Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области руководство для врачей под редакцией профессора А. И. Неробеева и профессора Н. А. Плотникова Москва "Медицина" 1997
|
|
Скачать 5.46 Mb.
|
|
Хирургическое лечение возрастных изменений. Список основной литературы Павел захарович аржанцев |
|
276 перегородки. Следует в то же время сохранить дистальный отдел перегородки и ость верхней челюсти. Избытки слизистой оболочки по краю разреза должны быть также экономно иссечены. Коррекция основания крыльев носа и края ноздри. Резекцию основания крыльев носа можно проводить одновременно с ринопластикой или спустя несколько недель после нее. Технически операция заключается в иссечении кожных или кожно-слизистых участков в виде полулуния, ромба, пирамиды и других у основания крыльев. Можно рекомендовать способ Милларда: выкраивание треугольных лоскутов между основанием крыла и колумеллой, деэпидермизация их, выделение и сшивание вместе в тоннеле у основания колумеллы. Когда укорочение хряща перегородки приводит к увеличению длины боковых стенок носа, при втяжении колумеллы, при первичном нависании края ноздри проводят коррекцию последнего иссечением полоски ткани вдоль нависания в виде клина. Край ноздри может подняться после небольшого укорочения крыльного хряща и хряща перегородки или частичной резекции слизистой оболочки вертикально [МсКтпеу Р., 51а1пе-скег М., 1984]. Коррекция западений носа. Хирургическая коррекция западений спинки носа заключается в проведении эндоназальных разрезов, отслойке кожи над областью западения и введении в образовавшийся карман моделированного вкладыша из ауто- или алломатериала. Отечественные хирурги чаще всего используют в виде пластического материала аллохрящ. Реберный хрящ во время операции моделируют скальпелем в ту форму, которая необходима для заполнения деформации. Вкладыш укладывают непосредственно на спинку носа или (в целях лучшей стабилизации) одним концом поднадкостнично в области пирамидки носа. Для опоры кончика носа в колумеллу вставляют хрящевой столбик-стропилку, верхний конец которой не должен проецироваться под кожей. Вследствие возможности некоторого рассасывания хрящевого материала или нарушения соответствия вкладышей возможно применение и сплошного хрящевого вкладыша в виде латинской «Ь». Костные и силико-новые вкладыши могут вызывать асептическое воспаление и выталкивание имплантата иногда через значительный срок после операции (6-8 мес и более). Коррекция искривленных носов. В косметической хирургии искривленные носы приобретают особое значение на том основании, что коррекции приходится подвергать не только наружный нос, но и перегородку, когда имеются признаки не только эстетического, но и функционального нарушения. Клинически можно отмечать несоответствие степени искривления носа и нарушения носового дыхания. Даже сильные искривления дистального отдела перегородочного хряща могут не влиять на дыхание, а небольшие искривления на уровне клапана носа приводят к очень серьезному расстройству носового дыхания. Септопластика заключается в проведении промежуточного разреза, отслойке слизистой оболочки перегородочного хряща на всем' его протяжении с переходом на сошник и на боковую стенку носа, выкусывании перегородки, удалении из нее деформированных участков и создании конгломерата из оставшихся частей с помещением его между слоями слизистой оболочки. При полном смещении перегородочного хряща в одну сторону с гребня дна носа хорошие результаты дает пластика способом «створки двери»: 277 хрящ отделяют от Рубцовых сращений на дне носа и целиком перемещают перегородку к центру. При сочетании искривлений с горбом последний можно" удалить несколько больше на стороне выбухания кости с тем, чтобы после боковой остеотомии высота боковых стенок носа стала одинаковой. Стойкие боковые выпячивания костей требуют нескольких линий боковой остеотомии -так называемой фрагментации костей носа. Существуют и маскирующие операции, когда коррекцию производят на стороне вдавления (западения боковой стенки) носа с введением подкожно моделированных вкладышей или отсечением по гребню перегородочного хряща полоски, соединенной со слизистой оболочкой, которую опрокидывают и как бы заполняют недостаток спинки носа [ВЬштап !., 1982]. Маскирующие операции показаны при широких носах, а также пациентам, которым по целому ряду причин нельзя проводить остеотомию. Для маскирующих операций может оказаться пригодным и ушной хрящ в качестве пластического материала. Устранение повторных деформаций носа. Повторные деформации носа различны по своему происхождению, выраженности и локализации, но всегда требуют оперативных вмешательств. Они достигают 6-12% от числа всех оперированных. В области спинки носа отмечаются ступенчатые скаты, расхождение фрагментов с увеличением ее ширины, искривления, неровности по гребню или скатам. Способами лечения этих деформаций являются остеотомии, обработка рашпилем, имплантация алломатериалов в местах западений и др. Проецирование хряща перегородки корригируется иссечением полоски хрящевой ткани по гребню спинки и имплантацией алломатериалов для увеличения ее высоты и скрадывания неровностей под кожей. Утолщение хрящевого отдела носа, вызванное избыточным образованием подкожных рубцов, можно ликвидировать путем их иссечения в местах скопления без выделения хрящевой перегородки, иссечением избыточной хрящевой ткани вдоль спинки (при этом иногда предпочтительна вогнутость контура для заполнения его сокращающейся кожей). Может возникать необходимость дополнительной коррекции боковых отделов больших крыльных хрящей. При развитии грануляций в подкожном пространстве хрящевого отдела носа определенные успехи могут быть достигнуты после местного введения стероидов (триамцинолон) в инъекциях по 0,1- 0,2мл. Приплюснутый кончик носа является очень сложной деформацией. Для его коррекции следует сшивать арки крыльных хрящей, а иногда иссекать их и вводить имплантат для создания более острого кончика носа. Особенно трудна коррекция рубцовых втяжений на уровне клапана носа. Рассечение рубцов, пластика местными тканями и даже свободная пересадка лоскутов слизистой оболочки не всегда дают хорошие результаты, поэтому коррекция приплюснутого носа сложна даже для опытных хирургов. Кроме того, использование лоскутов само по себе может вызвать вторичные деформации. Укорочение колумеллоперегородочного компонента лучше всего осуществлять путем свободной пересадки расщепленного или полнослойно-го лоскута на боковые стенки либо комбинированного лоскута на перегородку. Втяжение колумеллы часто можно корригировать введением перед носовой остью хрящевого столбика по всей высоте кожной части перегородки с целью изменить носогубный угол. Свисание кончика носа корригируют сложными приемами, включающими имплантацию хряща в перегородку, выдвижение колумеллы одним из способов, дополнительную резекцию крыльных и верхних боковых хрящей с уменьшением расстояния между ними, резекцию кожи на спинке носа или концевом отделе и др. Устранение деформации крыльев носа, возникающих при дефектах слизистой оболочки носа, несмотря на различные способы коррекции, малоэффективно. Значительно разумнее во время операций крайне бережно относиться к отсечению слизистой оболочки, особенно в области боковых отделов больших крыльев хрящей. Ведение послеоперационного периода. После операций на нос накладывают коллоидную или гипсовую повязку по форме всего носа. Пациент находится на постельном режиме в течение 2-3 дней. Полезны прикладывание пузырей со льдом, прием внутрь викасола, хлорида кальция, рутина, применение физиотерапевтических процедур. В течение 2 дней полость носа тампонируют марлевыми тампонами, увлажненными лини-ментом синтомицина или йодоформа. Для улучшения носового дыхания назначают капли абрикосового или персикового масла. Более быстрому рассасыванию кровоподтеков способствуют маски с перекисью водорода и бодягой, гепариновая мазь, мазь 2% гель троксевазина и др. ^ Наиболее общим показанием к операциям является наличие складок кожи лица (избытка мягких тканей) при незначительно выраженной жировой инфильтрации лица. Наличие многочисленных и глубоких борозд ухудшает результаты вмешательств. При отборе пациентов для лечения особое внимание следует обращать на мимику лица: при повышенной ее активности длительность послеоперационного эффекта меньше, о чем пациент должен быть предупрежден. Обращают внимание на величину и положение мочек ушных раковин из-за того, что при их невыраженности или припаянности к щеке во время вмешательства может понадобиться соответствующая коррекция - освобождение мочки. Для пациентов важно иметь достаточно густые волосы для маскировки послеоперационных рубцов в течение 1-1,5 мес, в силу чего для подобного лечения более подходят женщины, а не мужчины. При уплощении тела нижней челюсти и сглаженности подбородка трудно получить хороший эффект даже при обширной отслойке тканей. Для улучшения профиля лица необходимо одномоментное увеличение подбородка (ментопластика) аутокостной тканью, реберным аллохрящом, силиконом и др. Относительным противопоказанием к проведению операций является ожирение. Следует отказаться от выполнения вмешательства у пациентов с выраженным отложением жира на лице. Похудание перед операцией в принципе желательно для всех пациентов, чтобы ослабить напряженность кожи лица и облегчить последующее натяжение ее. Устранение складок кожи лба. Хирургическое лечение горизонтальных складок кожи лба направлено на ослабление влияния лобной мышцы на кожу, иссечение собственно избытков кожи и одновременное поднятие бровей, что улучшает состояние глазничной области. Уже на этом этапе проведения анестезии следует обращать внимание на инфильтрацию тканей в двух плоскостях: строго подкожно и под апоневрозом лобной мышцы. Из-за того что кожа спаяна с подлежащей клетчаткой, проведение анестезии в первом слое требует достаточных усилий.   а "——/ б Рис. 104. Схема операции в области лба. а-выделение лоскута и линия рассечения лобной мышцы; б-натяжение кожи и линия иссечения избытков ее. Местоположение кожного разреза определяют в соответствии с пропорциями лица и подвижностью кожи лба: при высоком лбе (больше Уз длины лица) с хорошей подвижностью кожи разрез уместно проводить впереди линии волос; при нормальном или низком лбе и небольшой кожной подвижности- в волосистой части. В последнем случае пациент до операции должен быть предупрежден о смещении линии волос кверху на несколько сантиметров. Лобную мышцу отделяют от кожи и надкостницы до бровей и до вертикальной линии, проведенной от конца бровей к виску. При отворачи-вании кожного лоскута правильность отслойки определяют по краю разреза: лоскут должен состоять из кожи и плотной жировой клетчатки, пронизанной волосяными луковицами в виде вертикальных долек. Если дном раны является белесоватый блестящий слой сдвоенного листка апоневроза лобной мышцы, то отслойка кожи проведена правильно, Из обнаженной лобной мышцы с апоневрозом иссекают полоску шириной 1-1,5 см до надкостницы параллельно кожному разрезу. Дополнительно следует провести боковое рассечение мышцы от конца кожного разреза по линии к наружному краю брови, что создает условие для полного расслабления лобной мышцы. Мышечно-апоневротический лоскут вследствие сокращения лобной мышцы спускается. Эффективность операции зависит от подвижности кожи и положения брови. При выраженном птозе бровей размер избытков кожи лба может достигать 3-4 см, при нормальном положении бровей-около 1 см. Стремление максимально натянуть кожу лба во время операции приводит к слишком высокому подъему бровей и ухудшению общего вида лица. Натяжение кожи лба осуществляют с помощью зажимов-держалок. После смещения бровей до положения, когда нижний край находится выше костного края глазницы, кожу между зажимами надсекают до линии кожного разреза (верхний край раны) и сшивают в этих местах (провизорные швы), а избытки кожи между ними удаляют с последующим наложением внутрикожного шва (рис. 104). Давящую повязку после операции не снимают в течение недели. Швы можно удалить через 7-10 дней, после чего разрешить обычный гигиенический уход за волосами (мытье, обработка в парикмахерской и др.). При хорошем послеоперационном результате происходит полное разглаживание кожи лба, одновременно поднимаются брови и уменьшаются избытки кожи в области верхних век. Полного выключения деятельности лобной мышцы не происходит. Через 2-3 нед заметными становятся движения бровей, которые вызывают появление одной-двух пологих складок в нижней части лба. Кожа средних и верхних отделов лба в течение длительного времени остается гладкой при сокращении лобной мышцы. Устранение избытков кожи боковой поверхности лица и шеи (рис. 105). Показанием для проведения операции натяжении тканей лица и шеи, или, как ее иногда называют, «круговой подтяжкой лица», являются выраженные изменения возрастного характера в мягких тканях: снижение тургора, отвисанияпо „линии нижней челюсти. складки и др. ЛучшиёёзЛБтатьт7(бстйТаются при достаточно подвижной ткани и отсутствии морщин (борозд), которые хирургическим путем обычного типа устранены быть не могут. Разрез кожи_начинают высоко в височной °бласти_в виде плавного закругления, открытого квиску. Ув5рхнёго полюса ушной раковины его направляют 'коснованию ножки завитка _дмку _между этой ножкой и козелком. Далее разрез плавно изгибают впереди козелкадля тогогчтобы сохранить его форму без изменений, едуткоснованщй-мочки уха, -огибая ее и далее продолжая разрез в заушнойжладке. Здесь разрез дпнп пят до соодёвйдного отростка, где делают последний изгиб на шею. Угол между частями разреза аушноГобласти и шеё„не'должё'й-5ь1ТЬ.меньше уи", что осооён1новажно для последующего нормального приживления кожи. При проведении разреза на шее необходима гибкая тактика, обеспечивающая сохранение линии волос в данной области. Если свободное от волос заушное пространство широкое и натяжение кожи небольшое, то разрез ведут вдоль линии волос. При узком треугольнике свободной кожи или большом натяжении кожного лоскута разрез проводят более горизонтально, он будет при этом находиться на волосистой части шеи. После разрезов кожумобилизуют на небольшом протяжении и накла-дывают для равномернои-ЭаЕИ-ирасправления лоскута-зажимы-держалки у верхнего конца разреза, над верхним полюсом ушной раковины, над и под козелком уха, у основания мочки, на сосцевидном отростке и у нижнего конца разреза. Отслойку- колеи ведут, оставляя на, кожном -лоскуте_слой жировой клетчатки около 2-3 мм. Ткань следует скорее расслаивать, чем рассекать, чтоГоТбеббстВует -уменьшению кровотечения в ране. Границы отслойки обь[чно_пррходят по линии, соединяющей .верхнюю точку кожного" разранжньмугциСтазДО носогубноискладки, от нее вниз примерно до половины шеи, а затем параллельно горизонтальной ветви нижней челюсти до нижней точки разреза. По мере отслойки освобождающееся пространство плотно тампонируют салфетками. Затем коагулируют кровоточащие сосуды. При выявлении др.яблои.и. дегко смещаемой„„клетчатки последнюю целесообразно собрать выкладки .укрепить) наложениемйЕйвТСГЯЗгасса-сывающихся'нитей_Первую линию швов накладывают параллельно и выше скуловой дуги. При этом ткани щек подтягиваются кверху ичастично заполняют западение височной области. Второй ряд - на клетчатку Д1ек'рт скуловогоТгоэвышения до„угда нижнеи_челюсти.      Рис. 105. Избыток кожи висков, щек и шеи. а-внешний вид пациентки до операции; б-линия разреза кожи и границ отслойки; в-наложение укрепляющих швов на клетчатку щек; г-натяжение кожи лица и линия иссечения избытков ее; д- внешний вид пациентки после операции. Расправление и натяжение отслоенной кожи требует определенногонавыка. Недостаточная ротация щечного лоскута может вызвать наплыв ткани под мочкой уха. Чрезмерное натяжение шейного лоскута кзади будет создавать втяжение на боковой поверхности шеи наподобие странгуляци-онной борозды («удавка»), натяжение этого же лоскута преимущественно кверху-наплыв под мочкой уха. Натянутый лоскут кожи нескольких местах закрепляют провизорными швами, а избытки кожи иссекают. Для соединения краев раНн-мы предпочитаемприменять непрерывный наружный шов, увеличивая косметическийэффект наложением внутреннего косметического шва на участке от завитка до мочкйушной раковины.- В последние годы отмечена высокая эффективность и получила широкое применение операция с выделением поверхностной мышечно-апоневроти-ческой системы (8МА8), натяжение которой выражается в усилении напряженности лицевой мускулатуры и прямом влиянии на периферические участки ее, связанные с кожей. Выделение этого анатомически обоснованного образования вместе с подкожной мышцей обеспечивает легкость смещения кзади тканей щеки и шеи и натяжения спаянной с ними кожи практически без выделения последней над клетчаткой. Возникающий при этом избыток тканей системы может быть иссечен или ушит в более натянутом положении. Кожу на лице отслаивают примерно на протяжении 3-4 см. В области щеки, отступя на 1-2 см от скуловой дуги и параллельно ей, проводят рассечение клетчатки и фиброзного листка. Это рассечение продолжается вдоль края козелка на том же расстоянии под мочку уха, где разрез переходит на передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Образовавшийся лоскут вначале отделяют остро ножницами, а затем пальцем в сторону щеки, под нижнюю челюсть и на шею. Правильностью отслойки и гарантией надежности неповреждения сосудистых и нервных образований является околоушная железа, дольки которой розовато-сиреневого цвета должны находиться на дне раны. Ограниченная отслойка кожи приводит практически к ликвидации «мертвого пространства» под кожей, где могут скапливаться гематомы, количество которых уменьшается при данном способе в 3-5 раз, реже наблюдаются мокнутие, плохое рубцевание и др. Натяжение кожи лица при старении мало влияет на подбородочную область, где в результате провисания кожи и аккумуляции подкожного жира образуется так называемый двойной подбородок. Малоэффективными оказались многие предложения хирургов проводить вмешательства в этой области. В то же самое время все большую привлекательность приобретает отсасывание подкожного жира с помощью вакуум-аппаратов. Специальными стальными канюлями с отверстием на конце возможно подкожное удаление жира из обычного операционного разреза. Несмотря на некоторую грубость техники и ожидание серьезных расстройств в тканях, эти операции не вызывают повреждений сосудов и нервов в этой области лица, выражение контурируют боковую поверхность и подбородочную области лица, повышая тем самым общий эстетический результат воздействия. Послеоперационный период. Осложнения и лечение их. После операции лицо плотно бинтуют. В течение первых 2- 3 дней рекомендуются постельный режим, необходимый главным образом для равномерного распределения отеков тканей лица. В изголовье желательно положить две подушки для обеспечения более высокого положения головы. К области швов прикладывают пузыри со льдом, которые периодически (через 5-7 мин) передвигают на другие отделы лица по кругу, что способствует уменьшению послеоперационных отеков и кровоизлияний. Первые дни после операции пища не должна быть жесткой. В послеоперационном периоде всегда отмечается отек тканей вместе с кровоизлияниями и нарушением чувствительности кожи, что нельзя считать осложнением. Эти отеки обычно нарастают в течение 3-4 дней, а затем уменьшаются без какого-либо лечения. Кровоизлияния самопроизвольно рассасываются в течение 10-15 дней. В отдельных случаях можно рекомендовать наложение на пятна кожи замешанной на теплом растительном масле бодяги с примесью раствора перекиси водорода из расчета 5-6 капель на 1 чайную ложку масла. Эту осветляющую маску накладывают один раз в день на 15-20 мин. Степень снижения чувствительности кожи зависит от объема операции и сохраняется обычно 2-3 месяца, а иногда и больше. Среди послеоперационныхсложнениина первом месте стоит лодкож,-А ная гематома (около 70% от числа всех осложнений). Мы придерживаемся / обычно выжидательной тактики, чтобы вокруг гематомы образовался защитный вал, явления отека окружающей ткани уменьшились, а кровоточащий сосуд тромбировался. Опорожнение гематомы, проводящееся желобоватымзондом и ручнымвыдавлйванием солержимого.IЕИXО'дится повторятьнесколько раз. Для подхода к гематоме, далеко отстоящей от линии шва, нежелательна отслойка зондом, и потому мы прибегаем к разрезу тканей непоседственно над гематомой. При нарастающих гематомах, приравненных к кровотечению, необходима срочная ревизия раны с окончательной остановкой кровотечения из сосудов. ?) Парезы лицевой мускулатуры возникают редко и вызываются обычно глубокой инфильтрацией анестезирующим раствором, подмышечной отслойкой и электрокоагуляцией. Они проходят самопроизвольно через 2-3 нед. ) Нагноение под лоскутом встречается крайне редко и вызывается обычно инфицированием нераспознанной гематомы или длительным оставлением в ране дренажей. Лечение проводят по общепринятым правилам лечения гнойных ран. (Частичное расхождение краев ран всегда вызвано нарушением трофики вследствие сдавления тканей швами, травмой инструментами, попаданием в т»ану волос и др. $ I Поредение и выпадение волос отмечается нередко в области висков и даже темени, что свидетельствует о влиянии отслойки и натяжения кожи с нарушением трофики соответствующих областей. Как правило, выпадение волос приостанавливается после соответствующего лечения у врача-косме-трлога. Щ Рубцовые осложнения (гипертрофические, келоидные рубцы) чаще локализуются вокруг ушей. Хотя причины образования таких рубцов в настоящее время недостаточно ясны, создается впечатление, что при больших натяжениях кожи, повышенном напряжении краев раны при их сведении эти осложнения встречаются чаще. В комплексное лечение включают инъекции стекловидного тела, алоэ, пирогенала, воздействие лучами Букки, физиотерапевтическое лечение и др. При лечении рубцов на лице можно использовать местно ферменты (лидаза), глюкокортикоиды (гидрокортизон, кеналог), внутримышечно-биогенные препараты (пирогенал) и др. Положительное влияние на процессы рассасывания оказывает щадящий косметический массаж лица и шеи. ^ Александров Н.М., Аржанцев П.З. Травмы челюстно-лицевой области,-М., 1986. Балон Л. Р. Новые аспекты в биологической подготовке тканей при пластике стебельчатым лоскутом по В.П. Филатову // Вести, хир- 197б.-№ 10.-С. 103-110. Блохин Н.Н.. Трапезников Н.Н., Алиев Д. А. Пластические операции при злокачественных опухолях кожи.-М., 1979. Втюрин Б.М., Цыбырнэ Г. А., Клим К. И. Хирургическое лечение рака головы и шеи.-Кишинев: Штиница, 1981. Гришкевич В. М., Юденич А. А. Послеожоговые деформации шеи и их коррекция шейно- грудными кожно-жировыми лоскутами // Хирургия.- 1985.-№ 5-С. 45-48. Зайкова Т. В. Пластическая офтальмохирургия-М., 1980. Лимберг А. А. Планирование местно-пластических операций-М., 1963. Миланов Н.О., Шилов Н.О. Пластическая хирургия лучевых повреждений.-М., 1996. Неробеев А. И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализированными лоскутами-М.: Медицина, 1988. АпаеН Н. А1а5 1о ехеПе с1о5иге т Гаста! рага1у515. Аоуапсей соигзе ш р1а8Йс зигеегу оп Гаса11гаита апс1 Гас1а1 ра15у.- Втп§Ьат, 1982. ВсЛег О. С., Соп1еу 3.3. Рас1а1 пегуе §гаГ1т§: а 1Ыг1у уеаг геозресНуе геу1е\у//С1. р1а$1. 8иге-1979-Уо1. 6-Р. 343. Ва1(ег 8Н., 8н'апзоп N. Ьоса! Даря т Гас1а1 гесоп$1гис1;юп.- ЬопДоп, 1995. Соп1еу .., ВЛег .С. Му1п8 апй пи8сопсер1юп5 т 1Ье геа1яИ1а116п оГ Гас1а1 рага1у518 // Р1а&1. гесоп51г. 8иге.-1983-Уо1. 71-Р. 538. Соп1еу .., НатаНег К. С.. Ооппеп/е1а Н. Ьопе-81ап(Ипе <�ас1а1 рагаЦмз геаЫИ1аПоп // Ьагупеовсо- ре.-1977.-Уо1. 84.-Р. 2155. Сопиег5 . Кесоп81гис1гее р1а8Йс &иг§егу.-Nе\V Уогк, 1977. ПжН и. Сиггеп! зигрса! 1геа1теп1 оГ 1п1га1етрога1 Гаса1 ра15у//С1. р1аз1. 8иг§-1979.-Уо1. 6, N З.-Р. 201-204. РгеШпдег С. А пе\у {есЬшяие 1о соггес1 {ас1а1 рага1у818//Р1а81. гесоп&1г. 8иг§- 1975- \о\. 56, N 2-Р. 44-50. РгеШпдег О.. НоЧе ., МатоИ В. Nе\V 5иг§юа1 есЬпие т Гас1а1 ра1&у // Тгап&. 6-1Ь 1п1. соп§ге8!> р1а51. гесоп81г. 8иг§.- Маввоп, Рап&.-1976.-Р. 341. Наги К. МюгопеигоуазсЫаг Ггее ти8с1е 1гап8р1ап1а11оп Гог р1атта1юп оГ Гас1а1 рагаИх!»//С1. ар1а51. 8иге-1979.-Уо1. 6, N З.-Р. 361-375. Наги К. КейпеД писгопеигоуа&си1аг Ггее пп15с1е 1гап$р1ап1а11оп Гог геап1та11оп оГ рага1у8е<1 Гасе // Мюговигеегу- 1988.- Уо1. 9.- Р. 163-176. Кееп М.С.. Вигдоупе .., Кау 8.Ь. 8иг§юа1 тапа§етеп1 оГ 1Ье рагаИвеД еуе11а//ЕАК Мозе ТЬгоа1 1- 1993- Уо1. 72, N 10-Р. 692-701. ЬееК.К., Те5.К. Мапаеетеп! оГ аси1е ех1га1етрога1 Гаса1 пегуе ра15у//С1. р1а51. 8иге- 1984.-Уо1. 11, N 1.-Р. 203-210. Ьеттоп М.Ь. Со1ог АЙа» оГ 8МА8 Кпу1йес1оту.-NеV Уогк, 1933. МасКтпоп 8., ОеНоп А. А зигса! а1§оп111т Гог 1пе тапа§етеп1 оГ Гас1а1 ра18у // М1сго8игеегу.- 1988-Уо1. 9, N 1.-Р. 30-35. Мап1с1е1ою В. Т. Ргее ти8с1е 1гап8р1ап1а11оп Гог Гас1а1 рагаИ$15 // М№гогесоп81гис11оп оГ пегуе иуипея / Ы. .К. Тете.-РЫЫе1рЫа: 8аип<1ег8.-1987.-Р. 607-615. МагЫеу ]. М., РаиЛпег . А., Со1е С. В. Тгап8р1ап1аоп апД 1гап8роу11оп оГ 8ке1е1а1 ти8с1е8 т\.о 1Ье Гауе8 оГ топкеу8 // Р1ав1. гесоп51г. 8иг§.- 1983- Уо1. 84, N 3.- Р. 424. Мау М. Рас1а1 рага1у8 ДШегепУа! Д1а§по818 апД тс11са1юп5 Гог 5иг§1са1 {ЬегарЬу // С1. р1а81. 8иге-1979-Уо1. 6, N З.-Р. 275-291. Мау М., Огис1<,ег С. ТетрогаН& ти8с1е Гог Гас1а1 геаттайоп // АгсЬ. 01о1агуп8. НеаД Nес. 8иг§.- 1993-Уо1. 119, N 4-Р. 378-384. МШеи Н. NеVе &и1иге 8гаГ1т§ 1о ге51оге 1Ье ех1га1етрога1 Гас1а1 пегуе // С1. р1а&1. 8игв- 1979- Уо1. 6, N 3- Р. 333-341. 8сагате11а Ь.Р. Апа81ото815 Ье1\уееп 1Ье 1'»о Гас1а1 пегуе» // Ьагуп§о&соре- 1975-Уо1. 85- Р. 1359. 8НаН .Р. Неаа ап<1 Nеск 8иг8егу-Ьоп<1оп, 1996. 8тЧН . V/. Мюгоэигеегу оГ репрЬега! пегуек // Р1а81. гесоп81г. 8иге.- 1979-Уо1. 33, N 3.- Р. 317. Тегги . Рес1огаИ8 М1пог: ТЬе шие ти&с1е Гог соггесоп оГ Гас1а1 ра15у // Р1а&1. гесоп51г. 8иге- 1988. ТНе/асш! пегуе / ЕЙ. М.Мау.еуу Уогк: ТЫете-81гаПоп, 1986. Руководство ^ ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ ВИССАРИОНОВ, БОРИС НИКОЛАЕВИЧ ДАВЫДОВ И ДР. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области Зав. редакцией А. К. Владимирова ЛР № 010215 от 29.04.97, Сдано в набор 12.02.97. Подписано к печати 10.07.97. Фор- Научный редактор И. А. Павлова умага офс. № 1. ' Гарнитура тайме. Печать офсетная. Усл. печ. л. 23,40. Усл. кр.-отт. 23,40. Уч.-иэд.л. 23,59. Редактор Н.И. Чуканова Тираж 5000 экз. Заказ № 1164. Ордена Трудового Красного Знамени изда-Художественныи редактор С.М. Льтина тельство «Медицина» 101000, Москва, Петроверигский пер., 6/8 Технический редактор В. И. Табенская можайский полиграфический комбинат». Корректор Л.П. Колокольцева 143200, г, Можайск, ул. Мира, 93.</1> |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям