Эпидуральная анестезия при хирургическом лечении разрывов аневризм брюшной аорты Ситкин С. И., Казаков Ю. И., Овечкин А. М

Скачать 140.03 Kb.

Название	Эпидуральная анестезия при хирургическом лечении разрывов аневризм брюшной аорты Ситкин С. И., Казаков Ю. И., Овечкин А. М
Дата	03.06.2013
Размер	140.03 Kb.
Тип	Документы

Содержание

Цель работы
Материал и методы
Результаты исследования и их обсуждение.

Эпидуральная анестезия при хирургическом лечении

разрывов аневризм брюшной аорты

Ситкин С.И., Казаков Ю.И., Овечкин А.М. ^*, Федерякин Д.В.

Тверская государственная медицинская академия,

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова^*

Лечение больных с разрывом аневризмы брюшной аорты – наиболее сложная и до конца не решенная проблема экстренной сосудистой хирургии.

Разнообразие клинических проявлений, сложность диагностики, тяжесть состояния, экстренно оперируемых больных, объясняют высокую (до 85%) послеоперационную летальность (8). По данным Maryland Vascular Center (2004) в США ежегодно от разрывов аневризм брюшной аорты погибают более 15 тыс. человек. У подавляющего числа данных пациентов имеется сопутствующая сердечно-сосудистая патология. Ишемическая болезнь сердца диагностируется у 50 – 80% больных, гипертоническая болезнь – у 80 – 100%, что существенно повышает анестезиолого-операционный риск (9, 14).

Помимо сопутствующей патологии, результаты операции определяются также тяжестью развившегося шока до операции, величиной кровопотери во время операции, длительностью ишемии почек, кишечника и нижних конечностей, возникающей при пережатии аорты. Подавляющее большинство разрывов аневризм брюшной аорты (95%) локализуется ниже отхождения почечных артерий. Среди разновидностей разрывов аневризмы брюшной аорты разрыв в забрюшинное пространство по частоте занимает первое место и встречается в 80 – 85 % случаев. При данном варианте кровотечение не бывает столь быстрым и массивным и всегда имеет место эффект тампонады и тромбоза отверстия, что на фоне гипотензии приводит к временной остановке кровотечения (11).

В лечении разрывов аневризм брюшной аорты выделяют несколько аспектов: продление выживаемости больного до операции; анестезиологическое и реанимационное обеспечение; технику хирургического вмешательства; ведение послеоперационного периода (2). Техника самой операции мало отличается от техники операции при неосложненной аневризме брюшной аорты и достаточно хорошо отработана в сосудистой хирургии.

Большое значение в успешном исходе хирургического лечения данной патологии отводится анестезиологическому пособию (4, 16). По данным. Бураковского В.И, Бокерия Л.А. (1996) для обеспечения положительного результата необходимо соблюдение стандарта предоперационной подготовки:

Не следует стремиться к повышению систолического АД выше 80 – 100 мм рт. ст.
Нельзя вводить вазопрессоры.
Исключаются все процедуры, которые могут провоцировать натуживание больных (клизмы, катетеризация мочевого пузыря, постановка зонда в желудок, нежелательны кашель и чихание).
Больной должен быть полностью подготовлен к операции до момента введения в наркоз, а бригада хирургов должна быть готова к экстренным хирургическим мероприятиям сразу после введения пациента в наркоз.

Создание умеренной гипотонии до момента пережатия аорты выше аневризмы способствует уменьшению кровопотери и является одной из главных задач анестезиолога на начальном этапе операции. Для этих целей некоторые авторы рекомендуют применение вазодилятаторов и ганглиоблокаторов (2).

При проведении анестезии у пациентов с разрывами аневризм брюшной аорты анестезиологу приходится одновременно решать несколько задач:

обеспечение надежного и адекватного интра- и послеоперационного обезболивания, т. к. данный вид оперативных вмешательств, особенно с использованием торако-френо-люмботомического доступа, относится к наиболее травматичным в хирургии.
обеспечение стабильной гемодинамики на всех этапах операции.
обеспечение надежного венозного доступа и проведение адекватной инфузионно-трансфузионной терапии.
защиту от ишемии органов и тканей в которых кровоток прекращается при наложении зажима на аорту.
профилактику и терапию постреперфузионного синдрома.

Учитывая сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, травматичность самой операции, использование грудной эпидуральной анестезии, на наш взгляд, во многом может способствовать решению поставленных перед анестезиологом задач (6, 10, 13, 15). И если использование эпидуральной анестезии в плановой хирургии брюшной аорты считается общепринятым (3, 12), то применение ее на фоне гиповолемии и кровопотери является относительным противопоказанием (1).

^ Цель работы. Провести сравнительное изучение результатов хирургического лечения больных с разрывами аневризм брюшной аорты, оперированных в условиях эпидуральной и общей анестезии.

^ Материал и методы. Анализу подвергнуты результаты лечения 15 больных, поступивших в экстренном порядке в областную клиническую больницу г. Твери с диагнозом: разрыв аневризмы брюшного отдела аорты, геморрагический шок. Пациенты были разделены на две группы:

1-я группа - 7 человек, оперированных под комбинированной эпидуральной и «облегченной» общей анестезией,

2-я группа - 8 человек, оперированных под общей анестезией.

Средний возраст больных в группах составил 62±4 года. Все пациенты страдали гипертонической болезнью. Сопутствующая ИБС имела место у 5 больных в первой группе и у 4 – во второй.

Время от разрыва аневризмы до оперативного вмешательства в среднем составило 48 ± 8 часов. При поступлении пациенты имели клинику геморрагического шока 1 степени. У всех больных диагностирована обширная забрюшинная гематома. Риск анестезии соответствовал IV-V степени по ASA. Средняя продолжительность операций колебалась от 5,5 до 7,5 часов. Объем интраоперационной кровопотери в группах был примерно одинаковым и равнялся в среднем 2100±250 мл. Инфузионно-трансфузионная терапия осуществлялась больным через 3 вены, из которых 1 или 2 были центральные. Во время операции всем больным производилась реинфузия крови в объеме от 400 до 600 мл и трансфузия эритроцитарной массы в объеме около 1000 мл.

Пациентам 1 группы, в операционной, в положении на боку выполнялась катетеризация эпидурального пространства на уровне Th IX-VII. После введения тест дозы лидокаина (2% - 80 мг) и отсутствии признаков спинального блока, в эпидуральный катетер фракционно вводилось по 80 мг 2% лидокаина с интервалом в 10 минут до общей дозы не более 210 мг под тщательным контролем АД. После получения сенсорного блока в зоне предстоящей операции, осуществлялась индукция в наркоз (фентанил – 0,0012 мг/кг, пропофол – 2,5 мг/кг, кетамин – 0,35 мг/кг), вводился листенон (1,5 мг/кг) и больной переводился на ИВЛ. Поддержание анестезии: пропофол – 4 мг/кг/час, кетамин – 0,5 мг/кг/час, N₂O - 50%. Миоплегия достигалась введением ардуна в дозе 0,3 мг/кг. Анальгетический компонент достигался эпидуральным введением 0,5% раствора маркаина в общей дозе до 100 мг. Действие эпидуральной блокады пролонгировалось на ранний послеоперационный период до трех суток.

Во 2 группе больных использовалась комбинированная общая анестезия: фентанил 0,0026 мг/кг/ч, реланиум 0,07 мг/кг/ч, кетамин 0,9 мг/кг/ч, N₂O - 50%, фторотан 0,5- 1 об/%. Миоплегия – ардуан 0,3 мг/кг. Для послеоперационного обезболивания использовались опиаты.

Всем больным для контроля и поддержания АД, стимуляции диуреза во время операции отдельной инфузионной линией вводился допамин в дозах 1-3 мкг/кг/мин.

Интраоперационный мониторинг включал измерение АД, ЦВД, ЧСС, ЭКГ, Sp O₂, t⁰, Hb, Ht, диурез.

Степень выраженности интра- и послеоперационного стресса оценивалась по изменению вегетативной регуляции сердечного ритма с помощью метода компьютерной ритмокардиографии (5). Изучались следующие показатели:

Индекс напряжения (ИН) - величина, отражающая степень централизации управления сердечным ритмом, а также напряженность регуляторных систем. Высокие значения ИН говорят обычно о преобладании симпатических влияний на синусовый узел.
SDNN – стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов R-R. Значения SDNN являются интегральным показателем, характеризующим вариабельность ритма сердца в целом.

В раннем послеоперационном периоде проводилась оценка болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) боли.

^ Результаты исследования и их обсуждение.

Данные, изменений параметров гемодинамики во время операции, представлены в таблице №1. Как видно из таблицы, грудная эпидуральная блокада у пациентов первой группы не вызвала существенного снижения артериального давления, более того в этой группе зафиксированы минимальные интраоперационные изменения АДс. Известно, что наиболее гемодинамически значимыми этапами операции в хирургии брюшной аорты являются наложение и снятие зажима с аорты (11, 17). В 1-ой группе при наложении зажима на аорту значения АДс были на 16,8% ниже, чем во 2-ой. При снятии зажима с аорты АДс в 1-ой группе снизилось на 15,2%, против 45% во 2 группе. Менее выраженная «гипотония снятия зажима» регистрируемая при эпидуральной анестезии, объясняется, на наш взгляд тем, что пациенты данной группы до рассматриваемого этапа операции получают в 1,5 - 2,0 раза больший объем инфузионной поддержки, чем в группе больных с общей анестезией. Данное обстоятельство позволяет не только существенно увеличить ОЦК, но значительно разбавить вымываемые из ранее ишемизированных участков нижних конечностей продукты метаболизма и тем самым снизить проявления синдрома реперфузии.

Исходно низкие показатели ЦВД у пациентов 1 и 2 групп подтверждали наличие выраженной гиповолемии. Анализ ЧСС выявил, что во 2 группе у больных на протяжении всей операции отмечалась тенденция к тахикардии. У пациентов 1 группы, по мере развития грудной эпидуральной блокады, имеющаяся исходная тахикардия переходила в нормо- и даже в брадикардию, легко купируемую допамином.

Таблица № 1

Параметры гемодинамики на этапах операции

1 гр.		Этапы операции
	Параметры	Исходн.	Начало операции	Доступ к аорте	Зажим на аорту	Снятие зажима с аорты	Конец операции	1 сутки п/о
	АДс (мм рт. ст.)	108±12,4	104±8,2	110±10,1	125±12,5	106±10,9	122,7±10,8	130±12,3
	ЦВД (см вод. ст.)	2,5±1,0	4,5±1,1	6,5±1,4	10,7±2,3	8,2±1,7	10,1±2,01	8,3±1,9
	ЧСС	102±8,2	86±6,7	68,5±8,1	64±6,4	62±4,0	68±4,56	78,2±6,5
2 гр.	АДс (мм рт. ст.)	102±10,6	100±6,8	120±12,6	146±12,4	80,4±5,6	110±8,4	145±14,2
	ЦВД (см вод. ст.)	1,5±1,0	4,0±1,2	8,4±2,04	12,8±2,01	8,5±1,8	10,4±1,8	12,8±2,6
	ЧСС	114±6,2	102±8,8	96±8,12	90±6,2	82±6,14	86±8,8	102,4±12,8

По объему интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии анализируемые группы существенно отличались друг от друга. В 1 группе общий объем инфузии за операцию составил в среднем 8800±450 мл, при диурезе 120±10 мл/ч. Во 2 группе объем инфузии составил 6250±620 мл, при диурезе 60±12 мл/ч.

Динамика показателей красной крови на этапах операции представлена в таблице №2. Исходные данные Hb и Ht в группах мало отличались друг от друга. На этапе доступа к аорте, за счет большего объема инфузионной терапии, в 1 группе отмечалась и большая степень гемодилюции, что привело к значительному снижению Hb и Ht по сравнению со 2 группой. Однако, благодаря этому, больные 1 группы на основном этапе оперативного вмешательства теряли более анемизированную кровь, чем пациенты 2 группы. В результате чего, после операции, показатели Hb и Ht в 1 группе были выше аналогичных показателей во 2 группе соответственно на 16,4% и 24,2% .

Таблица №2

Показатели красной крови в группах

		Этапы операции
	параметры	Исходн.	Доступ к аорте	После восстановления магистрального кровотока	После операции (ч-з 6 часов)
1 гр.	Hb	82,4±5,1	60±4,8	71±5,04	98±6,1
1 гр.	Ht	0,23±0,02	0,18±0,01	0,21±0,01	0,29±0,02
2 гр.	Hb	79,6±4,2	68±4,12	66,9±5,2	82±5,6
2 гр.	Ht	0,22±0,01	0,19±0,01	0,19±0,01	0,22±0,02

Степень выраженности интра- и послеоперационного стресса, оцениваемая по данным изменений индекса напряжения (ИН) представлена в таблице №3. Как видно из таблицы, перед операцией у всех пациентов регистрировалось повышение активности симпатадренергического звена вегетативной нервной системы. Значения ИН превышали нормальные значения в 1,5 – 2 раза, что является следствием таких факторов как гиповолемический шок, болевой синдром, психоэмоциональный стресс. В дальнейшем, в первой группе, отмечалась нормализация показателей ИН. У данных пациентов даже во время травматичного этапа операции не наблюдалось усиления симпатических влияний на сердечный ритм. Значения ИН в 1 группе были в 4 раза ниже аналогичных данных во 2 группе.

Таблица № 3

Динамика индекса напряжения (ИН) в группах

ИН (усл. ед.)
	Исходн.	Доступ к аорте	В конце операции	1 сутки п/о
1 группа	36424,1	124,7±10, 3	102,914,8	164±12,4
2 группа	317,4±12,4	52020,5	38021,6	58228,1

В конце оперативного вмешательства у больных 1 группы даже регистрировался сдвиг вегетативного гомеостаза в сторону некоторой активации парасимпатического звена вегетативной нервной системы. Во 2 группе пациентов сдвиг вегетативного гомеостаза в сторону повышения симпатоадреналовой активности регистрировался и в первые сутки после операции, причем по своей выраженности сопоставимый с интраоперационными значениями. В основе усиления симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему у данных больных ведущая роль принадлежит послеоперационному болевому синдрому, а также гипреактивации нейронов задних рогов спинного мозга, вызванной хирургической травмой, на что указывается и в литературе (7). Пациенты 1 группы, получающие послеоперационное обезболивание через эпидуральный катетер, не имели негативных изменений вегетативного гомеостаза.

Послеоперационный болевой синдром в 1 группе не превышал 3 баллов по ВАШ, в то время как во 2 группе достигал 5 баллов.

Послеоперационная летальность в группах распределилась следующим образом: в 1 группе умерло 2 больных (28,5%), во 2 группе – 4 больных (50%). Выживаемость в первые трое суток после операции составила: первая группа – 100%, вторая группа – 62,5%. Причиной летального исхода у больных первой группы в одном случае явился мезентериальный тромбоз с некрозом кишечника (6 сутки п/о), во втором случае, на 4 сутки после операции, - синдром полиорганной недостаточности (ОПН). Во 2 группе причиной смерти в одном случае явилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, возникшая после пуска кровотока в нижние конечности на операционном столе, в двух других – острая сердечно-сосудистая недостаточность, возникшая в первые 48 часов после операции, еще в одном случае пациент умер от полиорганной недостаточности (ОПН, РДСВ) на 5 сутки после операции.

Полученные данные, несмотря на небольшое количество наблюдений, позволяют нам сделать вывод, что использование грудной эпидуральной блокады при хирургическом лечении разрывов аневризм брюшной аорты, является патогенетически обоснованным и важным компонентом анестезии.

Выводы.

Использование грудной эпидуральной анестезии по методике «step by step» при хирургическом лечении разрывов аневризм брюшной аорты, позволяет избежать опасных «обвалов» гемодинамики и предотвратить нежелательные подъемы АД на начальных этапах операции.
Операции, выполняемые в условиях грудной эпидуральной блокады, сопровождаются меньшей кровопотерей и менее выраженным реперфузионным синдромом за счет большего объема инфузионной поддержки и большей степени гемодилюции.
Неадекватная защита центральных нейрональных структур от повреждающих стимулов во время операций, выполняемых без грудной эпидуральной блокады, приводит к выраженной активации симпатоадреналового звена вегетативной нервной системы.
Пролонгация эпидурального обезболивания на ранний послеоперационный период, позволяет значительно снизить интенсивность послеоперационного болевого синдрома и провести более раннюю активизацию больных.

Литература:

Городецкий А.И., Силаев М.А., Фирсов А.С., Нечаев А.П. Показания и противопоказания к проведению перидуральной, спинальной и сочетанной перидурально-спинальной анестезии в сосудистой хирургии. Тез. докл. VIII Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск 2002. С 118.
Гришин И.Н., Давидовский И.А., Батян Н.П. Разрывы аневризм брюшной аорты и их лечение – Мн.: Выш. Шк., 1987. 74 с.: ил.
Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология: книга 2-я. Пер. с анг. – М.: Издательсво БИНОМ, 2004. 360 с.
Казаков Ю.И., Евтихов Р.М., Казаков А.Ю., Сирота В.И. Хирургические заболевания аорты и периферических артерий. Тверь – Иваново. 2003 г. С 208.
Миронова Т.Ф., Миронов В.А. Клинический анализ волновой структуры синусового ритма сердца. Челябинск. - 1998. - 162 с.
Овечкин А.М., Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание и седация в послеоперационном периоде: реалии и возможности. //Вестник интенсивной терапии. - №4. – 2001.-С.47-60.
Овечкин А.М. Профилактика послеоперационного болевого синдрома. Патогенетические основы и клиническое применение. // Автореф. дисс. …д-ра мед.наук. – М.,2000. – 42 С.
Петровский Б.В., Князев М.Д., Савельев В.С. Экстренная хирургия сосудов в СССР //Экстр. хирургия сосудов: Научн. Тр. – Краснодар, 1980. – С. 5 – 7.
Покровский А.В., Фитилев С.Б., Склярова Е.А. Значение резерва коронарного кровообращения в оценке частоты инфаркта миокарда при хирургическом лечении больных атеросклерозом аорты и ее ветвей // Ангиология и сосудистая хирургия. - 1995, - № 3. - с. 46 50.
Регионарная анестезия и лечение боли: Тематический сборник / Под ред. А.М. Овечкина, С.И. Ситкина. – Тверь: ОО «Издательство «Триада», 2004. – 280 с.
Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство. Под ред. В.И. Бураковского и Л.А. Бокерия. – 2-е изд., доп. – М.: Медицина, 1996.- 768с.: ил.
Baron J.F. et al. Combined epidural and general anesthesia versus general anesthesia for abdominal aortic surgery // Anesthesiology. – 1991. – Vol. 75. – P. 611.
Brian M. Block, Spencer S. Liu, Andrew J. Rowlingson. Et al. Efficacy of postoperative epidural analgesia. A Meta-analysis. //JAMA. – 2003. – Vol. 290. – N18. – P. 2455-2463.
Crawford E. S. Et al. Toracoabdominal aortic aneurysm: preoperative and intraoperativ factors determining immediaite and long-term results of operations in 605 patients // J. Vasc. Surg. – 1986. – Vol. 3. – P. 389.
Eigil Nygard, Klaus F. Kofoed, Jacob Freiberg, et al. Effects of High Thoracic Epidural Analgesia on Myocardial Blood Flow in patients with ischemic disease. // Circulation. 2005; Vol. 111. - N 17. – P. 2165-2170.
Marckovic M, Davidovic L, Marsimovic Z, et al. Effect of intraoperativ parameters on survival in patients with ruptured abdominal aortic aneurysm. // Srp. Arh. Celok Lek – 2004 Vol. 132. – N. 2. – P. 5-9.
Meierhenrich R, Gauss A, Anhaeupl T, et al. Analysis of diastolic function in patients undergoing aortic aneurysm repair and impact on hemodynamic response to aortic cross-clamping. // Journal of Cardiothoracic and vascular Anesthesia. 2005; Vol. 19. – N2. - P. 165-172.

плохо

не очень плохо

средне

хорошо

отлично

Ваша оценка этого документа будет первой.

Ваша оценка:

	Ханов владислав олегович миниинвазивные технологии в хирургическом лечении сочетанных заболеваний		Название дисциплины: Электив «Новые технологии в хирургическом лечении больных с патологией органов
	Клинико-инструментальная характеристика изменений гастродуоденальной области, печени и желчного пузыря		Эпидуральная анестезия является одним из наиболее часто используемых методов регионарного обезболивания.
	Пути улучшения результатов лечения больных с аневризмами брюшной аорты 14. 00. 44 сердечно-сосудистая		Качество жизни пациентов при хирургическом лечении хронических риносинуситов 14. 00. 04 Болезни уха,
	Злобин александр иванович профилактика интраоперационных осложнений при хирургическом лечении диффузно-токсического		Рентгенологическая оценка кальцификации брюшной аорты у больных с хронической болезнью почек, получающих
	Хронические заболевания органов пищеварения в сочетании с атеросклерозом в бассейне брюшной аорты		Роль синдрома системного воспалительного ответа в нарушении гомеостаза при хирургическом и комбинированном

Эпидуральная анестезия при хирургическом лечении разрывов аневризм брюшной аорты Ситкин С. И., Казаков Ю. И., Овечкин А. М

Похожие: