет до нашей эры позволило сохранить у некоторых мумий камни в почках и мочевых путях (слайд №1). Самый древний камень найден археологом Смитом в 1901 г. около Египетской деревни Эль-Альма в мумии, захороненной 7 000 лет назад. Найдены мочевые камни и в бальзамированных трупах, захоронение которых относится к более позднему периоду. Подобные сведения можно найти в трудах Гиппократа, Галена, Цельса, Авиценны и других ученых древности. В древних папирусах египтян сохранились описания местного лечения камней мочевого пузыря (слайд №2). Специальные деревянные и костяные трубки, которые были прообразом современных урологических инструментов, применялись для введения воздуха в мочевой пузырь. Затем «мастер-камнесек»» наносил направленный удар по животу, что приводило к смещению камня в мочеиспускательный канал. Здесь он фиксировался пальцами снаружи. Искусным движением камнесека стенки мочеиспускательного канала рассекались, и конкремент мгновенно удалялся. Операция производилась без применения обезболивающих средств. Такие манипуляции и оперативные вмешательства требовали от «камнесеков» исключительной сноровки. Следует отметить, что камнесеки не были врачами и причислялись к ремесленникам и цирюльникам. ^ Мочекаменная болезнь – одно из наиболее частых урологических заболеваний и встречается не менее чем у 1-3% населения, причем наиболее часто у людей в трудоспособном возрасте – 20-50 лет. Больные уролитиазом составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров. В настоящее время в развитых странах мира из 10 млн человек 400 тыс. страдают мочекаменной болезнью (Asper R. et al. 1984). Ежегодно регистрируется 85 тыс. заболеваний мочекаменной болезнью, при этом в 2 тыс. из них – рецидивные камни. Более 1 млн. американцев ежегодно госпитализируется по поводу камней почек и мочевыводящих путей. У 2-3% жителей Германии хотя бы один раз в жизни отмечался симптом уролитиаза. Ежегодный уровень первичной заболеваемости мочекаменной болезнью составляет 0,1% (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., 1988). Заболеваемость нефролитиазом во многом зависит климатического фактора. Районы мира в нашей стране с сухим и жарким климатом остаются эндемичными по этому заболеванию. Этим объясняется камнеобразование в почках на Ближнем Востоке, в Северной Америке, в Индии, Южной Америке, в Средней Азии, Закавказье, Южном Поволжье и на других территориях. Особенности генеза почечных камней в аридных зонах является повышенное образование эндогенного витамина D вследствие высокой длительной инсоляции, дегидратации с увеличением концентрации мочевых солей, склонность к катарам дыхательных путей и ангинам в условиях резко континентального климата. Мочекаменная болезнь распространяется и в Заполярье, где этиологическим фактором может быть недостаток витамина D. ^ Генез почечных камней (слайд №3) разделяется на каузальный, или причинный, и формальный. Первый рассматривает этиологические факторы мочекаменной болезни. Формальный генез, или патогенез камнеобразования, объясняет физико-химические аспекты образования конкремента и условия способствующие этому. В этиологии мочекаменной болезни появилась тенденция различать общие и местные факторы камнеобразования (слайд №4). Многие авторы придают значение нарушению оттока мочи (изменение уродинамики), что, однако не может быть первопричиной камнеобразования. В этиологии мочекаменной болезни определенное место занимает авитаминоз. Mendel (1919) экспериментально доказал зависимость этого фактора и камнеобразования у животных. Эндемию уролитиаза в Средней Азии Г.С. Гребенщиков (1952) объяснял небольшим содержанием этого витамина в рационе домашних животных, молоко которых используется в пище населения. Особенно это относится к засушливым месяцам года, когда на корм скоту идут сухие травы, бедные каротином. Возможно этим обстоятельством, помимо других причин, объясняется сравнительно высокую частоту камней мочевого пузыря у детей в Средней Азии. В ветеринарной практике встречались случаи гибели норок. При вскрытии тушек погибших животных было установлено, что лоханки обеих почек, мочеточник и мочевой пузырь забиты мочекислыми солями и конкрементами. Животные погибали от почечной недостаточности. При исследовании была установлена недостаточность витамина А в пищевом рационе. После добавления в корм концентратов витамина А гибель животных прекратилась. Экзогенные этиологические факторы, к ним относятся питьевая вода, пищевые продукты, другие факторы внешней среды, а так же некоторые лекарственные препараты. Влияние на камнеобразование питьевой воды обычно связывают с высокой степенью ее жесткости, чему посвящено много работ. Влияние потребляемых пищевых продуктов на камнеобразование в почках в основном распространяется на больных с определенными мочекаменными диатезами. Кислая, т.е. преимущественно мясная пища и высокое потребление пуринов, входящих в состав таких продуктов как баранина, свинина, утки, бобовые и др., могут способствовать образованию почечных камней, камневыделению, не только у больных с мочекислым диатезом (с гиперурикемией и урикозурией, с рН мочи равной 4,0-5,0). У больных с истинной фосфатурией преимущественно молочно-растительная пища будет предрасполагать к образованию камней, состоящих фосфорной и угольных кислот и их солей. При оксалатурии, которая также сопутствует нарушению пуринового обмена, прием в пищу продуктов, состоящих из щавелевой кислоты и включающей пуриновые основания, степень риска камнеобразования возрастает. Образованию кристаллов в моче способствует и употребление в большом количестве определенных химических веществ (сульфамиламидов, препаратов бериллия, кадмия и др.). Иногда ядром мочевого камня бывают тетрациклины. Мнение регулирующей роли околощитовидных желез в фосфатно-кальциевом обмене и зависимости некоторых обменных заболеваний от поражения этих желез берет начало от экспериментальных исследований Gley (1897). Впервые почечная форма ПГПТ была описана F. Albright в 1933 году. Автор наблюдал и описал двух больных, имевших классические биохимические симптомы первичного гиперпаратиреоидизма: гиперакальциимию, гиперфосфоримию, гиперкальциурию. (Современное представление о первичном и вторичном гиперпаратиреоидизме (слайды №5-11). В патогенезе камнеобразования большинство авторов отмечают канальциевые поражения. В результате дистрофии эпителия почечных канальцев наступают изменения в белковом и полисахаридном обмене, которые, при определенных условиях, могут привести к образованию микролитов, каждый из которых может стать ядром (матриксом) для образования мочевого конкремента. Формальный генез или патогенез мочевых камней. В литературе известны различные теории камнеобразования. Некоторые из них имеют давнюю историю. Роль матрицы в генезе почечных камней доказана исследованиями Randall (1936). По его данным, возникновение почечных конкрементов может наступать на известковых бляшках, названных именем автора, а так же интраканаликулярно. Обычно они появляются на слизистой оболочке сосочков, но могут образовываться и в просвете собирательных канальцев. Их основу составляют мукопротеиды и полисахариды, возникающие вследствие дистрофии и даже некробиоз клеток почечного эпителия на слизистой оболочке форникса или слущенных эпителиальных клеток в просвете собирательных канальцев. Участки и скопления мукопротеидов и полисахаридов абсорбируют на себе коллоиды и кристаллоиды мочи. Бляшки Рандалла могут стать ядром, матриксом конкремента. Основой формального генеза мочекаменной болезни являются канальциевые поражения почек, ведущие к повышенному образованию мукопротеидов, связывающих защитные коллоиды и нейтральных мукополисахаридов, которые могут образовывать комплексы с мочевыми солями как на слизистой оболочке почечных сосочков, так и в просвете почечных канальцев в виде цилиндров, превращаясь в микролиты (слайд №12). Таким образом, процесс образования камней в почках и мочевых путях может являться сложным и многоэтапным. У каждого больного он имеет индивидуальные причины. ^ Мочевые конкременты являются смешанными и представляют собой смесь минералов с органическими веществами. Камни, как правило, слоистые, число камнеобразующих минералов не более 3, остальные минералы могут обнаруживаться в виде примесей (слайд №13). По химическому составу различают оксалаты, фосфаты, ураты, карбонаты. Количественные соотношения различных по составу мочевых камней не однородны. По данным D. Sholz и соавт. (1979) оксалатные камни составляют - 56%, уратные – 19%, фосфатные – 8%, цистиновые – 1%. Клиническая картина
Почечная колика вызывается резкой обтурацией верхних мочевых путей камнем или массой мелких, с последующим повышением внутрилоханочного давления, которому противостоит ригидная фиброзная капсула. Гематурия, варьирующая от микро (10-30 эритроцитов в поле зрения) до макроскопической, наблюдается после почечной колики. Макрогематурия, обусловленная наличием камня в почке или в мочеточнике, всегда тотальная. Гематурию принято связывать с резким повышением внутрилоханочного давления (в ходе колики) с разрывом вен форникальных сплетений. Пиурия – является симптомом мочевой инфекции (пиелонефрит, пионефроз, уретрит и т.д.), осложняющей нефролитиаз или сочетающейся с ним в 60-70% наблюдений. Дизурия нередко сопровождает уролитиаз, в первую очередь во время почечной колики, движения и/или отхождения конкремента. Существует точка зрения, что выраженность дизурии тем больше, чем ниже камень в мочеточнике. ^ (слайд №14-15). Лабораторные методы исследования. В биохимическом анализе крови обращают внимание на повышение уровня кальция, фосфора, мочевой кислоты, что позволяет делать предположения о химическом составе камня, произвести коррекцию нарушений. Также имеет значение уровень азотистых шлаков крови (мочевина, креатинин), повышение которых позволяет судить о выраженности почечной недостаточности. Эти показатели могут быть повышены у больных с повторяющимися почечными коликами. Концентрационно-фильтрационная функция почек может быть оценена с помощью пробы Зимницкого. Большое значение при мочекаменной болезни имеет общий анализ мочи. По степени лейкоцитурии, микрогематурии, протеинурии судят о степени выраженности воспалительного процесса, обращают внимание на состав мочевого осадка, оценивают плотность мочи. У пациентов с двусторонним рецидивирующим характером камнеобразования целесообразно провести анализ крови на паратгормон и кальцитонин для исключения первичного гиперпаратиреоза. В послеоперационном периоде извлеченный из мочевых путей камень целесообразно отправить на химический анализ, результаты которого вкупе с другими лабораторными показателями имеют большое значение в метафилактике мочекаменной болезни. ^ – широко распространенный в современной клинической практике метод, в крупный городах приобретающий характер скринингового, относительно недорогого, безопасного и простого в выполнении исследования (слайд №16). При мочекаменной болезни УЗИ прежде всего имеет диагностическую ценность при камнях почек и мочевого пузыря. Так, УЗИ позволяет оценить размеры почек, их положение и подвижность, толщину паренхимы, выявить наличие и степень дилатации чашечно-лоханочной системы, локализацию камня или камней и определить его (их) размеры. Особенную диагностическую ценность УЗИ приобретает в диагностике уратных (рентгеннегативных) камней, мелких камней чашечек (которые также могут быть плохо различимы на рентгенограммах). Ультразвуковая картина камня почки характеризуется наличием гиперэхогенного образования с акустической тенью («каменной дорожкой») в проекции чашечно-лоханочной системы. При наличии обструкции верхних мочевых путей, вызванных камнем мочеточника, при УЗИ нередко можно выявить расширенную чашечно-лоханочную систему и верхнюю треть мочеточника. Данный признак косвенно указывает на обструкцию мочеточника камнем. При хорошо наполненном мочевом пузыре УЗИ позволяет выявлять камни последнего, при этом можно выявить характерное «перекатывание» камня в просвете мочевого пузыря при перемене положения тела пациента в процессе исследования. Также при наполненном мочевом пузыре зачастую удается проследить нижнюю треть мочеточника и выявить камень в проекции устья или интрамурального отдела мочеточника. Недостатком ультразвукового исследования является зависимость интерпретации результатов от опыта врача, выполняющего исследование, и, безусловно, от возможностей ультразвукового аппарата. Современные ультразвуковые аппараты предоставляют очень заманчивые диагностические возможности (особенно аппараты экспертного класса), однако их повсеместному внедрению препятствует высокая стоимость. ^ (слайд №17-19). Исторически это самый первый метод визуализации мочевых камней, не утративший своего значения и в настоящее время. Чтение рентгенограммы начинают с оценки состояния скелета, выявления костно-деструктивных изменений на исследуемом уровне. Обращают внимание на контур поясничных мышц, который в норме визуализируется в виде усеченного конуса. Нечеткий контур поясничных мышц может указывать на наличие гематомы, уриномы, отека паранефрия вследствие острого пиелонефрита (обструктивный вариант которого может являться осложнением мочекаменной болезни). Иногда удается проследить контур почек на уровне ThXII - LII. Далее на рентгенограмме описывают тени, подозрительные на конкременты. Как правило, рентгенпозитивными являются оксалаты и камни смешанного состава; уратные же камни, имеющие низкую плотность, на рентгенограммах не видны, что еще 20-30 лет назад представляло значительные диагностические трудности. В настоящее время, с появлением и внедрением компьютерной томографии, данную проблему можно считать решенной. Обращают внимание на форму, размер, рентгеноднородность тени, их количество. К недостаткам рентгенологического исследования, помимо существования рентгенонегативных камней, относят лучевую нагрузку на больного, вероятность ложной интерпретации результатов. Так, не все тени, видимые на обзорном снимке, являются камнями – в виде теней могут выступать флеболиты, атеросклеротические кальцинированные бляшки и др. Нередко требуется специальная подготовка больного, т.к. выраженная аэроколия существенно затрудняет обзор. Наличие тени, подозрительной на конкремент, еще не является доказательством наличия конкремента. Для этого необходимо установить ее принадлежность к мочевым путям, что достигается путем введения контрастного вещества. Существует несколько вариантов введения контрастного вещества (слайд №20), в зависимости от которых исследование носит то или иное название. О рентгенконтрастных исследованиях написаны великолепные монографии «Рентгендиагностика в урологии» (А.Я. Пытель, Ю.А. Пытель), «Ошибки и осложнения при рентгенологическом исследовании почек и мочевых путей» (Ю.А. Пытель, И. И. Золотарев). Наиболее распространенным является внутривенное введение рентгеноконтрастного йодсодержащего вещества (как правило, 40 мл 76% р-ра урографина). После введения выполняют снимки на 7й, 15й минуте, оценивая накопительно-выделительную функцию почек, а также проходимость верхних мочевых путей, строение чашечно-лоханочной системы и принадлежность выявленных на рентгенограммах теней к мочевым путям (слайд №21). Для достижения последней цели необходимо выполнить снимки в двух проекциях – прямой и полубоковой (правая и левая ¾, в зависимости от локализации камня). При экскреторной урографии наблюдается усиление тени рентгенопозитивного камня и дефект наполнения при рентгенонегативном камне. Наиболее характерным признаком камня мочеточника является симптом Лихтенберга – мочеточник контрастируется до уровня усиления контрастирования, соответствующего по форме и размерам тени, видимой на обзорном снимке, а ниже камня контрастное вещество не поступает. Для лучшей визуализации нижних отделов мочеточников рекомендуется выполнять снимки в положении больного на животе. Исследование целесообразно закончить цистографией. Последнюю также можно выполнять посредством введения контрастного раствора по уретре (ретроградная цистография) или, при наличии у больного цистостомического дренажа – по нему (антеградная цистография). Цистография при мочекаменной болезни имеет второстепенное значение, позволяя выявлять камни мочевого пузыря, а также судить о пузырно-мочеточниковом рефлюксе. В современной урологии еще не потеряла свое место ретроградная уретеропиелография (слайд №22), которую иногда проводят для оценки состояния верхних мочевых путей и выявления мелких рентгенонегативных камней. Для введения контрастного вещества используется мочеточниковый катетер, что накладывает определенные ограничения на проведение исследования ввиду его инвазивности и возможности возникновения пиеловенозного рефлюкса, что на фоне нарушенного оттока мочи и мочевой инфекции может привести к острому пиелонефриту и даже сепсису. Антеградная пиелография в настоящее время самостоятельного значения не имеет и может быть выполнена лишь больным с нефростомическим дренажом. Обычно ее выполняют для контроля состояния верхних мочевых путей после перкутанных операций перед удалением дренажа. У вышеописанных рентгенконтрастных методов существует ряд недостатков. Так, у части пациентов возможно возникновение аллергических реакций на йодсодержащие вещества, вплоть до бронхоспазма и анафилактического шока. Для снижения вероятности побочных эффектов вводить контрастное вещество необходимо медленно. При возникновении нежелательной реакции на введение исследование следует прекратить, ввести внутривенно 20 мл 30% р-ра натрия тиосульфата, при необходимости – антигистаминный препарат. Также не рекомендуется выполнение экскреторной урографии на высоте почечной колики, т.к. в этих условиях почка не выделяет контрастное вещество (на урограммах – «белая почка»), что обусловлено сосудистыми нарушениями, изменением фильтрационной функции почки. При почечной колике диуретический эффект рентгенконтрастных веществ может привести к усилению боли, к разрыву сводов почечных чашечек. Стоит помнить об абсолютной недопустимости выполнения рентгенологических методов исследования у беременных. Не рекомендуется введение рентгенконтрастных веществ пациентам с повышенным уровнем азотистых шлаков крови во избежание прогрессирования почечной недостаточности. По мере снижения концентрации контраста в выделяемой моче у больных хронической почечной недостаточностью падает информативность исследования. Наконец, интерпретация полученных изображений требует определенного опыта врача, а качество снимков зачастую оставляет желать лучшего, не всегда позволяя адекватно оценить все отделы мочевыводящих путей. ^ С появлением компьютерной томографии в 80х годах прошлого столетия большинство проблем диагностики мочекаменной болезни можно считать решенными (слайд 23-24). Так, спиральная компьютерная томография, себестоимость выполнения которой сопоставима с экскреторной урографией, позволяет выявить камни любого химического состава, т.е. «невидимых» камней для клинициста на сегодяшний день не существует. КТ позволяет установить наличие камня, его расположение, размеры и плотность в единицах Хаунсфильда. Основа КТ – поперечные (пироговские) срезы, позволяющие с определенным шагом сканировать любую область человеческого тела. Выполнение компьютерной томографии не требует специальной подготовки больного, является более безопасной в плане лучевой нагрузки, а также практически не зависит от опыта проводящего исследование, поскольку выполняется с использованием компьютерной техники в стандартных режимах. Выполнение исследования без контрастирования наиболее оправдано при наличии дилатации чашечно-лоханочной системы, когда на фоне расширенных верхних мочевых путей становится возможным достоверно определить принадлежность камней к последним. Считается, что современные компьютерные томографы способны выявить камни размером 1 мм, которые, редко являясь клинически значимыми или требующими лечения, могут нацелить лечащего врача на динамический контроль за больным, дачу определенных рекомендаций в плане профилактики нефролитиаза и предотвращения роста камней в размерах. При КТ, как правило, применяются более современные неионные (низкоосмолярные) препараты, менее токсичные по сравнению с традиционными. С введением контрастных веществ появляется возможность оценивать состояние верхних мочевых путей, почечной паренхимы, ангиоархитектоники почек, выявить возможные аномалии строения, а также получить максимальную информацию о количестве, размерах, плотности мочевых камней любой локализации. С появлением современных методов (мультиспиральная компьютерная томография, в частности, 64-спиральная) становится возможным получать трехмерные цветные построения, реконструкции, выполнять аксиальные срезы на любом уровне и даже выполнять виртуальную эндоскопию. Данные, полученные в ходе исследования, являются основными в планировании вида оперативного лечения. Неоспоримым преимуществом КТ является возможность оценки состояния других органов брюшной полости, что очень важно в плане дифференциальной диагностики, особенно у пациентов с картиной правосторонней почечной колики, а также позволяет выявить сопутствующие заболевания на ранних стадиях, в том числе онкологические. Другие «случайные» находки также могут повлиять на выбор метода лечения. Например, выявленная при КТ аневризма аорты является противопоказанием к дистанционному дроблению камня из-за вероятности ее разрыва. При возникновении грозного осложнения мочекаменной болезни – острого обструктивного пиелонефрита очень важным аспектом, который позволяет выявить КТ, является оценка состояния почечной паренхимы. При этом стадирование процесса, дифференциация между очаговыми или инфильтративными изменениями вкупе с клинической картиной является краеугольным камнем определения тактики лечения – консервативная терапия или операция, решение о необходимости которой в данном случае на практике необходимо принимать быстро и безотлагательно. Принимая во внимание вышесказанное, можно утверждать, что на сегодняшний день КТ, особенно мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием – ведущий визуализирующий метод диагностики мочекаменной болезни. К сожалению, выполнение данного исследования возможно далеко не во всех стационарах страны. Это диктует необходимость более широкого внедрения метода в клиническую практику, поиск вариантов по повышению его экономической доступности для улучшения диагностики и последующего выбора метода лечения больных уролитиазом, составляющих 30-40 % от всех больных урологических стационаров. ^ Данный современный метод (слайд №25) исследования также высокоинформативен, однако имеет ограниченное практическое значение в диагностике мочекаменной болезни. МРТ не позволяет выявить камни, однако по наличию дилатации мочевых путей позволяет определить место расположения причины обструкции, которая в большинстве случаев является камнем. Наиболее предпочтительно ее использование в момент почечной колики, когда моча одновременно выступает в роли «контрастного вещества». Такое исследование, называемое МР-урографией, проводится в Т2-режиме, что позволяет получить высокоинтенсивный МР-сигнал от движущихся жидкостей при подавлении сигнала от окружающих тканей. Для улучшения визуализации возможно применение парамагнитных контрастных препаратов. МРТ также является методом выбора у беременных пациенток ввиду отсутствия тератогенного действия, свойственного рентгеновскому излучению, однако применять МРТ в 1м триместре не рекомендуется. ^ (слайд №26-27). Консервативное лечение. Важную роль консервативное лечение играет при уратном нефролитиазе. 1. Диета при уратном нефролитиазе преследует цель ограничить потребление пуриновых оснований. Она включает в себя обильное потребление жидкости (2-2,5 л в сутки), причем предпочтительнее щелочное питье; рекомедуется потребление молока и кисло-молочных продуктов, хлеба, нежирного отварного мяса, сливочного и растительного масла, круп и макаронных изделий, соков, компотов, овощей (огурец, кабачок, тыква). Ограничивают потребление мясных, рыбных бульонов, жареного мяса, печени, сельди, шпротов, соленых закусок, копченостей, бобовых, орехов, грибов, кофе, шоколада, сельдерея, шпината, щавеля, острых приправ, кислых ягод и фруктов, особенно богатых витамином С. 2. ^ . Для предотвращения прогрессирования и рецидивирования уратного нефролитиаза необходимо проводить снижение уровня мочевой кислоты с помощью производных бензбромарона (хилурик, дизурик, нормурик), которые в течение трех дней нормализуют уровень урикемии. В дальнейшем проводится поддерживающая терапия ингибиторами ксантиноксидазы (аллопуринол), милуритом под контролем уровня мочевой кислоты сыворотки крови. 3. ^ . Для избавления пациента от камня в большинстве случаев требуется выполнить его оперативное извлечение. Исключение составляют уратные камни, которые, как известно, образуются при резко кислой среде мочи. В случае изменения рН мочи до пределов 6,2-6,8 возможно достижение растворения уратных камней, или литолиз. Для этих целей используют цитратные смеси, такие как препарат Блемарен, Уролит, Магурлит, Солимок. Курс приема составляет 3-6 месяцев с обязательной рН-метрией мочи и индивидуальной коррекцией дозы препарата для достижения желаемой кислотности мочи. При проведении литолитической терапии смещение рН в щелочную сторону (более 7,0) также неблагоприятно, т.к. в этих условиях на поверхности уратного камня может образоваться «скорлупа» из фосфатов, которая приведет к неэффективности дальнейшего растворения камней у 30-40% пациентов. Лечение почечной колики включает в себя применение следующих препаратов:
Для стимуляции отхождения фрагментов дезинтегрированного конкремента или мелких камней дополнительно можно рекомендовать:
Назначение других препаратов при мочекаменной болезни носит преимущественно сиптоматический характер и не оказывает влияния на размеры камня. Так, растительные препараты, например, канефрон, обладает мягким уросептическим и диуретическим эффектом. При назначении антибиотиков (в случае пиелонефрита, пиурии) необходимо всегда быть уверенным в том, что отток мочи из почек не нарушен, либо обеспечить последний в случае обструкции. Данное правило должно неукоснительно соблюдаться с целью предотвращения бактериотоксического шока. ^ (слайд №28-29). За последние 20-25 лет в лечении мочекаменной болезни произошел качественный переворот, обусловленный появлением и широким внедрением новых, малоинвазивных методов, пришедших на смену традиционной, открытой хирургии нефролитиаза. Эти методы, являясь менее травматичными и очень эффективными, позволяют сократить время пребывания больного в стационаре, облегчить послеоперационный период и существенно улучшить качество жизни пациентов, особенно в случаях множественных рецидивирующих камней. В настоящее время оперативному лечению могут быть подвергнуты камни практически любого размера и локализации; в сложных случаях может потребоваться лечение в несколько этапов («сэндвич»-терапия). Рассмотрим основные из существующих сегодня методов оперативного лечения нефролитиаза. ^ (слайд №30-31). Как отмечено выше, роль открытой хирургии в лечении уролитиаза сегодня неуклонно уменьшается, составляя около 5-15 % от всех вмешательств по поводу мочевых камней, а в крупнейших урологических центрах они практически не выполняются. Однако в ряде случаев традиционное оперативное вмешательство может быть выполнено, особенно показания расширяются при необходимости выполения сочетанной операции (по поводу острого гнойного пиелонефрита, стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента, калькулезного пионефроза, камня в сочетании с опухолью почки и др.). В случае операции по поводу камня почки необходимо определиться с тем, какой вариант вскрытия чашечно-лоханочной системы будет выполнен. К таковым относят заднюю, нижнюю, переднюю, верхнепоперечную пиелолитотомию, пиелокаликотомию, внутрисинусную каликопиелокаликолитотомию по Жиль-Верне. С учетом строения волокон мышечного слоя лоханки (они представляют собой взаимно перекрещивающиеся спирали), рекомендуется выполнение передней и задней пиелолитотомии в косом направлении, а верхней и нижней – в поперечном. Учитывая трудности ушивания краев лоханки после удаления камня, рассечению чашечно-лоханочной системы должен предшествовать уретеролизис. При планировании операции очень важно знать особенности кровоснабжения почки. Внедрение в практику МСКТ с возможностью 3D реконструкции вытеснило выполнение рутинной ангиографии как более инвазивного исследования. При коралловидных камнях выполняется резекция почки и удаление камня, при этом осуществляют резекцию верхнего или нижнего сегмента в зависимости от локализации и направления роста камня в чашечно-лоханочной системе. При сморщенной в результате нефролитиаза почке или калькулезном пионефрозе выполняют нефрэктомию. При камнях мочеточника возможно выполнение косой или клиновидной уретеролитотомии. При камнях мочевого пузыря издревле выполнялись литотомии специальными людьми – камнесеками в условиях парикмахерских того времени, что было сопряжено с высокой смертностью. В настоящее время большинству больных с камнями мочевого пузыря выполняют контактную цистолитотрипсию (как правило, ультразвуковую с возможностью одновременной аспирации фрагментов или пневматическую), однако открытая цистолитотомия окончательно своего значения не утратила и по сей день. Также стоит отметить активное внедрение и разработку лапароскопической и ретроперитонеоскопической хирургии уролитиаза (пиелолитотомия, уретеролитотомия). Данные методы рассматриваются в качестве альтернативы открытой хирургии, а также могут быть выполнены при неэффективности менее инвазивных методов лечения. Стоит отметить, что данные методики можно применять и в комбинации с робот-ассистированной техникой, например, робот Да Винчи, при технической оснащенности стационара. ^ Впервые сеанс ДЛТ (слайд 32-33) был произведен в 1980г. в Германии, в 1987г. в СССР. В настоящее время считается, что ДЛТ является методом выбора в лечении мочевых камней, в современных стационарах ее доля во всех оперативных методиках составляет свыше 50%, а эффективность приближается к 90%. Лишь в случае противопоказаний к ДЛТ или ее прогностической неэффективности рекомендуется выполнение других методов лечения. К бесспорному преимуществу ДЛТ относят ее малую инвазивность. Дробление камня осуществляется посредством наведенной на него ударной волны. Существует три принципа генерации ударной волны – электромагнитный, электрогидравлический и пьезокерамический, или пьезоэлектрический. В наведении ударной волны используется, как правило, рентгенологический контроль, в том числе возможно введение контрастного вещества при рентгеннегативных камнях. Также предусмотрена возможность ультразвукового контроля. Сеанс ДЛТ выполняется под наркозом, положение тела больного выбирается исходя из локализации камня. Сеанс длится 40-45 минут в зависимости от количества ударов. В ходе дробления проводится оценка изменения структуры камня с помощью рентгеноконтроля, при необходимости изменяют локализацию фокуса ударной волны. Важна адекватная предоперационная подготовка больного с целью обеспечения необходимой визуализации и контроля за ходом дробления камня – очищение кишечника, исключение газообразующих пищевых продуктов. Эффективность ДЛТ (слайд №34) зависит от характеристик камня (размер, плотность, локализация). Эффективность отхождения фрагментов в послеоперационном периоде, помимо успешности фрагментации, определяется анатомо-функциональным состоянием верхних мочевых путей. При невозможности одномоментного отхождения всех фрагментов могут образовываться т.н. «каменные дорожки» – скопления фрагментов в мочеточнике. Данная ситуация выражается почечной коликой, вероятностью атаки острого пиелонефрита, что требует решения вопроса о необходимости дренирования и/или повторного вмешательства. Эффективность ДЛТ оценивается не ранее суток после операции: выполняют контрольный обзорный снимок органов мочевой системы, контрольное ультразвуковое исследование, динамическое наблюдение за больным. Пациент после ДЛТ должен мочиться в специальное устройство с фильтром, задерживающим фрагменты дезитегрированного конкремента в случае их отхождения. Допустимые сроки отхождения фрагментов – до 3 месяцев. В настоящее время все большее применение находит ДЛТ по экстренным показаниям. Такой вид дробления более эффективен, чем плановая ДЛТ, т.к. на высоте почечной колики в условиях повышенной сократимости стенок мочеточника и повышенного внутрилоханочного давления скорость отхождения фрагментов камня повышается. В ряде стационаров практикуется амбулаторное ДЛТ, однако необходимо проводить предоперационное обследование и знать показания к амбулаторному ДЛТ – не все камни безопасно дробить в амбулаторных условиях. Кроме того, необходимо помнить, что ДЛТ, как и любая операция, имеет свои осложнения. К ним относят – острый пиелонефрит, образование каменной дорожки, гематомы, повреждение почки. С целью минимизации количества осложнений необходим отбор больных на ДЛТ, пред- и интраоперационная профилактика, знание безопасных режимов дробления. ^ (слайд №35). К таковым относят контактную уретеролитотрипсию, перкутанную (чрескожную) нефролитотрипсию, контактную цистолитотрипсию. В основе контактных методов лечения лежит непосредственный контакт литотриптера с камнем, который обеспечивается с помощью постоянного эндоскопического и периодически рентгенологического контроля. По виду воздействующей энергии литотриптеры подразделяют на: электрогидравлический, ультразвуковой, пневматический и лазерный. Каждый из них имеет свои особенности, силу воздействия и опасности применения. ^ Операция начинается с проведения цистоскопа в мочевой пузырь, визуализации устьев мочеточников. В случае камня мочевого пузыря – литотрипсия in situ, отмывание фрагментов. Далее по струне, установленной в устье с пораженной стороны, в мочеточник проводится уретероскоп, продвигаясь проксимально до камня. При его обнаружении производится литотрипсия (сегодня – чаще лазером, реже ультразвуковым или пневматическим инструментом), при этом при необходимости камень может быть предварительно захвачен в специальную корзинку для предотвращения проксимальной миграции фрагментов в чашечно-лоханочную систему. Разрушенные фрагменты камня размерами более 1-2 мм необходимо низвести в мочевой пузырь или удалить из организма с помощью корзинок или щипцов. Стоит отметить, что существует ригидный инструмент, наиболее часто используемый при лечении камней мочеточника, а также фиброскоп – гибкий инструмент с возможностью движения кончика, что позволяет производить осмотр и лечение камней чашечек. К недостаткам фиброскопа относят высокую стоимость, недолговечность (инструмент без ремонта выдерживает до 50 литотрипсий), а также относительно неширокий рабочий канал. По окончании манипуляции, как правило, необходимо дренирование мочевых путей катетером-стентом на срок до 4х недель. В исключительных случаях, например, лечение камня нижней трети мочеточника при неизмененной слизистой, коротком времени операции у больного мужского пола, а также нормальном анализе мочи от стентирования допустимо воздержаться. Вопрос о необходимости дренирования верхних мочевых путей после КУЛТ в настоящее время активно дискутируется в печатных изданиях. Эффективность КУЛТ в целом несколько выше, чем ДЛТ, особенно у больных с камнями нижней трети мочеточника. КУЛТ позволяет одномоментно избавить больного от камня. Однако КУЛТ является более инвазивной операцией, имеет ряд специфических осложнений, к счастью, редко встречающихся – отрыв, перфорация мочеточника, в отдаленном послеоперационном периоде – стриктура мочеточника. Также возможны инфекционно-воспалительные осложнения, миграция фрагментов в чашечно-лоханочную систему. ^ (слайд №36-37). Принцип метода в части разрушения камня и эвакуации фрагментов аналогичен контактной литотрипсии, однако отличается доступом. Если при КУЛТ инструмент заводится ретроградно трансуретрально, то при ЧНЛТ – антеградно. Для этого необходимо сформировать нефостомический ход, что достигается пункцией чашечки под ультразвуковым контролем, бужированием хода по струне и установкой специальной амплатц-трубки, которая позволяет свободно заводить инструмент в чашечно-лоханочную систему и манипулировать в ней. Важным моментом является выбор чашечки для пункции, что определяется прежде всего локализацией камня, а также строением чашечно-лоханочной системы. Необходимо помнить об опасности кровотечения как во время пункции, так и самой литотрипсии, которое может сделать манипуляцию технически невыполнимой, а в ряде случаев потребовать конверсии пособия в открытую операцию с вероятностью нефрэктомии, что наблюдалось в основном на заре освоения метода. В настоящее время можно говорить о том, что ЧНЛТ – метод выбора для лечения крупных, особенно коралловидных камней почек, еще 20-25 лет назад считавшихся неоперабельными. Такие больные с длительно существующими коралловидными камнями по мере угасания почечной функции были обречены на нефрэктомию, однако ЧНЛТ сегодня может обеспечить освобождение почки от массивных камней с последующим восстановлением почечной функции. Дренирование после операции осуществляется как посредством мочеточникового катетера (как правило, удаляется через сутки), так и с помощью катетера-стента и нефростомического дренажа (последний удаляют в среднем через 7-10 суток после операции, предварительно выполнив антеградную пиелографию). В заключение можно отметить, что на сегодняшний день не существует не поддающихся диагностике камней мочевой системы, а с помощью современных достижений в лечении возможно избавление пациента от любого камня. Однако всегда стоит помнить, что «избавить пациента от камня – не значит вылечить его от мочекаменной болезни». Вместе с тем, лечение может быть наиболее эффективным лишь при полном освобождении мочевых путей от камней. В этой связи становятся актуальными вопросы метафилактики мочекаменной болезни. Они заключаются в динамическом ультразвуковом контроле органов мочевой системы, коррекции биохимических нарушений, лечении гнойно-воспалительных процессов органов мочеполовой системы. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям