Механизм объективной оценки в системе управления качеством оказания стоматологических услуг 14. 00. 21. Стоматология 14. 00. 33 Общественное здоровье и здравоохранение
|
|
Скачать 356.05 Kb.
|
|
На правах рукописи Бондаренко Николай Николаевич МЕХАНИЗМ ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ В СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ УСЛУГ 14.00.21. – Стоматология 14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2007 Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава» ^ Доктор медицинских наук, профессор Лукиных Людмила Михайловна Доктор медицинских наук, профессор Филиппов Юрий Николаевич ^ Заслуженный деятель наук РФ, доктор медицинских наук, профессор Боровский Евгений Власович доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна доктор медицинских наук, профессор Бутова Валентина Гавриловна Ведущая организация: ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава» Защита диссертации состоится «18» апреля 2007 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.111.01. в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава» (119840, ГСП-3, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Росздрава» (119840, ГСП-3, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д.16). Автореферат разослан «17» марта 2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор Е.К. Кречина ^ Актуальность проблемы. Начавшиеся в России с 90-х годов прошлого века либерализация государственного устройства, децентрализация федеральной структуры управления, разделение единой системы здравоохранения вызвали необходимость более четкой правовой регламентации медицинской деятельности. Введение в России системы медицинского страхования, развитие рынка платных медицинских услуг, предоставление лечебно-профилактическим учреждениям большей самостоятельности в лечебной и хозяйственной деятельности, расширение юридической защиты прав пациентов обусловливают высокую значимость формирования действенных механизмов обеспечения качества медицинской помощи (Тэгай Н.Д., Коносов П.В., 1996; Шестаков В.Т., 1998). Бурное развитие технологий в стоматологии, к сожалению, не приводит к снижению стоматологической заболеваемости населения России (Сандакова Д.Ц., 2004), более того, в последние годы наблюдается рост числа их осложнений, способных привести к развитию серьезных патологий и отрицательно повлиять на качество жизни больных (Пашинян с соавт., 2000). Последние, как правило, становятся причиной конфликтов, жалоб пациентов на недостаточность или не качественность стоматологической помощи (Акопов В.И., 2002; Алимский А.В., 2000; Малый А.Ю., 2000; Данилов Е.О., Бабаханян Р.В., Маградзе Д.Н., 2006). При неудовлетворенности качеством оказанных стоматологических услуг пациенты все чаще обращаются в суд, который, не обладая специальными познаниями в стоматологии, назначает проведение судебной экспертизы в органах управления здравоохранением, администрации лечебных учреждений либо в судебно-медицинских экспертных комиссиях, охотно перекладывает ответственность в решении споров на них (Жаров В.В., Фадеев С.П., 2001). Однако все они имеют ведомственную подчиненность, и как следствие непредвзятость подобных экспертных заключений ставится адвокатами пациентов под сомнение (Козьминых Е.В., 2002). В связи с этим нередко поднимается вопрос об альтернативных экспертных организациях, так называемых «независимых» экспертизах (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2003). При этом организация деятельности независимой экспертизы качества медицинских услуг и ее законно-правовых полномочий является одним из пробелов современного законодательства (Козьминых Е.В., 2003). Планомерно проводимая и всесторонняя медико-юридическая экспертиза объективных и субъективных аспектов качества оказания медицинской помощи необходима как в тактическом плане – для досудебного разрешения конфликта, так и в стратегическом – для совершенствования медицинской науки и системы здравоохранения (Акопов В.И., Джуха Ю.П., Акопов М.В., 2003). Использование разнообразных методологических подходов к решению вопросов обеспечения гарантий качества, экспертизы и контроля качества медицинской помощи свидетельствуют о сложности и многогранности проблемы. Опыт мировой и отечественной практики показывает, что для выработки и реализации системы управления качеством необходимо создание адекватной клинико-организационной и методологической базы, обеспечивающей успешное функционирование экспертизы качества стоматологической помощи (Бутова В.Г. с соавт, 2002). Таким образом, следует признать, что оценка социальных, медицинских и правовых положений, сложившихся в стоматологической практике на современном этапе, диктует необходимость создания новой организационной структуры, способной обеспечить совершенствование механизма экспертизы качества стоматологических услуг, как для предотвращения, так и для разрешения конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями. ^ Повысить уровень стоматологического обслуживания населения путем разработки, научного обоснования, создания и апробации института независимой экспертизы как механизма повышения степени объективности оценки в системе управления качеством оказания стоматологических услуг. ^
^ Впервые в результате проведенного контент-анализа литературных источников и нормативно-правовых документов, регламентирующих медицинскую деятельность, систематизированы и уточнены дефиниции, связанные с качеством оказания медицинских услуг: «медицинская услуга» как специфический объект гражданско-правовых взаимоотношений; «экспертиза и контроль качества медицинских услуг»; «врачебная ошибка» как основание возникновения правовой ответственности врача-стоматолога; «стандарт качества медицинской услуги» и «стандарт качества оказания медицинских услуг» (Протокол ведения больных). Предложенные трактовки позволили сформировать единое понимание сути врачебной деятельности и ее оценки. Впервые проведен комплексный анализ действующего законодательства в области контроля и экспертизы качества стоматологических услуг с учетом современного состояния стоматологической службы России. Впервые в результате проведенного клинического исследования выявлен уровень несоответствия результатов стоматологического лечения кариеса зубов и его осложнений предъявляемым требованиям. На основании выявленных причинно-следственных связей впервые создана классификация «врачебных ошибок» в терапевтической стоматологии и возникающих вследствие них осложнений. Впервые разработан и теоретически обоснован концептуальный подход к решению проблемы объективизации экспертизы и контроля качества оказания стоматологических услуг. Впервые создана и апробирована новая организационная структура как механизм проведения экспертной оценки и контроля качества стоматологических услуг – Автономная некоммерческая организация «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг». ^ Дано медико-правовое определение понятию «медицинская услуга» как специфическому объекту гражданско-правовых взаимоотношений, дающее более четкое представление о сути и характере правоотношений, возникающих между пациентом и врачом-стоматологом. Обоснован и предложен унифицированный пакет внутриорганизационных нормативно-правовых актов, регламентирующих профессиональную деятельность стоматологической организации, независимо от формы собственности: положение о гарантиях и сроках службы результатов стоматологических услуг в стоматологической организации, стандарты качества оказания стоматологических услуг (Протоколы ведения больных), позволяющие повысить качество стоматологического обслуживания населения и обеспечивающие правовую защищенность стоматологических организаций и врачей. Выявлены дефекты в проведении диагностики и лечения кариеса и его осложнений, устранение которых позволит повысить уровень качества стоматологического лечения, что предотвратит дальнейшее увеличение количества конфликтов и судебных разбирательств между пациентами и стоматологическими организациями. Выявлены дефекты ведения «Медицинской карты стоматологического больного» как основного медико-юридического документа, отражающего характер и объем оказанных стоматологических услуг. Устранение выявленных дефектов позволит обеспечить более высокий уровень правовой защищенности врачей-стоматологов. На основании анализа действующих стандартов оказания стоматологических услуг впервые разработан «Стандарт проведения лечебно-диагностических мероприятий при патологии твердых тканей зуба (Протокол ведения больных кариесом и его осложнениями), ориентированный на оценку результата диагностических и лечебных мероприятий, позволяющий:
С учетом современной законодательной базы разработано и введено в действие Положение об установлении гарантий и сроках службы результатов стоматологических услуг в стоматологической организации. Создана и апробирована новая структура в системе здравоохранения – Автономная некоммерческая организация «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг» как механизм повышения степени объективности вневедомственного контроля и экспертизы. С научно-практическим обоснованием доказана роль АНО «ИНЭКМУ» в повышении качества стоматологического обслуживания пациентов, и в разрешении конфликтов между пациентами и стоматологическими организациями как на досудебном, так и на судебном уровне. ^
^
^ Основные положения диссертации были обсуждены и одобрены на: Общероссийской конференции «Организация стоматологической помощи» и симпозиуме «Экономика и бухгалтерский учёт в стоматологии» (г. Краснодар, 19 мая 2005 г.); X съезде Стоматологической Ассоциации России (г. Москва, 21 сентября 2005 г.); 5-ой Всероссийской конференции «Лицензирование и аккредитация в стоматологии» (г. Нижний Новгород 15 октября 2005 г.); Отчетно-выборной конференции Нижегородской ассоциации стоматологов (г. Нижний Новгород, 1 апреля 2006 года); Научно-практической конференции «Управление качеством в стоматологии – медицинские, юридические и экономические аспекты» (г. Москва, 18 мая 2006 года); XI съезде Стоматологической Ассоциации России (г. Москва, 13 сентября 2006 г.); Межрегиональной конференции с международным участием «Аспекты диагностики, лечения и профилактики стоматологических заболеваний» (г. Рязань, 19 октября 2006 г.); Конференции Нижегородской ассоциации стоматологов «Эстетическая стоматология» (г. Нижний Новгород, 24 октября 2006 г.). Публикации. По теме диссертации опубликовано 34 научных работ из них 8 в центральной печати, 1 монография и 1 учебно-методическое пособие. ^ Диссертация изложена на 369 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы (приведены 422 работы отечественных и 52 зарубежных автора) и приложений, иллюстрирована 81 рисунками и содержит 12 таблиц. ^ Основным объектом исследования в рамках настоящей работы были стоматологические услуги, процесс их оказания и их результат, по возможности овеществленный, а также весь документальный материал, связанный с процессом оказания стоматологических услуг. Исходя из этого, объекты исследования в рамках настоящей работы разделены на две группы: 1. Пациенты – как субъекты, на которые направлены действия врача-стоматолога при оказании стоматологических услуг. В рамках настоящей работы проведено стоматологическое обследование 3500 пациентов в возрасте от 18 до 82 лет, обоего пола: 1340 мужчин и 2160 женщин. Качество ранее проведенного терапевтического лечения оценивали по 11 модифицированным критериям оценки запломбированных зубов. 2. Документы – как объекты, отражающие суть оказания стоматологических услуг: 2.1. Медицинские – 4600 медицинских карт стоматологического больного (МКСБ) в стоматологических организациях различной формы собственности города Нижнего Новгорода и Нижегородской области; 2500 прицельных внутриротовых дентальных рентгеновских снимка и 500 ортопантомограмм. 2.2. Нормативные – 34 нормативно-правовых документа регламентирующих вопросы экспертизы качества медицинских услуг, линейные и функциональные связи существующей системы управления качеством оказания стоматологических услуг; «Стандарты оказания медицинской помощи населению Нижегородской области», «Московские городские стандарты оказания медицинской помощи», «Рекомендации по эндодонтическому лечению», утвержденные Стоматологической Ассоциацией России, «Стандарт медицинской помощи больным частичным отсутствием зубов» и «Стандарт медицинской помощи больным полным отсутствием зубов; 2.3. Экспертные – 50 заключений и материалов независимых комиссионных экспертиз качества оказания стоматологических услуг. Проведение настоящего исследования основывалось на методе экспертных оценок. Анализ документов осуществлялся методом содержательного анализа и методом контент-анализа. Статистическая обработка клинического материала проводилась методом математической статистики. Достоверность различий определялась с помощью критерия Стьюдента. ^ Клиническая оценка качества терапевтического стоматологического лечения (реставрации зубов) дала следующие результаты: Наибольшие трудности при восстановлении анатомической формы зуба стоматологи испытывали при лечении полостей I, II и V классов по Блеку (98,5-100%), то есть полостей при реставрации которых требуется восстановление наибольшего количества анатомических элементов. Подобный дефект можно расценивать как основание возникновения следующих групп дефектов – некачественное восстановление контактного пункта с соседними зубами (98,2-99,1% в зависимости от класса по Блеку) и некачественное восстановление окклюзионных взаимоотношений с зубами антагонистами (54,9%), что может привести к развитию заболеваний пародонта и височно-нижнечелюстного сустава. Несоответствие цвета реставрации твердым тканям зуба (58,5%) не отражается на функции зуба как органа, но в свете всеобщего стремления к красоте может привести к недовольству со стороны пациентов и возникновению конфликта. Причиной подобных ошибок можно считать нарушение методики определения цвета, технологии работы с пломбировочным материалом, отсутствие современных светоотверждаемых пломбировочных материалов. Некачественное полирование поверхности реставрации (98%), нависающие края пломб (56,4%), некачественное краевое прилегание реставрации к твердым тканям зуба (50,6%) следует расценивать как халатное действие врача-стоматолога, так как они в своей основе содержат несоблюдение технологий работы с определенными материалами или технологий выполнения определенных действий. Подобные дефекты находятся в причинно-следственной связи с развитием рецидива кариеса и/или заболеваний пародонта. Обратил на себя внимание и тот факт, что при реставрациях кариозных полостей I класса по Блеку врачами стоматологами-терапевтами были допущены недостатки более чем в половине случаев по 6 критериям из заданных 9, при реставрациях полостей II класса по Блеку – по 8 из 11, III класса по Блеку – по 3 из 11, IV класса по Блеку – по 4 из 11, и V класса по Блеку – по 5 из 9. При этом в полостях I класса по Блеку рецидив кариеса был обнаружен в почти в 27% случаев, Это необходимо учитывать при подготовке студентов стоматологических факультетов и курсантов циклов общего усовершенствования, так как некачественная реставрация влечет за собой развитие разного рода осложнений, которые в свою очередь, вызывают недовольство пациента и, как следствие – возникновение конфликта. ^ выявил, что некачественное эндодонтическое лечение имело место в 67,9% корневых каналах, при этом если дефекты пломбирования в 73,6% корневых каналов моляров верхней челюсти и 77,7% корневых каналах моляров нижней челюсти можно считать достаточно ожидаемыми (трех-, четырехканальные зубы, проблемы доступа и прямой видимости), то 56,5% плохо запломбированных корневых каналов нижних резцов вызывает недоумение, хотя вероятно объясняется их анатомическим строением. Среди выявленных дефектов эндодонтического лечения преобладает недопломбировка до физиологической верхушки корня зуба (68,9%), остальные дефекты встречаются значительно реже. Предполагаемыми причинами некачественного эндодонтического лечения, могут быть низкий уровень профессионального мастерства, материального обеспечения или несоблюдение технологий (в 85% МКСБ отсутствует описание данных рентгенологического обследования, что может говорить не только об отсутствии рентген-диагностики, но и об отсутствии рентген-контроля качества проведенного эндодонтического лечения). ^ стоматологического больного, показал, что ряд стоматологических организаций (ведомственных и частных) ведут медицинскую документацию не должного образца (самостоятельно разрабатывают медицинские карты для пациентов, вносят изменения в утвержденную форму №043/у, подменяют ее медицинской картой амбулаторного больного формы №025/у), при этом все 100% из них имеют государственную Лицензию на право ведения медицинской деятельности в стоматологии. Следовательно, можно сделать вывод о достаточно формальном подходе к вопросам лицензирования, когда предлицензионная проверка и периодический контроль со стороны уполномоченных организаций либо не проводится вообще, либо проводиться формально. Это предположение подтверждается и тем, что 67% медицинских карт в частных стоматологических организациях не имеют порядкового номера. Содержащиеся в медицинской документации записи отличаются неполнотой (40%), неточностью (8%) и неразборчивостью (15%). Соответственно ни один из представителей контролирующих субъектов не может понять, что является истиной – небрежность при описании в медицинской карте или же небрежность при непосредственном оказании стоматологических услуг. В МКСБ отсутствуют сведения о возрасте (70%) и месте работы пациента (83%), формально фиксируются жалобы пациента на момент первичного обращения (82%) и в последующие посещения. Более чем в 93% МКСБ не отображается должным образом перенесенные и сопутствующие патологии, а также анамнез настоящего заболевания (97%). Все это не позволяет врачу-эксперту в полной мере представить состояние, в котором пациент обратился за стоматологической помощью, и оценить адекватность лечебно-диагностической тактики врача. В свою очередь, можно сделать предположение, что и лечащий врач, формально подходя к сбору анамнеза жизни и настоящего заболевания, лишается важной информации, тем самым, провоцируя себя в дальнейшем на врачебную ошибку. Отмечается недостаточное, а порой и полное игнорирование диагностическим обследованием (внешним осмотром, осмотром слизистой оболочки полости рта, зубов, зубных рядов, прикуса). Не использование в должной мере дополнительных методов обследования (электороодонтодиагностика в 100% случаев, диагностических индексов и функциональных проб (76%) и рентгенологического обследования (85%)) приводит к тому, что ряд достаточно распространенных заболеваний, таких как начальные формы кариеса, некариозные поражения, патологии пародонта, не диагностируются, а, следовательно, и не учитываются при составлении плана лечения. Небрежное отношение к диагностике в 35% клинических случаев приводит к неправильной постановке диагноза. Отсутствуют в записях точные и полные данные о топографическом описании патологического очага (в 75%), проведенных лечебных мероприятиях, применяемых медикаментозных средствах (32%), хронологической последовательности проведенных лечебных мероприятий и назначений (83%) и данные об окончании лечения (94%), что приводит к тому, что эксперту зачастую невозможно в полной мере представить исходную клиническую ситуацию, с которой обратился пациент, и понять логику построения плана лечебных мероприятий, которую выстроил лечащий врач. Все это в очередной раз подтверждает, что врачи-стоматологи недостаточно отдают себе отчет в том, что именно медицинская карта стоматологического больного является основным документом, который может разрешить конфликт с пациентом в пользу врача. При любом методе оценка качества медицинской помощи зависит от наличия точной и достоверной информации, основным источником которой является, как правило, медицинская документация. Количество выявленных дефектов лечения дает основание констатировать низкий профессиональный уровень врачей стоматологов-терапевтов, и предполагать дальнейший рост количества конфликтов между пациентами и врачами-стоматологами из-за некачественно оказанных стоматологических терапевтических услуг. ^ показал, что все они представляют собой некий набор действий необходимых для диагностирования и лечения определенной нозологической формы заболевания. Однако ни один из подвергнутых анализу стандартов не отвечает требованиям, отражающим потребности врачей-экспертов. Главным недостатком всех стандартов является отсутствие критериев объективной оценки качества выполнения этапов диагностики и лечения, а также результата завершенного лечения. Стандарт стоматологического лечения (обслуживания) должен отражать набор минимально необходимых и достаточных диагностических манипуляций (услуг), с их интерпретацией, необходимых для постановки соответствующего диагноза, а также последовательный минимальный алгоритм лечебных манипуляций (услуг), направленных на устранение клинических проявлений выявленного заболевания, с фиксированными критериями качества их оказания. На основании этих позиций предложен вариант стандарта качества оказания стоматологических услуг, основанный на возможности оценки каждого этапа лечебно-диагностического процесса «Стандарты проведения лечебно-диагностических мероприятий при патологии твердых тканей зуба (Протокол ведения больных кариесом и его осложнениями)». Анализ нормативно-правовой документации, регламентирующей процесс оказания, контроля и экспертизы качества стоматологических услуг, позволил уточнить определения ряда дефиниций процесса оказания медицинских услуг, его контроля и оснований возникновения ответственности. Медицинская услуга – это четко структурированная и определенная в объеме и целесообразности последовательность возмездных профессиональных действий медицинских работников в рамках оказания медицинской помощи, направленных на удовлетворение потребности пациента в восстановлении и поддержании здоровья. Экспертиза качества медицинской услуги – это комплекс мероприятий, основанных на сопоставлении совершенных реальных действий, результатов этих действий или объектов, с существующим стандартом, позволяющее определить степень соответствия, причины, приведшие к отклонению, и проводимые на основании личного обращения субъекта оказания медицинской услуги. Это исследование случая оказания медицинской услуги, выполняемое специалистом-экспертом в целях выявления врачебных ошибок, выяснения причин их возникновения и установление причинно-следственной связи с наступившими последствиями. Контроль качества оказания медицинских услуг – это совокупность мероприятий позволяющих осуществлять динамическое сопоставление деятельности медицинской организации, ее персонала, результатов их деятельности, а также условий осуществления их деятельности, со стандартами, регламентирующими оказание медицинских услуг населению, проводимых по инициативе уполномоченного на это органа. Стандарт качества медицинской услуги – это алгоритм по технике исполнения того или иного лечебно-диагностического или профилактического мероприятия, направленного на достижение конкретного результата этой услуги. Стандарт качества оказания медицинских услуг (Протокол ведения больных) – это набор минимально необходимых и достаточных диагностических манипуляций (услуг), с их интерпретацией, необходимых для постановки диагноза, а также, последовательный минимальный алгоритм лечебных манипуляций (услуг), направленных на устранение клинических проявлений выявленного заболевания, с фиксированными критериями качества их оказания. Врачебная ошибка – это действие или бездействие врача, которое затруднило или могло затруднить выполнение медицинских технологий, способствовало или могло способствовать увеличению или не снижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, или возникновения нового патологического процесса, в результате неоптимального использования имеющихся технических и научных ресурсов медицины. Проведенный анализ законодательной и нормативно-правовой базы, регламентирующей медицинскую деятельность, позволил установить, что объектом гарантий, предоставляемых стоматологической организацией должно быть строгое соответствие оказываемых услуг существующим стандартам, а при их отсутствии – требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода. На овеществленный (материальный) результат оказания стоматологических услуг должен быть установлен срок службы. Определение место и роли независимой экспертизы в системе управления качеством стоматологических услуг привело к тому, что были проанализированы существующие система управления (рис.1), ее субъекты и объекты, определены цели (рис.2).  Система управления качеством оказания стоматологических услуг Рис. 1. Система управления качеством оказания стоматологических услуг  Рис. 2. Алгоритм управления качеством оказания стоматологических услуг (существующий и идеальный) Анализ существующих форм и методов контроля и экспертизы в медицине, а также регламентирующих их нормативно-правовых документов, показал, что наибольший пробел в российском законодательстве имеет методология контроля качества оказания медицинских услуг, и особенно – независимой экспертизы. Основным, эмпирически сложившимся принципом формирования организационных структур в системе здравоохранения является ориентация руководящих работников на штатные нормативы. Однако, как показывает практика, эмпирический подход ограничивает возможности оказания населению медицинских услуг, тем более что, в настоящее время отсутствуют штатные нормативы по экспертизе качества стоматологических услуг. Исходя из научного положения социологии о том, что всякая человеческая деятельность определяется потребностями, представлена логическая модель формирования организационной структуры стоматологической службы (рис.3).  Рис. 3. Логическая модель формирования организационной структуры контроля качества оказания стоматологических услуг Изучение вопросов организационной структуры управления оказанием стоматологических услуг показало, что в настоящее время преобладают линейные и линейно-функциональные формы как внутри самих стоматологических организаций, так и между объектами стоматологического рынка. Отличительной особенностью предложенного механизма контроля является то, что в нем между врачами-экспертами и административными органами организаций-участников системы оказания стоматологических услуг устанавливаются функциональные связи, лишенные линейной соподчиненности (рис.4). Проведенный анализ нормативно-правовой документации позволил в существующую структуру контроля качества оказания медицинских услуг внести новый механизм независимого контроля качества, который обеспечил возможность пациенту, стоматологической организации и страховым компаниям, работающим как в рамках ОМС, так и по программам ДМС и страхования профессиональных рисков, обратиться в АНО «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг» с целью проведения сторонней независимой экспертизы качества оказанных стоматологических услуг.  Рис. 4. Существующая структура ведомственного контроля стоматологической организации  Рис. 5. Предлагаемая структура внешнего вневедомственного контроля стоматологической организации любой формы собственности Руководствуясь п.п.4, 9 ст.30 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан», ст.27 Закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», противоречием между ст.53 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» и п.7 ст.67 УПК РСФСР («находится в служебной или иной зависимости от … ответчика, обвиняемого …», что соответствует Приказу МЗ РФ от 03.11.99 г. № 395), была создана Автономная некоммерческая организация «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг» (АНО «ИНЭКМУ»), как новый механизм в существующей структуре контроля качества оказания медицинских услуг (рис.6).  Рис. 6. Структура Автономной некоммерческой организации «Институт независимой экспертизы качества медицинских услуг»   в штате, работают по трудовому договору;вне штата, работают по гражданско-трудовому договору;  прямое административное подчинение; отсутствие административного подчинения, взаимоотношения наоснове гражданско-правового договора. ^ , проведенных в связи с конфликтами между пациентами и врачами-стоматологами, дал следующие результаты: по определению суда было проведено 6% экспертиз, а на досудебном уровне - 94%; инициатором проведения экспертизы в 30% случаев выступали стоматологи, а в 70% - пациенты; услуги, оказанные в муниципальных стоматологических учреждениях подлежали экспертизе в 18% случаев, в государственных - в 6%, в частных - в 76% экспертиз; виды стоматологических услуг, послужившие причиной возникновения конфликта распределились следующим образом: хирургические в 6% случаев, ортодонтические в 4%, ортопедические в 14%, а терапевтические в 32%, оказание комплекса стоматологических услуг стало основанием проведения 44% экспертиз; виды стоматологических услуг, приведшие к возникновению конфликта в частных стоматологических организациях практически идентичны общим результатам; обоснованность претензий пациентов к частным стоматологическим организациям составила 92%, а к муниципальным стоматологическим учреждениям – 100%. «Врачебные ошибки» выявленные в ходе проведения независимых комиссионных экспертиз были разделены на три группы: диагностические ошибки (58%); лечебные (72%); организационно-тактические (52%). Только диагностические и организационно-тактические ошибки не были выявлены ни разу, только лечебные ошибки были выявлены в 8% случаях. В остальных экспертизах были выявлены сочетания различных видов ошибок: диагностических и лечебных в 18% экспертиз; лечебных и организационно-тактических в 26%; организационно-тактических и диагностических в 8%; сочетание всех видов ошибок в 20% экспертиз. Подобное распределение врачебных ошибок в целом отмечается как по экспертизам качества оказания стоматологических услуг в частных стоматологических организациях, так и в муниципальных и государственных стоматологических учреждениях. Среди диагностических ошибок неполное диагностическое обследование было выявлено в 97% экспертиз. Среди лечебных ошибок некачественное эндодонтическое лечение составило 75% от всех лечебных ошибок, некачественное изготовление ортопедической конструкции составило 56% от всех выявленных лечебных ошибок. Выбор плана лечения не соответствующего клинической картине в полости рта пациента выявлен в 34% проведенных экспертиз. Несоблюдение технологии работы с пломбировочными и иными стоматологическими материалами - в 22% экспертиз качества оказания терапевтических стоматологических услуг. Несоблюдение технологии проведения отдельных лечебных стоматологических услуг выявлено в 6% проведенных экспертиз. При этом различные виды лечебных ошибок могли одновременно встречаться в ходе одного экспертного исследования. Среди организационно-тактических ошибок встречались такие как оказание стоматологических услуг по эндодонтическому лечению корневых каналов без наличия рентгенологического оборудования, не предоставление пациенту полной и достоверной информации о возможных методах лечения имеющегося у него заболевания, отсутствие оборудования и материалов для пунктуального соблюдения технологии некоторых видов стоматологических услуг. Анализ выявленных «врачебных ошибок» и возникающих осложнений выявил характер их взаимосвязи, что позволило предложить классификацию видов «врачебных ошибок» и осложнений стоматологического лечения на терапевтическом приеме на основании наличия причинно-следственных связей (рис.7). Решением экспертной комиссии АНО «ИНЭКМУ» были подтверждены претензии пациентов к качеству оказанных им стоматологических услуг в 87,5% случаев, что вполне соответствует общей тенденции экспертных исследований проводимых стоматологами (80% в Высшем экспертном совете Стоматологической ассоциации России, 88% в Городской клинико-экспертной комиссии г. Санкт-Петербурга), и почти на треть превышает результаты экспертиз, проводимых судебными медиками (57% в Бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы), что доказывает, что при экспертизе качества стоматологических услуг, врачи-стоматологи более требовательно подходят к оценке деятельности своих коллег, тем самым, пытаясь повысить уровень качества стоматологических услуг. Анализ независимых комиссионных экспертиз, позволил выявить основные ошибки и упущения, допускаемые врачами-стоматологами при оказании терапевтических стоматологических услуг, и их причинно-следственную связь с наступившими последствиями. Результатом этого стало создание классификации «врачебных ошибок» в терапевтической стоматологии и возникающих вследствие них осложнений на основании причинно-следственных связей, а также разработка алгоритма оценки деятельности врача-стоматолога с целью их выявления. Таким образом, полученные в ходе исследования данные подтвердили необходимость и показали эффективность внедрения независимой экспертизы как механизма объективного беспристрастного контроля, основанного на стандартах качества оказания стоматологических услуг, позволяющего обеспечить повышение качества стоматологической помощи, а значит – стоматологического здоровья и качества жизни населения. ВЫВОДЫ:
Разработанные стандарты оказания стоматологических услуг, содержащие не только алгоритм диагностических и лечебных манипуляций, но и оценочные критерии как каждого из этапов, так и конечного результата, позволяют врачу-стоматологу и врачу-стоматологу-эксперту объективно оценивать качество оказания стоматологических услуг. Они могут быть использованы как на федеральном и региональном уровне, так и уровне организаций.
^
Список опубликованных работ по теме диссертации: 1. Вопросы правовой ответственности врача-стоматолога и пути их решения // Современные проблемы стоматологии: Сб. науч. раб. – Новосибирск, НГМИ, 1998. – С.141-142. 2. Деонтологическая ответственность врача-стоматолога // Сб. науч. раб.: Актуальные аспекты стоматологии. Под общ. ред. Лукиных Л.М., Киняпиной И.Д., Жулева Е.Н. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998. – С.51-55. 3. Уровень правовой грамотности врачей-стоматологов в новых социально-экономических условиях // Сб. тезисов: Стоматология на пороге третьего тысячелетия. – М.: «Авиаиздат», 2001. – С.90-92. (В соавт. с Пашиняном Г.А.). 4. Как защитить врачей-стоматологов от судебных исков пациентов // Материалы конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения проф. Е.Е. Платонова. – М., 2001. – С.191-193. (В соавт. с Пашиняном Г.А.). 5. Гражданско-правовые аспекты деонтологической ответственности врача-стоматолога // Материалы научно-практической конференции: Судебно-стоматологическая экспертиза: состояние, перспективы развития и совершенствования. – М.; 2001. – С.95-99. 6. Гражданско-правовая ответственность врача-стоматолога // Здравоохранение Российской Федерации. – 2001. – №8. – С.165-169. 7. Знание мотивации пациента – залог успешной деятельности стоматологической клиники // Сб. науч. тр., посвящённый 10-летию стоматологического факультета РГМУ им. И.П. Павлова: Реабилитация больных с различной стоматологической патологией. – Рязань, 2001. – С.3-5. (В соавт. с Коноваловой Ю.В.). 8. Распространённость и интенсивность кариеса зубов у детей с врождённой патологией сердца // Сб. науч. тр., посвящённый 10-летию стоматологического факультета РГМУ им. И.П. Павлова: Реабилитация больных с различной стоматологической патологией. – Рязань, 2001. –С.107-108. (В соавт. с Чупруновой И.Н., Лившиц Ю.Н., Полещук М.М., Касандиной С.Ю.) 9. Гражданская правовая ответственность врача-стоматолога // Сб. науч. тр.: Российский научный форум с международным участием «Стоматология на пороге третьего тысячелетия». – Москва, 2001. – С.5-6. 10. Гражданско-правовые аспекты деонтологической ответственности врача-стоматолога // Материалы науч-практ. конф.: Международная конференция судебно-стоматологической экспертизы. – Москва, 2001. – С.132-135. 11. Судный день стоматолога // Кафедра. – 2002. – №1. – С.62-64. 12. С кого начинается стоматологическая клиника? // Труды VII съезда Стоматологической Ассоциации России. – М., 2002. – С.207-208. (В соавт. с Коноваловой Ю.В.). 13. Вопросы деонтологической ответственности врача-стоматолога // Труды VII съезда Стоматологической Ассоциации России. – М., 2002. – С.7-8. (В соавт. с Коноваловой Ю.В.). 14. Врач и пациент, первая встреча – залог успеха // Сб. науч. тр.: Вопросы экспериментальной клинической стоматологии. – Рязань, 2002. – С.28-33. (В соавт. с Коноваловой Ю.В.). 15. Вопросы деонтологической ответственности врача-стоматолога // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции. – М., 2002. – С.7-10. (В соавт. с Коноваловой Ю.В.). 16. Экспертиза и контроль. Зависимые и независимые. Какие есть и какие должны быть // Экономика и менеджмент в стоматологии. – 2004. – №3(14). – С.29-30. 17. На ЧТО давать гарантию при оказании стоматологической помощи? // Экономика и менеджмент в стоматологии. – 2004. – №3(14). – С.31-32. 18. Правоотношения в медицинской деятельности. Вопросы без ответов // Экономика и менеджмент в стоматологии. – 2005. – №1(15) – С.18-21. 19. Быть или не быть стандартам качества стоматологических услуг? // Экономика и менеджмент в стоматологии. – 2005. – №1(15). –С.80-84. 20. Аккредитация как механизм управления стоматологической практикой // Сб. науч. тр. и нормативных документов: Лицензирование и аккредитация в стоматологии. – Н.Новгород, 2005. – С.128-131. 21. Врач-стоматолог и пациент – новые реалии взаимоотношений // Клиническая стоматология. – 2005. – №3. – С.76. 22. Независимый контроль как механизм развития стоматологической клиники // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии», посвященной 100-летию создания Саратовского одонтологического общества. – Саратов, 2005. – С.215-217. 23. Что такое медицинский стандарт или точнее стандарт в медицине? // Экономика и менеджмент в стоматологии. – 2005. – №2(16). – С.10-15. 24. Понятие «качество» в медицине // Экономика и менеджмент в стоматологии. – 2005. – №2(16). – С.23-25. 25. Развитие системы гарантий качества в здравоохранении // Клиническая стоматология. – 2005. – №4. – С.72-74. 26. Быть или не быть стандартам качества стоматологических услуг? // Стоматологическое обозрение. – 2005. – №7(31). – С.6-7. 27. Экспертиза и контроль качества стоматологических услуг // Стоматолог. – 2006. – №1. – С.16-19. 28. Аудит качества как объективная необходимость в условиях реформирования стоматологической службы // Стоматолог. – 2006. – №2. – С.3-7. 29. Врачебная ошибка // Стоматолог. – 2006. – №3. – С.16-19. 30. Правоотношения в медицинской деятельности. Вопросы без ответов // Обозрение стоматологии. – 2006. – №4(39). – С14-15. 31. Оценка качества ведения Медицинской карты стоматологического больного // Нижегородский медицинский журнал. – 2006. – №5. – С.166-169. (В соавт. с Лукиных Л.М., Золотухиным В.А.) 32. История развития взаимоотношений врач – пациент // Нижегородский медицинский журнал. – 2006. – №5. – С.187-189. 33. Анализ существующих стандартов оказания медицинской помощи в стоматологии // Нижегородский медицинский журнал. – 2006. – №5. – С.23-26. 34. История развития системы гарантий качества в здравоохранении // Нижегородский медицинский журнал. – 2006. – №6. – С.114-118. 35. Стоматолог и пациент: права, обязанности, ответственность. – Москва: Медицинская книга, 2004. – 96с. 36. Гражданско-правовые основы медицинской деятельности. Методические указания. – Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2005. – 48с. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям