В. Г. Сунцов докт мед наук, проф., зав кафедрой стоматологии детского возраста огма
|
|
Скачать 12.3 Mb.
|
|
Раздел 4 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. ^ ровок различных препаратов и многих других аспектов. В данном разделе изложены общие принципы и особенности обезболивания в период детского возраста при различных стоматологических вмешательствах у детей в условиях поликлинического приема и лечения в стационаре. В ответ на любое лечебное воздействие у ребенка может возникнуть стрессовая реакция, обусловленная психоэмоциональным напряжением, страхом, психической травмой, болевым синдромом, изменениями гомеостаза: нарушением дыхания и гемодинамики, обменных процессов, биохимическими сдвигами, кровопотерей. Любой отрицательный момент: шум или вибрация бормашины, вид инструментов, следы крови на тампоне, болевой раздражитель — вызывает негативную реакцию ребенка, степень которой зависит от его индивидуальной психологической реактивности. Таким образом, главной задачей анестезиологии у детей является обеспечение спокойного поведения ребенка, независимо от характера и объема вмешательства, психического и вегетативного статуса, болезненности и травматичности стоматологических манипуляций. При оказании стоматологической помощи ребенку на амбулаторном приеме возникает проблема адекватной анестезии. Одним из первых условий, которые стоят перед детским врачом-стоматологом, является безболезненность проводимых вмешательств. У детей отмечается стойкая память на боль, и сформированное в детстве отрицательное отношение к лечению зубов сохраняется иногда на всю жизнь. Стоматологическое вмешательство под любой анестезией должно осуществляться только с согласия родителей. Нельзя уговаривать родителей проводить ту или иную анестезию, ни в коем случае нельзя обещать быстрый и благоприятный исход, отсутствие побочных реакций и осложнений. Наоборот, родители детей, психически неуравновешенных, с сопутствующей соматической патологией, должны быть предупреждены о длительности вмешательства, возможных осложнениях и их исходе. Следует дать им четкие разъяснения о необходимости выбора того или иного вида анестезии. Обезболивание неотделимо от операции и в значительной мере определяет течение восстановительного периода. Проведение анестезии в стоматологии детского возраста связано прежде всего с необходимостью решения ряда вопросов, обусловленных спецификой стоматологических вмешательств при че-люстно-лицевой патологии. Врожденные пороки лица и челюстей, заболевания ВНЧС, опухоли ЧЛО, заболевания зубов и слизистой оболочки полости рта создают определенные трудности на этапах анестезиологического обеспечения и усложняют контроль за состоянием ребенка. Очень важным является выбор вида и способа анестезии в зависимости от возраста ребенка, состояния его психики и эндокринной системы, общего состояния и сопутствующих болезней, их характера и локализации, степени дыхательных нарушений, вызванных этим заболеванием, и предполагаемого плана его лечения, объема и продолжительности вмешательства, сопоставления степени анестезиологического и стоматологического риска. Вид обезболивания и способ его применения обязательно должны соответствовать планируемому объему и травматичности стоматологического вмешательства. ^ С учетом особенностей стоматологических заболеваний у детей, ранимости детской психики и наличия сопутствующей соматической патологии подготовка к анестезии и стоматологическим вмешательствам должна складываться из нескольких этапов. Обследование ребенка. Подготовка ребенка к стоматологическому вмешательству под местным или общим обезболиванием должна проводиться строго индивидуально с учетом его возраста, общего состояния, характера стоматологического заболевания и вида анестезии. Во избежание неожиданностей во время анестезии, связанных с индивидуальной повышенной чувствительностью или непереносимостью каких-либо лекарственных препаратов (особенно наркотических), врач должен тщательно выяснить анамнез ребенка у родителей, уточнить наличие у него необычных реакций на прием различных лекарственных средств, пищевых продуктов, выраженного аллергического статуса, склонности ребенка к обморокам, потере сознания в ответ на такие факторы, как боль, страх. Имеет значение и семейный анамнез: данные о непереносимости ближайшими родственниками каких-либо препаратов, так как не исключено, что непереносимость фармакологических средств генетически передалась ребенку. Важно выяснить, состоит ли ребенок на диспансерном учете у других специалистов. Ясное представление об общем состоянии ребенка и жизненно важных функциях организма определяет правильный выбор вида и способа анестезии и является профилактикой возможных осложнений при проведении местного и общего обезболивания. Психологическая подготовка. На анестезиолога возлагается задача защитить ребенка от отрицательных 115 эмоции в связи с предстоящим вмешательством. Условиями благоприятного проведения анестезии и операции являются правильный психологический подход к ребенку и надлежащий подход к родителям. Чтобы добиться спокойного поведения ребенка, врач должен войти с ним в контакт, проявляя при этом терпение и выдержку. Немаловажное значение имеет и установление контакта с родителями ребенка. Беспокойство, слезы родителей отрицательно воздействуют на психоэмоциональное состояние ребенка, и он становится неуправляемым. Вот почему деонтология и этика врача-анестезиолога имеют особенно важное значение. Общесоматическая подготовка. В доанестезиологическом периоде она должна быть направлена на восстановление нарушенных функций. Характер лечебных мероприятий, назначение фармакологических препаратов при подготовке ребенка к анестезии и операции зависят от сопутствующих соматических заболеваний. При заболеваниях ЦНС, сердца, легких, печени, почек, эндокринной системы, при аллергических заболеваниях необходимы заключение специалистов (невропатолога, кардиолога, нефролога, эндокринолога, аллерголога) и выполнение их рекомендаций. Перед операцией (особенно в полости рта), которая должна быть выполнена под наркозом, в общесоматическую подготовку включают санацию полости рта, носа, носоглотки, так как сопутствующие заболевания в этих отделах могут быть причиной различных осложнений как во время наркоза (отрыв аденоидной ткани при назотра-хеальном наркозе, ранение миндалин, кровотечение при интубации грахеи через нос), так и в восстановительном периоде вследствие занесения инфекции из полости рта в грахею и легкие (бронхит, пневмония). Исключение составляют дети 1 \С с острыми повреждениями и воспалительными заболеваниями, которых оперируют по экстренным показаниям. ^ 1) обеспечение полноценной анестезии необходимой продолжительности; 2) устранение психоэмоционального напряжения;
Все операции, включая удаление зубов (молочных и постоянных) и их лечение, у детей должны проводиться под полноценным обезболиванием. Только очень подвижные молочные зубы с рассосавшимися корнями можно удалять под аппликационной анестезией. Электроанестезия, ультразвук у детей малоэффективны, так как при их применении требуются сознательное отношение и активная помощь больного. При лечении зубов можно прибегать к методам физиологического отвлечения: видео- и аудиоаналге-зии, демонстрации фильмов, чте- нию сказок. Это помогает добиться более спокойного поведения детей в стоматологическом кресле. Для эффективного обезболивания необходимо целенаправленное воздействие на основные компоненты боли (сенсорный, психоэмоциональный, вегетативный и двигательный), для чего используются препараты различных фармакологических групп — бензодиазепины, препараты для местной анестезии, неопио-идные анальгетики, антигистамин-ные средства. Эти препараты применяют для проведения премедика-ции и местной анестезии. Премедикация. Даже при применении высокоэффективных анестетиков нового поколения для обезболивания при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств имеется необходимость в снижении психоэмоционального напряжения ребенка перед операцией и во время ее проведения. Под премедикацией в амбулаторной стоматологии надо понимать введение лекарственных препаратов, чаще через рот за некоторое время (30—60 мин) до местной анестезии. Премедикация может быть назначена и проведена врачом-стоматологом. Цели премедикации:
Противопоказанием к премедикации у ребенка может быть лекарст- венная непереносимость. Используя премедикацию, не следует забывать, что дети реагируют на нее в зависимости от индивидуального психоневрологического состояния. Наиболее эффективное действие премедикации в сочетании с местной анестезией отмечено у детей среднего и старшего возраста. У детей младшего возраста применение транквилизаторов иногда снижает мотивацию мужественного поведения и ослабляет волевые процессы. Все лекарственные средства, применяемые для премедикации, могут вызвать аллергическую реакцию, поэтому требуется наблюдение за ребенком. Целесообразно проводить премедикацию в поликлинике, а не заранее в домашней обстановке. Препараты используют в возрастных дозировках. Расчет дозировки проводят по дозис-фактору. Премедикация является обязательным компонентом при общей анестезии. Премедикация при общей анестезии предупреждает и устраняет возможные осложнения и побочные реакции, связанные с анестезией и операцией. Основные задачи премедикации:
3) предупреждение избыточных рефлекторных влияний в ходе анес тезии и операции; 4) уменьшение саливации и сек реции желез трахеобронхиального дерева. Премедикация у детей с челюст-но-лицевыми заболеваниями не отличается от таковой, обычно применяемой в педиатрической анестезиологии. Для премедикации перед оперативным вмешательством, проводимым под общим обезболиванием, применяют М-холинолитиче-ские препараты, оказывающие ан- тисаливационное и ваголитическое действие. Чаще всего это атропин и метацин, снотворные, транквилизаторы, нейролептики и нейроплеги-ческие препараты (дипразин, дро-перидол и др.) и анальгетики. Снотворные чаще всего дают детям на ночь накануне операции, а препараты других групп за 30—45 мин до операции. 4.2. Местное обезболивание Местное обезболивание является ведущим методом обезболивания, применяемым на детском амбулаторном стоматологическом приеме. Выбор метода местного обезболивания при лечении и удалении зубов, операциях вне и внутри полости рта обусловлен не только характером специфической патологии, но и особенностями психоэмоционального состояния и возрастом ребенка. Методы местного обезболивания:
Местное обезболивание показано во всех случаях выполнения стоматологических вмешательств, сопровождающихся болевой реакцией, кроме случаев непереносимости больным местного анестетика. Метод проведения местного обезболивания выбирают в зависимости от анатомического участка, на котором должна быть блокирована болевая чувствительность нерва или его образования и самого места введения анестетика. Главными требованиями к местной анестезии являются ее эффективность и безопасность. При оценке безопасности местного анестетика следует учитывать наличие в нем вазоконстриктора, который снижает токсичность местного анестетика, повышает эффективность 11Я обезболивания и пролонгирует действие препарата. Имеют значение также концентрация вазоконстриктора и анестетика, наличие в них различных консервантов, антиокси-дантов, буферов и их количество. Безопасность местного обезболивания зависит и от техники анестезии, исходного состояния и характера сопутствующей патологии пациента, а также от таких физико-химических свойств местного анестетика, как связь с белками плазмы крови, растворимость в жирах, скорость метаболизма и элиминации; характеризуется отсутствием общих и местных реакций на введение местноанестезирующего раствора, связанных с их токсичностью или аллергией. Стоматологические диагностические манипуляции и малотравматичные вмешательства на поверхностно расположенных участках мягких тканей полости рта и лица могут быть выполнены с помощью неинъекционного обезболивания. Наиболее показана в этих случаях поверхностная (аппликационная) анестезия. Всем видам инъекционной анестезии должно предшествовать поверхностное аппликационное обезболивание. Это технически наиболее простой способ местной анестезии. Особенностью поверхностной анестезии является то, что пропитывание тканей местным анестетиком осуществляется с поверхностных слоев, на которые наносится мест-ноанестезирующее вещество. Для этого используют лекарственные формы анестетиков в виде жидких растворов, мазей, гелей или аэрозолей, содержащих местные анестетики в высокой концентрации без ва-зоконстрикторов. За счет высокой концентрации местные анестетики быстро проникают через поверхность слизистой оболочки на глубину до нескольких миллиметров и осуществляют блокаду рецепторов и периферических нервных волокон. Анестезирующее действие развивается в течение нескольких минут и продолжается до нескольких десятков минут. Поэтому техника поверхностной анестезии для обезболивания места предполагаемого вкола иглы состоит в том, что аппликационный анестетик точечно наносится в этом месте на 2—3 мин, после чего его следует тщательно удалить. Показания к аппликационной анестезии: 1) обезболивание предполагаемого места вкола иглы; 2) удаление молочных и постоянных зубов III степени подвижности; 3) вскрытие подслизистых абсцессов; 4) удаление зубного камня; 5) для временного облегчения боли при некоторых заболеваниях слизистой оболочки полости рта, гингивитах. Проведение обезболивания с использованием аппликационной и инфильтрационной анестезии не решает проблему обезболивания, так как дети младшего возраста от 1 года до 5 лет неадекватны к инъекции и процессу обезболивания. Это является для них дополнительной стрессовой ситуацией. Для коррекции психоэмоционального состояния, особенно в группе детей с сопутствующей патологией — хроническими системными заболеваниями, аллергией — необходима седативная подготовка — таблетированная премедикация в сочетании с местной анестезией. Безыгольный метод местной анестезии основан на струйном выбрасывании в ткани местного анестетика под высоким давлением с помощью инъектора. Его преимущество перед шприцевым методом — безболезненность проведения, быстрое наступление анестезии, эффективность, малый расход анестетика. Однако необходимо помнить, что у детей в полости рта ткани рыхлые, богато васкуляризованные, поэтому при использовании безыгольного инъектора для анестезии отмечаются их разрыв и более выраженная кровоточивость. Для обезболивания ткани пульпы рекомендуется использовать внутри-пульпарную инфильтрационную анестезию, когда в полость зуба инъекционным методом вводят несколько капель анестетика или он выбрасывается в пульпарную полость безыгольным методом. При местной анестезии обязательно наблюдение за ребенком. Дозировка лекарственных веществ у детей по возрасту:  Для индивидуального расчета на 1 кг массы тела используется дозис-фактор (коэффициент):
Инфильтрационная и проводниковая анестезия показаны при любом стоматологическом вмешательстве. К инъекционной местной анестезии относится и обезболивание с помощью безыгольного стоматологического инъектора. В детской стоматологии его используют при удалении молочных зубов. Местные анестетики относятся к синтетическим ароматическим или гетероциклическим соединениям. Они делятся на две группы: сложные эфиры и амиды. Представителями сложных эфи-ров являются новокаин, анестезин, дикаин, представителями амидов — тримекаин, лидокаин, мепивакаин, артикаин, прилокаин (цитонест) и др. В настоящее время высказывается мнение о нецелесообразности синтеза новых химических веществ, обладающих анестезирую- 119 щими свойствами, из группы эфирных соединений из-за малой эффективности их в очаге воспаления. Инфильтрационная анестезия — наиболее частый вариант местного обезболивания в стоматологии. Удаление и лечение молочных и постоянных зубов у детей на верхней челюсти успешно проводится только под инфильтрационной анестезией. При операциях на мягких тканях лица используют прямое инфиль-трационное обезболивание, а при лечении или удалении зуба, вмешательствах на альвеолярном отростке челюстей — непрямое (раствор анестетика из созданного депо диффундирует в близлежащие ткани). Проводниковыми называют такие методы местной анестезии, при которых местный анестетик подводят к нервному волокну и осуществляют его блокаду, вызывая обезболивание определенной области, ин-нервируемой этим нервом. У детей инфильтрационную анестезию лучше проводить после предварительной аппликационной анестезии места вкола. При анестезии должна быть проведена аспирационная проба в 2 приема. Вводить анестетик рекомендуется медленно, наблюдая за пациентом. До начала манипуляций надо подождать минимум 3 мин. При манипуляциях на верхней челюсти чаще всего применяют проводниковую анестезию путем обезболивания носонебного нерва у резцового отверстия. Такой вид анестезии показан при вывихе и переломах зубов, хирургической коррекции аномалий уздечки верхней губы, удалении сверхкомплектных зубов, лечении одонтогенных воспалительных кист и т.д. При вмешательствах на нижней челюсти в основном используют мандибу-лярную анестезию, при которой блокируются ветви тройничного нерва. При правильном положении острия инъекционной канюли над 120 язычком и нижнечелюстным отверстием для надежного обезболивания достаточно 1 — 1,5 мл анестетика амидной группы. Высокая диффузионная способность современных препаратов позволяет более широко использовать в детской практике инфильтраци-онное обезболивание на нижней челюсти. У детей объем крылочелюстного пространства меньше, чем у взрослых, нижнечелюстное отверстие расположено ниже — в одной плоскости с жевательной поверхностью нижних моляров, поэтому вкол иглы при мандибулярной анестезии проводят ближе к уровню жевательной поверхности нижних моляров. При выборе анестетика необходимо учитывать длительность действия препарата. По продолжительности действия новокаин относится к препаратам короткого действия (30—40 мин с вазоконстриктором); лидокаин — препарат среднего действия (до 120—130 мин с вазоконстриктором). Артикаин с вазоконстриктором действует до 180 мин. Это препарат длительного действия. В эту группу входят также некоторые препараты нового поколения — бу-пивакаин, дуранест и др. Новокаин является наименее токсичным препаратом, его максимально допустимая доза с вазоконстриктором 14 мг/кг массы тела. Лидокаин применяют из расчета 7 мг/кг массы тела, ультракаин — 5 мг/кг, однако использование более 50 % максимально допустимых доз не рекомендуется. Вазоконстрикторы уменьшают токсическое действие местных анестетиков за счет замедления их всасывания, пролонгируют их действие. Пролонгирующий эффект позволяет уменьшить количество вводимого анестетика и усиливает его действие. Необходимо отметить, что у детей до 5 лет вазоконстрикторы не добавляют, поскольку в этом воз- расте преобладает тонус симпатической иннервации, в результате чего адреналин может вызвать учащение пульса, повышение АД и нарушение сердечного ритма. Под влиянием адреналина возможно также резкое сужение сосудов органов брюшной полости и кожи, что вызывает дрожь, резкую бледность, появление липкого холодного пота, развитие обморочного состояния. У детей старше 5 лет в обезболивающий раствор можно добавлять адреналин в разведении 1:1000. Дети этого возраста введение адреналина переносят хорошо, однако применение его требует осторожности, так как хорошо развитая васку-ляризация головы и лица у детей способствует быстрому всасыванию анестетика в кровяное русло, проявлению токсического действия при передозировке препарата. Вазоконстрикторы противопоказаны также при декомпенсирован-ной форме сердечно-сосудистой патологии у детей, диабете и тиреотоксикозе, у пациентов, принимающих ингибиторы моноаминоксида-зы (МАО), трициклические антидепрессанты, гормоны щитовидной железы. Во время местной анестезии и вмешательства обязательно должен поддерживаться контакт врача с ребенком. Стоматолог должен все время следить за окраской кожных покровов и операционной раны, ощущать тепло кожи лица ребенка, следить за его реакцией, четкими ответами на вопросы, его голосом, пульсом и дыханием. Стоматолог обязан знать о самых новейших анестетиках из специальной литературы. Однако, если в справочниках говорится о безопасности применения каких-то анестетиков, это не значит, что врач может к ним относиться без должной настороженности. Все анестетики могут вызывать аллергические реакции, возможна их передозировка при применении больших концентраций и доз. Однако местное обезболивание в детской практике не всегда эффективно. Причинами этого могут быть неудовлетворительная техника проведения обезболивания, отсутствие постоянных ориентиров расположения ветвей тройничного нерва, высокая степень психоэмоционального напряжения. Разновидностью инфильтрацион-ного метода обезболивания является интралигаментарная анестезия, при которой раствор вводят непосредственно в область периодонта обезболиваемого зуба. 4.3. Общее обезболивание Понятие общей анестезии (общего обезболивания) включает в себя всю совокупность мер, направленных на защиту организма в связи с операцией: выключение сознания, нейровегетативное торможение, анестезию, миорелаксацию, обеспечение нормального газообмена, поддержание адекватного кровообращения. Состояние наркоза носит обратимый характер, и после прекращения подачи анестетиков исходное состояние восстанавливается. Надо заметить, что выражение «общий наркоз» неправильное, так как местного наркоза быть не может. Наркоз — всегда общая реакция ЦНС. Задачи общего обезболивания:
Современный арсенал средств и методов общего обезболивания до- 171 статочно велик. Выбор наркотизирующего вещества имеет немаловажное значение как фактор дополнительного риска у детей, особенно предрасположенных к аллергии. Хотя большинство наркотических средств, используемых в небольших концентрациях, для детей практически безопасно, однако нельзя забывать о возможной передозировке этих препаратов, связанной с индивидуальной чувствительностью к ним ребенка. При выборе наркотика предпочтение следует отдавать такому, который у данного ребенка окажет минимальное влияние на его дыхание и кровоснабжение. Наркотические вещества и методика наркоза должны обеспечивать плавное и спокойное проведение вводного и основного наркоза и способствовать быстрому пробуждению детей, что имеет существенное значение у стоматологических больных. Различают ингаляционный, неингаляционный и комбинированный наркоз. Для ингаляционного наркоза наиболее часто употребляют закись азота, фторотан (наркотан, галотан) и их комбинации. Ингаляционный наркоз осуществляют путем вдыхания газонаркотической смеси ингаляционных анестетиков (закись азота, фторотан, наркотан, галотан и др.). Преимущество этого вида наркоза в его управляемости, быстром вхождении пациента в наркоз и достаточно быстром пробуждении. Невоспламеняемость этих наркотиков позволяет использовать элек-тронож, диатермокоагуляцию, снижает операционную взрывоопас-ность от статического электричества. Для неингаляционной (внутривенной или внутримышечной) анестезии применяют нейролептическую смесь (дроперидол с фентани-лом), лексир (морфиноподобный анальгетик), кетамин (кеталар, ка-липсол) и их комбинации. 122 При неингаляционном наркозе анестетики вводят в организм любым возможным путем, кроме ингаляции через дыхательные пути. Наиболее часто препараты вводят внутривенно (нейролептическая смесь, в которую входит дроперидол и фентанил, лексир — морфиноподобный анестетик, кетамин и др.). Преимущество неингаляционного мононаркоза в его простоте: нет необходимости в наркозной аппаратуре, очень удобен для индукции в наркоз, отсутствует загазованность помещений. Недостаток — малая управляемость. В детской практике неингаляционный наркоз часто комбинируют с любыми другими видами обезболивания. Указанные выше препараты можно вводить внутримышечно (особенно часто таким путем вводят кетамин). ^ — широкое понятие, подразумевающее последовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами (анальгетиками, транквилизаторами, релаксантами), которые обеспечивают анестезию или усиливают отдельные компоненты анестезии. Остальные пути: ректальный, оральный — используются для введения анестетиков при стоматологических вмешательствах у детей крайне редко. В стоматологической практике общая анестезия у детей может проводиться масочным, назо- и орофа-рингеальным, эндотрахеальным (назо- или оротрахеальным) способом или через трахеостому. Выбор способа общей анестезии должен быть индивидуальным в зависимости от характера и локализации патологического процесса ЧЛО, объема и доступа оперативного вмешательства, создавать максимальные удобства для выполнения разнообразных стоматологических вмешательств и проведения анестезии. Современная общая анестезия делится на несколько этапов: подготовка и премедикация, вводный наркоз, оро- или назотрахеальная интубация (если она необходима) или продолжение наркоза масочным способом, основной наркоз, экстубация (если была трубка) или удаление фарингеальной трубки при эндофарингеальном наркозе. Подготовка ребенка к наркозу в определенной степени совпадает с подготовкой к оперативному вмешательству. В зависимости от экстренности оперативного вмешательства подготовка к анестезии может продолжаться от нескольких часов (иногда меньше) до нескольких дней. ^ Особенность амбулаторного обезболивания заключается в специфике поликлинического приема детей. Ребенок не должен длительное время находиться в поликлинике и может в сопровождении родителей уйти из нее после любого стоматологического вмешательства. Оказание квалифицированной и специализированной стоматологической помощи детям постоянно совершенствуется. Преимущество проведения амбулаторных операций под наркозом несомненно. При этом не только снимаются эмоциональное напряжение и страх у ребенка, но и создаются благоприятные условия для работы стоматолога. Наркоз является не только надежным обезболивающим средством, но и позволяет провести комплексную односеансную санацию полости рта, включая терапевтическое и хирургическое лечение. Наркоз у детей в поликлинике представляет больший риск, чем стоматологическое вмешательство. Для обеспечения безопасности ребенка, правильного выбора вида и метода общей анестезии необходимо тщательно собрать анамнез и сопоставить объективные данные: переносил ли ребенок когда-либо наркоз и как его перенес; какие сопутствующие заболевания у него имеются, имеется ли аллергия и на что; возраст и общее состояние ребенка в день приема; локализация патологического процесса внутри и вне полости рта; объем и травма-тичность вмешательства; продолжительность вмешательства; его экстренность; предварительное определение, во сколько посещений будет проведено лечение; опыт работы анестезиолога и стоматолога. Наркоз в амбулаторном детском приеме имеет ряд особенностей, в частности при внутриротовом вмешательстве. Это обусловлено возможностью аспирации слюны или крови, попаданием инородных тел в дыхательные пути во время вмешательств. Общая анестезия в амбулаторных условиях должна отвечать следующим требованиям: введение ребенка в наркоз должно быть быстрым, но плавным; анестезия не должна оказывать существенного влияния на функции организма; пробуждение также должно быть быстрым, но спокойным. Общая анестезия не должна вызывать длительных остаточных явлений (сонливости или изменять существенным образом поведение ребенка). Ребенок, покидающий стоматологический кабинет в сопровождении родителей или родственников, должен быть бодрым и активным. При проведении общего обезболивания по экстренным показаниям возможны неподготовленность и необследован-ность больного в целях выявления той или иной патологии со стороны внутренних органов. Поэтому для проведения наркоза в поликлинических условиях существуют абсолютные и относительные показания. Абсолютные показания к наркозу в амбулаторной стоматологической практике: 1) заболевания ЦНС, протекающие со снижением 123 интеллекта (олигофрения, болезнь Дауна); 2) ДЦП; 3) медикаментозная полиаллергия; 4) повышенный рвотный рефлекс. Все остальные показания можно считать относительными (экстренные операции по поводу травмы, острые воспалительные заболевания внутри и вне полости рта — периостит, лимфаденит, абсцесс, флегмона, множественное поражение зубов кариесом с осложнениями — пульпитом, периодонтитом у детей до 3 лет). Общую анестезию проводят у детей при наличии сопутствующих соматических болезней — бронхиальной астме и астмоидном бронхите, невротических реакциях. Основные качества, которыми должен обладать наркоз в поликлинике, — кратковременность, быстрое наступление анестезии и пробуждения, малая токсичность используемых препаратов, незначительное отрицательное влияние на организм, обеспечение хорошего расслабления жевательной мускулатуры. В детской поликлинике этими свойствами обладает фторотан-за-кисно-кислородный наркоз. Индукция в наркоз осуществляется через ротоносовую маску. По достижении хирургической стадии наркоза ротоносовую маску снимают и через нижненосовой ход вводят на-зофарингеальный катетер, дисталь-ный конец которого подводят к области надгортанника. Неингаляционный наркоз не нашел применения в практике детского амбулаторного приема. Ингаляционный наркоз в поликлинике может проводиться масочным и инсуффляцион-ным методом. Проведение масочного наркоза при вмешательствах в полости рта через носовую маску создает определенные трудности для анестезиологов. Наиболее предпочтителен инсуффляционный метод через назофарингеальный катетер, когда подача газонаркотической смеси производится непрерывным потоком. 124 Противопоказания. Острые инфекционные заболевания, деком-пенсированные пороки сердца, острые заболевания печени и почек, некомпенсированный сахарный диабет, тяжелые формы рахита, полный желудок (если ребенок недавно ел). В этих случаях требуется специальная подготовка ребенка. Подготовка к наркозу. Необходимы предварительное знакомство с ребенком и его родителями, установление с ними контакта. Затем следует собрать анамнез, наметить план клинического обследования (анализы крови и мочи, заключение районного педиатра о состоянии здоровья). Детей с сопутствующей соматической патологией консультируют специалисты. В клинике в подавляющем большинстве случаев проводятся операции под ингаляционным или неингаляционным наркозом. Широко применяется эндотрахеальный наркоз. Чем больше при операциях потенциальная опасность возникновения нарушений газообмена и кровообращения, тем больше показан этот вид наркоза. Определение степени риска, которому подвергается ребенок во время вводного наркоза и при различных способах интубации трахеи, зависит от его общего состояния до операции, развития возможных дыхательных нарушений, связанных с техническими трудностями проведения вводного наркоза и интубации. Показания. При операциях на челюстях и мягких тканях лица по поводу опухолей, врожденных расщелин верхней губы и неба при реконструктивных операциях на челюсти показан эндотрахеальный наркоз. У детей с дефектами и Рубцовыми деформациями ЧЛО, которым проводятся многократные пластические операции, выбор метода наркоза зависит от этапа вмешательства. Многие подготовительные этапы операции могут быть выполнены под масочным ингаляционным или внутримышечным наркозом. Отдельные непродолжительные операции по поводу кист челюстей, сосудистых образований, фиброма-тоза десен, предушных свищей, хронических остеомиелитов, проводимые вне полости рта, а также рентгенологическое исследование у детей грудного возраста могут выполняться под внутримышечной анестезией. Выбор метода интубации. В педиатрической практике интубация трахеи является ответственной манипуляцией, более сложной, чем у взрослого. Легкая ранимость слизистых оболочек верхних дыхательных путей у детей младшего возраста может быть причиной возникновения подсвязочного отека гортани и ларинготрахеита. Учитывая опасность травматизации слизистых оболочек и узость дыхательных путей у детей, применяют гладкие эн-дотрахеальные трубки без надувных манжеток. Дополнительные технические трудности интубации трахеи создаются в связи с основным заболеванием ребенка: при деформации челюсти, врожденной расщелине губы и неба, опухоли тканей рта и челюстей, ограниченной подвижности или полной неподвижности нижней челюсти в случаях костных заболеваний височно-нижнечелю-стного сустава, опухолях, проросших в элементы сустава, контрактуре. Введение эндотрахеальной трубки может быть выполнено оро- или назотрахеальным путем под визуальной прямой ларингоскопией, назотрахеальным путем вслепую или с эндоскопическим пособием. Несомненно также, что выбор путей интубации трахеи у таких больных зависит от характера и места предстоящей операции. Поэтому интубация у детей с челюстно-лицевой па- тологией представляет особенно трудную задачу. У большинства детей при операциях в полости рта интубация трахеи осуществляется назотрахеальным путем. При хейлопластике, стриктурах носовых ходов и многих операциях на мягких тканях лица показана оротрахеальная интубация. В случаях костных заболеваний височно-нижнечелюстных суставов и других поражений, при которых наблюдается резкое ограничение открывания рта, применяют поднаркозную назотрахеаль-ную интубацию вслепую, так как интубация через рот или нос под прямой ларингоскопией невозможна. Наркоз через трахеостому у детей осуществляется только в виде исключения и с эндоскопическим пособием при значительной рубцо-вой атрезии носовых ходов, рубцах верхних отделов гортани и трахеи, контрактуре нижней челюсти с одновременным сужением просвета носовых ходов, при тяжелых травмах ЧЛО, а также при обширных распадающихся злокачественных опухолях корня языка и дна полости рта во избежание обсеменения трахеи и бронхов. Контроль за наркозом. Трудности проведения анестезии при операциях на голове, лице, шее, на мягких и костных тканях рта обусловлены сложностью поддержания свободными дыхательных путей при расположении операционного поля вблизи маски или эндотрахеальной трубки, коннекторов, переходников и газопроводящих шлангов, обеспечивающих непрерывное поступление газонаркотических смесей в легкие ребенка. Значительные деформации нижней челюсти, опухолевые процессы, вызывающие смещение гортани и трахеи, еще больше затрудняют свободное прохождение газонаркотической смеси через эндотрахеальную трубку в легкие ребенка. 125 Закрытие головы и лица стерильными простынями осложняет постоянное наблюдение за «глазными» симптомами (реакция зрачка на свет, его ширина, движение глазных яблок, влажность роговицы, состояние роговичного и кор-неального рефлексов), которые на длительное время выпадают из-под контроля анестезиолога. В связи с этим проведение наркоза у стоматологических больных требует особого внимания. Во время наркоза и операции у ребенка стресс-нагрузки должны быть минимальными, не выходящими за физиологические адаптационные пределы его функционального состояния. Кровообращение детского организма обладает меньшей приспособляемостью. Нельзя забывать, что у малокровных детей даже при развитии тяжелой гипоксемии может отсутствовать цианоз. Артериальное давление является важным показателем, определяющим общее состояние ребенка во время наркоза. 4.4. Потребность в обезболивании в клинике детской терапевтической стоматологии Оказание стоматологической помощи ребенку — сложная проблема. Работе детского стоматолога препятствуют чувство страха, болевые ощущения и стресс ребенка. Причины этого неоднозначны: приобретенный «болевой» опыт, индуцирование родителями, условия воспитания в семье и другие факторы. Отрицательные эмоции от посещения стоматолога могут оставить следовую реакцию на всю жизнь. Врач должен помочь ребенку справиться с чувством страха с помощью особых приемов общения. Усилия врача должны быть направлены не на физическое преодоление сопротив- ления, а на создание условий для оказания эффективной помощи. У ребенка процессы возбуждения превалируют над процессами торможения, поэтому обезболиванию следует уделять особое внимание. ^ 1) анестезия инъекционная мест ная инфильтрационная и провод никовая с предварительной аппли кационной; 2) премедикация в сочетании с местной анестезией; 3) общая анестезия. Показания к анестезии:
Основные проблемы обезболивания в детской терапевтической стоматологии:
Ведущие методы при санации полости рта — это инфильтрационная и проводниковая анестезия. Обезболивание следует проводить при санации полости рта у детей с постоянным и молочным прикусом. В связи с психологическими особенностями детей разных возрастных групп можно ожидать адекватной реакции и понимания анестезии как обезболивающего метода с возраста 4—5 лет и старше. Дети более младшего возраста реагируют на инъекцию как на дополнительный травмирующий фактор. Предварительно до начала вмешательства под местной анестезией необходимо собрать у родителей подробный анамнез об общем состоянии ребенка, аллергологиче-ском статусе, непереносимости лекарственных препаратов, анестетиков, пищевых продуктов, реакциях на болевые ощущения в виде обморока, шока, коллапса. В основе контакта врача с ребенком и его родителями лежат уважение к личности ребенка, понимание его эмоционального состояния, создание чувства безопасности в ходе обследования и лечения. Ребенок должен быть спокоен, без признаков психоэмоционального напряжения. Анестетики должны обладать выраженным обезболивающим действием, не вызывать аллергических реакций, иметь минимальную токсичность, обеспечивать скорое наступление анестезии, необходимую продолжительность обезболивания и быструю реабилитацию. На эффективность местнши обезболивания в амбулаторной практике влияют фармакологические свойства анестетиков, техника проведения анестезии, особенности строения костей лицевого скелета. ЧЛО детей разных возрастов имеет анатомо-топографические особенности, которые следует учитывать. Параметры безопасности анестезии:
За последнее время произошли значительные изменения в инструментальном обеспечении местной анестезии. Они коснулись всех компонентов: лекарственных форм и способа приготовления местно-анестезирующих растворов, конструкции шприцев и техники работы с ними, конструкции, размеров и формы упаковки игл, а также решения вопроса обеспечения стерильности используемых растворов и инструментов. Благодаря этому наблюдается обновление всей технологии местной анестезии в стоматологии, включая даже появление новых и совершенствование известных способов обезболивания. Проведение инъекционной анестезии без отрицательной реакции ребенка возможно лишь с 6—7-летнего возраста. Необходимо иметь в виду, что особенности строения костной ткани у детей: пористость, меньшая минерализация —- способствуют более легкой диффузии анестетика. В связи с этим детям для лечения молочных зубов фронтальной группы и моляров достаточно провести инфильтрацию с вестибулярной стороны. 197 ^ 1) по сравнению с проводнико вым способом более простая техни ка проведения обезболивания, не требующая продолжительного обу чения очень точному подведению кончика иглы к определенному анатомическому месту, где распола гается нервный ствол; 2) значительно меньшее число травматических осложнений в резу льтате того, что при инфильтраци- онном обезболивании игла вводит ся, как правило, неглубоко, поэто му не происходит травмирования иглой глубоколежащих нервных стволов, мышц и крупных крове носных сосудов; значительно ниже вероятность обламывания введен ной иглы. Благодаря небольшому диаметру кровеносных сосудов в периферических тканях при инфи льтрационной анестезии сущест венно уменьшается риск внутрисо- судистого введения растворов мест ных анестетиков; 3) инфильтрационная анестезия имеет преимущества перед проводниковой при обезболивании тканей, иннервация которых осуществляется веточками от нескольких нервов. Фронтальная группа зубов на верхней и нижней челюстях ин-нервируется соответствующими нервами с левой и правой сторон, поэтому при проводниковом обезболивании одного фронтального зуба необходимо введение местно-анестезирующего раствора с обеих сторон, тогда как при инфильтра-ционном обезболивании — только у верхушки корня. Детям более старшего возраста лечение моляров по поводу осложненного кариеса возможно лишь под проводниковой анестезией. Проводниковую мандибулярную анестезию дети переносят хуже, чем инфильтрационную: она вызывает большее ощущение страха, но с 10—11 лет ее проведение возможно 128 без негативной реакции со стороны ребенка. В настоящее время в детской практике отдают предпочтение анестетику последнего поколения — ультракаину D.S. Его преимущества — быстрое («на игле») наступление анестезии, способность к глубокой диффузии. Ультракаин D.S. дает высокий анальгетический эффект, что позволяет вводить минимальный объем раствора. Продолжительность анестезии при ин-фильтрационном методе в среднем
Метод интралигаментарной анестезии позволяет обезболить зуб, подлежащий лечению, и использовать минимальное количество анестетика. Традиционные методы анестезии — проводниковая и инфильтрационная — зачастую вызывают негативную реакцию: при виде шприца с иглой возникает чувство страха. Интралигаментарная анестезия наиболее приемлема и эффективна в перечисленных клинических ситуациях у детей в связи с нетрадиционным внешним видом шприца. Принцип анестезии заключается во введении анестезирующего раствора в периодонт под давлением, необходимым для преодоления сопротивления тканей, в результате максимальное давление создается в области кончика иглы. Если анестетик может более легко проникать в прилежащую альвеолярную кость, чем в периодонт, то раствор в основной своей массе будет поступать к верхушке корня через костномозговые пространства, которые взаимосвязаны между собой. Сильное давление приводит к диффузии раствора в корковые и костномозговые пространства кости, сосуды и пульпу. В медицинской практике применяют шприцы фирм «Citoject», «Sterinject», «Peri-Press» и отечественный инъектор, выпускаемый корпорацией «Прогресс-Технология». Для анестезии используют карпулы, содержащие 1,8 мл раствора местного анестетика, и специальную иглу диаметром 0,3 мм и длиной рабочей части 10, 12 или 16 мм. Ее особенностью является способность изгибаться, не ломаясь. Иглу, обращенную срезом к поверхности корня, вводят под углом 30 ° к центральной оси зуба через десневую бороздку в периодонт до появления у врача ощущения сопротивления тканей. Поскольку ширина периодонтальной щели 0,05—0,36 мм в средней части корня, то иглу вводят неглубоко, а раствор проталкивается под давлением. Перед анестезией проводят антисептическую обработку поверхности зуба и десневой бороздки вокруг него 0,06 % раствором хлор-гексидина биглюконата. В каждую условно названную «точку», предназначенную для вкола иглы, под давлением медленно вводят 3 дозы по 0,06 мл анестезирующего раствора с интервалом 7 с. Анестезию проводят с апроксимальных поверхностей зуба (медиальной и дис-тальной), т.е. у каждого корня зуба. Таким образом, для обезболивания однокорневого зуба достаточно 0,12—0,18 мл анестетика, для дву-корневых — 0,24—0,36 мл, а для трехкорневых — 0,36—0,54 мл. В конце инъекции иглу не рекомендуется убирать сразу, а следует подождать еще 15—20 с, чтобы раствор не вышел обратно. Клиническим признаком правильно осуществляемой анестезии является локальная ишемия слизистой оболочки десны в области «причинного» зуба. В редких случаях при правильном введении иглы может отсутствовать ток жидкости из иглы. Это возможно при очень тугом прижатии иглы к поверхности корня или стенке альвеолы или при закупорке иглы. В первом случае следует поменять положение иглы, во втором проверить, поступает ли раствор через иглу. Очень важно следить за поступлением анестетика из иглы: если появление капли анестетика в области расположения иглы свидетельствует о неправильном расположении иглы и выходе раствора наружу, надо обязательно изменить ее положение. Современные анестетики последнего поколения обладают высокой диффузионной способностью. В связи с анатомическими особенностями тканей анестезия наступает быстро и не сопровождается выраженным чувством тяжести и дискомфорта. ^
129
Последнее свойство обеспечивает предотвращение образования гематомы и послеоперационного жевания губы, языка или щеки. Кроме того, используя этот вид анестезии, относительно легко проводить коррекцию прикуса. Противопоказания к проведению интралигаментарной анестезии:
Следует отметить, что интралигаментарная анестезия эффективна при лечении не всех групп зубов, а именно: значительно менее эффективно обезболивание клыков на верхней и нижней челюстях, резцов. Вероятно, на успех анестезии влияет длина корня этих групп зубов. Премедикация — медикаментозная подготовка к лечению, задача которой — снизить вегетативные реакции, повысить порог болевой чувствительности, потенцировать действие местного анестетика и уменьшить саливацию. Премедикация проводится под контролем врача и требует внимате- льного наблюдения за ребенком. Ввиду возможных вегетативных и аллергических осложнений использование препаратов заранее (в домашней обстановке) крайне опасно, поэтому премедикацию осуществляют в поликлинике в день санации. Родители могут помочь ребенку снять стресс путем приема на ночь таких средств, как отвар валерианы, пустырника, настойки «Доктор Мом» и т.п., что несколько снижает тревожность и укрепляет сон. Это можно назвать начальным этапом премедикации. Необходимо учитывать, что у детей иная, чем у взрослых, физиология: преобладание тонуса симпатической нервной системы, хорошо развитая васкуляризация головы и шеи, низкая плотность костной ткани и т.д. Учитывая эти факторы, важно не ошибиться в выборе препарата для достижения желаемого эффекта. Так, например, тавегил, вызывающий у взрослых чувство заторможенности и расслабленности, у детей (до 7 лет) может привести к повышенному возбуждению. При проведении премедикации необходимо тщательно рассчитывать дозировку препаратов. Так, дозу транквилизаторов бензодиазе-пинового ряда определяют по схеме Гарнака. Это начальная дозировка, в дальнейшем ее можно увеличивать. Наиболее эффективны феназепам, АРО-диазепам, клона-зепам. Последний препарат обладает эффектом снижения саливации, что особенно важно у детей младшей возрастной группы. Грамотное применение премедикации повышает уверенность ребенка в безболезненности процедуры и впоследствии позволяет обходиться только местной анестезией. После проведения премедикации ребенок должен около часа находиться в клинике под наблюдением медперсонала, и только после этого он может быть отпущен домой под контролем родителей. Сочетанная премедикация показана детям 8—10 лет и старше. В последнее время резко возрастает число детей младшей возрастной группы от 1 года до 3—4 лет с множественным поражением зубов кариесом и осложненным кариесом — пульпитом и периодонтитом: от 4—6 до 12—16 зубов с патологическими изменениями на различных поверхностях. Повышенное чувство страха, неизбежность болезненных манипуляций, многократность посещений делают полноценную качественную санацию у таких детей в обычных условиях невозможной. В связи с тем что дети младшего возраста неадекватны к местной анестезии и воспринимают ее как дополнительный травмирующий фактор, возникает необходимость проводить санацию под общей анестезией. Перед проведением лечения под наркозом необходимо получить на это согласие родителей. Большинство детей направляется на лечение под наркозом в плановом порядке. В обследование входит общий анализ крови, мочи, заключение районного педиатра о состоянии физического и психического здоровья ребенка, осмотр стоматологом. Среди прямых показаний к проведению санации полости рта под общим обезболиванием следует отнести заболевания ЦНС (энцефалопатия, олигофрения, болезнь Дауна, эпилепсия), ДЦП, медикаментозную полиаллергию. Противопоказания к общей анестезии в амбулаторных условиях: 1) острые инфекционные заболевания; 2) состояние наполненного желудка (интервал после последнего приема пищи менее 4—6 ч); 3) тяжелые и декомпенсированные заболевания сердца, крови, эндокринной системы, гепатит, гломеру-лонефрит; 4) аномалии конституции, сопровождающиеся гипертро- фией ВИЛОЧКОВОИ железы, j; ipyxjoi^ нарушения внешнего дыхания; 6) анамнез у недоношенных детей, включающий эпизоды апноэ, брон-холегочную дисплазию, случаи внезапной смерти в семье. В настоящее время применяется ингаляционный фторотан-закис-но-кислородный наркоз. Подача газонаркотической смеси производится непрерывным потоком. Индукция в наркоз осуществляется через ротоносовую маску. Дозу фторотана подбирают индивидуально для каждого ребенка. По достижении хирургической стадии наркоза ротоносовую маску снимают и через нижний носовой ход производят интубацию. Обязательна тампонада ротоглотки с установкой межзубной распорки. Преимущества ингаляционного наркоза заключаются в его управляемости, быстром вхождении в наркоз и достаточно быстром пробуждении. Планируя определенный объем лечебных мероприятий для данного пациента, нужно ориентироваться на длительность наркоза примерно 1 ч — 1 ч 15 мин. Эти сроки обу словлены тем, что длительность по- сленаркозного восстановления адекватности поведения ребенка прямо пропорциональна длительности наркоза. Проводят лечение кариеса, пульпита в молочных и постоянных зубах с экстирпацией пульпы и последующим пломбированием корневых каналов пастой и удаление молочных зубов по поводу хронического гранулирующего периодонтита или его обострения. Как правило, среди 8—12 пораженных молочных зубов имеется 3—4 зуба с осложненным кариесом. Это чаще верхние резцы и первые моляры обеих челюстей, а иногда и вторые. Родителям разрешается ввести ребенка в кабинет, усадить его в кресло и присутствовать при введе- 1Я1 нии в наркоз. Затем к работе приступает стоматолог. Преимущества лечения детей под наркозом:
Полное завершение санации с наложением пломб и их отделкой необходимо у неспокойных детей. Возможны ситуации, когда дети 5—6 лет дают возможность завершить безболезненные манипуляции (пломбирование, шлифование и полирование пломб) в последующие посещения в обычных поликлинических условиях. После окончания наркоза и при восстановлении рефлексов и сознания ребенка переводят в преднар-козную комнату, где он находится под наблюдением сестры-анестезиста в течение 30 мин. Ребенок после наркоза, просыпаясь, может поплакать. При беседе с родителями выясняется, что дома вечером ребенок, как правило, спит, ест, играет, смотрит телевизор, не вспоминая о вмешательстве, что свидетельствует об отсутствии следовой реакции. Таким образом, санация полости рта под наркозом — один из возможных вариантов лечения, но он не является панацеей. Этот метод имеет серьезный недостаток: ребенок находится под воздействием наркотических средств. Каждый тип обезболивания имеет свои преимущества и недостатки. Выбор конкретного метода определяется врачом по клиническим показаниям, психоэмоциональному состоянию ребенка, а также на основании достаточных знаний об особенностях анестезии и практических навыков. 132 4.5. Интенсивная терапия и реанимация Под интенсивной терапией следует понимать комплекс лечебных мероприятий у больного, у которого жизненно важные функции нарушены настолько, что без искусственной их компенсации он существовать не может. Основной принцип интенсивной терапии — замещение утраченной или резко нарушенной функции. Важная особенность интенсивной терапии — ее посиндромный характер. Основной задачей детского отделения интенсивной терапии стоматологического профиля являются профилактика развития возможных побочных реакций, нарушения дыхания и кровообращения у наркотизированного и оперированного ребенка и их своевременное устранение. Обязательное условие — непрерывное наблюдение за ребенком. В течение первых суток наблюдение за общим состоянием детей, оперированных под наркозом, должно проводиться врачами-анестезиологами и сестрами-анестезистами. В послеоперационном периоде надежное болеутоление обеспечивает профилактику осложнений. Болевой синдром при челюст-но-лицевых операциях вызывает не только страдания ребенка, но и угнетение функции дыхания, нарушение акта глотания, изменение газового состава крови, электролитного равновесия и расстройство гемодинамики. Операционная травма и общая анестезия на фоне имевшихся до-операционных нарушений отдельных функций, вызванных стоматологическими заболеваниями, приводят к определенным изменениям основных жизненно важных функций детского организма. Осложнения, которые могут возникнуть во время наркоза и операции, усугубляют физиологические сдвиги у детей в послеоперационном периоде. Восстановительный период у детей после стоматологических операций имеет специфические особенности, обусловленные локализацией челюстно-лицевой патологии, характером и объемом вмешательства. После оперативного вмешательства в полости рта, на лице и шее вследствие операционной травмы, раздражающего действия наркотиков на верхние дыхательные пути возможно скопление слюны, слизи, кровянистого отделяемого или крови. После операции или наркоза ребенка обычно укладывают горизонтально на бок или на живот. Грудные дети, склонные к срыгиванию, должны лежать в кровати с приподнятым головным концом. Не следует допускать, чтобы ребенок длительно находился в каком-либо одном положении, так как это ухудшает вентиляционно-перфузион-ные соотношения в легких и способствует развитию инфекционных осложнений. К возможным осложнениям послеоперационного периода относятся нарушения дыхания и газообмена, сердечно-сосудистой деятельности, проявляющиеся тахикардией, гипотензией, повышением центрального венозного давления, что может быть связано с невоспол-ненной кровопотерей, анемия, гипертермия, рвота, регургитация. Во избежание аспирации и развития острой дыхательной недостаточности необходимо своевременное и тщательное удаление патологического отделяемого из полости рта и носоглотки. У детей с врожденными расщелинами губы и неба после операций наступает резкое изменение анатомо-физиологических условий, которое неминуемо ведет к затруднению дыхания. К таким же последствиям приводят быстро нарастающий реактивный отек тканей глоточного кольца, наличие сгустков слизи и крови, появляющихся в носоглотке после отслойки и уши- вания носовой слизистой оболочки. Поэтому контроль за спонтанным дыханием, особенно у детей грудного возраста, после операции имеет первостепенное значение в предупреждении послеоперационных осложнений. Подобный контроль за дыханием важен еще и потому, что у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба, костными заболеваниями височно-нижнечелю-стного сустава, обширными опухолями в дооперационном периоде уже имеются нарушения легочной вентиляции. У таких детей в послеоперационном периоде вследствие создания новых анатомо-физиологических условий дыхательная недостаточность может усугубляться, поэтому необходимо уделять большое внимание профилактике возможной дыхательной недостаточности в течение 2—3 сут и особенно в первые часы после операции. Очень важно сразу же после операции обеспечить ребенку покой и сон, устранить болевой фактор, зависящий от характера заболевания, его локализации и степени травматического вмешательства. Возможны послеоперационные кровотечения. Возникновение их особенно опасно при операциях, проведенных в полости рта, поскольку это может привести к аспирации, частичной или полной обструкции дыхательных путей. В обеспечении благоприятного течения восстановительного периода большое значение имеет рациональное питание, так как после стоматологических операций значительно затрудняется прием пищи. Эти трудности и беспомощность ребенка возрастают при нарушении целостности лицевого скелета в результате резекции верхней или нижней челюсти, после операций на небе, языке. У таких детей в результате нарушения целостности органов и тканей рта и лица нарушается координированная работа мимических, жевательных мышц и 133 мышц, участвующих в глотании. При соприкосновении пищи с операционной раной могут усиливаться боли, экссудация, отек слизистой оболочки рта. При длительных и травматических операциях нарушаются кислотно-основное состояние, водно-солевой, белковый, углеводный и жировой обмен и требуется их коррекция. Поэтому кормление детей в послеоперационном периоде имеет важное значение. Ребенка нужно постепенно адаптировать к приему жидкой и нераздражающей пищи. Ослабленным детям в послеоперационном периоде можно назначать парентеральное питание: оно восполняет энергетический дефицит и создает лучшие условия для осуществления обменных процессов. Внутривенно вводят аминокислотные смеси, гидролизаты белка, плазму, электролиты, витамины. Назначение жировых эмульсий в виде клизм в комплексе интенсивной терапии детей с гнойно-септическими заболеваниями челюст-но-лицевой области способствует более быстрой стабилизации гоме-остаза при данной патологии. Возможные осложнения в послеоперационном периоде — нарушения дыхания и газообмена, нарушение сердечно-сосудистой деятельности, проявляющиеся тахикардией, гипотензией, повышением центрального венозного давления, что может быть связано с невоспол-ненной кровопотерей, анемия, гипертермия, рвота, регургитация. После эндотрахеального наркоза иногда наблюдаются появление осиплости голоса, развитие ларингита, трахеита, подсвязочного отека гортани. Общая анестезия может сенсибилизировать организм ребенка с сопутствующей аллергической патологией и способствовать развитию осложнений аллергического характера (отек гортани, легких, головного мозга, различных высыпаний 134 на коже и слизистой оболочке). Во избежание перечисленных осложнений в послеоперационном периоде дети должны находиться под особым наблюдением, чтобы при необходимости можно было принять экстренные меры. Любые отклонения в течении восстановительного периода у детей должны своевременно регистрироваться и правильно оцениваться с точки зрения патогенетически обоснованной терапии. ^ При любых стоматологических вмешательствах независимо от вида обезболивания возможны самые непредвиденные серьезные осложнения: обморок, сердечно-сосудистый коллапс, аллергический и токсический шок, остановка дыхания и сердца. Это может быть вызвано развитием эмоционального или аллергического шока, болевой реакцией или кровопотерей. При подобных ситуациях необходимо срочное и последовательное проведение реанимационных мероприятий. Обморок — это внезапное проявление малокровия головного мозга, которое выражается в потере сознания и расстройстве чувствительности. В большинстве случаев причиной обморока является остро развившееся рефлекторное падение сосудистого тонуса. Обморок имеет три последовательные стадии:
Профилактика. Необходимо создать спокойную обстановку в отделении, расстегнуть пациенту ворот одежды для устранения раздражения каротидного синуса, освободить от одежды, стесняющей дыхание. Лечение. Для улучшения кровоснабжения головного мозга нужно быстро уложить ребенка в горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, запрокинуть голову назад для обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей. Для возбуждения дыхательного и сосудодвига-тельного центров надо дать ребенку понюхать пары нашатырного спирта. При затянувшемся обмороке подкожно или внутримышечно вводят 10 % раствор кофеина из расчета 0,1 мл на 1 год жизни, кордиамин — 0,1 мл на 1 год жизни ребенка. Обеспечивают покой, наблюдение. ^ Это временное наступающее состояние сердечной слабости и сосудистой недостаточности. Клиническая картина. Сознание сохранено, может быть затемненным, спутанным, отмечаются резкая бледность, цианоз, общая слабость, ощущение холода, озноб, чувство жажды, язык сухой, зрачки расширены, мышцы расслаблены, дыхание поверхностное, пульс частый, нитевидный, холодный липкий пот. Ребенок вялый, адинамич-ный, апатичный. Коллапс — проявление острой сосудистой недостаточности кровообращения, характеризующееся учащением и ослаблением пульса при сохранении сознания. Происходит резкое снижение тонуса сосудов, вследствие чего появляется несоответствие между вместимостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Значительная часть крови выключается из системы кровообращения, застаивается в капиллярной сети, обусловливая понижение скорости кровотока, уменьшение венозного возврата крови к сердцу и соответственно его минутного объема. Развивается циркуляторная гипотензия. У ребенка отмечаются резкая бледность, цианоз, общая слабость, ощущение холода, язык сухой, зрачки расширены, мышцы расслаблены, дыхание поверхностное, пульс частый, нитевидный, холодный липкий пот, вялость, адина-мичность. Профилактика коллапса при местной анестезии: 1) адекватное обезболивание; 2) профилактика стрессовых ситуаций при лечении; 3) учет факторов риска (аллергия, перенесенные инфекционные заболевания и др.). Лечение. Ребенку следует придать горизонтальное положение с запрокинутой головой, дать понюхать пары нашатырного спирта. Ввести под кожу 10 % раствор кофеина, кордиамин, коразол в возрастной дозировке. Коллапс от обморока отличается сохранным сознанием, но возникновение коллаптоидного состояния порой влечет за собой очень тяжелые органические изменения в отличие от обморока, который может купироваться без посторонней помощи и не оставить никаких последствий. В случае коллапса стоматологическое вмешательство у пациента в условиях поликлиники должно быть отменено. В практике стоматолога часто встречаются больные, страдающие заболеваниями аллергического ге-неза, и количество их ежегодно увеличивается. Осложнения, возникающие при лечении данной категории детей, могут носить угрожающий жизни больного характер. Аллергические реакции могут вызывать практически все применяемые в стоматологии медикаменты и материалы. Аллергическая реакция медленного типа может выражаться в по- 135 явлении кожного зуда, мелкоточечной сыпи на кожных покровах без нарушения функции жизненно важных органов. Такие проявления аллергии могут быть купированы введением или приемом внутрь ан-тигистаминных препаратов (супрас-тин, тавегил, димедрол) в возрастных дозировках. Аллергические реакции, возникающие в течение нескольких секунд, минут или часов после контакта с аллергеном, требуют проведения экстренных мероприятий по предупреждению развития анафилактического шока. Наиболее частыми клиническими проявлениями реакции немедленного типа являются крапивница, отек Квинке. Самой грозной аллергической реакцией гиперчувствительности немедленного типа является анафилактический шок. Частота развития шока составляет 1 на 70 тыс. случаев парентерального введения лекарственных препаратов, употребления пищевых продуктов и укусов насекомых. Это самое тяжелое и грозное проявление аллергической реакции, возникающей в ответ на введение разрешающей дозы антигена, к которому организм сенсибилизирован. При этом ни доза, ни путь введения антигена не имеют основного значения. Анафилактический шок на стоматологическом приеме чаще всего развивается после введения ребенку раствора местного анестетика. Клинические варианты анафилактического шока: 1) кардиоваскулярный (основной признак — резкое снижение артериального давления); 2) асфиксический (характеризуется удушьем в результате бронхоспаз-ма, отека гортани); 3) церебральный (резкая головная боль, возбуждение, судороги, потеря сознания); 4) абдоминальный (боли в области живота, тошнота, рвота). В любом случае при появлении у ребенка после введения лекарственных препаратов чувства жара, 136 беспокойства, возбуждения, кожного зуда, общей слабости, покраснения лица, крапивницы, кашля, затрудненного дыхания, проливного пота, головокружения, тошноты, болей в области живота необходимо провести следующие мероприятия в указанной последовательности:
преднизолон 30—120 мг или дексаметазон, 2 % раствор су-прастина (1—2 мл), 0,1 % раствор тавегила (2 мл), при затруднении дыхания медленно вводят 2,4 % раствор эуфилли-на (5—10 мл), разбавив его в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, можно повторить инъекцию 0,1 % раствора адреналина (0,5 мл). Профилактика шока заключается в тщательном сборе анамнеза. Высокая степень риска у больных, страдающих аллергическими и ин-фекционно-аллергическими заболеваниями (ревматизм, бронхиальная астма, коллагенозы, экзема и т.д.), поливалентной медикаментозной аллергией. Такие больные должны быть проконсультированы аллергологами с подбором препаратов для обезболивания. При поливалентной аллергии на все имеющиеся в наличии местно- анестезирующие препараты и противопоказаниях к наркозу после премедикации возможно проведение местного проводникового обезболивания 1 % раствором димедрола или супрастина (до 3 мл). Результаты лечения пациентов с аллергией улучшаются, если будут четко отработаны диагностический процесс, мониторинг, повысится оснащенность стоматологических кабинетов, а все врачи и их помощники, кроме постоянной настороженности в отношении анафилактического шока, будут всегда готовы оказать неотложную помощь. Изучая пограничные состояния человеческого организма, необходимо четко себе представить клиническую картину каждого из них, так как на дифференциальную диагностику в экстремальной ситуации отпущено очень мало времени. Основные показатели оценки критического состояния: сознание, дыхание, пульс, зрачки, кожные покровы, артериальное давление. ^ — это состояние, которое может быть вызвано передозировкой местных анестетиков (превышение пороговой дозы, инъекция в сосуд, в воспаленные ткани; быстрая инъекция). При инъекции в нижнеальвеолярную артерию анестетик через внутреннюю сонную артерию может попасть в головной мозг и вызвать тяжелую нейротоксическую реакцию. При системном воздействии местные анестетики подавляют проведение возбуждения в сердце и в ЦНС. Симптомы интоксикации местными анестетиками: головокружение, дрожь, шум в ушах, судороги, учащенное дыхание, кома. Со стороны сердечно-сосудистой системы — учащение пульса, подъем давления, покраснение кожи, затем урежение пульса и падение АД вплоть до остановки сердца. Профилактика. Аспирационный тест, медленная инъекция, соблюдение пороговых доз, мониторинг дыхания и сердечно-сосудистой деятельности у пациентов с факторами риска. Лечение. Следует прекратить дальнейшее введение анестетика, придать ребенку горизонтальное положение, ингаляции кислорода. Симптоматическая терапия (нитроглицерин, сердечные гликози-ды, внутривенное введение 40 % раствора глюкозы, кровезаменители, мочегонные). ^ — это критический уровень расстройства жизнедеятельности организма. В нем различают предагонию, агонию и клиническую смерть. Предагония характеризуется спутанным сознанием, отсутствием артериального давления, наличием пульса только на сонных и бедренных артериях, одышкой, цианозом или бледностью кожных покровов и слизистых оболочек. Агональное состояние — отсутствие сознания и глазных рефлексов, резкое ослабление пульса на магистральных артериях, нарушение сердечного ритма, дыхание патологическое, аритмичное, атонального типа. Клиническая смерть диагностируется в момент полной остановки кровообращения и дыхания. Это обратимая утрата жизненно важных функций организма — кровообращения, дыхания, функциональной активности ЦНС. Симптомы: отсутствие сознания, дыхания, пульса на сонных артериях, сердечных тонов (асистолия), максимально широкие зрачки без реакции на свет, арефлексия. Если больной не дышит (нет экскурсии грудной клетки), не прослушиваются дыхательные шумы, не осязается дыхание), надо положить его на твердую поверхность так, чтобы голова и сердце находились на одном уровне, т.е. запрокинуть голову в крайне разги-бательное положение для обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей, зажать ноз- 147 ^ дри больного, плотно обхватить губами его рот и сделать несколько вдуваний, следя за поднятием грудной клетки, затем прощупать пульс, а если он отсутствует, установить руки на границе средней и нижней трети грудины, не касаясь пальцами грудной клетки, сделать 15 надавливаний (компрессий). При условии реанимации вдвоем соотношение 1:5 (1 вдувание и 5 надавливаний на грудину). Сделав 6 циклов, надо проверить наличие пульса и дыхания повторно. В атмосферном воздухе содержится 20,9 % кислорода, 0,03 % углекислого газа, 79 % азота, остальное — водяные пары и разные примеси. В выдыхаемом человеком воздухе содержится 16,3 % кислорода, 4 % углекислого газа, 79,7 % азота, остальное — водяные пары и примеси. Принцип искусственного дыхания основан на вдувании в нос или рот ребенка выдыхаемого реаниматором воздуха, в котором кислорода достаточно для хорошей ок-сигенации крови. Эффективное искусственное дыхание обеспечивает хорошую элиминацию углекислоты из организма, способствуя умень- |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям