Контраст-индуцированная нефропатия в интервенционной кардиологии и ангиологии 14. 01. 05 Кардиология
|
|
Скачать 442.37 Kb.
|
на правах рукописиДундуа Давид ПетровичКОНТРАСТ-ИНДУЦИРОВАННАЯ НЕФРОПАТИЯ В ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ КАРДИОЛОГИИ И АНГИОЛОГИИ 14.01.05 – Кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2010 Работа выполнена в Центре Эндохирургии и Литотрипсии Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Заза Александрович Кавтеладзе Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Сергей Александрович Абугов Доктор медицинских наук, профессор Анатолий Николаевич Самко Доктор медицинских наук Сергей Владимирович Роган ^ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского МЗ РФ Защита состоится «13» мая 2010 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д.850.018.01 по защите докторских и кандидатских диссертаций по адресу: 101000, Москва, ул. Сверчков переулок, 5. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-практического Центра Интервенционной Кардиоангиологии Департамента здравоохранения города Москвы по адресу: 101000 Москва, Сверчков пер., дом 5. _______________________________________________________________ Автореферат разослан «____» 2009 г. Ученый секретарь диссертационного Совета, к.м.н. Ирина Евгеньевна Чернышова ^ Актуальность проблемы Заболевания сердца и сосудов - основная причина смертности в индустриально развитых странах. Для адекватной оценки, лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний огромное значение приобретает качественная и точная диагностика, в том числе визуализация сердца и сосудов. Внутривенное или внутриартериальное введение рентгеноконтрастных веществ (или просто контрастных веществ) позволяет точно определить анатомию сосудов, характер и локализацию поражений в них, оценить особенности кровоснабжения различных органов и тканей. Без такой информации современное лечение было бы просто невозможным. Селективная ангиография и рентгеноконтрастная компьютерная ангиография с введением контрастных веществ (КВ) применяется в практической медицине повсеместно. Поэтому вопросы безопасности рентгеноконтрастного исследования или вмешательства с использованием контрастных веществ приобретают важное значение. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в разработке КВ, они обладают рядом неблагоприятных эффектов, в т.ч. нефротоксичностью. Предотвращение нефротоксического действия КВ, т. н. контраст-индуцированной нефропатии (КИН), остается актуальной проблемой, т.к. известно, что нередко КИН является предвестником хронической почечной недостаточности, которая ухудшает прогноз (McCullough, P.A. et al. 1997, Rihal, C.S. et al. 2002). Эндоваскулярные вмешательства все чаще проводят у тяжелых больных старшей возрастной группы с мультифокальным атеросклерозом, сахарным диабетом, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, хроническими заболеваниями почек и др. Сами вмешательства становятся более сложными, нередко многоэтапными, с применением большого объема КВ. Активное применение рентгеновской компьютерной томографии на диагностическом этапе с внутривенным введение КВ, увеличивает не только суммарную лучевую нагрузку, но и нефротоксичность. Диссертационная работа посвящена актуальной теме – предотвращению КИН у больных, которым проводят эндоваскулярные вмешательства на сердце и периферических артериях, т.к. именно при эндоваскулярных вмешательствах, в отличие от диагностических процедур, риск развития КИН наибольший. ^ индуцированная нефропатия. Осмолярность и вязкость КВ. КВ различаются не только по химической структуре и молекулярной массе, но и по своим физико-химическим свойствам. КВ представляют собой органические соединения, содержащие бензольное кольцо и атомы йода, и различаются между собой по химическому строению, по количеству ионизированных или неионизированных атомов йода. Различия в химической структуре определяют хемотаксичность при взаимодействии КВ с органами и тканями. Они же определяют и физико-химические различия КВ, такие как осмолярность и вязкость. Осмолярность раствора определяется количеством растворимых в ней частиц - электролитов, соответственно, осмолярность КВ будет определяться количеством атомов йода и осмолярно активных ионов. КВ содержащие ионизированный йод обладают значительно большей осмолярностью, чем неионные КВ. Вязкость раствора обусловлена свойством текучих тел оказывать сопротивление перемещению одной их части относительно другой. Крупномолекулярные соединения обладают большей вязкостью, чем низкомолекулярные. Соответственно, КВ, молекула которых содержит два бензольных кольца - димеры, обладают большей вязкостью, чем мономерные КВ, в состав которых входит одно бензольное кольцо. Ионные КВ первого поколения, например меглумина диатризоат (Урографин, Шеринг, Германия), содержали бензольное кольцо с тремя атомами йода и отличались в 5-6 раз более высокой осмолярностью, чем плазма. (Parfrey P.S. et al. 1989, Davidson S.J. et al. 1989, Rudnik M.R. et al. 1995). Осмолярность плазмы, которая в обычных условиях является величиной довольно постоянной, при введении КВ в больших объемах быстро возрастает. Гиперосмолярная плазма влияет на функцию почек и после введения КВ нередко возникает преходящая, острая почечная дисфункция - КИН (Schwab S.J., et al. 1989, Cigarroa R.G. et al. 1989, Lautin E.M. et al. 1991). В отличие от высокоосмолярных КВ первого поколения осмолярность современных неионных КВ, таких как Йогексол (Омнипак, Джи И Хелскеа, США), Йопромид (Ультравист, Шеринг, Германия), Йоверсол (Тайко Хелскеа Груп АГ, Швейцария) значительно ниже (500 – 850 мкосмол/кг). Низкосмолярные КВ менее токсичны для почек и значительно реже вызывают КИН по сравнению с высокоосмолярными КВ (Lautin E.M. et al. 1991. Rudnick M.R. et al. 1994, Barret B.J. ey al. 1994, Solomon et al. 1998). Ожидалось, что КВ с меньшей осмолярностью (сравнимой с осмолярностью плазмы) могли бы быть еще менее токсичными для почек. Таковы были предпосылки для создания изоосмолярных КВ с осмолярностью, равной осмолярности плазмы (Aspelin P. et al. 2003). Cегодня единственное изоосмолярное КВ применяемое в практической медицине, это Йодиксанол (Визипак, Джи И Хелскеа, США). Осмолярность Йодиксанола 290 мкосмоль/кг. Однако, из-за димерного строения молекулы Иодиксанола (два бензольных кольца) вязкость его выше, чем у других КВ. А вязкость, по некоторым данным, отрицательно влияет на функцию почек и токсическое действие на почки выше у более вязких КВ (Schwab S.J., et al. 1989, Cigarroa R.G. et al. 1989, Lautin E.M. et al. 1991). Идеальное КВ, сочетающее изоосмолярность с низкой вязкостью, с небольшим содержанием неионизированного йода и обеспечивающее качественную визуализацию, еще не синтезировано. В связи с широким распространением рентгеноконтрастных методов диагностики и лечения, применением их в амбулаторной практике и экстренной помощи, с неизбежным старением населения и утяжелением контингента больных, возрастает и риск развития КИН. Проблема становится междисциплинарной. Неудивительно, что вопросам КИН в последние годы посвящено большое количество исследований (Mehran R. Et al. 2004, Nikolsky E. et al. 2005, Liss P. et al. 2006, Кармазановский Г.Г. с соавт., 2007, Solomon R, 2009) . Хотя клинические последствия КИН хорошо известны, многое в ее патогенезе остается неясным. Недостаточно изучена эффективность различных методов профилактики КИН. Какой из современных КВ наиболее безопасно, окончательно не установлено. ^ Цель исследования – изучить сравнительную нефротоксичность различных изоосмолярных и низкоосмолярных рентгеноконтрастных веществ, применяемых в интервенционной кардиологии и ангиологии и разработать систему мер профилактики и лечения контраст-индуцированной нефропатии. ^
^ В работе впервые оценивается риск, связанный с применением четырех современных изоосмолярных и низкоосмолярных веществ, применяемых в интервенционной кардиологии и ангиологии. В работах, посвященных данной теме, в основном оценивали риск развития КИН при проведении диагностических процедур, при которых вводится относительно небольшой объем КВ, сравнивая два вида КВ. Показано, что при эндоваскулярных вмешательствах нет принципиальных преимуществ изоосмолярного контрастного вещества над низкоосмолярными. Впервые раздельно изучена динамика функционального состояния почек у больных с исходно нормальной и сниженной почечной функцией, проведен сравнительный анализ различных КВ. Впервые установлено, что КИН не является неизбежной после введения КВ даже у больных с умеренной почечной дисфункцией. Убедительно доказано, что выполнение простых, общедоступных средств по профилактике КИН позволяет значительно снизить вероятность почечной дисфункции. Выделены факторы риска развития КИН. Впервые показано, что доступ в эндоваскулярной хирургии не влияет на частоту КИН. ^ Вопросы безопасности КВ и их нефротоксичности при проведении эндоваскулярных вмешательств столь подробно изучаются впервые. Исследование одноцентровое, рандомизированное. Статистическая обработка данных проведена с применением методов вариационной статистики, что позволяет доверять полученным результатам. На основе полученных данных впервые сформулировано понятие о группе невысокого риска развития КИН. С другой стороны, впервые показано, что при соблюдении мер по профилактике КИН даже у больных с повышенным риском можно избежать развития КИН, и более того, добиваться улучшения почечной функции. ^ . С целью уменьшения риска развития почечной дисфункции после введения КВ изучались различные вопросы. Во-первых, сравнивали группы, в которых применяли изоосмолярное КВ Йодиканол и низкоосмолярные КВ Йогексол, Йоверсол и Йопромид. Проведена сравнительная оценка влияния этих КВ на почечную функцию. Во-вторых, оценивали методику профилактики КИН путем длительной гидратации и применения антиокисдантов. В-третьих, сравнивали группы больных, у которых проводились эндоваскулярные вмешательства одноэтапно и двухэтапно (в течение 2 дней). В-четвертых, предпринята попытка оценить влияние типа эндоваскулярного доступа (транфеморального или трансрадиального) на риск развития КИН. В-пятых, выявлена прогностическая значимость КИН, в течение первого года после вмешательства. ^ Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе отделений сердечно-сосудистой и лучевой диагностики Центра Эндохирургии и Литотрипсии. ^ Апробация диссертации состоялась 11 февраля 2009 г. на очередном заседании учёного совета Научно-практического Центра Интервенционной Кардиоангиологии департамента здравоохранения г. Москвы. Диссертация рекомендована к защите. Основные положения работы были представлены на международной научной конференции «Интервенционная кардиоангиология – где мы находимся» (Анталия, апрель 2007 г.), III Российском съезде интервенционных кардиоангиологов (Москва, март 2008 г.), Всероссийском съезде кардиологов (Москва, октябрь 2009 г.), ежегодной научно-практической конференции «Теория и практика современной кардиоангиологии» (Москва, ноябрь 2009 г.). Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, среди которых 6 статей, 2 главы в монографиях. ^ Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение), содержит выводы и практические рекомендации. Список использованной литературы включает 123 работы, из них 8 работ отечественных авторов. Работа выполнена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 20 рисунками и 3-мя клиническими примерами. ^ Материал и методы исследования. Материал исследования: С 15 марта 2007 г. по 15 сентября 2008 г. методом случайной выборки (одинарной слепой рандомизации) рандомизировано 300 больных, поступивших в отделение сердечно-сосудистой хирургии ЦЭЛТ. Больные поступали в ЦЭЛТ для проведения эндоваскулярного вмешательства по поводу ИБС, стенозирующего атеросклероза периферических, сонных и почечных артерий, аневризмы аорты. В исследование не включали больных, которым проводили только диагностические исследования. Из исследования исключено 37 пациентов: 7 больных, у которых в период госпитализации проводилось повторное эндоваскулярное вмешательство; 6 больных - из-за неполноценных лабораторных данных; 6 больных, которые были недоступны для наблюдения в отдаленном периоде, 18 больных, которым в накануне вмешательства проводили диагностическое исследование (они вошли в отдельную группу сравнения). Оставшиеся 263 пациентов распределились в 4 группы: Группа Йодиксанола - 60 пациентов, которых эндоваскулярные вмешательства проводились с применением Йодиксанола (Визипак); Группа Йогексола - 70 пациентов, которым эндоваскулярные вмешательства проводились применением Йогексола (Омнипак); Группа Йоверсола (Оптирей) – 67 пациентов, которым эндоваскулярные вмешательства проводились с применением Йоверсола и группа Йопромида (Ульравист) - 66 пациентов, которым эндоваскулярные вмешательства проводились с применением Йопромида  Рис. 1. Распределение больных по группам после рандомизации. ^ В исследование включали больных старше 18 лет, с ангиографически подтвержденным диагнозом коронарного, церебрального или периферического атеросклероза, которым в отделении сердечно-сосудистой хирургии ЦЭЛТ проводили эндоваскулярные вмешательства - ангиопластику и эндопротезирование коронарных артерий (130 пациентов), периферических артерий (122 пациента), сонных артерий (5 пациентов), почечных артерий (2 пациента) и аорты (4 пациента). ^ Из исследования исключались больные с острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком, больные, находящихся на гемодиализе, регулярно получающие нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики цефалоспоринового ряда, метформин, петлевые диуретики, цитостатики. В исследование не включали больных с анемией (исходный уровень гемоглобина менее 100 г/л), с переливанием крови в период госпитализации, беременных женщин, а также больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями с ожидаемой продолжительностью жизни менее 1 года. ^ Повышение уровня сывороточного креатинина (СК) на 25% и более от исходного уровня в течение 48 часов после интраартериального введения КВ, при отсутствии других очевидных причин почечной дисфункции квалифицировали как КИН. Уровень СК определялся в венозной крови натощак на автоматическом биохимическом анализаторе Advia 1200 (SIEMENS-BAYER, США-Германия). Воспроизводимость результатов проверялась у 10 случайно отобранных пациентов. Разброс значений уровня СК, определенного дважды из одной порции крови, не превышал 5%. Нормальным значениям сывороточного креатинина (СК) соответствовали уровни < 95 мкмоль/л для женщин и < 110 мкмоль/л для мужчин. Для изучения почечной функции в динамике рассчитывали клиренс креатинина с учетом возраста и веса пациентов по формуле Кокрофта-Гоулта (Cockcroft-Gault). РКК = (140 - возраст) х Вес (кг) х K Креатинин Плазмы (мкмоль/л) где РКК - расчетный клиренс креатинина, постоянная K равна 1,23 для мужчин и 1,04 для женщин. Нормальным считали расчетный уровень креатинина (РКК) выше 60 мл/мин. ^ (ПД) определялась как снижение РКК менее 60 мл/мин. В зависимости от уровня РКК больных мы условно разделили на три группы: с нормальным значением РКК - более 60 мл/мин; с незначительным снижением РКК - от 50 до 59 мл/мин; с умеренным снижением РКК - от 30 до 49 мл/мин; с выраженным снижением РКК - менее 30 мл/мин. ^ Больные, включенные в исследование, проходили полный комплекс клинико-лабораторных исследований, включающих физикальный осмотр, ЭКГ, ультразвуковую допплерографию сердца, дупплексное сканирование магистральных артерий, по показаниям выполняли 64-срезовую мультиспиральную компьютерную ангиографию, селективную ангиографию и аортографию. По стандартной методике определяли общий клинический анализ крови, биохимические параметры крови, такие как уровень СК, мочевины, глюкозы натощак, электролитов, коагулограму. Определение уровня СК производилось натощак непосредственно до процедуры, на вторые и третьи сутки после вмешательства. Состояние больных оценивалось с использованием стандартизованного опросника по телефону или во время осмотра спустя 1 и 12 месяцев после вмешательства. Ангиографическая диагностика и эндоваскулярное вмешательство проводились в стандартных и дополнительных проекциях на установках Integris 3000 (PHILIPS, Германия) и AxiomArtis (SIEMENS, Германия). Для обеспечения идентичности условий сравнения применяли КВ с одинаковым содержанием йода. С этой целью использовали Йогексол (Омнипак-300), Йоверсол (Опритрей-300) и Йопромид (Ультравист-300) – с содержанием йода 300 мг/мл и для Йодиксанол (Визипак-320) с содержанием йода 320 мг/мл. КВ предварительно не подогревались. ^ � считался при достижении положительного клинического и ангиографического результата. Течение заболевания считалось неосложненным при отсутствии необходимости в повторном вмешательстве в течение срока наблюдения, повторной госпитализации, связанной с перенесенным эндоваскулярным вмешательством, а также при отсутствии признаков ухудшения функции почек. Осложнения в течение госпитального периода: острая почечная недостаточность с олиго- и анурией (диурез менее 20 мл в час), острый инфаркт миокарда (повышение уровня КФК или МВ КФК более, чем в 3 раз от исходных значений, типичная динамика на ЭКГ), острая сердечная недостаточность – отек легких (с рентгенографическим подтверждением), острая сосудистая недостаточность – стойкое снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст., требующее инотропной поддержки более 1 часа, острое нарушение мозгового кровообращения с очаговой неврологической симптоматикой, критическая ишемия нижней конечности с ультразвуковыми и ангиографическими признаками снижения кровотока, любое состояние, связанное с вмешательством, удлиняющее срок госпитализации. ^ считали появление пульсирующей гематомы, артерио-венозного соустья, наружного или ретроперитонеального кровотечения, тромбоза артерии. «Большие» и «малые» кровотечения квалифицировали по TIMI. ^ : прогрессирование ПД в виде повышения уровня СК, хронической почечной недостаточности, гемодиализа, «большие» и «малые» кровотечения. К осложнениям также относились случаи повторной госпитализация по поводу основного заболевания, реваскуляризации на целевом сосуде, острого инфаркта миокарда, вновь возникшей или прогрессирующей стенокардии, острого нарушения мозгового кровообращения, острой сосудистой недостаточности, утяжеления функционального класса артериальной недостаточности. ^ Гидратация была основным методом профилактики КИН. Всем больным перед эндоваскулярной процедурой рекомендовали принимать жидкости без ограничений. За 2 часа до вмешательства начинали в/в инфузию изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 1 мл/кг/мин, которую продолжали в течение 24 ч. У больных с застойной сердечной недостаточностью скорость введения жидкости уменьшали вдвое. У больных с исходно повышенным уровнем креатинина с целью профилактики КИН дополнительно вводили N-ацетилцистеин (АЦЦ). Первая доза АЦЦ 1200 мг вводилась внутрь или внутривенно за 2 ч. до первого введения КВ. Второе и третье введение препарата в дозе 1200 мг проводили с 12 часовым интервалом (аналогично схеме, предложенной Marenzi G. с соавторами). При нарастании признаков застоя в малом круге кровообращения, или отрицательного баланса между вводимой и выделяемой жидкостью в/в болюсом вводили фуросемид в дозе 0,25-0,5 мг/кг. Антикоагулянтная терапия включала нефракционированный гепарин 10 000 ед в/в во время вмешательства, с переходом на терапию низкомолекулярным гепарином, по решению оперирующего хирурга. Всем больным назначалась двойная антиагрегантная терапия клопидогрелем и аспирином. Клопидогрель давали в нагрузочной дозе 300 или 600 мг в день вмешательства, с переходом на поддерживающую терапию 75 мг в сутки в течение 12 месяцев. Ацетилсалициловую кислоту 100 мг в сутки назначали на постоянной основе (при отсутствии противопоказаний). Больным подбирали адекватную дозу статинов для достижения «целевых» уровней липопротеидов низкой плотности, согласно рекомендациям Российского Научного Общества Кардиологов. Проводилось лечение основного заболевания в соответствии с рекомендациями лечащего врача. ^ – частота КИН в группах сравнения. Вторичные конечные клинические точки: смертность в течение периода наблюдения, суммарные случаи повторной госпитализации, реваскуляризации, кровотечений, прогрессирующей ПД и смертности от сердечно-сосудистых причин. ^ Анализ данных включал стандартные методы описательной и аналитической статистики. Для описания всего массива данных производился расчет средних величин, стандартных отклонений, стандартных ошибок, минимума, максимума, 95% доверительных интервалов, относительных величин. После предварительного изучения вида распределения количественных признаков с помощью критерия Шапиро-Уилка решался вопрос о выборе адекватных статистических методов. Для анализа данных использовались методы непараметрической статистики. Для оценки значимости различий данных в группах применялись метод 2, метод Краскела-Уолиса, тест Вилкоксона. Сопоставление значения признака на разных этапах динамического наблюдения проводилось с использованием рангового дисперсионного анализа по Фридмену (Friedman ANOVA). Для изучения взаимосвязи между признаками использовали непараметрический метод ранговой корреляции Спирмена. Характер зависимости риска наступления КИН от значений различных предикторов определялся с помощью нелинейного регрессионного анализа – логистической регрессии. Кроме того, производился расчет отношения правдоподобия и прогностической ценности развития КИН. Критический уровень значимости P при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05. ^ Большинство из 263 больных составляли мужчины - 209 пациентов (79,5%). Распределение больных по полу было примерно одинаковым и группы по этому признаку достоверно не различались. Сравнение групп по методу Пирсона статистически значимых различий между группами не выявило (значение критерия = 1,11).
Подавляющее большинство больных поступило в отделение с ведущим клиническим диагнозом ИБС (130 пациентов) и хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей (122 пациента). Больные с ИБС и периферическим атеросклерозом равномерно распределялись по группам сравнения (Табл. 1). В единичных случаях эндоваскулярные вмешательства выполнялись у больных с острым инфарктом миокарда, аневризмой аорты и каротидным стенозом. Группы были сопоставимы по основным параметрам, такими как возраст, пол, основное и сопутствующее заболевание (Табл. 1 и 2). Табл. 2. Характеристики больных в группах сравнения.
По возрасту группы больных были сопоставимы, разница между ними статистически недостоверна (P=0,29 тест ANOVA, 2 =3,05 и P=0,39 по методике Краскела-Уолиса). Группы достоверно не различались по количеству тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, артериальная гипертензия и по частоте почечной дисфункции до начала вмешательства, индексу массы тела (P>0,05). Примерно одна треть больных страдала сахарным диабетом второго типа, у половины больных отмечалась артериальная гипертензия (Табл. 2). Больные с исходной дисфункцией почек (уровень креатинина выше «нормальных» значений) были равномерно распределены по группам. Согласно дисперсионному анализу, с применением теста ANOVA, группы по этому показателю не различались (P=0,08). Несколько больший объем КВ был использован в группе Йогексола, однако разница между группами не достигает достоверных значений, а средний объем КВ, для больных, находящихся в 95% доверительном интервале мало отличается в каждой из групп (Табл. 3). Дисперсионный анализ показывает, что группы не отличаются по объему вводимых КВ, следовательно, сравнение групп правомочно. Кроме того, если рассчитывать индексированный показатель (отношение среднего объема КВ к ИМТ), во всех группах получаем цифру близкую к 10 мл/м2. Табл. 3. Сравнение групп по объему вводимого КВ.
У половины больных - 133 из 263 (50,5%) вмешательства проводили трансрадиальным доступом, у остальных 130 использовали бедренный доступ. Больные, которым вмешательства производились бедренным доступом, равномерно распределялись по группам. Группы больных, включенных в исследование, достаточно типичны для практики интервенционной кардиоангиологии по характеру основного и сопутствующего заболевания, возрасту и полу. Группы принципиально не различались по основным параметрам сравнения, включая ИМТ, объем водимого КВ, частоту исходной почечной дисфункции и сахарного диабета, что позволяет проводить сравнение групп по влиянию различных КВ на почечную функцию. В отличие от большинства исследований, посвященных КИН [Aspelin P. et al. 2003, Barret B. et al. 2007, Lisss R. et al. 2006, Reed M. 2009 Rudnik R. 1995 Solomon R. et al. 2006], мы последовательно включали больных не только с риск-факторами КИН (почечная дисфункция, сахарный диабет, сердечная недостаточность, преклонный возраст), но и больных с исходно сохранной почечной функцией. Объем КВ, применяемый у каждого больного, равнялся в среднем 250 мл, что значительно больше, чем в других исследованиях. Это позволило нам выявить истинную частоту КИН при эндоваскулярных вмешательствах. ^ Чрескожная коронарная ангиопластика и стентирование. Группы были сравнимы по количеству больных с однососудистыми и многососудистыми поражениями, поражениями ствола левой коронарной артерии и хроническими окклюзиями. Подавляющее большинство больных (74,6%) имело многососудистое, распространенное поражение коронарных артерий (КА). В группе Йодиксанола было 4 пациента с поражением ствола левой КА, несколько больше, чем в других группах. Всем больным с ИБС, включенным в исследование, проводилась чрескожная коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий с имплантацией стентов с лекарственным покрытием. У 118 (91%) больных из 130 произведена имплантация 2-х и более стентов, индекс стентирования в среднем составил 1,6. Непосредственный успех при чрескожных коронарных вмешательствах составил 98,5%. Осложнения в госпитальном периоде отмечены у 2-х больных – в одном случае развитие инфаркта миокарда без формирования зубца Q, в другом – диссекция коронарной артерии с необходимостью установки стент-графта в месте диссекции. «Больших» кровотечений после чрескожных коронарных вмешательств не было. Отмечено 6 случаев «малых кровотечений» с формированием подкожных гематом. В одном случае в группе Йоверсола сразу после вмешательства наступил летальный исход от кардиогенного шока у больной с рецидивирующим течением острого инфаркта миокарда сразу после вмешательства. ^ Группы больных были сопоставимы по тяжести состояния, распространенности поражения периферических артерий, характеру и сложности проводимых вмешательств. Непосредственный успех при периферической агиопластике достигнут у 100 из 112 больных (89,2%). У 8 пациентов выполнены поэтапные вмешательства в течение 1 года (успех после повторного вмешательства 96,4%), у 4 пациентов полная реваскуляризация технически не удалась. Эндопротезирование по поводу аневризмы брюшной аорты проводилось у 3 пациентов, у 1 больного выполнено эндопротезирование нисходящего отдела грудной аорты. Все вмешательства на аорте прошли без осложнений с достижением полного изолирования аневризматического мешка. У 4 больных отмечались «большие» кровотечения, требующие кровезамещения (2 случая в группе Йодиксанола и по 1 случаю в группах Йогексола и Йопромида). «Малые» кровотечения отмечались у 10 пациентов. У всех 5 пациентов после каротидного стентирования и 2-х пациентов со стентированием почечных артерий достигнут хороший клинический и ангиографический результат. В госпитальном периоде отмечен 1 летальный исход у больного с повторным экстренным вмешательством. ^ В нашем исследовании КИН определялась как повышение уровня креатинина на 25% от исходного. Сравнение групп по данному показателю выявило следующие закономерности. КИН на вторые сутки отмечалась у 9 (3,4%) пациентов. На третьи сутки повышение уровня креатинина на 25% от исходного отмечено у 14 (5,3%) пациентов. Та же закономерность наблюдалась внутри каждой группы. Всего за 2 суток у 18 пациентов из 263 отмечалась повышение уровня СК выше нормальных значений, что составляет 6,8%, а повышение на 25% от исходного отмечали у 17 (6,4%). Сравнение групп показало, что на вторые сутки КИН отмечалась у 3 (5,0%) больных в группе Йодиксанола, у 2 (2,9%) в группе Йогексола, у 2 (3,0%) в группе Йоверсола и у 4 (5,9%) - в группе Йопромида. По росту уровня креатинина на вторые сутки разницы между группами не выявлено (Рис.2). На третьи сутки КИН отмечалась у 4 пациентов (6,6%) в группе Йодиксанола, у 3 (2,8%) - в группе Йогексола, у 3 (4,5%) в группе Йоверсола и у 7 (10,6%) в группе Йопромида.  Рис. 2. Частота КИН (в процентах) на вторые (светлые столбцы) и третьи сутки (темные столбцы). Случаи КИН в каждой группе были единичными, методы статистического сравнения, применяемые для малых групп, разницы по этому параметру между группами не выявили, P = 0,45. На рис. 2 представлены обобщенные данные по всем больным, как в группе с нормальной почечной функцией, так и больных с ПД. Больные с исходной почечной дисфункцией имеют повышенный риск развития КИН, поэтому эту группу пациентов изучали более подробно. Всего таких пациентов было 90, 22 в группе Йодиксанола, 25 в группе Йогексола, 23 в группе Йоверсола и 20 в группе Йопромида. Б  ольные этой подгруппы были равномерно распределены в сравниваемых группах. На третьи сутки КИН отмечалась у 6 из них (6,7%). В группе Йодиксанола подобных случаев было 3 (13,6%) , в группах Йогексола – 2 (8,0%), 1 (4,3%) случай отмечен в группе Йоверсола и ни одного случая в группе Йопромида (Рис. 3).Рис. 3. Частота КИН у больных с почечной дисфункцией на вторые (светлые столбцы) и третьи сутки (темные столбцы). Анализ показывает, что группы не различались по частоте развития КИН у этих пациентов (Критерий Пирсона 3,22, P = 0,36). Расчетный клиренс креатинина точнее отражает фильтрационную функцию почек. У больных с исходной дисфункцией почек во всех группах средний РКК повышался в течение 3 суток, достигая максимальных значений к третьим суткам (Табл. 4). В целом введение контрастного вещества у большинства больных не ухудшало почечный клиренс. По нашим данным с точки зрения частоты индуцируемой КИН изоосмолярное КВ Йодиксанол не имеет преимуществ перед низкоосмолярными КВ Йогексолом, Йоверсолом и Йопромидом, что в целом согласуется с большинством исследований последних лет, посвященных сравнению двух типов КВ [мета-анализ 16 исследований M. Reed et al. 2009], за исключением ранних исследований по сравнению Йодиксанола с Йогексолом, в которых доказаны преимущества изоосмолярного КВ [McCullough P et al. 2006]. Табл. 4. Cредний уровень и медианы расчетного клиренса креатинина в динамике у пациентов с исходным уровнем клиренса ≤60 мл/мин.
Различная частота КИН (от 0 до 18%), отмеченная в разных наблюдениях, вероятно, следствие неоднородности больных. Кроме того, отсутствие универсального определения КИН делает адекватное сравнение весьма затруднительными. В группах Йодиксанола и Йоверсола у больных со сниженным исходным клиренсом креатинина произошло статистически значимое повышение уровня расчетного клиренса на вторые сутки. По этим показателям достоверной разницы между группами не выявлялось (по критерий — 1,6, метод Краскела-Уолиса, P=0,66). В группе Йоверсола к третьим суткам уровень РКК достоверно вырос по сравнению с исходным (Рис. 4). Это немаловажный факт, вероятно, свидетельствующий о относительно низкой нефротоксичности Йоверсола и Йодиксанола у больных со сниженным РКК, что отмечено и в другом рандомизированном исследовании [Rudnik M. et al. 2008].  Рис. 4. Динамика расчетного клиренса креатинина (РКК) в сравниваемых группах. Статистически значимый рост в группах Йодиксанола* ко 2-м суткам (P=0,03) и Йоверсола** ко 2-м (P=0,01) и 3-м суткам (P=0,03). Учитывая то, что тенденции в группах были схожи и разницы между ними не обнаружено, мы провели анализ динамики РКК у всех больных. Если сравнивать всех больных с исходно сниженным РКК, но с нормальным уровнем сывороточного креатинина, условно больных можно обозначить как подгруппу со скрытой почечной дисфункцией (всего 45 пациентов), то у них на третьи сутки происходит достоверное увеличение уровня РКК, т.е. «улучшение» почечной дисфункции (Рис. 5). В доступной нам литературе мы не нашли свидетельства о том, что при ПД введение КВ в достаточно больших дозах приводило бы к относительному улучшению функции почек. Наоборот, в большинстве работ по КИН говорится о неизбежном транзиторном снижении почечного клиренса, у больных с компрометированной функцией почек после введения КВ [Rachmani R. et al. 2002, Tepel M. et al. 2006, Davidson C. et al. 1989, Weisbord P. et al. 2005]. Следует отметить, только, что «улучшение» это относительное, т.к. средние значения РКК оставались ниже уровня 60 мл/мин.  Рис. 5. Динамика расчетного клиренса креатинина (РКК) у больных с исходно сниженным клиренсом и нормальным уровнем креатинина сыворотки. Достоверный прирост к 3-м суткам по сравнению с исходным (P=0,03) Больные с умеренной ПД (РКК 30-49 мл/мин) были равномерно распределены в сравниваемых группах (по 11 человек в группах Йодиксанола и Йогексола, 9 - в группе Йопромида, 10 - в группе Йогексола). Несколько большее количество случаев КИН, всего 3, отмечено в группе Йодиксанола, однако в этой группе у 4 больных РКК был менее 30 мл/мин, и у двух из них развилась КИН. Без учета этих случаев, частота КИН при умеренной ПД с  оставила 10% (4 из 40).Рис. 6. Динамика расчетного клиренса креатинина (РКК) у больных со сниженным РКК в зависимости от исходного его уровня. Достоверный прирост, *P=0,001 (тест Вилкоксона). Если проанализировать динамику РКК в каждой и этих подгрупп, то оказывается, что достоверный прирост РКК отмечался только в подгруппе 39 пациентов с умеренным снижением РКК от 30 до 59 мл/мин (Рис. 6).  Рис. 7. Частота КИН у больных с нормальной функцией почек на вторые и третьи сутки (светлые и темные столбики). Несмотря на большую частоту КИН в группе Йопромида, разница с другими группами недостоверна. У больных без ПД случаи КИН были единичными. В группе Йодиксанола к третьим суткам был 1 больной с КИН, в группе Йогексола – 1, в группе Йоверсола – 2 и 7 пациентов было в группе Йопромида (Рис. 7). Табл. 5. Динамика среднего уровня сывороточного креатинина (СК) исходно, на 2-е и 3-и сутки у больных с исходно нормальным уровнем СК.
Если в каждой группе выделить подгруппы с нормальным исходным уровнем креатинина, то получаются следующие закономерности. В группе Йодиксанола средний уровень СК достоверно увеличивался на 2 сутки, по сравнению с исходным, не выходя, однако, за рамки нормальных значений. Достоверных изменений в группах Йогексола Йопромида и Йоверсола не отмечено (Табл. 5). Что же касается расчетного клиренса креатинина, то в группе Йодиксанола отмечалось незначительное его снижение на 2-е сутки по сравнению с исходным уровнем, без существенных изменений на 3-и сутки. Хотя снижение РКК ко 2-м суткам было статистически достоверным (значение P 0,004), в абсолютных цифрах оно было незначимым (c 80,8 мл/мин до 77,6 мл/мин, табл. 6). На 4-и сутки РКК практически не менялся. Табл. 6. Динамика расчетного клиренса креатинина (РКК) на вторые (РКК 2-е сутки) и третьи (РКК 3-и сутки)
* Достоверное изменение по сравнению с исходным РКК, P < 0,05. В группе же Йоверсола отмечалось статистически значимое увеличение РКК к 3-м суткам - с 81,1 мл/мин до 84,2 мл/мин (Табл. 6). Этим группа Йоверсола отличалась от остальных групп (разница статистически достоверна при парном сравнении с группой Йопромида и Йогексола). Проведен анализ динамики РКК у больных с исходным нормальным РКК (более 60 мл/мин). В группе Йодиксанола у больных с нормальным исходным уровнем РКК (n=38) происходило достоверное, но незначительное дальнейшее снижение РКК (Табл. 7). В группе Йогексола 45 пациентов, в этой группе происходило некоторое снижение РКК к 1-м суткам, однако ко 2-м суткам динамики не было (Табл. 7). У 44 пациентов группы Йоверсола, у которых РКК перед вмешательством был в пределах нормальных значений, достоверной динамики РКК не было. А в группе Йопромида у 46 пациентов анализ показал, что РКК достоверно не менялся (Табл. 7). Табл. 7. Динамика расчетного клиренса креатинина (РКК) в группе Йогексола на 2-е сутки (РКК 2) и 3-и сутки (РКК 3)
На рис. 7 представлена динамика РКК у всех больных с ПД и всех больных с нормальным клиренсом. Видно, что расчетный уровень клиренса у больных с исходно низкими цифрами статистически значимо повысился на 3-и сутки наблюдений. Уровень РКК у больных с исходно нормальными цифрами достоверно снизился к этому же времени. При сравнении динамики РКК с применением критерия Мак-Немара, различий между группами не выявлено (Рис. 7). Наши данные противоречат устоявшемуся представлению о неизбежности преходящего ухудшения скорости клубочковой фильтрации в ответ на введение КВ, особенно при почечной дисфункции [Parfrey P. et al. 1989, Lautin E. et al. 1991, Weisbord S. et al. 2005, Persson P. et al. 2005].  Рис. 7. Динамика РКК у больных со сниженным (слева) и нормальным клиренсом (справа) исходно и на 3-и сутки (РКК 2). * P=0,017 ** P=0,046 Объяснить это противоречие возможно тем, что большинство больных с ПД в нашем исследовании имели умеренное снижение РКК, мы очень активно использовали гидратацию в течение длительного времени и большие дозы АЦЦ, в то время как в других, особенно ранних работах, профилактике КИН не уделялось столь пристальное внимание. ^ Как было указано в главе «материалы и методы», 18 пациентов, которые не вошли в основные группы, и которым проводили рентгеноконтрастное исследование накануне эндоваскулярного вмешательства, составили отдельную группу сравнения. По клиническим характеристикам больные этой группы не отличались от основной когорты больных, вошедших в группы сравнения. В данной группе 7 (35%) болели сахарным диабетом, у 9 (50%) отмечалась АГ, 5 (28%) пациентов имели исходную почечную дисфункцию. РКК в среднем по группе составлял 92,22,5 мл/мин, средний уровень СК был равен 102,022,8 мкмоль/л. Различие между пациентами этой группы и всеми остальными состояло в том, что у них дважды вводили КВ в течение суток. Известно, что повторное введение КВ повышает риск развития КИН и почечной недостаточности [Barret B. et al. 1994, Solomon R. et al. 1998, Weisbord S. et al. 2005]. Наше сравнение показало, что в данной группе не было случаев КИН (доверительный интервал относительно частот в группах включал ноль). По динамике РКК и уровню креатинина разницы между данной группой и другими пациентами из всех групп также не было. Вероятно, более длительная, чем в основных группах больных, гидратация, проводимая в группе повторного вмешательства, позволила избежать развития КИН. ^ В группе из 133 пациентов, которым вмешательства проводились радиальным доступом, в 11,4% случаев отмечалась КИН (у 9 пациентов), а в группе из 130 пациентов, у которых применяли бедренный доступ, КИН отмечалась 10,4% (8 пациентов), разница недостоверна, P=0,49. Применяемый доступ, бедренный или трансрадиальный, не оказывал влияния на частоту КИН (Рис. 8). Как уже отмечалось, больные с бедренным доступом равномерно распределялись по группам. Каких-либо закономерностей внутри групп, по динамике РКК или частоте КИН не выявлено. Мы не встречали в литературе работ, в которых бы сравнивали доступы по степени влияния на функцию почек. Хотя, казалось бы, манипуляции в инфраренальном отделе брюшной аорты бедренным доступом могли увеличивать риск атероэмболии почек. Однако, по нашим данным, разницы по частоте индуцированной почечной дисфункции не было, что свидетельствует о преимущественном влиянии КВ на развитие нефропатии.  Рис. 8. Динамика расчетного клиренса креатинина (РКК) в подгруппах больных с бедренным и радиальным доступом на 2-е и 3-е сутки ^ Как указывалось выше, в нашем исследовании гидратация (в/в введение изотонического раствора хлорида натрия) являлась универсальным средством профилактики КИН. Табл. 8. Изменение расчетного клиренса креатинина в зависимости от способа профилактики КИН.
Больным с исходным повышением уровня СК дополнительно вводили АЦЦ. Результаты сравнения этих двух групп представлены в табл. 8. Как видно из таблицы, преимущественной тенденцией в динамике клиренса креатинина при применении АЦЦ вместе с гидратацией было его увеличение, достоверно значимое в группах Йодиксанола и Йоверсола. В то же время, при применении только гидратации преимущественно наблюдалось снижение РКК (отрицательные значения разницы), за исключением группы Йоверсола, где РКК нарастал. Кроме того, в группе с исходно сниженной фильтрационной функцией почек увеличение РКК было относительным, а уровень РКК не достигал нормальных значений. В то же время в группе с нормальной функцией почек снижение РКК было очень незначительным, и уровень РКК оставался в пределах нормальных значений, менее 60 мл/мин. Наши данные согласуются данными других исследователей об эффективности АЦЦ в профилактике КИН [Durham J. et al. 2002, Shyu K. et al. 2003, Marenzi G. et al. 2003, Goldenberg I. et al. 2004]. Вероятно, применение АЦЦ позволило избежать снижения РКК у больных с компрометированной почечной функцией, т.к. по всем основным параметрам (возраст, наличие сахарного диабета, распространенность атеросклеротического поражения) в этой группе было больше больных с факторами риска КИН. Вопрос, о том, свидетельствует ли отсутствие положительной динамики РКК в группе, в которой АЦЦ не применялось, о необходимости вводить его всем перед ведением КВ, остается открытым. ^ По клиническим исходам в госпитальном периоде группы не различались. В группе Йодиксанола был 1 случай острой почечной недостаточности, потребовавший заместительной терапии в течение 2 суток, с восстановлением фильтрационной функции почек в течение 1 недели. В этой же группе был 1 смертельный исход от полиорганной недостаточности у больного с повторным эндоваскулярным вмешательством в течение суток, с кровопотерей, потребовавшей кровезамещения. В группе Йогексола осложнений в госпитальном периоде не было. В группе Йоверсола был 1 смертельный исход от острой сердечно-сосудистой недостаточности, а в группе Йопромида летальных исходов не было (рис. 10). В течение 1 месяца наблюдения в группе Йодиксанола была 1 повторная госпитализация с повторным вмешательством, в группе Йогексола 1 контрольное ангиографическое исследование, в группе Йоверсола 1 случай прогрессирования ХПН, без гемодиализа, а в группе Йопромида 1 повторная госпитализация по поводу рецидива основного заболевания. За время наблюдения до 1 года в группе Йодиксанола был 1 случай прогрессирующей почечной недостаточности с гемодиализом и смертельным исходом. В группе Йогексола было 2 смертельных исхода от сердечно-сосудистых причин. В группе Йоверсола был 1 случай прогрессирующей хронической почечной недостаточности, со смертельным исходом от желудочно-кишечного кровотечения, а в группе Йопромида было 2 смертельных исхода от сердечно-сосудистых причин. Группы статистически не различались по «жестким» конечным клиническим точкам в госпитальном периоде и в течение 1 года после вмешательств. В каждой группе было по 2 госпитализации для повторных вмешательств по поводу основного заболевания (Рис. 11). По летальности в госпитальном периоде в течение 1 месяца и 12 месяцев группы достоверно не различались. Общее число неблагоприятных исходов было небольшим и статистически достоверной разницы между группами сравнения не получено. В целом, в наших наблюдениях госпитальный и отдаленный прогноз больных был благоприятным. В других исследованиях, в которых отслеживался прогноз больных, непосредственные и отдаленные исходы  Рис. 10. Выживаемость (в %) без осложнений в сравниваемых группах в течение 12 месяцев наблюдения.  Рис. 11. Выживаемость, повторные вмешательства и гемодиализ (в процентах) в сравниваемых группах в течение 12 месяцев наблюдения. заболевания были менее благоприятными [Levy E. et al. 1996, Chalmers N. et al. 1999, Gruberg L. et al. 2000, Aspelin P. et al. 2003]. Включение больных преимущественно с почечной дисфункцией, почти исключительно с ИБС, часто с острым коронарным синдромом, а также разные протоколы, применяемые для профилактики КИН в этих исследованиях, явились возможной причиной различий с нашими наблюдениями. ^ Многовариантный анализ показывает, что если исходный уровень СК в пределах нормальных значений, а значение РКК выше 75 мл/мин, то риск развития КИН минимальный. У 4 больных, у которых в дальнейшем развилась острая или хроническая почечная недостаточность, за двое суток после вмешательства отмечалась КИН, однако у большинства больных с КИН (всего 14) дальнейшее течение заболевания было неосложненным. Прогностическая ценность в предсказании дальнейшего ухудшения почечной функции равна, в данном случае: 4/4+14=4/18=22,2% Иными словами повышение уровня СК на 25% от исходного за три дня наблюдения имеет невысокую прогностическую ценность. Повышение уровня СК более чем на 50% от исходного отмечалось у 2-х из 4 больных, у которых в дальнейшем развилась острая или хроническая почечная недостаточность. В этом случае прогностическая ценность повышения СК высока и равна 2/(2+2)=2/4= 50% Еще большую прогностическую ценность имеет повышение уровня СК более чем на 40 мкмоль/л (0,45 мг/дл). Хроническая почечная недостаточность (с необходимостью гемодиализа) развилась у 3-х больных из 4-х, у которых отмечалось повышение СК более чем на 40 мкмоль/л. Прогностическая ценность данного признака равна 3/(1+3)=3/4=75%. Согласно анализу логистической регрессии повышение уровня СК > 40 мкмоль/л являлось важнейшим предиктором неблагоприятного исхода. Риск КИН в зависимости от различных предикторов также изучался с помощью нелинейного регрессионного анализа, который продемонстрировал ассоциативную связь между факторами риска и частотой развития КИН. По нашим данным факторами риска КИН по степени убывания значимости оказались: исходный уровень СК более чем 170 мкмоль/л, РКК менее 30 мл/мин, объем КВ более 500 мл, возраст старше 70 лет и сахарный диабет. Менее значимыми факторами риска оказались: ИМТ менее 25, мужской пол, застойная сердечная недостаточность, умеренное снижение РКК (50-60 мл/мин). Менее половины больных в нашем исследовании имели ПД до эндоваскулярного вмешательства. Кроме того, критерием КИН мы считали повышение уровня СК на 25% и более от исходного. Возможно, что применение более жестких критериев для определения КИН (повышение СК на > 0,5 ммоль/л), применяемые в других исследованиях [Mehran R., et al. 2004, мета-анализ Solomon R. et al. 2005], включение не только больных с компрометированной почечной функцией, повлияло на наши заключения о значимости различных факторов в развитии КИН. ВЫВОДЫ
С целью сохранения функциональной способности почек при проведении эндоваскулярных вмешательств мы рекомендуем:
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям