Кой психологии 2012 Материалы VI всероссийской научно-практической заочной конференции (20 апреля 2012 г.) Под редакцией Е. В. Левченко, А. Е. Деменевой Пермь 2012
|
|
Скачать 0.95 Mb.
|
^
^ В.М. Атаманов© ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера» Минсоцздравразвития РФ, г. Пермь [email protected] В условиях нынешней реальности хронические больные не являются пассивными наблюдателями собственного заболевания, склонными к непродуманным и ошибочным решениям, что неизбежно приводило бы к психопатологическим реакциям. Пациенты, в том числе и сахарным диабетом типа 1 (СД-1) должны находиться в состоянии активной борьбы с болезнью. При возникновении СД-1 больными предпринимаются действия, направленные на совладание (coping – совладать, преодолевать) с болезнью, преодоление стресса, мешающего адаптации. В отличие от защитных механизмов процессы преодоления следует понимать как преимущественно сознательные, ориентированные на переживания, сосредоточенные на переработке внутренних и внешних конфликтов и отягощающих ситуаций. Концепция преодоления (изучение и обоснование копинг-стратегий), в отличие от предыдущих психосоматических концепций, имеет эмпирическую направленность, предусматривает изучение реального поведения наряду с самочувствием, а также определения самооценки пациента [2,7,14]. Копинг есть индивидуальный способ взаимодействия с ситуацией в соответствии с её собственной логикой, значимости в жизни человека и его психологическими возможностями. Локус контроля (уровень субъективного контроля) в значительной мере отражает умение контролировать жизнь и здоровье, брать на себя ответственность. Этот фактор является личностным ресурсом, на основе которого формируется адаптационное поведение, жизненный стиль человека. Можно предположить, что люди с внутренним (интернальным) локусом контроля проявят большую когнитивную активность, более эффективно будут преодолевать стресс. В этом случае локус контроля должен стать копинг-ресурсом [3,5,7,13]. Нами поставлена цель: оценить устойчивость компенсации углеводного обмена при СД-1 в зависимости от стратегии её достижения, использования обучающей программы школы диабета, локуса субъективного контроля, выраженности депрессии. ^ Наблюдались 233 больных СД-1 в возрасте от 15 до 72 лет (117 женщин и 116 мужчин). Нами были выделены 6 групп: 1-я (женская) – 98 и 2-я (мужская) – 72 пациента с СД-1, которые обучались в школе диабета, 3-я группа (женская) – 28 и 4-я (мужская) – 27 больных СД-1, которые не проходили обучения и у которых проводилась компенсация диабета инсулином. Контрольные группы (здоровые лица): 5-я – 22 женщины и 6-я - 21 мужчина. Нами использована методика И.А.Бевз и А.В.Добровольского [1,4], включающая 18 вопросов, отражающих наиболее частые высказывания больных о причинах возникновения болезней и собственной роли в процессе выздоровления. На основании интерпретации этих утверждений нами определялся локус контроля болезни (ЛКБ). С помощью методики ЛКБ можно выделить четыре варианта отношения к лечению: фаталистический, самообвиняющий, врачебный и самостоятельный. В соответствии с методикой, «фаталистический» и «врачебный» ЛКБ авторы связывают с экстернальной (внешней) локализацией субъективного контроля, а «самостоятельный» и «самообвиняющий» - с интернальной (личной) локализацией контроля. Для оценки аффективных нарушений нами использовался тест Бека с подсчетом уровня депрессии в баллах [11]. У пациентов выяснялась психологическая обстановка в семье и поддержка родственниками пациента в его преодолении заболевания. Результаты. В результате проведенных мероприятий (обучения в школе диабета и инсулинотерапии или только инсулинотерапии) достигнута компенсация углеводного обмена у 91-93% пациентов. Через 1 год компенсация сохранилась у 32% обученных больных 1-й группы, 29% - во 2-й группе. В группах больных, не прошедших школу диабета (3-я и 4-я группы), компенсация зафиксирована у 3-5% наблюдаемых. При оценке субъективного контроля у больных СД-1 выявлено достоверное преобладание «врачебного» ЛКБ в женских группах (p<0,03), и «самостоятельного» ЛКБ - в мужских (p<0,02). При обследовании пациентов, сохранивших компенсацию углеводного обмена через 1 год, нами выявлено, что эти больные относились преимущественно к интернальному ЛКБ («самостоятельный» или «самообвиняющий»), либо имели экстернальный ЛКБ («фаталистический» или «врачебный») и хорошую социальную поддержку. Средние показатели уровня депрессии по шкале Бека: 1-я группа – 11,6+1,2 балла; 2-я – 11,2+0,8 б.; 3-я – 11,8+1,1 б.; 4-я – 11,2+0,9 б.; 5-я – 11,2+1,3 б.; 6-я – 7,8+1,1б. Достоверные отличия по выраженности депрессии выявлены только в мужских группах - между больными диабетом (2 и 4 гр.) и здоровыми (6гр.). Клинически значимые депрессивные состояния (более 19 баллов по Беку) выявлялись у 23% мужчин, проявлялись преимущественно в период нарастания сосудистых и полиневральных осложнений диабета. У 21% женщин с СД-1 также выявлялись выраженные явления депрессии (более 19 баллов по Беку), но они были выражены в первые месяцы (до 1года), что мы расценивали как ситуационную реакцию. Эта реакция со временем купировалась при реализации обучающей программы «школы диабета», приобретения опыта жизни в условиях заболевания. При нарастании осложнений, в терминальной стадии диабета для женщин была характерна большая жизнестойкость, меньший процент развития аффективных состояний, чем в мужских группах. Обсуждение. Сохранение социально-семейного статуса пациентов, отсутствие прогрессирования диабета, компенсация углеводного обмена являются основной заботой пациентов и опекающих их врачей эндокринологов. Возникновение и прогрессирование СД-1 является мощным стрессором, приводящим к изменению состояния психического и физического здоровья [5,8,9]. Проблема адаптации к стрессу в настоящее время рассматривается в контексте преодолевающего поведения (coping behavior), то есть формы психической активности, направленной на преодоление стрессовых воздействий и совладание с ситуацией. Эффективное преодолевающее поведение предполагает поиск информации, позволяющей структурировать ситуацию, предпринять определенные действия или их блокировать. Обучающие программы школы диабета направлены на адаптацию пациента к изменившейся жизненной ситуации. Копинг - стратегии (копинг-механизмы, копинг-ресурсы) – методы, использующиеся для борьбы со стрессом, снятием напряжения в различных трудных ситуациях. Стресс дезорганизует поведение, а копинг-процессы стремятся к его реорганизации [3]. Две основные копинг-стратегии, предложенные Р.Лазарусом [13,14] признаются фундаментальными: устранение или сокращение источника стресса (проблемно-фокусируемое преодоление), и успокоение расстроенных чувств (эмоционально-фокусируемое преодоление). Копинг-модель Р. Лазаруса - наиболее известная систематическая попытка понять процесс преодоления стресса. Совокупность факторов защиты может составлять, в соответствии с мнением А.Г.Маклакова, личный адаптационный потенциал, ядром саморегуляции которого являются нервно-психические процессы, обеспечивающие толерантность к стрессу [6]. А. Адлер пишет, что жизненному пути человека соответствует индивидуальный жизненный стиль, интегрирующий значимые цели, установки в повседневной деятельности [10]. В этом контексте coping можно поставить как ситуативную модификацию жизненного стиля. Coping есть индивидуальный способ взаимодействия с ситуацией в соответствии с её собственной логикой, значимостью в жизни человека и его психологическими возможностями адаптации. Поскольку психологическое преодоление «запускается» ситуацией, то естественно считать, что если ситуация для субъекта «завершается» (больной СД-1 компенсирован и обучен), то энергия копинг-механизма освобождается для решения других задач [12]. Затруднения в преодолении могут быть обусловлены сохраняющейся тяжестью заболевания, недостатком компенсаторных возможностей, ложностью избранной тактики. При неспособности личности к адекватному преодолению проблемы включаются механизмы пассивной адаптации (ригидность, дезадаптационные способы совладания с проблемой, препятствующие адекватной ориентации индивида в реальной действительности). Неблагоприятные условия развития патологии могут быть заданы генетическими условиями, внешними факторами. Феноменологию, отражающую различные аспекты личностного потенциала, в зарубежных источниках передает понятие «жизнестойкость» “hardiness”, введенное S.Maddi [15,16]. Это понятие отражает психологическую живучесть и расширенную эффективность человека. Личностное качество подчёркивает аттитюды, мотивирующие преобразовывать стрессогенные жизненные события. Выводы: обучение в «школе диабета», наряду с высокой интернальностью и социальной поддержкой, положительно влияет на формирование копинг-стратегии пациентов, способствует достижению компенсации углеводного обмена. Это позволяет лучше преодолевать стрессогенность такого хронического заболевания, как СД-1. Понятие “coping” в настоящее время трактуется достаточно широко, и, по-видимому, стоит задача определения границ этого психологического конструкта. Литература:
^ ГЕПАТИТОМ С Борисковская Т.В., Максимова М.Ю., Богомолов П.О. © Научный центр психического здоровья РАМН, г. Москва Государственное Учреждение Московский Областной Научно-Исследовательский Клинический Институт им. М.Ф. Владимирского, г. Москва [email protected] В настоящее время отмечается непрерывный рост заболеваемости различными формами вирусных гепатитов, имеющих парентентеральный путь заражения, в частности гепатитом С (ВГС). Разработка реабилитационных мероприятий, направленных на повышение эффективности лечения хронического вирусного гепатита С (ХГВС) является серьезной медико-социальной проблемой. Необходимо подчеркнуть, что, во-первых, ХВГС является постепенно прогрессирующим и потенциально смертельным заболеванием. Успех терапии достигается только при условии долговременного выполнения медицинских рекомендаций, которые требуют от больного серьезных волевых усилий и самодисциплины. Во-вторых, получение информации об инфицировании, особенностях течения заболевания и его исходах представляет собой серьезную стрессовую ситуацию [7] и создает широкий спектр неблагоприятных социально-психологических последствий, которые существенно снижают качество жизни больных [1,3]. В-третьих, отмечена высокая коморбидность ВГС с расстройствами личности, для которых характерны девиантное и асоциальное поведение, в значительной мере затрудняющее эффективное взаимодействие в диаде врач-больной [8]. В-четвертых, патогенетическая противовирусная терапия ВГС характеризуется длительностью, частым возникновением сопутствующих эффектов со стороны соматической и психической сфер, а так же высокой стоимостью; бесплатные государственные программы лечения доступны далеко не всем категориям пациентов. В связи с вышесказанным, очевидно, что важным фактором, влияющим на эффективность лечения ХВГС, является уровень комплаенса, который обусловлен взаимодействием ряда компонентов [9]. Низкий комплаенс больного ХВГС часто является причиной преждевременного обрыва противовирусной терапии, пересмотров схем лечения и как следствие - снижения эффективности терапии и повышения финансовых затрат. Высокий комплаенс позволяет существенно снизить влияние перечисленных выше негативных аспектов заболевания на конечный терапевтический результат [4]. Таким образом, исследование факторов, влияющих на уровень комплаенса и разработка рекомендаций, направленных на его улучшение, необходимы для повышения эффективности лечения ВГС и оптимизации реабилитационных программ. ^ Изучение характеристик комплаенса пациентов, страдающих хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС). Материалы исследования: В исследование были включены больные, страдающие хроническим вирусным гепатитом С. В настоящее время обследовано 60 пациентов (28 мужчин и 32 женщины; возраст – от 18 до 55 лет), находящихся на амбулаторном лечении в отделении гепатологии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. ^ клинический, клинико-психологический и психодиагностический методы. Использовались следующие методики: тест Клонинджера (опросник темперамента и характера TCI-125); копинг-тест Лазауруса; шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера; шкала депрессии Бека, Личностный Опросник Бехтеревского института (ЛОБИ). Результаты: Полученные данные свидетельствуют о статистически значимых различиях уровня комплаенса в исследуемой выборке и зависимости этого показателя от личностных характеристик, преморбидных особенностей и обстоятельств инфицирования пациентов. На основании анализа предварительных результатов можно разделить изученную выборку больных на 3 группы:
В первую группу вошли 23 пациента (38,3%) с преобладанием эмоционально-неустойчивого спектра личностных черт. Обследованные больные отвечают критериям эмоционально-неустойчивого и диссоциального расстройств личности по МКБ-10 (F60.3; F-60.2). Эту группу составляют пациенты молодого возраста (28-35 лет), злоупотребляющие алкоголем и ПАВ и проходившие лечение от наркотической и алкогольной зависимостей. В анамнезе некоторых обследованных есть опыт длительного пребывания в местах лишения свободы. Инфицирование ВГС обычно происходило при внутривенном введении наркотических веществ, нанесении татуировок, пирсинга. Личностные особенности пациентов негативно сказываются на формировании конструктивного отношения к лечению. Инфантилизм, эмоциональная лабильность, легко возникающие реакции раздражения, аффективная нестабильность, импульсивность, внешний локус-контроль, сложности с длительным планированием в сочетании с низким уровнем образования, молодым возрастом и завышенной самооценкой способствуют развитию неадекватной когнитивной и мотивационной составляющих внутренней картины болезни [5]. У пациентов преобладают эгоцентрический и анозогнозический типы отношения к болезни. Гипонозогнозическая реакция на ВГС, использование дезадаптивных копинг-стратегий (дистанцирование, бегство-избегание, конфронтативный копинг) приводят к тому, что больные недооценивают витальную угрозу ВГС и степень тяжести своего состояния. У некоторых обследованных низкий уровень осознания необходимости лечения обусловлен резидуально-органическими изменениями, вызванных черепно-мозговыми травмами и злоупотреблением ПАВ. Длительное бессимптомное течение ВГС также негативно сказываются на уровне комплаенса. Для многих определяющим в решении начать терапию является ухудшение соматического состояния на фоне длительного злоупотребления ПАВ, асоциального образа жизни и нивелировке диссоциальных черт. Соглашаясь на прохождение противовирусной терапии, пациенты декларируют конструктивное отношение к лечению. Однако длительность терапии, необходимость придерживаться рекомендаций в отношении режима питания, отказ от алкоголя и ПАВ, сопутствующие изменения внешнего вида и побочные эффекты значительно снижают уровень комплаенса. Ухудшение физического состояния на фоне лечения воспринимается более негативно, чем последствия заболевания; обнаруживается низкая толерантность к физическому и психологическому дискомфорту. Проблемы телесного неблагополучия аггравируются и приводят к самовольному преждевременному прекращению больными патогенетического противовирусного лечения. При взаимодействии с представителями медицинских учреждений у пациентов данной группы отмечается тенденция к идеализации на начальном этапе взаимодействия, сменяющаяся последующим обесцениванием. Провокация эмоциональной вовлеченности врача в проблемы пациента, стремление к интенсивным нестабильным эмоциональным коммуникациям больных приводят к формированию неустойчивого взаимодействия в диаде врач-пациент, что создает почву для обесценивания и дискредитации медицинского сотрудника. Во вторую группу вошли 25 пациентов (41,7%) с преобладанием психастенических черт. Выраженность личностных нарушений варьируется от акцентуаций до расстройств личности. В этой группе диагностированы тревожное, зависимое и истерическое расстройства личности по МКБ-10 (F-60.6; F-60.7; F60.4). Инфицирование пациентов происходило в медицинских учреждениях. Для пациентов данной группы характерен высокий уровень комплаенса. Эмоциональная лабильность, тревожность, мнительность, неуверенность в себе, опасения за свое будущее этих больных приводят к незамедлительному обращению к специалистам при получении информации о заболевании и согласию на предложенное лечение. Выступающие на первый план фобические реакции в связи с получением информации об инфицировании ВГС, представленные страхами прогрессирования болезни, неблагоприятного исхода в виде цирроза и рака печени, инвалидизации, смерти, формируют гипернозогнозические реакции на болезнь. Составляющие внутренней картины болезни [5], нозогенные реакции, представленные в основном фобическими и депрессивными проявлениями, преобладание дифференцированных механизмов психологической защиты, и копинг-стратегии, направленные на совладание с заболеванием (поиск социальной поддержки, принятие ответственности, положительная переоценка) способствуют укреплению сотрудничества с врачом. У пациентов данной группы преобладают ипохондрический, меланхолический и сенситивный типы отношения к болезни. Несмотря на бессимптомное протекание ВГС на доманифестных этапах, пациенты этой группы при получении информации об инфицировании склонны к ипохондрической фиксации на телесной сфере. Однако проявления побочных эффектов противовирусной терапии воспринимаются как неотъемлемый элемент лечения и редко являются причиной преждевременной отмены патогенетической терапии интерферонами. Несмотря на распространенное мнение, что продолжительное лечение снижает комплаенс [2], длительность проведения терапии для данной группы больных положительно влияет на приверженность к ней. Распланированная система приема препаратов и визитов в клинику способствует редукции тревожных реакций, так как формирует внешнюю структуру и ощущение определенности, а также способствует снижению дезадаптации и повышает вовлеченность пациентов в процесс реабилитации. При формировании терапевтического сотрудничества пациенты демонстрируют доброжелательность, признательность [6]. Врач становится «опорой», его образ идеализируется. Неосторожные высказывания врача усугубляют фобическую симптоматику и провоцируют развитие ятрогений. У большинства обследованных больных данной группы наблюдается благоприятная социальная ситуация. Наличие работы и семьи является основным стимулом для излечения, укрепляет ценность жизни. В третьей группе преобладают пациенты с психастеническими чертами ананкастного полюса и пациенты, личность которых соответствует характеристикам шизоидного спектра (12 человек, 20%). Глубина нарушений варьируется от акцентуаций до расстройств личности. В этой группе диагностировано ананкастное и шизоидное расстройства личности по МКБ-10 (F-60.5; F-60.1). Инфицирование пациентов в большинстве случаев происходило также в медицинских учреждениях. Определяющими факторами амбивалентного комплаенса больных выступают такие черты, как ригидность, мнительность, недоверчивость, склонность к многократным перепроверкам, замкнутость. Пациенты с подозрением и брезгливостью относится к физикальным обследованиям. Медицинские манипуляции, даже не приносящие физического дискомфорта, оказываются сильным стрессом. Пациенты часто откладывают диагностику и начало проведения терапии, неоднократно посещают различных врачей и кумулируют недоверие к ним, подвергая критике назначенные лечебные мероприятия. Такие особенности мировоззрения, как недоверие традиционной медицине и лекарственным средствам, приводят к тому, что больные занимаются самолечением, посещают народных целителей, принимают незарегистрированные препараты и БАДы. Информация о ВГС усиливает тревогу, негативные случаи исхода заболевания подкрепляют неверие в выздоровление. Однако если пациенты принимают решение начать противовирусную терапию, то точно следуют предписаниям врачей, скурпулезно вникая в различные аспекты лечения. У пациентов данной группы преобладают сенситивный, тревожный, обсессивно-фобический типы отношения к болезни. В связи с фактом заболевания ВГС у больных на первый план выступают тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные симптомы, более выраженные, чем у больных второй группы. Для пациентов характерны навязчивые страхи стать источником заражения для близких людей и заразиться другими видами гепатита, что влечет за собой перепроверки, связанные со сферой личной гигиены. Гипернозогнозическое отношение к ВГС сочетается с пессимизмом относительно прогноза лечения. Таким образом, формируется амбивалентная установка на сотрудничество с врачом. Тяжесть побочных эффектов усиливает опасения и мнительность пациентов. Недоверие больных часто подкрепляется фактом заражения ХВГС в государственных клиниках, они склонны упрекать врачей в халатном отношении. Социальная ситуация также амбивалентно сказывается на комплаенсе. Пациенты опасаются стать обузой для родственников, потерять способность к самообслуживанию, стремятся вернуться к рабочей деятельности. Однако высокий уровень личностной стигматизации приводит к сокрытию факта заболевания даже от близких. Опасаясь разглашения факта наличия заболевания ВГС, пациенты долго откладывают патогенетическое противовирусное лечение. Таким образом, в результате проведенных исследований были выявлены различия в характеристиках комплаенса пациентов с ХВГС. Установлено, что конструктивное терапевтическое сотрудничество зависит от личностных и преморбидных характеристик больных, клинических особенностей ХВГС и социальной ситуации. Знание особенностей комплаенса и его своевременная коррекция существенно повышают эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий в отношении ХВГС. Литература:
^ У ЖЕНЩИН С ПИЩЕВОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ Дроздова А.Е., Кузнецова А.А., Кузнецов В.Н.© Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск [email protected] Предметом обсуждения в представленной статье является психологическое состояние комфорта у женщин, обеспокоенных массой своего тела и зависимых от пищи. Пищевая зависимость (аддикция к еде) является частным случаем нарушения пищевого поведения. В клинической картине при этой патологии на первое место выходит избыточный вес, который и является причиной обращения за психотерапевтической / психокоррекционной помощью [5]. Нарушение пищевого поведения рассматривается как дезадаптивный способ разрешения конфликтов: «Лица с нарушениями пищевого поведения используют пищу как средство символической коммуникации со своим чувством неадекватности перед лицом требовательной жизни» [4, С. 86]. В рост числа серьезных расстройств режима питания большой вклад также вносят современные западные стандарты женской привлекательности [3]. Исследования показывают, что очень многие женщины - до 95% - считают себя полнее, чем они есть на самом деле, и это в большей степени связано с тем, как они себя чувствуют, чем с тем, какими они себя видят [7]. Несмотря на то, что установлено психогенное происхождение нарушений пищевого поведения, на данный момент ни одна из психотерапевтических техник не признана лучшей в терапии этих нарушений. ^ построение теоретической модели достижения комфортного состояния женщинами с пищевой зависимостью, обращающимися за помощью в коррекции избыточной массы тела. Это позволит повысить эффективность психотерапии пищевой зависимости. ^ Исследование этой проблемы осуществлялось в русле качественного подхода [2, 6]. Были проведены глубинные полуструктурированные интервью с 10 женщинами, обратившимися в Центр психотерапии и наркологии г. Архангельска с целью коррекции избыточной массы тела. Для понимания того, какое значение имеет еда в связи с собственной внешностью в жизни этих женщин, мы использовали метод построения Обоснованной теории в качестве метода анализа данных [6]. Результаты. В результате анализа полученных с помощью глубинных интервью данных были выделены общие взаимосвязанные категории с определенными характеристиками; была предложена теоретическая модель достижения комфортного состояния женщинами с пищевой зависимостью. Модель содержит шесть основных категорий, отражающих стремление женщин достигнуть состояния комфорта. Это «Контроль питания», «Контроль веса», «Близость к идеалу», «Удовлетворенность внешним видом», «Комфорт», «Импульсивный прием пищи». В данной статье мы подробнее рассмотрим центральную категорию построенной модели – «Комфорт». Комфортное состояние для интервьюируемых представляет собой ощущение внутреннего благосостояния, спокойствия, отсутствие напряжения, удовольствие. Женщины описывали комфорт такими выражениями как «хорошо себя чувствую», «я довольна», «хорошее настроение», «уверена в себе», «мне всё нравится», «разрядка», «расслабилась», «получаю удовольствие», «чувство такое хорошее», «я успокоилась». Никто из обратившихся к нам женщин, обеспокоенных массой своего тела, не находился в состоянии комфорта на момент проведения исследования, они говорили об этом состоянии, вспоминая свой прошлый опыт. Согласно построенной нами модели, комфортного состояния женщины достигают двумя взаимоисключающими путями. Первый путь, более сложный, предполагает достижение комфорта через удовлетворенность своим внешним видом. Удовлетворенность внешним видом наступает при позитивной оценке степени своей близости к идеалу. К идеалу женщины стремятся путем контроля своего питания и массы своего тела. Второй путь, более легкий, предполагает достижение комфорта с помощью употребления пищи, снизив контроль питания. Интенсивное, относительно продолжительное комфортное состояние достигается только тогда, когда женщина, обеспокоенная массой своего тела, становится довольна своим внешним видом. «Когда я худею, то лучше выгляжу и легче себя чувствую, повышается самооценка», «Я считаю, что чем худее человек, тем может больше себе позволить в одежде, он более уверенный в себе», «Если получится похудеть, то я буду просто счастлива», «Стройный человек привлекателен, у него личная жизнь лучше складывается». Интенсивность комфортного состояния нарастает по мере нарастания интенсивности удовлетворенности своим внешним видом. Продолжительность комфортного состояния при достижении удовлетворенности своим внешним видом зависит от подверженности женщины различным внешним и внутренним стрессогенным факторам, которые ослабляют контроль питания. У одних женщин комфорт может продолжаться 1-2 недели, у других несколько лет: «Я была довольна тем, как я выгляжу около двух лет, а потом опять стала набирать», «Вес держится в норме недели полторы - две, затем снова приходится садиться на диету», «Пока всё было благополучно, я питалась нормально, как начались конфликты с мужем – вся диета насмарку», «Работа такая напряженная, как начинается сезон – нет возможности соблюдать режим питания». Этот путь сопровождается сильным эмоциональным напряжением, поэтому женщины часто «срываются» на другой, более быстрый и легкий способ достижения комфорта – импульсивное употребление пищи. Еда – это самое доступное и проверенное из всех средств достижения комфорта в ситуации эмоционального напряжения. Почти все женщины осознают свой выбор и в интервью описывают этот способ следующими высказываниями: «Естественно от сладкого, от вкусной пищи ты получаешь удовольствие, удовлетворение», «Еда – это удовольствие, какая – то разрядка», «Иногда еда для меня это, ну вот как, действительно считается, заедают как бы нервное перенапряжение», «Когда хочется поднять настроение, мне больше сладкого охота, чего-то мучного», «Я обитаю на кухне, вечером в выходные не спеша кушаю, смотрю телевизор, могу три чашки чая выпить, так я расслабляюсь». Однако состояние комфорта при импульсивном употреблении пищи относительно кратковременно и неинтенсивно. «Я получаю удовольствие от шоколада, но потом сразу начинаю корить себя...», «Не могу удержаться от того, чтобы вкусно не покушать…, переедаю и уже чувствую себя плохо», «Новогодние застолья, гости – это весело, вкусно, разнообразно, всегда изобилие, но на весы потом лучше не вставать, страшно», «Думаю, что сейчас пока не буду отказываться, а начну завтра себя контролировать». Вывод. Таким образом, основным значением еды в жизни женщин, обеспокоенных массой своего тела и имеющих пищевую зависимость, является психологическое состояние комфорта. Эта категория обладает характеристиками интенсивности и продолжительности, на которые влияет способ достижения комфорта. Мишенями для психокоррекции в данном случае выступают образы собственного и идеального тела, индивидуальные способы совладания с эмоционально напряженными ситуациями, потребностно-мотивационная сфера, неадекватные паттерны пищевого поведения. Литература: 1. Змановская Е.В. Девиантология. М.: Академия, 2004. 2. Квале С. Исследовательское интервью. М: Смысл, 2003. 3. Комер Р. Патопсихология поведения. Нарушения и патология психики. СПб.: Еврознак, 2005. 4. Красноперова Н.Ю. Пищевая зависимость как форма аддиктивного поведения / Красноперова Н.Ю., Красноперов О.В. // Актуальные вопросы пограничных и аддиктивных состояний. Томск, Барнаул, 1998. 5. Малкина-Пых И.Г. Терапия пищевого поведения. М.: Эксмо, 2007. 6. Страусс А. Основы качественного исследования. Обоснованная теория. Процедуры и техники / Страусс А., Корбин Дж. М: КомКнига, 2007. 7. Фоули Д. Энциклопедия женского здоровья / Фоули Д., Нечас Э. М: Крон-Пресс, 1995. ^ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА Ильхамова Д.И. © Национальный университет Узбекистана, г. Ташкент [email protected] В настоящее время хронические заболевания органов пищеварения у детей в силу своей большей распространенности являются одной из актуальных проблем педиатрии. Несмотря на рост частоты таких заболеваний у детей, которые нередко осложняются разнообразными психоневрологическими нарушениями, к сожалению, эти нарушения к настоящему времени изучены мало [1, 2, 4]. По мнению многих авторов к соматогенным расстройствам при заболеваниях пищеварительного тракта у детей относятся астенические состояния (повышенная утомляемость, слабость, головная боль), причем отмечается зависимость этих жалоб от периода болезни. При этом подчеркивается, что в начальной стадии заболевания степень выраженности психоневрологических расстройств находится в прямой зависимости от течения соматической патологии. Однако по мере развития соматического процесса нервно-психические нарушения развиваются уже самостоятельно, проявляясь даже в период ремиссии заболевания. Д.Н.Исаев отмечает, что при хронических заболеваниях органов пищеварения у детей также наблюдаются неврозоподобные расстройства, которые формируются через 1-2 года после возникновения соматического заболевания, к ним относятся анорексия, энурез, тики, расстройства сна. При этом обострение соматического процесса неизменно приводит к ухудшению психического состояния, в период ремиссии соматического заболевания редуцируется неврозоподобная симптоматика. По его мнению, помимо астенических и неврозоподобных расстройств при патологии органов пищеварения у детей наблюдаются и невротические расстройства, которые проявляются в форме невротических реакций, затяжных невротических состояний, невротического формирования личности [4]. По мнению Е.Г.Филяковой, В.В.Николаевой, В.Н.Касаткина, хронические заболевания пищеварительного тракта, характеризуясь хроническим течением, дают ребенку длительный негативный телесный опыт, отличающий его от здоровых сверстников. Они считают, что тело больного ребенка является не только источником болевых или иных неприятных ощущений, но и становится объектом манипуляций со стороны других людей (родителей, врачей), что может приводить к чувству ущербности, дополнительной психической травмы, следовательно, искажать путь психического развития. Как подчеркивают авторы, тяжелое хроническое соматическое заболевание существенно изменяет, прежде всего, всю социальную ситуацию развития, что ведет к снижению уровня психических возможностей ребенка в осуществлении деятельности, к ограничению контактов с другими людьми, к изменению объективного места, занимаемого в жизни, а тем самым и его внутренней позиции по отношению ко всем обстоятельствам жизни. Особенно в подростковом возрасте это может привести к глубоким перестройкам всей совокупности личностных смыслов, порой драматически проявляющимся в таких феноменах, как «потеря себя» и утрата смысла существования. Также отмечается, что дети, страдающие разными видами хронических соматических заболеваний, проявляют своеобразие в личностном развитии. Наличие соматического заболевания у ребенка создает своеобразную социальную ситуацию развития. Поэтому формирование внутренней картины болезни специфично для конкретного заболевания. При формировании внутренней картины болезни отмечаются определенные сензитивные периоды осознания заболевания, имеющие различную возрастную отнесенность при различных заболеваниях. Эти периоды совпадают с кризисом осознания болезни, а у детей сопровождаются различного рода трудностями в личностном развитии. В процессе формирования внутренней картины здоровья у детей без соматической патологии отмечается общая тенденция: чем старше дети, тем чаще они отмечают значимость психологического состояния человека в сохранении здоровья. Нами обследованы 60 детей и подростков в возрасте от 5 до 14 лет с хронической гастродуоденальной патологией. Контрольную группу составили 30 практически здоровых детей и подростков. Психологическое исследование проводили с помощью комплекса психодиагностических методик, разработанных и хорошо апробированных в клинической практике (клиническая беседа с детьми и их родителями, методики самооценки «Шарики», тест Дембо-Рубинштейн, тесты Р.Тэммл, М.Дорки, В.Амен и Спилбергера-Ханина для изучения уровня тревожности, методика «Кинетический рисунок семьи»). Результаты клинической беседы выявили, что ведущим в психологическом статусе у детей и подростков с хронической гастродуоденальной патологией во всех возрастных группах является неврастенический синдром, который был обнаружен у 83,5% больных. Неврастенический синдром характеризовался понижением настроения (80,0%), быстрой утомляемостью (84,4%), снижением работоспособности (77,7%), нарушением сна (75,5%) и аппетита (100%). При выраженной степени заболевания эти явления ещё больше усугублялись. В ходе клинической беседы выявлено, что у 60,4% больных имели место неблагоприятный климат в семье, т.е. частые ссоры взрослых, плохие взаимоотношения между родителями и развод родителей, злоупотребление отцом алкоголя. 68,2% детей и подростков предъявляли жалобы на нарушения в межличностной сфере, в отношениях с братьями и сестрами или друзьями. Известно, что состояние здоровья ребенка воздействует на развитие его личности. При лечении и психологической коррекции негативных особенностей личностного развития больных детей необходимо знать и учитывать специфику возможных отклонений при определенных заболеваниях. Наше исследование личностного развития детей включало изучение их отношения к своему здоровью, поскольку это отношение является частью самосознания человека. Установлено, при разных хронических заболеваниях у детей формируется своеобразное отношение к своей болезни. В определенном возрасте у детей, страдающих хронической гастродуоденальной патологией, возникает кризис осознания болезни, характеризующийся особыми негативными переживаниями и наибольшим развитием механизмов психологической защиты. При различных заболеваниях период кризиса осознания болезни имеет различную возрастную отнесенность. Так, почти во всех возрастных группах отмечалось резкое снижение самооценки по всем градациям по сравнению со здоровыми детьми. Особенно заниженной оказались шкалы «здоровье» и «счастье». 52 больных поставили себя по шкале «здоровья» на уровень ниже нормы, тогда как в группе здоровых это явление отмечалось лишь у 3 детей (Р<0,001). По шкале «счастье» заниженная самооценка наблюдалась у 49 детей основной и у 6 детей контрольной группы (Р<0,001). Нужно отметить, что в возрастной группе детей 5-7 лет заниженная самооценка по градации «счастье» была обусловлена отношением родителей к ребенку. Дети, которые находились в благополучной семье, независимо от состояния здоровья оценивали себя самыми счастливыми, и, наоборот, у детей, которые были обделены родительской любовью и вниманием, наблюдалась заниженная самооценка по всем градациям. Подростки жаловались на ограничение не только физических, но и социальных возможностей, так как болезнь мешает им постоянно посещать школу, заниматься спортом, общаться с детьми, что приходится всё время соблюдать диету, выполнять требования родителей. 51,6% подростков отмечали после болезни ухудшение своего характера, связывая это с высокой степенью раздражительности, беспокойства, тревожности, грубым отношением к близким и друзьям, тогда как в контрольной группе только 16,6 % детей отмечали ухудшение характера. (Р< 0,001). Из беседы с родителями заболевших подростков выяснилось, что у их детей наблюдается возбудимость, апатия, неуверенность, внутреннее напряжение, агрессивность, негативизм. Результаты исследования уровня тревожности показали, что у 96,6% детей наблюдалась выраженная степень тревожности и страха (Р< 0,001 по сравнению с контрольной группой). Тема болезни, а также явления тревожности и страха проявляются и при качественном анализе «Кинетического рисунка семьи». Так, нарушения эмоциональной сферы обнаруживаются в рисунках детей в возрасте 5-10 лет в 24 случаев (40% против 4% в контрольной группе Р<0,001). При выраженных формах заболевания в рисунках детей постоянно прослеживалось изображение в комнате дома кровати, лежачего в нем больного ребенка или одного из сказочных персонажей, что говорит о депрессивном настроении больных, т.е. дети недвусмысленно идентифицируют себя с ними. Также в рисунках больных детей можно наблюдать наличие цветов в комнате или во дворе, бабочек, что свидетельствуют о желаемом спокойствии и безмятежности. Обращает на себя внимание тот факт, что у детей больных с хронической гастродуоденальной патологией уровень притязаний ниже, чем у здоровых детей, у них менее удовлетворительное эмоциональное состояние, чаще встречаются признаки тревоги и депрессии, они чаще ощущают дискомфорт в семье. Характер изображения себя на рисунке дает основание говорить о таких чертах детей как подозрительность, настороженность, ориентированность на мнение окружающих, склонность к интроверсии, недостаточная или неудовлетворенная потребность в общении. Интересны результаты в группах больных пубертатного периода – здесь отмечается большой процент нарушений эмоциональной сферы. Это мы связываем с тем, что подростковый период сам является наиболее острым и кризисным для эмоциональной сферы человека. У практически здоровых подростков также наблюдаются эмоционально-аффективные проявления. Но сравнительное изучение результатов рисуночных методик позволяет сделать вывод о том, что наличие хронической болезни ещё больше усугубляет подростковый кризис (Р<0,01) и приводит к снижению социальной адаптации. Анализ межличностных отношений детей и подростков выявил превалирование автократического типа воспитания у 95,5% больных на ранних сроках заболевания, причем это явление было характерно для всех возрастных групп соответственно у детей дошкольного возраста в 100% случаев, и у детей младшего и старшего школьного возраста по 93,3% в обоих случаях (р<0,05 к контрольной группе). При прогрессировании болезни автократический тип сменялся либеральным типом (73,3% из общего числа детей) воспитания, которые превалировали у детей старшего школьного возраста. У таких детей выявлены негативные явления, связанные с проблемами взаимоотношений с членами семьи. Необходимо отметить, что при выраженной степени активности заболевания независимо от возраста в рисунках детей превалировала тема болезни. В рисунках здоровых детей также можно обнаружить элементы семейных конфликтов, автократического отношения родителей к детям, плохого психологического климата в семье, но эти явления связаны не с болезнью, а в основном с социально-психологическими проблемами. Таким образом, у детей и подростков, больных с хронической гастродуоденальной патологией в той или иной степени наблюдаются нарушения в психологическом статусе, уровень которых зависит от степени активности заболевания. Чем выраженнее соматическая патология, тем глубже уровень нарушений в интеллектуальной, социально-психологической и психоэмоциональной сферах больных детей и подростков. Хотелось бы остановиться на том, что при хронической гастродуоденальной патологии значительные психологические изменения в личностном развитии и социальном взаимодействии наблюдаются в подростковом возрасте. Нами проводятся работы по внедрению в практику методов психотерапии и психокорррекции при гастродуоденальной патологии. Результаты проведенной работы показывают, что применение адекватных способов психотерапевтического воздействия в комплексе мероприятий по реабилитации больных детей и подростков, рациональное использование психопрофилактики открывает новые возможности для более полной коррекции психологических расстройств и улучшения качества жизни больных детей. Как показывает опыт работы и проводимые исследования в педиатрической клинике, реализация методов комплексных коррекционных воздействий, направленных на оптимизацию соматического и психологического состояния детей и подростков, способствует совершенствованию социально-психологической адаптации, а также сохранению и укреплению психического здоровья детей и подростков с хроническими соматическими заболеваниями. Литература: 1. Антропов Ю.Ф. Психосоматические расстройства у детей и подростков. Ростов-на Дону, 2000. 2. Булыгина М.В. Особенности коммуникации между матерью и ребенком с хроническим соматическим расстройством (на материале гастропатологии)//Автореф. дисс….канд.психол.н. М., 2007. 3. Воронков Б.В., Александрова И.В., Вельская Л.А., Тульчина Л.И. О роли психосоциальных влияний в возникновении заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей и подростков // 8-й всесоюзный съезд непропатологов и психиатров. М., 1988. Т. 2. С. 81-183. 4. Исаев Д.Н.. Эмоциональный стресс, психосоматические и соматопсихические расстройства у детей. СПб., 2005. ^ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ Чумакова И.О. © Российский государственный педагогический университет имени А. И. Герцена, г. Санкт-Петербург [email protected] Понятие телесности как биопсихосоциального феномена являет собой совокупность особенностей восприятия, представления, ощущений человека относительно собственного тела, формирующуюся прижизненно под влиянием культурно-исторического контекста, социума, особенностей воспитания, структурной организации личности и физиологических детерминант [4, 6]. Телесный опыт формируется в онтогенезе и при этом приобретает знаковую форму в результате взаимодействия с другими. Человек постепенно обучается жить в системе значений и формирует впоследствии свою систему личностных смыслов. При этом важными являются некоторые индивидные и личностные особенности, обусловливающие особенности опыта переживания телесности. Вся совокупность переживаний телесного опыта имеет свое влияние в том числе и на переживание болезни, в частности, находя свое выражение в сенситивном ее компоненте. В настоящей статье представлены результаты исследования опыта переживания телесных симптомов у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) – одним из наиболее распространенных нарушений ритма сердца. Важно отметить, что основные проявления клинической картины при ФП весьма вариативны и проявляются жалобами на сердцебиение, одышку, головокружение, общую слабость, головные боли, боли в области сердца, утомляемость и пр. [3]. При этом объективная тяжесть заболевания не всегда зависит от симптомности, например, смертность при симптомной и бессимптомной ФП одинакова [5]. Личность, особенности ее организации, опыт жизни в целом и телесный опыт, в частности, являются решающими факторами в восприятии и переживании симптомов. Для систематизации данных особенностей была предпринята попытка оценки самоотчетов, кающихся сферы телесности и затрагивающих различные его аспекты. ^ На базе отделения рентген-хирургии аритмий и электрокардиостимуляции №1 и кардиологического отделения №2 ФГУ «ФЦСКЭ им. В. А. Алмазова» было обследовано 38 пациентов с ФП, госпитализированных в связи с плановым интервенционным лечением (методом радиочастотной катетерной аблации). Всего обследовано 19 мужчин и 19 женщин в возрасте от 33 до 73 лет. У 28-ми пациентов течение заболевания имело пароксизмальный характер, у 10-ти – постоянный. У 22-х пациентов заболевание протекало симптомно, а у 16-ти –малосимптомно. Средняя давность заболевания – 5,3±5,1 лет. Исследование проводилось с информированного согласия пациентов в день госпитализации, до проведения интервенционного лечения. В рамках психологического обследования были использованы следующие методы и методики:
При математико-статистическом анализе данных использовались методы описательной статистики, метод выявления различий (критерий Хи-квадрат). ^ Результаты представлены в виде сравнения ответов различных групп испытуемых. Группы были составлены по течению заболевания – симптомное течение и малосимптомное, по выраженности личностной тревожности – условно тревожные и условно нетревожные, а также по выраженности алекситимии – отсутствие алекситимии, наличие алекситимического радикала. ^ Больные с симптомным течением заболевания достоверно чаще отвечали положительно на вопрос «Я могу по ощущениям определить, какое у меня артериальное давление, повышено или понижено» (Х2=5,17; р=023), а также на вопрос «Честно говоря, я не всегда вникаю в то, что говорит врач о причинах недомогания, главное – чтобы он сказал мне, что нужно делать» (Х2=4,075; р=0,044). В свою очередь, пациенты с малосимптомным течением ФП достоверно чаще отвечали утвердительно на вопросы: «Я могу не заметить, в какой момент получил порез, синяк» (Х2=4,495;р=0,034) и «Я испытываю волнение, когда врач сообщает мне о состоянии моего здоровья» (Х2=6,55; р=0,01). ^ Больные с высоким уровнем тревожности достоверно чаще давали положительный ответы на вопросы «Довольно часто мне не удается одеться по погоде» (Х2=5,738;р=0,017), «Если меня что-то расстроило, мне точно будет сложно уснуть» (Х2=3,904;р=0,048) и «Честно говоря, я не всегда вникаю в то, что говорит врач о причинах недомогания, главное – чтобы он сказал мне, что нужно делать» (Х2=4,504; р=0,034). ^ Больные с выраженной алекситимией достоверно чаще соглашались с утверждением «Я регулярно прохожу профилактический медосмотр» (Х2=4,87;р=0,027). При этом больные, не имеющие выраженного уровня алекситимии, достоверно чаще давали положительные ответы на следующие вопросы: «Довольно часто мне не удается одеться по погоде» (Х2=5,2;р=0,022), «Если что-то огорчило меня, мне трудно переключить внимание на что-то другое» (Х2=5,27; р=0,022) и «Если что-то расстроило меня, я сразу стараюсь отвлечься» (Х2=3,76; р=0,052). ^ По результатам исследования было установлено, что симптомность заболевания связана в целом со степенью чувствительности пациентов к изменениям состояния организма, что подтверждается способностью больных с симптомным течением ФП ощущать «изменения артериального давления», а больным с малосимптомным течением наоборот – не замечать возникновение «порезов, синяков» и других «опасных» сигналов. Вероятно, недостаточная восприимчивость к этим сигналам может свидетельствовать об общих особенностях организации телесного опыта, который проявляется, в частности, в сенситивном компоненте отношения к болезни и неотзывчивости к симптомам заболевания. При этом подобные больные склонны придавать особое значение словам врача и в этой связи испытывать волнение при ожидании результатов («Я испытываю волнение, когда врач сообщает мне о состоянии моего здоровья»), что возможно объяснить большей информативностью внешних сигналов, в сравнении с внутренними – телесными. Тревожность больных с ФП проявляется в недостаточной проработке информации на когнитивном уровне («Честно говоря, я не всегда вникаю в то, что говорит врач о причинах недомогания, главное – чтобы он сказал мне, что нужно делать»), которая, вероятно, обуславливается перманентным внутренним эмоциональным напряжением, выражающимся в том числе в нарушениях сна («Если меня что-то расстроило, мне точно будет сложно уснуть»), генерализации общего эмоционального возбуждения, трудностях планирования своего поведения («Довольно часто мне не удается одеться по погоде»). Выраженность алекситимии у больных с ФП связана с утверждением «Я регулярно прохожу профилактический медосмотр», что может свидетельствовать о большей настороженности пациентов по отношению к соматическим симптомам, обеспокоенности состоянием собственного здоровья, стремлением его контролировать, а также, возможно, тенденции к соматизации эмоционального напряжения. Косвенно об этом также свидетельствует более редкий выбор пациентами с алекситимией утверждений, касающихся различных вариантов реагирования на эмоционально значимые ситуации («Если что-то огорчило меня, мне трудно переключить внимание на что-то другое», «Если что-то расстроило меня, я сразу стараюсь отвлечься»). Выводы: 1. Восприимчивость к симптомам заболевания (их легкая идентификация и разнообразие) как сенситивный компонент внутренней картины болезни при фибрилляции предсердий в значительной мере зависит от общей чувствительности пациентов к телесным сигналам как устойчивой индивидуально-типологической характеристики. 2. Трудности в когнитивной переработке (оценке, интерпретации) телесных сигналов связаны с большей выраженностью и напряженностью аффективного компонента внутренней картины болезни. 3. Алекситимический радикал у больных с фибрилляцией предсердий связан с повышенной настороженностью к телесным симптомам и готовностью к действенному поиску помощи (поведенческий компонент) при дефиците эмоциональной оценки проблемной ситуации. Литература:
Раздел II. ПСИХОСОМАТИКА И РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ ^ У ЛИЦ С НАРЦИССИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ ЛИЧНОСТИ Исакова Д.А., Ласовская Т.Ю. © Новосибирский государственный медицинский университет, г. Новосибирск [email protected] ^ В формировании нарциссического расстройства личности (НРЛ) одним из основополагающих факторов являются детские травмы и детско-родительские отношения. Корни патологии находятся в детстве и являются результатом родительского безразличия или издевательски недоброжелательного воспитания. О. Кернберг полагает, что в таких ситуациях талант ребенка и позитивные влияния других компонентов среды могут позволить ему частично избавиться от негативных родительских воздействий. В результате «особенность» и чувство грандиозности становятся отщепленным «Я», демонстрируемым окружающему миру. Реальное «Я» характеризуют чувства зависти, страха, депривации [2]. Реконструкция нарциссического случая часто приводит к выявлению факта, что такого человека в прошлом многократно унижали и «нарциссически травмировали» в его попытках выражения амбициозной аутоэкспрессии. Либо его идеализировали родители и ждали, что он придаст своим родителям значительно большую значимость, возбуждение и поощрение, чем это было для него возможно, либо случалось и то, и другое [1]. Многие авторы заметили, что в каждом тщеславном и грандиозном нарциссе скрывается озабоченный собой, застенчивый ребенок, а в каждом депрессивном и самокритичном нарциссе прячется грандиозное видение того, кем этот человек должен бы или мог бы быть [3]. ^ . Клиническое интервью и беседа проводились с 30 испытуемыми в возрасте от 19 до 32 лет, подходящими по диагностическим критериям под НЛР. Те же методы были применены к их родителям. В процессе исследования выявились определенные особенности детско-родительских отношений. ^ Испытуемые вспоминали, что с детства родители им давали установки на успех любой ценой, что это прежде всего значимо для человека, и даже единственное условие существования и уважения личности. Ребенку транслировалось, что для того чтобы его полюбили, чтобы он имел право считать себя личностью, он должен быть кем-то уникальным, а в дальнейшем успешным и признаваемым обществом. Можно предположить нарциссическое расширение у некоторых родителей, которые передавали свои установки и ожидания детям. Этим родители способствовали развитию НЛР у своего ребенка. Есть несколько моделей поведения родителей испытуемых по отношению к ним. ^ Наряду с периодическими оскорблениями, унижениями ребенка, внушениями ему чувства никчемности и стыда, родители возлагали высокие надежды, предъявляли завышенные требования. В детстве им внушалось, что они обязаны стать известными, успешными, значимыми, быть лучше всех, быть особенными и исключительными. Любая неудача, проявление личности, которое не нравилось родителям, сводили на нет их уважение и любовь, и ребенок уже тогда начинал понимать, что не имеет права на ошибку. Формировался страх отвержения, боязнь оступиться. Любые черты личности, не находящие одобрения, тут же подавлялись, и искусственно создавались какие-то желаемые особенности. Осложняет положение ещё то, что требования родителей аморфны и в тоже время практически нереальны. Испытуемые утверждали, что из-за непонятного, непрогнозируемого поведения родителей они чувствовали потерянность и отчужденность, но всячески пытались просчитать ожидания, ранжировать людей и действительность, чтобы адаптироваться, стать лучше остальных. Также в рамках амбивалентного отношения были и другие варианты развития событий. Так, например, родители были холодны, безучастны, критичны к ребенку в семье, но на людях, в обществе восхваляли его, чрезмерно преувеличивали, иногда даже придумывали якобы его способности, таланты, качества, которыми ребенок не обладал. Или же один родитель чрезмерно восхвалял ребенка, восторгался им, а другой наоборот, осаждал, ругал, унижал, был всегда недоволен. Причем чаще всего то поведение, манеры, черты, которые восхвалялись, приводили в восторг одного родителя, беспощадно критиковались другим. Амбивалентное отношение активно проявлялось в тех семьях, где ребенок рос довольно-таки болезненным. Гиперопека, забота и беспокойство за его здоровье сочетались с постоянными напоминаниями о физических проблемах. Ребенка выдавали за любимого, и даже талантливого, но абсолютно неполноценного в человеческом устройстве. Понимание личности как трансформирующейся системы, неустойчивой и изменяющейся в зависимости от обстоятельств, сохранилось у испытуемых и в зрелом возрасте. Для них характерен поиск себя, новых качеств, моделей поведения, подавления неподкрепляемых, неэффективных черт личности. Они меняются в зависимости от требований и ожиданий, формируя фрагментарный фальшивый грандиозный селф. ^ Ребенку с самого начала жизни внушали, что он особенный, лучше всех. Всё, что бы он ни делал, возводилось в ранг исключительности. Родители говорили ребенку, что все обязаны любить его и восхищаться им. Довольно-таки часто в семьях давалась установка – ты должен быть везде на особом положении. И нарцисс, вступая в первый детский коллектив, не просто ожидает определенного восхищенного обращения, но и начинает требовать его, что не просто не вызывает любви у ровесников, но и провоцирует агрессию и унижения, которые вызывают сильнейшие нарциссические травмы. ^ Родители были холодны к ребенку, постоянно его критиковали, унижали его достоинство, обесценивали как личность. Также встречались эпизоды насилия над ребенком. При этом родители объясняли своё жестокое поведение попытками хоть как-то реабилитировать и воспитать «бездарного отпрыска», для его же блага. Требовали к себе от него особой благодарности за участие. Если же превалировало более мягкое, но абсолютно равнодушное, холодное и безучастное отношение к ребенку, оно оправдывалась занятостью и отсутствием положительных прогнозов на будущее ребенка. Так или иначе, детство «нарциссов» и детско-родительские отношения наполнены травмирующими составляющими такими, как противоречивые требования, принципы, взгляды родителей, передаваемые ребенку, развод родителей, использование ребенка как средства манипуляции и борьбы друг с другом, слияние с ребенком, нарушение границ его личности, разного рода насилие, пренебрежение, отвержение. «Нарциссы» вспоминают своё детство как наполненное тревогой, стыдом за себя и родителей, ощущениями незащищенности, беспомощности и растерянности. В свойственной им манере начинать всё заново, отвергать несложившееся, они высказывали желания – если бы это было возможным, начать жизнь заново, изменить своё детство. Литература: 1. Короленко Ц.П. Нарциссическое личностное расстройство/ Ц.П.Королнко, Н.В. Дмитриева // Личностные расстройства. СПб.: Питер, 2010. 2. Джонсон С. Нарциссическая проблема / С. Джонсон // Психотерапия характера. М.: Центр психологической культуры, 1994. 3. Мак-Вильямс Н. Нарциссические личности / Н. Мак-Вильямс // Психоаналитическая диагностика: Понимание структуры личности в клиническом процессе. М.: Класс, 1998. ^ Ласовская Т.Ю.© Новосибирский государственный медицинский университет, г. Новосибирск [email protected] Распространенность пограничного личностного расстройства (ПЛР) составляет по разным данным от 17.2 до 32.7% случаев в неклинической популяции [1, 2]. Это означает, что каждый третий или каждый пятый подросток, приходящий в вуз, имеет выраженные черты ПЛР, доходящие до клинического уровня. В течение 5 лет проводилось наблюдение за поведением студентов с диагностированным ПЛР в стандартных ситуациях обучения. Диагностика ПЛР осуществлялась с помощью «Опросника для диагностики пограничного личностного расстройства» (Ласовская Т.Ю., Короленко Ц.П., Яичников С.В., патент на изобретение № 2394486). Выявлены следующие особенности поведения студентов с ПЛР в стандартной ситуации обучения: ^ Выражается в том, что в процессе общения лица с ПЛР стремятся к максимальному приближению к собеседнику, входя в его личностное пространство. Например, берет собеседника за пуговицу одежды и притягивает к себе как можно ближе. Или же, при встрече с малознакомым человеком здороваясь, обнимает его, не считаясь с реальной обстановкой. У окружающих такая манера общения вызывает недоумение и (или) агрессию. ^ В процессе общения с официальными лицами (студентами, преподавателями), нарушает рамки общепринятых социальных норм. Например, звонит по сотовому телефону преподавателю в 23.30 вечера, чтобы спросить о времени приема зачета преподавателем. В общении с однокурсниками также ночные звонки являются привычным явлением. ^ Это выражается в том, что лица с ПЛР одинаково общаются со всеми людьми (преподавателями, родителями, товарищами), причем манера общения выбирается с максимальным сокращением психологической дистанцией «как со старым другом», «как с близким другом». В результате, лица с ПЛР сообщают малознакомым людям такие подробности личной жизни, которые обычно скрываются или в них посвящают только при необходимости (например, на приеме у врача). ^ В условиях официальной обстановки (учебное задание) лица с ПЛР плохо чувствуют условность происходящего. Это выражается в том, что например, при проведении дидактической психотерапевтической сессии они выносят на обсуждение очень глубокие личностные проблемы. Или при проведении официальной какой-либо церемонии принимают высказывания со сцены за «чистую монету» и почти срывают официальное мероприятие, вмешиваясь в ход событий и нарушая сценарий. Причем, чем более условна ситуация, тем более ярко «засвечиваются» лица с ПЛР. ^ Лица с ПЛР трудно выстраивать общение так, как это принято. Например, приветствие, разрешение войти, изложение просьбы, вопросы, прощание с собеседником. Их манера общения не имеет структуры (ни начала, ни конца). Общение может начинаться непосредственно с просьбы, каких-то мыслей и производит впечатление, что вот вы только что расстались, но ваш собеседник хочет сказать еще что-то. Это напоминает ситуацию, когда вы вдруг включаете радио. Голос диктора говорит о чем-то какое-то время, потом вы выключаете радио. Ни начала передачи, ни конца вы не слышали. В целом создается впечатление, что лицам с ПЛР недоступно ролевое поведение, что следует учитывать в контакте с ними. Возникает вопрос, чем обусловлены описанные выше особенности поведения лиц с ПЛР. Возможно, что это является выражением диффузного Сэлфа, характерного для ПЛР, так как внешнюю структуру ролевого поведения трудно (или невозможно) создать без структуры внутренней. Литература: 1. Chabrol H., Chouicha K., Montovany A., Callahan S. Symptoms of DSM IV borderline personality disorder in a nonclinical population of adolescent :study of series of 35 patients // Encephale. 2001. Mar-Apr; 27(2): 120-127. 2. Gardner K.J., Qualter P., Tremblay R. Emotional functioning of individuals with borderline personality disorder triats in a nonclinical population //Psychiatry Res.2010 Apr 30;176(2-3): 208-212. ^ Ласовская Т.Ю., Яичников С.В., Жовнер И.В., Егорова О.А., Артюшина М.А., Лермонтов П.А. © ^ [email protected] Актуальность темы. Личности с ПЛР составляют около 2-3 % общей популяции [16]. Среди пациентов психиатров амбулаторного звена их около 15%, а из числа госпитализированных в психиатрические клиники 25% [9, 17]. Установление диагноза ПЛР по клиническим критериям DSM-IV встречает некоторые трудности. С одной стороны, это связано с тем, что стандартное клиническое интервью плохо приспособлено для диагностики личностных расстройств. Структурированное интервью как инструмент диагностики является более специфичным и надежным для выявления личностных расстройств [8]. С другой стороны, большинство специалистов недостаточно ориентированы на диагностику ПЛР как коморбидного расстройства, сочетающегося с расстройствами по I оси. Например, при депрессивных состояниях, тревожных расстройствах или аддикциях, в то время как такая диагностика принципиально важна для подбора методов лечения, прогноза и качества жизни пациента [18]. В некоторых случаях ПЛР не распознается или ошибочно диагностируется как другое расстройство, провести дифференциальный диагноз между которым и ПЛР на момент госпитализации не представляется возможным. Так, при наличии психотического эпизода в подростковом возрасте и в раннем взрослом периоде ПЛР часто диагностируется как шизофрения. Dammann и Walter (2003) подчеркивают, что самым надежным дифференциальным признаком в этом случае является эффективность результатов лечения и дальнейшая динамика [7]. Возможно, что именно эти трудности клинической диагностики привели к созданию и усовершенствованию специальных психодиагностических методов для выявления личностных расстройств, включая большое количество тестов, структурированных интервью и скринингов. Наиболее известен тест Теодора Миллона и Висконтский опросник, адаптированные варианты современных версий которых используются в Канаде, Испании, Мексике, США и других странах. В некоторых странах, например, в Бельгии, Корее, Японии и Китае, имеются свои интервью и опросники, адаптированные к культуральным особенностям той или иной популяции. Культуральные различия настолько значимы, что даже в англоязычных странах опросники, созданные в одной стране, лучше всего «работают» в месте создания. Так, при сравнении результатов диагностики в Канаде по трем методикам – Канадской, Американской и Британской, лучшие результаты показала Канадская методика [6, 10-15]. Для России проблема диагностики ПЛР является важной, поскольку до настоящего времени не имеется инструмента для диагностики личностных расстройств. Тест Теодора Миллона к ввозу в Россию запрещен разработчиками. В 2005-2008 гг. на кафедре клинической психологии Новосибирского государственного медицинского университета разработан «Опросник для диагностики пограничного личностного расстройства» (Т.Ю. Ласовская, Ц.П. Короленко, С.В. Яичников). Актуальным при разработке любого диагностического инструмента является определение его надежности. Самый очевидный и понятный метод определения надежности теста – это его повторное проведение. Ретестовая надежность (временная стабильность, коэффициент устойчивости) проверяет, в какой степени оценки остаются более или менее постоянными в течение времени. Проводя сравнение результатов, полученных при первом и повторном тестировании, исследователь получает информацию о том, насколько устойчиво свойство психики (функция, умение, способность и др.), для диагностирования которой был применен тест. Коэффициент корреляции, вычисляемый в этом случае, указывает на степень стабильности диагностируемого свойства [3]. Вычисляется ретестовая надежность определением корреляции между показателями, полученными одними и тем же испытуемыми в каждом из двух случаев проведения теста [1, 5]. Личностное расстройство предполагает стабильность клинических признаков в течение времени, и мы должны получить схожие оценки у индивидуумов, если они тестировались с интервалом в несколько недель при условии, что тест хорошо измеряет черту и нет значительных событий в интервале тестирования [4]. Рекомендуемый интервал тестирования – от одного месяца (чтобы минимизировать вероятность того, что испытуемые запомнят ответы) и не слишком большим (до 6 месяцев), чтобы изменения, обусловленные жизненными событиями, обучением и др. не могли изменить измеряемый признак [1, 4]. ^ Определение ретестовой надежности «Опросника для диагностики пограничного личностного расстройства». Материалы и методы. «Опросник для диагностики пограничного личностного расстройства» заполнили 104 студента НГМУ (средний возраст 19,2 года) с интервалом тестирования в четыре недели. По результатам тестирования вычислялся коэффициент корреляции результатов, полученных при подсчете суммарного балла первого и второго тестирования. ^ Показано, что ретестовая надежность ««Опросника для диагностики пограничного личностного расстройства» 0.90. Полученные значения ретестовой надежности можно оценить как высокие, так как наименьшим удовлетворительным значением для ретестовой надежности является коэффициент корреляции равный 0.7 [2]. Литература: 1. Анастази А., Урбина С. Психологическое тестирование. 7-е издание. СПб.: Питер, 2003. 2. Бурлачук Л. Психодиагностика. СПБ.: Питер, 2002. 3. Гуревич Г.М. Дифференциальная психология и психодиагностика. Избранные труды. СПб.: Питер, 2008. 4. Купер К. Индивидуальные различия / пер. с англ. Т.М. Марютиной // под ред. И.В. Равич-Щербо. М.: Аспект-Пресс, 2000. 5. Мельников В.М., Ямпольский Л.Т. Введение в экспериментальную психологию личности: Учебное пособие для слушателей ИПК преподавателей пед.дисциплин ун-тов и пед. ин-в. М.:Просвещение, 1985. 6. Cheung F.M, Kwong J.Y, Zhang J. Clinical validation of the Chinese Personality Assessment Inventory // Psychol Assess. 2003 Mar; 15(1): 89-100. 7. Dammann G., Walter M. Differential diagnosis of psychotic symptoms in adolescents and young adults with borderline personality disorder // Psychiatr Prax 2003 Sep; 30(6):304-311. 8. Egan S., Nathan P., Lumley M. Diagnostic concordance of ICD-10 personality and comorbid disorders: a comparison of standard clinical assessment and structured interviews in a clinical setting // Aust N Z Psychiatry 2003 Aug; 37 (4): 484-491. 9. Koenigsberg H., Kaplan RD., Gilmore MM., et al. The relationship between syndrome and personality disorder in DSM-III: experience with 2.464 patients // Am.J. Psychiatry 1985; 142(2):207-212. 10. Lyoo I.K, Youn T, Ha T.H, Park H.S, Kwon J.S. Classification of frequency distributions of diagnostic criteria scores in twelve personality disorder by the curve fitting method // Psychiatry Clin Neurosci. 2003 Aug; 57 (4) : 417-23. 11. Moran P., Leese M, Lee T, Walters P, Thornicroft G, Mann A. Standardised Assessment of Personality-Abbreviated Scale (SAPAS): preliminary validation of a brief screen for personality disorder // Br.J. Psychiatry 2004 Jan; 184: 86. 12. Osone A, Takahashi S. Twelve month test-retest reliability of a Japanese version of the Structured Clinical Interview for DSM-IV Personality Disorders // Psychiatry Clin Neurosci 2003 Oct; 57 (5): 532-8. 13. Robles –Garcia R., Torres Nabel LC, Paex Agraz F.// Study of translation and reliability of the Wisconsin personality disorders inventory (WISPI- IV) // Actas Esp Psiquiatr 2003 May-Jun; 31 (3): 133-7. 14. Rossi G, Hauben C, Van den Brande I, Sloore H. Empirical evaluation of the MCMI –III personality disorders scale// Psychol Rep 2003 Apr; 92 (2): 627-42. 15. Skinner N.F, Hutchinson L, Lukenda A, Drake G, Boucher J. National personality characteristics: II Adaptation-innovation in Canadian, American, and British samples // Psychol. Rep. 2003 Feb; 92 (1): 21-2. 16. Swartz M., Blazer D., George L. et al. Estimating the prevalence of borderline personality disorder in the community // J. Pers. Disord. 1990; 4: 257-272. 17. Widiger T.A, Weissman M.M. Epidemiology of borderline personality disorder // Hospital & Community Psychiatry 1991;42(10):1015-1021. 18. Widiger TA, Chaynes K. Current issues in the assessment of personality disorders // Curr. Psychiatry Rep. 2003 May; 5 (1): 28-35. ^ Трунов Д.Г. © Пермский государственный национальный исследовательский университет, кафедра общей и клинической психологии, г. Пермь [email protected] Суицидальную активность можно определить как любые формы активности, направленные на лишение себя жизни. Часто этапы суицидальной активности делят на две фазы — внутреннюю и внешнюю. При этом считается, что внутренняя фаза суицидальной активности проходит в сознании человека и не доступна стороннему наблюдателю, так как не проявляется в поведении человека. Эта фаза включает в себя суицидальные мысли и планы. Когда к упомянутым суицидальным намерениям присоединяется волевой компонент, человек переходит к реализации этих намерений в суицидальных действиях. В этом случае говорят о внешней фазе суицидальной активности, включающей в себя явный поведенческий компонент. Однако разделение суицидальной активности на внутреннюю и внешнюю фазы не совсем корректно. На деле нередко происходит так, что во время «внутренней фазы» человек так или иначе дает окружающим знать о своих намерениях, то есть проявляет свои намерения вовне. И, напротив, во время «внешней фазы» человек обычно тщательно скрывает свои действия от окружающих. Кроме того, «внешняя фаза» не мыслима без интенсивной внутренней суицидальной активности. В связи с этим целесообразней использовать следующие термины для обозначения фаз суицидальной активности: фаза пресуицида (для «внутренней фазы»), фаза суицидальных действий (для «внешней фазы»). При этом в первую фазу суицидальной активности целесообразно включить этапы, которые не имеют непосредственно суицидального содержания, но могут выступать в качестве его предвестника. Кроме этого необходимо выделить третью фазу — фазу постсуицида, — включающую последствия суицидального поведения, которые, кстати говоря, могут быть как «внешними», так и «внутренними». |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям