Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью В. Ю. Мареев
|
|
Скачать 1.2 Mb.
|
^
 К этой группе относятся препараты, влияние которых на течение и прогноз ХСН не доказано или недостаточно изучено. Но при определенных клинических ситуациях они используются в комплексной терапии пациентов, имеющих признаки декомпенсации. ^ Вопрос о применении периферических вазодилататоров в лечении ХСН уже частично обсуждался в разделах 3.1 и 6.3. Хорошо известны положительные стороны действия этих препаратов - снижение пред- и посленагрузки и гемодинамическое улучшение. Не вызывают вопросов и отрицательные стороны их применения - гипотония, гиперактивация нейрогормонов и, как следствие, тахикардия и избыточная задержка жидкости в организме (см. рис. 22). Более того, в 90-е годы, в "эру" ИАПФ, включение вазодилататоров в комплекс терапии ХСН становится неразумным, так как приводит к дополнительному снижению АД и вынужденному снижению дозировок ИАПФ. Однако при всех отрицательных моментах следует упомянуть результаты единственного исследования, в котором было продемонстрировано положительное действие вазодилататоров при длительном лечении ХСН. В исследовании V-HeFT I 642 пациента с ХСН, получавшие гликозиды и мочегонные средства (без ИАПФ), были рандомизированы на три группы с применением: 1-я - плацебо; 2-я - селективного постсинаптического a-блокатора и системного вазодилататора празозина (20 мг/сут); 3-я - комбинации изосорбида динитрата с гидралазином в дозах 160+300 мг/сут. Празозин не оказывал влияния на выживаемость больных, в то время как комбинация изосорбида динитрата с гидралазином снижала риск смерти в пределах 25%, причем после 2 лет терапии эти изменения достигали статистически значимой разницы. Необходимо отметить, что эта комбинация вазодилататоров оказывала много побочных действий, уже через 6 мес полные дозы обоих препаратов получала только половина больных. В итоге 38% пациентов прекратили лечение и до конца исследования дошло лишь 115 больных. Конечно, на таком малом количестве наблюдений трудно делать окончательные выводы. Ни в одном другом исследовании положительные результаты применения вазодилататоров повторены не были. Более того, ретроспективный анализ применения вазодилататоров, проводившийся в отделе сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК МЗ РФ, выполненный на материале 464 больных, показал, хотя и недостоверное, увеличение риска смерти на 15% у больных с ишемической этиологией ХСН и на 17% у больных с ДКМП.
Большинство пациентов с ХСН и дисфункцией ЛЖ имеют желудочковые нарушения ритма сердца, причем от 50 до 70% из них имеют опасные для жизни аритмии в виде пробежек желудочковой тахикардии. Улучшение гемодинамики, нормализация нейрогормонального и электролитного профиля оказывают минимальное влияние на характер и выраженность аритмий. Поэтому актуальное значение приобретает назначение антиаритмических препаратов. Особенность действия этих препаратов у больных с ХСН в том, что и антиаритмическое действие несколько ослабевает, а способность стимулировать появления новых нарушений сердечного ритма увеличивается. Таким образом, терапевтический диапазон антиаритмических препаратов при ХСН сужается. При выборе антиаритмического лечения необходимо придерживаться нескольких принципов: - не лечить бессимптомные нарушения сердечного ритма, за исключением тех, которые непосредственно угрожают жизни больного; - не применять антиаритмиков I класса, так как риск от вызываемых ими аритмий превосходит пользу от антиаритмического действия, что было доказано в исследовании CAST; - помнить, что антиаритмики II класса (БАБ) если и не устраняют всех желудочковых нарушений ритма сердца, то обладают профилактическим антифибрилляторным действием, позволяющим снижать риск внезапной смерти, что было доказано в исследованиях у больных, перенесших ОИМ; - если неизбежно использование антиаритмиков, в качестве средства выбора следует использовать антиаритмики III класса с дополнительными бета-блокирующими и симпатолитическими свойствами (амиодарон или соталол). Наиболее изученным является амиодарон, действие которого было проверено в 13 исследованиях (8 - у больных после острого инфаркта миокарда, 5100 больных и 5 - при ХСН, 1452 больных). Несмотря на разнонаправленные результаты отдельных исследований, метаанализ позволяет выявить положительное действие амиодарона на выживаемость больных с ХСН. Снижение риска смерти по всей группе составило 13% (р=0,03), а внезапной смерти - 29% (р=0,0003). Среди больных с ХСН снижение общей смертности составило 17% и было достоверным, а уменьшение риска внезапной смерти составило 23% и чуть не достигло достоверности (р=0,06). По результатам исследований GESICA и CHF-STAT определено, что наибольший эффект амиодарон оказывает у больных с неишемической этиологией ХСН. Важно, что амиодарон реже других антиаритмиков оказывает проаритмическое действие. Частота развития желудочковой тахикардии с меняющейся внутрижелудочковой проводимостью не превышает 1,8 %. Несмотря на хорошие результаты лечения амиодароном больных с ХСН, необходимо отметить, что препарат вызывает многие экстракардиальные эффекты. Наиболее типичные побочные реакции: гипотиреодизм (7,0%; в 5,9 раза чаще, чем на плацебо), гипертиреоидизм (1,4%; в 2,5 раза чаще, чем на плацебо), нейропатии (0,5%; в 2,8 раза чаще, чем на плацебо), легочные инфильтраты (1,6%; в 3,1 раза чаще, чем на плацебо), брадикардия (2,4%; в 2,6 раза чаще, чем на плацебо) и нарушения функции печени (1,0%; в 2,7 раза чаще, чем на плацебо). Для минимизации этих и других побочных реакций амиодарон у больных с ХСН рекомендуется применять в малых дозах - 200 мг/сут. При необходимости ускорить достижение оптимальной концентрации можно использовать нагрузочную дозу 600 мг/сут в течение недели. При сложности или невозможности применения амиодарона в качестве антиаритмического средства можно использовать небольшие дозы соталола, объединяющего свойства бета-блокатора и блокатора калиевых каналов (антиаритмика III класса). Препарат по антиаритмическому эффекту лишь незначительно уступает амиодарону, при этом он лучше переносится и вызывает гораздо меньше побочных реакций. Следует лишь помнить о способности соталола в 4-5% случаев вызывать проаритмии, в том числе и желудочковую тахикардию с меняющейся проводимостью.
7.3 Аспирин^Аспирин, как хорошо известно, применяется в качестве одного из основных средств вторичной профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда. Основным механизмом действия аспирина является ингибирование фермента циклооксигеназы, в результате чего нарушается синтез тромбоксана в тромбоцитах и проявляются дезагрегационные свойства препарата. К сожалению, ингибирование циклооксигеназы аспирином сопровождается и нарушением синтеза простациклина и вазодилатирующих простаноидов. При ХСН этот эффект сам по себе может оказывать негативное действие на течение ХСН, приводя к усилению вазоконстрикции и уменьшению диуреза. Кроме этого, ряд эффектов основных средств лечения ХСН, прежде всего ИАПФ, реализуется через активацию синтеза простациклинов, стимулирующуюся брадикинином (см. рис. 8). Поэтому с теоретических позиций сочетание аспирина и ИАПФ не выглядит оптимальным. Другие препараты, блокирующие активность циклооксигеназы, прежде всего нестероидные противовоспалительные средства, при ХСН противопоказаны. Теоретически при необходимости сочетания ИАПФ с дезагрегантами в терапии пациентов с ХСН целесообразным может быть замена аспирина на препараты с другим механизмом действия. Например, на блокатор АДФ клонидогрел, который превосходит аспирин и по клинической эффективности в группе больных перенесших ОИМ. Особенную важность при применении аспирина у больных с ХСН приобретает выбор оптимальных дозировок. Существуют обоснованные предположения о том, что для достижения необходимого дезагрегационного эффекта достаточно очень малых доз аспирина (до 75 мг). Более того, результаты клинических исследований подтверждают эти предположения. Аспирин в дозах от 0,5 до 1,5 г позволял на 21% снизить риск инфаркта, инсульта и смерти из-за тромбоэмболий, при дозах от 160 до 325 мг на 28%, а при дозировках менее 160 мг на 26%. В то же время при малых дозах влияние аспирина на системный синтез простациклина значительно ослабевает, что выгодно для больных с ХСН. Таким образом, можно рекомендовать использование малых доз аспиринаћ (75-150 мг) пациентам с признаками ХСН. ^ Специальных исследований по применению аспирина при ХСН не проводилось, однако значительная база данных из крупных исследований по ХСН с другими препаратами позволяет сделать некоторые заключения. Так, в исследовании SAVE c каптоприлом было показано, что применение аспирина ассоциировалось со снижением риска инсульта на 56%, причем этот эффект был более выражен у пациентов с низкой ФВ (< 28%). В самом крупном исследовании SOLVD c эналаприлом (более 6500 больных) более 3000 пациентов одновременно лечились аспирином. Прием аспирина ассоциировался не только со снижением риска тромбоэмболических осложнений (на 53% у женщин и на 23% у мужчин), но и с достоверным уменьшением риска смерти на 18%. При этом достоверно уменьшалась частота внезапных смертей (на 22%), в то время как смертность от прогрессирования ХСН снижалась недостоверно (на 8%). Представленные данные позволяют говорить о целесообразности назначения аспирина больным с ХСН и подтверждают необходимость сохранения его в комплексе лечения пациентов, у которых после перенесенного инфаркта миокарда развивается декомпенсация сердечной деятельности. ^ Как уже не раз упоминалось, 90-е годы в лечении ХСН являются "эрой ИАПФ", поэтому каждый препарат, который может претендовать на место в списке средств лечения декомпенсации, должен быть исследован на предмет его взаимодействия с ИАПФ. Поэтому, несмотря на столь значимые положительные результаты, достигаемые при назначении аспирина, в последние годы развернулась дискуссия о том, что при сочетанном применении аспирина и ИАПФ эти препараты могут ослаблять и даже полностью нивелировать положительные свойства друг друга. Среди пациентов, наблюдавшихся в исследовании SOLVD, положительное влияние аспирина проявлялось лишь у больных, не получавших эналаприл, и полностью исчезало в группе лечения ИАПФ. Интересной была оценка и обратного взаимодействия. Назначение эналаприла сопровождалось достоверным снижением риска смерти больных с ХСН на 23%, при этом на 29% возрастал шанс остаться в живых, не иметь обострения ХСН и не быть госпитализированным. Применение же эналаприла вместе с аспирином приводило хотя и к недостоверному, но росту риска смерти на 10%, а шанс остаться в живых и не быть госпитализированным увеличивался только на 19%. Таким образом, налицо явные негативные последствия сочетания аспирина и ИАПФ. Аналогичные результаты были получены и в некоторых других исследованиях. Однако в 1999 г. были опубликованы и противоположные сведения. Из базы данных международного исследования по применению беназефибрата, включающей более 11700 больных, было выделено 1247 пациентов с ИБС, получавших ИАПФ, а 618 (50%) из них одновременно лечились аспирином. Из них у 464 пациентов имелась клинически выраженная ХСН и 221 (47%) больной дополнительно к ИАПФ получали аспирин. Анализ показал, что при комбинированной терапии ИАПФ + аспирин риск смерти пациентов с ИБС снижался на 27%, что достоверно больше, чем при изолированном назначении ИАПФ (19%). Аналогично у больных с ХСН назначение ИАПФ позволяло снизить риск смерти на 24%, а дополнительное включение в комплекс терапии аспирина увеличивало шанс на лучший прогноз до 34%. Таким образом, однозначного ответа на вопрос, ослабляют ли малые дозы аспирина эффект ИАПФ у пациентов с ХСН, в настоящее время нет, и для его решения требуются специальные проспективные исследования. ^ Еще одна область возможного применения аспирина - профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с мерцательной аритмией. Как известно, мерцательная аритмия встречается почти у половины пациентов с ХСН. При этом риск тромбоэмболических осложнений и инсультов у таких пациентов увеличивается от 2,3 до 6,9 раза. Метаанализ исследований с аспирином включил более 2500 больных и продемонстрировал минимальную эффективность этого вида терапии в качестве профилактики инсультов. Общая смертность при применении аспирина снизилась с 12,9 до 12,1%, а число инсультов с 11,5 до 9,8%. Эти изменения статистически недостоверны. Однако при этом и количество кровотечений при применении аспирина не изменилось. Можно констатировать, что применение аспирина в качестве профилактики инсультов у больных с ХСН неэффективно и не может быть рекомендовано к практическому использованию. В группе больных, перенесших ОИМ, назначение аспирина более оправдано. Так, в исследовании AMIS аспирин хотя и не снижал смертность, но достоверно уменьшал число инсультов с 0,6 до 0,4%. При этом риск геморрагий достоверно возрастал с 0,6% до 1,1%. В другом крупном исследовании PARIS (более 3000 больных после ОИМ) аспирин достоверно уменьшал риск инсультов с 1,1 до 0,6%. При этом ни смертность, ни частота кровотечений достоверно не менялись. Следует отметить, что не все ответы на вопросы о целесообразности применения аспирина при ХСН могут быть даны сегодня. Требуется проведение специальных исследований, которые позволят дать более четкие рекомендации для назначения аспирина в различных клинических ситуациях больным с декомпенсацией.
Вопрос о целесообразности применения непрямых антикоагулянтов весьма сложен. С одной стороны, при ХСН имеются показания к назначению оральных антикоагулянтов, а с другой, их применение не безопасно и предполагает адекватный контроль. К сожалению, в России проблема с назначением непрямых антикоагулянтов решается очень плохо. Во-первых, у врачей-терапевтов, да и у многих кардиологов нет традиций и приверженности к использованию препаратов этого класса. Во-вторых, в России не получил распространения самый популярный в мире антикоагулянт - варфарин. Этот препарат, являющийся производным кумарина, с 80-х годов практически стал синонимом непрямых антикоагулянтов. В-третьих, в России далеко не во всех лабораториях измеряется основной показатель эффективности терапии антикоагулянтами, рекомендованный комитетом экспертов ВОЗ - Международное Нормализованное Отношение = МНО). Однако при желании все эти трудности преодолимы: - знания об эффективности оральных коагулянтов и стремление к улучшению результатов лечения могут изменить отношение врачей; - из кумариновых производных в России имеется синкумар, а в недалеком будущем появится и варфарин; - измерение МНО не требует каких-либо дополнительных затрат (в сравнении с измерением более привычного протромбинового индекса). Почему же вообще возник вопрос о назначении непрямых антикоагулянтов больным с ХСН? Ответ прост. Само наличие ХСН, при которой развивается дилатация камер сердца, нередко сопровождается появлением тромбов в полостях сердца. Это определяет повышенный риск тромбоэмболических осложнений, в том числе смертельных и приводящих к развитию инсульта. По результатам исследования SOLVD, включавшего более 7000 больных с начальными признаками декомпенсации (I-II ФК), годичная частота инсультов составила 1,2%. При умеренной и выраженной ХСН II-III ФК (V-HeFT I и II) частота инсультов составляла 1,8% в год. При тяжелой ХСН III-IV ФК частота инсультов возрастала до 3,5% (PROMISE) и даже до 4,6% (CONSENSUS). Иными словами, имеется прямая зависимость между тяжестью декомпенсации и ростом тромбоэмболических осложнений и инсультов. Специальных исследований по применению варфарина при ХСН не проводилось, и имеющиеся данные основаны на ретроспективном анализе крупных протоколов по лечению ХСН, в которых непрямые антикоагулянты выступали в роли дополнительного лечения. В исследовании SOLVD 861 больной находился на терапии варфарином, что сопровождалось достоверным снижением риска смерти больных с ХСН на 24%. В двух других небольших исследованиях применение варфарина ассоциировалось со снижением риска инсультов соответственно с 3,5 до 0% и с 4 до 1%. Однако в других протоколах варфарин не оказывал влияния на частоту тромбоэмболий и инсультов, а в исследовании V-HeFT в группе варфарина число инсультов было даже выше, чем в контроле. Из представленных данных очевидно, что, несмотря на возможные перспективы, проблема назначения оральных антикоагулянтов пока далека от окончательного разрешения. Гораздо более очевидны показания к применению варфарина у больных, перенесших ОИМ. По данным исследования WARIS, на материале 1200 больных было показано, что варфарин в сравнении с плацебо (при достижении величины МНО 2,7- 4,8) достоверно снижал не только частоту инсультов на 50%, но и риск повторных инфарктов миокарда на 34%, и общую смертность на 34%. В другом крупном исследовании ASPECT, включившем 1400 больных, перенесших ОИМ, получавших лечение варфарином (МНО=2,8 - 4,8) в сравнении с плацебо, эти результаты были подтверждены. Хотя показатель смертности менялся недостоверно, риск повторного инфаркта миокарда снижался на 53%, а частота инсультов уменьшалась с 0,8 до 0,4%. В обоих исследованиях варфарин повышал риск кровотечений (в исследовании ASPECT c 1,1 до 4,3%), что еще раз подтверждает необходимость контроля антикоагулянтной терапии. Большое внимание должно быть уделено и назначению непрямых антикоагулянтов у больных с ХСН и мерцательной аритмией, когда риск тромбоэмболий многократно возрастает. Метаанализ крупных контролируемых исследований, включивших 2900 больных, показал, что варфарин существенно и достоверно уменьшал частоту инсультов с 8,8 до 3,4% (p<0,0001) и смертность с 12,1 до 6,3% (p<0,01) у больных с мерцательной аритмией. Однако при этом увеличивался и риск кровотечений с 1,7 до 2,7% (p<0,05). Представленные результаты позволяют отнести непрямые антикоагулянты к эффективному способу профилактики тромбоэмболий, инсультов и внезапной смерти при ХСН и мерцательной аритмии. Группой риска, когда применение непрямых антикоагулянтов становится необходимым, можно считать больных с ХСН старше 65 лет при наличии мерцательной аритмии, тромбоэмболий в анамнезе и признаках тромбоза ЛЖ, когда опасность тромбоэмболий увеличивается в 4 - 7 раз. Но этот вид терапии не безопасен из-за возможности появления кровотечений (в том числе и интракраниальных гематом). Эти осложнения наиболее опасны у пожилых больных, которым применение антикоагулянтов особенно необходимо. Образно говоря, врач должен пройти по лезвию - предотвратить развитие тромбоэмболий, не вызывая побочных реакций. Оптимальным способом контроля за эффективностью лечения антикоагулянтами является контроль за величиной МНО. Величина этого показателя 2,0 - 3,0 свидетельствует о хорошей дозе варфарина (или других антикоагулянтов), а превышение показателя МНО 3,5 служит сигналом опасности кровотечений. 7.5 Кортикостероиды
Как уже говорилось в разделе 5.3.1, результаты многочисленных исследований с различными по механизму действия положительными инотропными агентами доказали их несостоятельность в длительном лечении ХСН. Все эти препараты увеличивают ЧСС, электрическую нестабильность миокарда, что сопровождается ростом аритмий и повышением риска смерти, прежде всего внезапной. Поэтому сегодня негликозидные инотропные стимуляторы могут использоваться лишь в виде коротких курсов терапии (максимум до 10 - 14 дней) у больных с критической декомпенсацией и гипотонией, когда использование основных средств лечения ХСН неэффективно или невозможно. В качестве основного препарата необходимо упомянуть допамин, являющийся естественным предшественником синтеза катехоламинов. Доза препарата, который вводится внутривенно капельно, определяется по клинике, динамике АД и центрального венозного давления. Целесообразно пытаться использовать минимально возможную скорость инфузии (до 5 мкг/кг/мин), при которой уже хорошо выражено влияние на b1 - рецепторы, что проявляется увеличением СВ, плавным повышением АД и снижением давления заполнения ЛЖ. В таком же диапазоне доз препарат стимулирует и допаминовые рецепторы, что приводит к дилатации почечных сосудов, увеличению диуреза и восстановлению реакции на мочегонные препараты. При большей скорости инфузии усиливается a-стимулирующее действие допамина, которое проявляется подъемом АД и тахикардией, что нежелательно для больных с ХСН. 7.7 СтатиныНазначение статинов актуально у больных с ИБС и постинфарктным кардиосклерозом при наличии у них гиперхолестеринемии. Как известно, эти препараты являются эффективным средством вторичной профилактики. Применение статинов у пациентов с ХСН специально не изучалось. Более того, при проведении исследований со статинами ХСН всегда считалась противопоказанием к включению больных в протокол. Это связано с серьезными нарушениями функции печени при ХСН. Как известно, точкой приложения действия статинов является синтез холестерина клетками печени. При этом одним из главных побочных явлений может быть нарушение функции гепатоцитов и рост трансаминаз. Поэтому риск назначения холестерин-снижающей терапии больным с ХСН, которые и так нередко имеют повышенный уровень трансаминаз, гораздо выше, чем в популяции. С другой стороны, сложен и контроль уровня холестерина. При серьезной декомпенсации развитие мускатного цирроза печени может сопровождаться нарушениями синтеза холестерина. В таких случаях низкий уровень холестерина является предиктором неблагоприятного течения ХСН. Единственным свидетельством профилактической роли статинов в развитии ХСН служат результаты исследования 4S, в котором 4444 больных после перенесенного инфаркта миокарда получали симвастатин или плацебо в течение 5 лет. В начале исследования по условиям отбора пациенты не имели признаков ХСН, однако за 5 лет наблюдения признаки декомпенсации развились более чем у 350 пациентов. При этом симвастатин снижал риск появления ХСН на 23% (p=0,015). ^ Таковы современные принципы лечения ХСН. Как мы отмечали во введении, для России это едва ли не первая попытка создать рекомендательный документ по лечению, основанный на принципах "медицины доказательств". Основная задача, которую мы ставили перед собой, - это знакомство возможно более широкого круга практикующих врачей, тех, кто ежедневно непосредственно лечит больных с ХСН, c достижениями кардиологии последних лет. Если эти рекомендации помогут внедрению в практику работы российских терапевтов и кардиологов современных эффективных способов лечения ХСН, то основная цель, к которой мы стремились, будет достигнута. Во всем мире озабоченность вызывает большая дистанция между рекомендациями ведущих кардиологов и их практическим воплощением врачами общей практики. В 1999 г. в 13 европейских странах (в том числе и в России) проводился первый этап исследования IMPROVEMENT HF, который должен выявить, как в действительности в городской и сельской местности врачи-терапевты лечат ХСН. Эти результаты будут известны в 2000 г. и позволят более или менее реально оценить позицию России в этом вопросе. На втором этапе этого исследования предполагается специальное обучение участвующих врачей - терапевтов современным принципам лечения ХСН с последующей проверкой того, что изменится в их практической деятельности. При написании настоящих рекомендаций мы пытались наметить конспект такого курса по современной терапии ХСН. Естественно предполагать, что не все вопросы, возникающие в повседневной практике, получили ответы, поэтому мы будем благодарны за любые отклики, комментарии, дополнения и вопросы, которые позволят дополнить существующие рекомендации. Жизнь не стоит на месте, ежегодно в мире проводится большое количество новых исследований, на основании результатов которых меняются взгляды на лечение сердечно - сосудистых заболеваний. То, что еще вчера казалось невозможным, к примеру, применение бета-адреноблокаторов для лечения ХСН, сегодня становится рутинной практикой. В ближайшие годы наши представления обязательно изменятся, поэтому представленные рекомендации - не догма. В идеале они должны обновляться и дополняться не реже, чем раз в два года, для того, чтобы разрыв между достижениями кардиологической науки и повседневной практикой был минимальным. В 1999 г. в России создано Общество сердечной недостаточности, задачами которого и будет проведение статистических исследований по распространенности ХСН в России, учета реального положения дел с лечением этого синдрома и широкое внедрение современных принципов терапии.  Индекс лекарственных препаратов Бета1-адреноблокаторы - Бисопролол: КОНКОР (Мерк) Метопролол: КОРВИТОЛ (Берлин-Хеми АГ / Группа Менарини) Ингибиторы АПФ - Каптоприл: КАПОТЕН (Бристол-Майерс Сквибб) Периндоприл: ПРЕСТАРИУМ (Фармацевтическая группа СЕРВЬЕ) Фозиноприл: МОНОПРИЛ(Бристол-Майерс Сквибб) Эналаприл: РЕНИТЕК (Мерк Шарп и ДОУМ Идеа), ЭДНИТ(Гедеон Рихтер), ЭНАЛАПРИЛ(Акрихин), ЭНАП (КРКА) Антагонисты рецепторов ангиотензина II - Лосартан: КОЗААР (Мерк Шарп и ДОУМ Идеа) Спиронолактон: ВЕРОШПИРОН (Гедеон Рихтер) |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям