Учебно-методическое пособие Смоленск 1998 удк 618. 2/. 3: 616. 12
|
|
Скачать 0.62 Mb.
|
|
министерство здравоохранения рф СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ФПК И ППС БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ЖЕНЩИН С ПОРОКАМИ СЕРДЦА Учебно-методическое пособие Смоленск 1998 УДК 618. 2/. 3: 616.12 Беременность и роды у женщин с пороками сердца Учебно-методическое пособие: - Смоленск: СГМА, 1998. - 47 С. В пособии рассматриваются вопросы клиники и диагностики врожденных и приобретенных пороков сердца у беременных, особенности течение беременности и родов на фоне пороков сердца, влияние их на развитие плода и состояние новорожденного. Изложены принципы ведения беременности и родов у женщин после операций на сердце. Учебно-методическое пособие предназначено для врачей акушеров-гинекологов, педиатров, врачей-интернов и студентов. Составлено сотрудниками СГМА: проф. А.Н. Иваняном, асс. Г.Д. Бельской доц. А.П. Гордиловской, доц. С.Б. Криковским, доц. P.P. Абузяровым. Рецензент: профессор В.А. Милягин (С) Смоленская государственная медицинская академия. 1998 (С) А.Н. Иванян, Г.Д. Бельская, А.П. Гордиловская, С.Б. Криковский, Р.Р. Абузяров. Смоленск 1998 ВВЕДЕНИЕ В настоящее время экстрагенитальная патология диагностируется у 15 – 20 % беременных, а в ее структуре доминируют заболевания сердечно-сосудистой системы, которые составляют 80 %. Наиболее часто встречаются приобретенные и врожденные пороки сердца (у 2-5 % беременных). Среди приобретенных пороков преобладают пороки ревматической этиологии (50-60%), многочисленную группу составляют беременные с миокардитами, нарушениями ритма сердца, гипертонической болезнью. В то же время увеличивается число беременных с оперированным сердцем. Сердечно-сосудистая патология остается одной из ведущих причин материнской смертности, которая составляет от 0,2 до 2,5 % причем во многих случаях больные умирают не во время беременности, а в родах, послеродовом периоде и в течение первого года после родов. По-прежнему, у данной группы больных остается высокой перинатальная заболеваемость и смертность, показатели которой по данным литературы варьируют от 9,5 до 29 %. ^ Приобретенные ревматические пороки сердца у беременных являются наиболее распространенной патологией, сопровождающейся выраженными гемодинамическими расстройствами, встречаются у 2-8 % беременных. Прогноз беременности и родов у этих больных зависит от выраженности клинических проявлений, которые определяются многими факторами: давностью заболевания, активностью процесса, формой поражения клапана, степенью выраженности митрального стеноза, степенью сердечной недостаточности, наличием сопутствующей соматической патологии. Отмечено, что в настоящее время преобладают стертые формы ревматического процесса, в связи, с чем диагностика их представляет большие трудности. ^ Заболевание имеет активную и неактивную фазы и три степени активности процесса. Первую фазу, при которой симптомы мало выражены (общее недомогание, субфебрилитет), у беременных выявить трудно. Активная фаза проявляется типичной клинической симптоматикой: ревматическим кардитом, васкулитами. крайне редко - хореей. Первичный ревмокардит у беременных почти не встречается. Особо выделяют церебральную форму ревматизма, протекающую с преимущественным поражением центральной нервной системы. Беременность может провоцировать рецидивы хореи, развитие психозов, гемиплегии вследствие ревматического васкулита головного - мозга, летальность при этом достигает 20-25%. ^ I степень - минимальная. Характерна слабая выраженность клинических симптомов активного ревматизма, почти полное отсутствие признаков экссудативного компонента воспаления в органах и тканях. Лабораторные показатели не отклоняются от нормы или изменены минимально. ^ Для нее характерны умеренные клинические проявления ревматической атаки с невысокой лихорадкой или без нее, без выраженного экссудативного компонента воспаления в пораженных органах. Лабораторные признаки активности процесса умеренно выражены. Лейкоцитоз может отсутствовать, СОЭ и другие лабораторные показатели умеренно повышены. ^ Характерны яркие общие и местные проявления болезни с лихорадкой, преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах (острый полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты, ревматическая пневмония), высокие показатели воспалительной реакции, иммунной активности (в крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, высокую СОЭ, С-реактивный белок, нарастание уровня фибриногена, серомукоида, гексоз, ДФА-реакции, количества алъфа-2-глобулина, высокие титры АСЛ-О, АСГ, АСК. Диагностика: Диагностика острого ревматизма основывается на клинических критериях, предложенных Jones. К ним относятся кардит, полиартрит, хорея, подкожные узелки, ревматическая эритема (большие критерии). Малые критерии включают повышение температуры тела, артралгию, лейкоцитоз и другие, клинические и лабораторные показатели. Наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев расценивается как подтверждение диагноза ревматизма. ^ : во-первых, в последние годы значительное распространение получили субклинические формы течения ревматизма, примерно у 40 % беременных, перенесших ревматическую атаку, в анамнезе нет упоминания о предшествующем заболевании или указана легкая респираторная инфекция; во-вторых, диагностика затруднена из-за наличия других заболеваний и осложнений беременности; в-третьих, интерпретация лабораторных данных у беременных требует большой осторожности. ^ : - общеклинические (в том числе изучение анамнеза, выявление очагов хронической инфекции), - биохимические (количество сиаловых кислот, общего белка крови и белковых фракций, альфа-макроглобулина, преальбумина, орозомукоида, ревматоидного фактора), - определение титра антистрептогиалуронидазы, антител к стрептолизину-0 в крови, молозиве и грудном молоке. - оценка состояния клеточного и гуморального иммунитета (концентрация иммуноглобулинов классов А, G, М, активность иммунокомпетентных клеток), - оценка сократительной способности миокарда и функционального состояния клапанов (сонаро-, электро-, фоно-, поли-, кинетокардиография раздельно правых и левых отделов сердца, тетраполярная реография с применением пробы Вальсальвы). - оценка функции внешнего дыхания и легочного кровотока, газового состава крови. КОС. - обязательно исследование гемостазиограммы. ^ Обострение ревматического процесса начинается в первые три или последние два месяца беременности, либо после родов. Во время беременности и в послеродовом периоде ревматический процесс протекает волнообразно, что связано с колебаниями экскреции кортикостероидных гормонов. Критические периоды обострения соответствуют ранним срокам беременности - до 14 нед., срокам от 20 до 32 нед. и послеродовому периоду. Профилактические противорецидивные курсы терапии целесообразно проводить в это время. Беременность противопоказана при активном ревматическом процессе, а также если после ревматической атаки прошло менее 6 месяцев. В ранние сроки рекомендуется ее прерывание (искусственный аборт) с последующей антиревматической терапией. В поздние сроки беременности предпринимают досрочное родоразрешение щадящими методами (кесарево сечение) с последующей антиревматической терапией. Женщин, перенесших последнее обострение ревматизма в ближайшие 2 года до наступления беременности следует относить к группе высокого риска и проводить им соответствующее лечение. В настоящее время у половины больных ревматизмом отмечается рецидивирующее течение заболевания, причем примерно в 80% случаев повторная атака происходит в ближайшие 4 года после первой. Ревмокардит обычно развивается после первой атаки, а каждая последующая сопряжена с опасностью дальнейшего поражения сердца и клапанов. У больных с ревмокардитом наиболее часто наблюдается поражение митрального клапана, аортальный клапан поражается реже. ^ Наиболее частым и самым важным ревматическим поражением, наблюдаемым во время беременности, является митральный стеноз (стеноз левого атриовентрикулярного отверстия), который встречается у 75-90 % беременных, страдающих приобретенными пороками сердца. Среди экстрагенитальных заболеваний данный порок чаще всего обусловливает смертность женщин детородного возраста. Митральный стеноз - наиболее неблагоприятный вид порока в связи с тем, что он вызывает переполнение малого круга кровообращения, в то время как при беременности сами по себе создаются условия для застоя крови в легких. Сочетание этих факторов может привести к развитию легочной гипертензии, сердечной астмы, отеку легких, мерцательной аритмии и тромбоэмболическим осложнениям. Признаки сердечной недостаточности отмечаются у 85 % этих больных. Физическая нагрузка, даже умеренная, эмоциональное перенапряжение (волнение, страх), любое заболевание, протекающее с повышением температуры могут привести к быстрой декомпенсации во время беременности или родов и развитию серьезных, угрожающих жизни осложнений. ^ I стадия - полная компенсация кровообращения, отсутствие жалоб, отсутствие одышки даже после значительной физической нагрузки. ^ - относительная недостаточность кровообращения: после физической нагрузки возникают симптомы нарушения кровообращения в малом круге в виде одышки, в покое одышки нет. ^ - начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения: появление застоя в легких, повышение венозного давления, некоторое увеличение печени, отсутствуют признаки значительного увеличения сердца, нет мерцательной аритмии и отеков. ^ - выраженная недостаточность кровообращения: значительный застой в малом и большом круге кровообращения, повышение венозного давления, увеличение и плотность печени, небольшой асцит, отеки, мерцательная аритмия. V стадия - дистрофический период недостаточности кровообращения: резкое увеличение размеров сердца, одышка в покое, огромные размеры печени, асцит, периферические отеки, поражение внутренних органов. Диагностика: Митральный стеноз у беременных женщин диагностируется на основании тех же признаков, что и у небеременных. При пальпации области верхушки сердца может ощущаться систолическое "кошачье мурлыканье". Аускультативно на верхушке выслушиваются усиленный или хлопающий I тон, щелчок открытия митрального клапана, пресистолический или диастолический шум, акцент II тона на легочной артерии. Необходимо учитывать, что при физиологически развивающейся беременности возникают усиление I тона, акцент II тона на легочной артерии и III тон сердца. Диастолический шум на верхушке обусловлен быстрым током увеличенного количества крови. ФКГ-признаком митрального стеноза является удлинение интервала Q-I тон, превышающее 0,05 сек. Изменения на ЭКГ: - отклонение электрической оси сердца вправо. - расширение и расщепление зубца Р в I и II стандартных и левых грудных отведениях. - смещение интервала S-T вниз во II и III отведениях. - отрицательный зубец Т в тех же и правых грудных отведениях. - при легочной гипертензии увеличен зубец R в правых грудных отведениях. При рентгенологическом исследовании обнаруживают: - увеличение левого предсердия, правого желудочка, - расширение легочной артерии, - сглаженность талии сердца в результате отклонения III дуги слева. - отклонение контрастированного барием пищевода по дуге малого радиуса (меньше 6 см). В последние годы большое значение приобрел такой метод, как ультразвуковое сканирование который заменяет рентгенологические методы обследования сердца и, позволяет установить диаметр митрального отверстия, кальциноз клапана. Однако, и в настоящее время не отказались от рентгеноскопии грудной клетки, позволяющей судить о наличии венозного застоя крови в легких и легочной гипертензии. ^ : Беременность противопоказана: - при резком митральном стенозе, когда атриовентрикулярное отверстие 1.5 см и менее в диаметре, - митральном стенозе II и III степени, - наличии признаков недостаточности кровообращения II Б и III стадии, - наличие ревматической активности, - мерцательной аритмии. - легочной гипертензии. - тромбоэмболических осложнениях в прошлом. При митральном стенозе I степени беременность может быть пролонгирована, при стенозе II и III степени - беременность следует прервать, а женщине рекомендовать митральную комиссуротомию. Показанием к операции кардиохирурги считают недостаточность кровообращения I, II А и II Б ст. При компенсации кровообращения операция не показана, а при III ст. - неэффективна. Комиссуротомию в зависимости от ситуации можно рекомендовать в 3-х вариантах: - производится искусственный аборт, затем после первой менструации - митральная комиссуротомия, через 6 месяцев после успешной операции можно допустить повторную беременность. - при отказе женщины от прерывания беременности производится митральная комиссуротомия во время настоящей беременности в любые ее сроки (при некупирующемся отеке легких, кровохарканье), но лучше на 16-18 нед., когда меньше опасность спонтанного прерывания беременности. Рекомендуется избегать тех сроков беременности, когда опасность ее прерывания наиболее вероятна. К ним относятся дни предполагаемой менструации, 2 - 3-й месяцы, сопровождающиеся регрессом желтого тела, сроки после 19-20 нед., когда происходит значительное растяжение матки. После 28 нед. беременности оперативное лечение нежелательно, так как сердечно-сосудистая система женщины и плода не успевает адаптироваться к новым условиям гемодинамики. Необходимо отметить, что открытая операция на сердце с применением искусственного кровообращения сопровождается высокой антенатальной смертностью (до 33 %). - при доношенной беременности (38-40 нед.) производится кесарево сечение и одноэтапно - митральная комиссуротомия. которая, как правило, оказывается более радикальной вследствие декальциноза створок клапана и большей податливостью к разъединению подклапанных спаек. Плановая операция на сердце вне беременности является лучшим методом лечения митрального стеноза. ^ Недостаточность митрального клапана встречается в 6-7 % случаев приобретенных ревматических пороков у беременных. В редких случаях причиной возникновения этого порока могут быть системная красная волчанка, септический эндокардит, склеродермия, травма сердца. При этом пороке кровь во время систолы поступает не только в аорту, но и обратно в левое предсердие. Благодаря физиологическим изменениям сердечно-сосудистой системы во время беременности, недостаточность кровообращения при этом пороке развивается редко. Несмотря на то что у этих женщин имеется опасность развития эндокардита, суправектрикулярной тахикардии или эмболии легочной артерии, у них как правило, не развивается выраженный застой и отек легких. Беременность протекает относительно благоприятно. Клиника: При недостаточности митрального клапана в стадии компенсации в большинстве случаев больные жалоб не предъявляют, PS и АД остаются в пределах нормы. При резко выраженной митральной недостаточности со значительной регургитацией и резким увеличением левого желудочка беременность протекает тяжело, нарастают признаки сердечной недостаточности, присоединяется тяжелый гестоз. В акушерской практике при оценке состояния кровообращения пользуются классификацией Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко. I стадия: симптомы нарушения кровообращения (одышка, сердцебиение, утомляемость) появляются лишь после физической нагрузки. II А стадия: одышка и сердцебиение становятся почти постоянными или появляются при очень легкой нагрузке, обнаруживаются симптомы миогенной дилатации сердца и застойные явления в малом круге кровообращения при левожелудочковой недостаточности, в печени - при недостаточности в правых отделах сердца. II Б стадия: застойные явления выражены как в малом, так и в большом круге кровообращения (симптомы застоя в печени, почках. отеки резко выражены при недостаточности правых отделов сердца). III стадия: выражены необратимые нарушения функции всех органов: в них развиваются признаки нарушения обмена веществ, питания, явления дистрофии. Диагностика: Диагностика недостаточности митрального клапана во время беременности сложна, чем и объясняется высокая частота ошибочных диагнозов. Для этого порока характерно: - усиленный верхушечный толчок, смещение его влево, расширение левой границы сердца, - ослабленный I тон и систолический шум на верхушке (однако, и при физиологической беременности может выявляться усиленный верхушечный толчок и систолический шум на верхушке). - рентгенологические признаки могут отсутствовать, при выраженном пороке определяется увеличение левого предсердия и левого желудочка, контрастированный барием пищевод отклоняется по дуге большого радиуса. - на ЗКГ обычно не бывает специфических изменений. - для ФКГ-картины свойственен голосистолический шум на верхушке сердца, функциональный систолический шум отличается низкой амплитудой, непостоянством, начинается не сразу, а через 0,02-0,04 с после I тона, он короткий, занимает не всю систолу. - ультразвуковое исследование позволяет диагностировать недостаточность митрального клапана и отличить ее от пролапса клапана, неревматического поражения хорд и папиллярной мышцы. Недостаточность митрального клапана не является противопоказанием для беременности при компенсированном состоянии, причем повторные беременности обычно не ухудшают состояние больной. ^ - атриомегалия, - кардиомегалия, - недостаточность кровообращения, - мерцательная аритмия, - острая недостаточность митрального клапана. - активный ревматический процесс и его сочетание с нарушениями ритма сердца и недостаточностью кровообращения. Медикаментозная терапия при этих ситуациях малоэффективна, поэтому производят прерывание беременности в ранние сроки путем искусственного аборта, во II половине - показано малое кесарево сечение, в III триместре - досрочное родоразрешение в плановом порядке абдоминальным путем. В последующем больной рекомендуют хирургическое лечение. Пораженный клапан заменяют протезом из синтетических материалов (имплантация шарикового протеза, аллотрансплантата). Показаниями к операции являются: нарастающая кардиомегалия. рецидивирующая сердечная недостаточность, снижение сердечного выброса. ^ Митральный порок сердца во многих случаях бывает сочетанным - стеноз отверстия и недостаточность клапана с преобладанием или без преобладания одного из пороков. Сочетанные пороки декомпенсируются быстро. Митральный стеноз препятствует полноценному наполнению левого желудочка, уменьшаются сердечный выброс и коронарное кровообращение гипертрофированного левого желудочка. В фазу диастолы через суженное атриовентрикулярное отверстие проходит больше крови, чем при "чистом" стенозе, давление в левом предсердии значительно повышается, что вызывает подъем давления в малом круге кровообращения. Прогноз при "митральной болезни" обычно более тяжелый, чем при изолированном митральном пороке. Особая опасность связана с легко возникающими условиями для отека легких и декомпенсации по большому кругу кровообращения. Свойственные митральным порокам цианоз и одышка появляются раньше и выражены сильнее. Размеры сердца всегда увеличены за счет левого предсердия и обоих желудочков. Аускультативно отмечаются симптомы как стеноза, так и недостаточности. У больных с комбинированным митральным пороком сердца беременность допустима только при полной компенсации кровообращения, при наличии декомпенсации - беременность противопоказана. ^ Пролапс митрального клапана - это состояние, при котором одна, чаше задняя, или обе створки митрального клапана выбухают в полость левого предсердия во вторую половину систолы. Данную патологию стали широко диагностировать в связи с эхокардиографическим исследованием, встречается она у 6-17% женщин. ^ В молодом возрасте незначительный пролапс протекает бессимптомно и обнаруживается только при ЭХО-кардиографии. Он расценивается как вариант нормы. При глубоком пролапсе с возрастом появляются кардиальные симптомы: боль в области сердца, нарушения ритма сердца (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия), одышка. Характерным клиническим проявлением является выслушиваемый мезодиастолический щелчок, сочетающийся при наличии митральной недостаточности с поздним систолическим шумом, однако у 20-30 % больных имеет место "немой" пролапс. Инструментальные методы исследования (ЭКГ, ФКГ, рентгеноскопия) малоинформативны. Идентификация пролапса возможна лишь при эхокардиографическом подтверждении. Выраженный синдром пролапса митрального клапана диагностируется на основании клинических данных, ФКГ и ЭХО-КГ. Установлено, что при беременности нерезко выраженное прогибание задней стенки митрального клапана, а, следовательно, и нерезко выгаженная регургитация уменьшаются с увеличением срока беременности и возвращаются к исходному состоянию через 4 недели после родов. Это объясняется физиологическим увеличением полости левого желудочка при беременности, что изменяет размер, длину и степень натяжения хорд. ^ Течение беременности при пролапсе митрального клапана, как правило, благоприятное, но при беременности возможно более частое развитие приступов пароксизмальной тахикардии, в родах возможен разрыв сухожильных хорд клапанов. На состояние плода пролапс митрального клапана влияния не оказывает, роды при отсутствии акушерских показаний протекают через естественные родовые пути. Резко выраженное пролабирование створок с большой амплитудой прогибания и наличие кардиологической симптоматики являются показанием для выключения потуг путем наложения акушерских щипцов. При сочетании с акушерской патологией предпочтение отдается родоразрешению путем операции кесарева сечения. ^ Аортальный стеноз - стеноз устья аорты составляет 16 % всех пороков сердца, причем "чистый" стеноз - только 4 %. В остальных случаях он сочетается с аортальной недостаточностью или митральным стенозом. При этом пороке ограничивается ток крови из левого желудочка в аорту. Увеличение объема крови и сердечного выброса у беременных приводит к повышению артериального систолического давления. Тем не менее, женщины с аортальным стенозом, без одновременного митрального стеноза, даже с тяжелыми проявлениями, хорошо переносят беременность. У большинства больных стеноз устья аорты имеет ревматическую этиологию, реже бывает врожденным. ^ Прижизненно аортальный стеноз диагностировать трудно, он остается нераспознанным у 2/3 больных, особенно при наличии других пороков. Период полной компенсации порока гипертрофированным левым желудочком может продолжаться до 20-30 лет. При выраженном стенозе устья аорты больные жалуются на слабость, одышку при нагрузке, обмороки. Развивается дилатация полости левого желудочка, в нем повышается давление, уменьшается сердечный выброс. Возникает левожелудочковая недостаточность кровообращения. в дальнейшем относительная митральная недостаточность, повышается давление в полости левого предсердия и легочных венах, что ведет к развитию артериальной легочной гипертензии, перегрузке правого желудочка и правежелудочковой недостаточности с увеличенной печенью и отеками. Приступы сердечной астмы при этом продолжаются, возможно, развитие отека легких. При появлении признаков декомпенсации ухудшение состояния больных, как правило, быстро прогрессирует. При "чистом" аортальном стенозе пульс редко бывает чаще 60-65 уд/мин, систолическое давление снижено до 90-100 мм рт. ст., диастолическое давление несколько повышено. Аускультативно характерен систолический шум над аортой (во втором межреберье справа от грудины), он проводится на сосуды шеи имеет веретенообразную или ромбовидную форму на ФКГ, сопровождается пальпируемым систолическим дрожанием, II тон на аорте ослаблен. На ЭКГ и при рентгеноскопии выражены признаки гипертрофии левого желудочка. Увеличенный во время беременности ОЦК усиливает клинические и аускультативные признаки аортального стеноза и создает условия для развития сердечной астмы. ^ Беременность и роды можно допустить лишь при отсутствии выраженных признаков гипертрофии левого желудочка и симптомов недостаточности кровообращения. Даже начальные признаки недостаточности служат противопоказанием для беременности, так как явления декомпенсации быстро нарастают. Больные при данной патологии чаще умирают не в гестационном периоде, а через год после родов. В случае тяжелого течения аортального стеноза беременность противопоказана, рекомендуется хирургическая коррекция порока - замена пораженного клапана протезом. Вопрос о возможности вынашивания беременности у таких больных решается после операции. Во время беременности аортальную комиссуротомию производят крайне редко. ^ Недостаточность клапана аорты является вторым по частоте ревматическим пороком сердца. Обычно он сочетается со стенозом устья аорты. При аортальной недостаточности вследствие несмыкания створок клапана во время диастолы часть крови из аорты течет в обратном направлении в левый желудочек, поскольку давление в аорте превышает давление в желудочке. Нормальный минутный обьем крови вначале поддерживается за счет систолического выброса, затем - за счет тахикардии. Мощный левый желудочек, как правило, длительно, иногда до конца жизни компенсирует дефект клапана аорты. Диастолическая перегрузка ведет к его гипертрофии. Первыми признаками недостаточности кровообращения являются утомляемость, тахикардия и одышка при нагрузке. Позже появляются признаки сердечной астмы. Дилатация левого желудочка приводит к относительной недостаточности митрального клапана. Повышается давление в левом предсердии а легочной артерии. Возникает гипертрофия, а затем дилатация правого желудочка, впоследствии развивается правожелудочковая недостаточность с увеличением печени, отеками. ^ Больные с аортальной недостаточностью жалуются на сильные толчки сердца, пульсацию сосудов шеи, головокружения и обмороки при перемене положения тела, боли в области сердца по типу стенокардии. Характерны бледность кожных покровов, заметное глазом сотрясение грудной клетки в области сердца, вызванное увеличенным левым желудочком, смещенный вниз и влево верхушечный толчок, отчетливо наблюдаемая пульсация сонных и других периферических артерий, пульс быстрый, высокий и скачущий. Систолическое артериальное давление при выраженной аортальной недостаточности повышено, диастолическое - снижено, иногда до нуля. Аускультативно выслушивается диастолический шум на аорте, занимающий всю диастолу, распространяющийся по току крови вниз в V точку и к верхушке. На ФКГ регистрируется высокочастотный, высоко амплитудный шум, начинающийся сразу за 1 тоном и убывающий к концу диастолы. При рентгенологическом исследовании отмечают увеличение левого желудочка и "движения коромысла" между контуром левого желудочка и контуром аорты. На ЭКГ выявляется картина гипертрофии левого желудочка, иногда блокада левой ножки предсердно-желудочкового пучка и признаки коронарной недостаточности. ^ Беременность способствует более благоприятному течению аортальной недостаточности, клинические проявления порока и недостаточности кровообращения могут быть менее выраженными, чем до беременности. Однако необходимо учитывать, что при данном поражении сердца часто возникает такое осложнение, как септический эндокардит. При отсутствии рецидивов ревматизма и декомпенсации кровообращения беременность для больных с аортальной недостаточностью не противопоказана. При наличии недостаточности кровообращения, аортальной недостаточности сифилитической природы беременность следует прервать. Если беременность достигла большого срока, рациональным является досрочное, абдоминальное родоразрешение со стерилизацией. Больным с декомпенсированной аортальной недостаточностью показано протезирование аортального клапана с использованием шаровых протезов, но даже при хороших результатах хирургического лечения беременность противопоказана. ^ Пороки трехстворчатого клапана почти не встречаются как самостоятельное заболевание сердца. Как правило, они являются функциональными, реже органическими. Чаще всего пороки трехстворчатого клапана сочетаются с пороками митрального клапана, реже - аортального. Прогнозирование сочетания порока с беременностью зависит от течения основного порока. ^ Врожденные пороки сердца встречаются у 5-7,3 % беременных. Существует всего 56 различных форм врожденных аномалий развития сердечно-сосудистой системы, из них около 15-20 форм относятся к порокам, с которыми больные доживают до репродуктивного возраста. Общее число беременных женщин с врожденными пороками сердца за последние годы увеличилось ь 10 раз. У части больных женщин к моменту наступления беременности имеется стойкий положительный эффект после проведенной хирургической коррекции порока. М.П. Чернова (1977) из всех врожденных пороков сердца выделила 8 наиболее часто встречающихся (у 85% больных) и разделила их на 3 группы: - пороки со сбросом крови слева направо (дефект межпредсердной, межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток); - пороки со сбросом крови справа налево и с артериальной гипоксемией (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, синдром гипоплазии левого сердца); - пороки с препятствием кровотоку (стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты). Долгое время врожденные пороки сердца считались противопоказанием для беременности, однако исследования показали, что большинство больных в состоянии перенести беременность и роды без ущерба для здоровья. Прогноз определяется формой порока, наличием недостаточности кровообращения. легочной гипертензии. выраженностью гипоксемии. ^ составляет почти половину всех врожденных пороков, и встречаются у беременных женщин наиболее часто. ^ Этот порок может быть вследствие незакрывшегося после рождения ребенка овального отверстия, либо в другом месте, что встречается чаще. Гемодинамические нарушения при этом пороке возникают при появлении разницы давлений в предсердиях, когда кровь из одного предсердия, чаще - левого, поступает в другое предсердие. Повышается нагрузка на правые отделы сердца, увеличивается давление в легочной артерии. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям