Методические рекомендации выполнены в рамках реализации Проекта «Создание единой системы управления качеством медицинской помощи на территории Красноярского края» При подготовке методических рекомендаций использованы материалы

Порядок проведения внутреннего контроля

• 
  планового контроля (тематическая экспертиза) – с оценкой соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, выполнения требований санэпидрежима; контроля за фармпорядком и исполнением распоряжений администрации и т.д., контроля за проведением дополнительной диспансеризации.
  
• 
  целевого контроля (по отдельным случаям), предусматривающего реализацию определенной цели, которая выявляет причину отклонения от стандарта качества: оценка состояния и использования кадровых и материально - технических ресурсов; анализ летальности на дому лиц трудоспособного возраста; анализ ятрогенных осложнений; анализ жалоб пациентов.
  
• 
  предупредительного контроля, оценивающего уровень безопасности лечебно - диагностического процесса для пациента, степень удовлетворительности пациента качеством медицинской помощи: контроль за осуществлением профилактики ВБИ; контроль за рациональным использованием лекарственных средств; анализ анкетирования больных на удовлетворительность качеством оказания медицинской помощи.
  
• 
  контроля результата с целью оценки качества выполненной услуги конкретному пациенту.
  

• 
  летальных исходов;
  
• 
  внутрибольничного инфицирования и осложнений, в т.ч. лекарственной терапии;
  
• 
  закончившиеся выходом на инвалидность;
  
• 
  повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации;
  
• 
  превышающие длительность ориентировочных сроков временной утраты трудоспособности на 50% и более, а также короче этих сроков на 50% и более;
  
• 
  несвоевременного представления больных на клинико - экспертную комиссию и в бюро медико - социальной экспертизы;
  
• 
  с расхождением диагнозов;
  
• 
  с запущенными формами онкологических заболеваний, туберкулеза;
  
• 
  применение наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров;
  
• 
  сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.
  

4. ^

   Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае по ОМС

• 
  МЭК счетов-реестров на оплату услуг медицинских организаций;
  
• 
  МЭЭ страховых случаев в медицинских организациях;
  
• 
  ЭКМП с учетом объема и сроков ее предоставления;
  
• 
  контроль объемов и качества лекарственного обеспечения, осуществляемого через систему ОМС.
  
• 
  проведение реэкспертизы.
  

1. 
   Медико – экономический контроль
   

• 
  проверки правильности и полноты оформления реестров счетов в соответствии с Порядком информационного обмена в сфере ОМС Красноярского края;
  
• 
  идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);
  
• 
  проверки соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, действующей лицензии МО на осуществление медицинской деятельности;
  
• 
  проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, правильности расчета их стоимости в соответствии со способами и порядком оплаты медицинских услуг и договором на оказание медицинской помощи по ОМС;
  
• 
  соответствия объема медицинской помощи муниципальному (государственному) плану – заданию;
  

• 
  случаи повторного обращения по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;
  
• 
  случаи летальных исходов;
  
• 
  случаи с внутренним показателем уровня качества лечения (далее - УКЛ) < 0,95;
  
• 
  в случае превышения объема амбулаторно-поликлинической помощи, стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи, стоимость которой предъявлена к оплате по врачебным специальностям и пролеченным больным за месяц, над среднемесячной величиной размещенного в медицинской организации планового задания;
  

2. 
   ^ Медико-экономическая экспертиза
   

• 
  повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации;
  
• 
  заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более, чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт мед. помощи;
  
• 
  получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность мед. помощи
  

• 
  характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение мед. помощи по ОМС в установленных договором на оказание и оплату мед. помощи по ОМС объеме, сроках, качестве и условиях;
  
• 
  объем оказанной мед. помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объему, подлежащему оплате за счет средств ОМС;
  
• 
  частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов
  

2. 
   ^ Экспертиза качества медицинской помощи
   

• 
  письменное обращение пациента или его законного представителя по поводу ненадлежащего КМП;
  
• 
  запросы органов государственной власти, правоохранительных органов, ТФОМС Красноярского края, СМО, иных организаций, полномочных обеспечивать контроль КМП и защиту законных интересов гражданина в получении медицинской помощи надлежащего качества и гарантированного объема;
  
• 
  летальный исход заболевания в период стационарного лечения;
  
• 
  летальный исход заболевания лиц трудоспособного возраста и детей в период амбулаторного лечения;
  
• 
  первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
  
• 
  внутрибольничное инфицирование и развитие осложнений в период стационарного лечения;
  
• 
  отклонение сроков лечения от установленных стандартами более чем на 50% или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденных стандарт медицинской помощи;
  
• 
  повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней – при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней – при повторной госпитализации;
  

• 
  подбирает необходимую медицинскую документацию;
  
• 
  подбирает эксперта(ов) КМП соответствующей клинической специальности;
  
• 
  оформляет задание на экспертизу КМП, включая вопросы к эксперту КМП;
  
• 
  обеспечивает оформление необходимых документов, если работа эксперта осуществляется на договорной основе;
  
• 
  передает эксперту КМП медицинскую документацию во временное пользование в пределах или за пределами медицинской организации.
  

• 
  анализирует правильность выполнения этапов врачебного процесса (сбора информации, диагноза, лечения, обеспечения преемственности), устанавливает дефекты и их причинно-следственные связи;
  
• 
  устанавливает непосредственные негативные следствия дефектов (для состояния пациента и социальных ресурсов, для оптимальности использования ресурсов здравоохранения и планирования потребности в ресурсах, для процесса и оценки процесса оказания помощи);
  
• 
  оформляет акт экспертизы КМП;
  
• 
  составляет экспертное заключение, которое включает описание наиболее значимых дефектов, их причинно-следственных связей, негативных следствий; ответы эксперта на поставленные вопросы; при необходимости - рекомендации эксперта;
  
• 
  передает акт экспертизы КМП и экспертное заключение организатору экспертизы КМП.
  

• 
  осуществляет контроль качества работы эксперта КМП (проверка акта экспертизы на соответствие правилам выявления и обоснования дефектов, проверка экспертного заключения на соответствие акту экспертизы и сути поставленных вопросов); при необходимости назначает реэкспертизу;
  
• 
  обеспечивает оформление необходимых документов (акт приема-сдачи работ) в случае выполнения экспертизы КМП по договору;
  
• 
  возвращает медицинской организации медицинскую документацию, полученную во временное пользование;
  
• 
  передает инициатору экспертизы КМП экспертное заключение.
  

• 
  используются при принятии решений врачебной комиссией, комиссией по изучению летальных исходов (КИЛИ);
  
• 
  представляются на клинических разборах, клинико-анатомических конференциях, совещаниях врачей.
  

• 
  организации дополнительной медицинской помощи пациенту;
  
• 
  принятия мер административного характера в отношении врачей, руководителей подразделений медицинской организации;
  
• 
  принятия мер по досудебному возмещению морального и материального ущерба, нанесенного пациенту;
  
• 
  организации тематической экспертизы КМП для установления характера и причин ошибок, допускаемых при оказании медицинской помощи.
  

• 
  в Минздрав края;
  
• 
  в СМО, ТФОМС Красноярского края;
  
• 
  в управление Росздравнадзора по Красноярскому краю;
  
• 
  в органы управления здравоохранением муниципальных образований (организаций, на которые официально возложено исполнение их функций).
  

• 
  в стационаре – 5 % от числа законченных случаев лечения;
  
• 
  в дневном стационаре – 3 % от числа законченных случаев лечения;
  
• 
  при оказании амбулаторно-поликлинической помощи – 0,5 % от числа законченных случаев лечения по результатам МЭК
  

• 
  Методом случайной выборки
  
• 
  По тематически однородной совокупности случаев (плановая тематическая ЭКМП), которая проводится с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню медицинской организации и др.
  

• 
  результатов сравнительного анализа статистических показателей деятельности клинических подразделений, включая показатели неудовлетворительных результатов лечения (внутрибольничной летальности, частоты осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста, др.), частоты повторных госпитализаций; средней продолжительности лечения и др.;
  
• 
  результатов целевых экспертиз КМП;
  
• 
  показателей удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи (данные социологических опросов, количество жалоб, судебных разбирательств) в клинических подразделениях;
  
• 
  результатов экспертизы КМП и показателей частоты применения финансовых санкций со стороны СМО, ТФОМС в связи с ненадлежащим КМП;
  
• 
  планируемых или произошедших нововведений в системах здравоохранения и ОМС в части организации медицинской помощи, реструктуризации отрасли, порядка организации и оплаты медицинской помощи (медицинских услуг);
  
• 
  потребности руководителей медицинской организации в получении информации о показателях КМП и их динамике.
  

• 
  формулировку и согласование с инициатором экспертизы цели и задач тематической экспертизы КМП, вопросов к экспертам КМП;
  
• 
  сбор дополнительных данных о подразделениях медицинской организации, в которых планируется проведение экспертизы КМП (анализ материально-технического обеспечения, кадрового состава, структуры пациентов, статистических показателей работы отделения, в т.ч. результатов лечения);
  
• 
  формирование экспертной группы и составление плана графика работ;
  
• 
  подбор и получение медицинских документов;
  
• 
  оформление заданий экспертам КМП;
  
• 
  передачу экспертам КМП медицинской документации для проведения экспертизы КМП.
  

• 
  согласование критериев КМП при анализируемых заболеваниях на основе клинических протоколов, стандартов медицинской помощи, методических и нормативных документов, регулирующих порядок и условия оказания медицинской помощи конкретным группам больных;
  
• 
  координацию работы экспертов путем проведения заседаний экспертной группы (согласование мнений экспертов, обсуждение промежуточных результатов, результатов реэкспертизы).
  

• 
  сводку, группировку экспертных данных о дефектах и их негативных следствиях;
  
• 
  анализ результатов экспертизы КМП;
  
• 
  подготовку совместно с руководителем экспертной группы отчета по результатам экспертизы КМП.
  

• 
  возвращает медицинской организации медицинскую документацию, полученную во временное пользование;
  
• 
  составляет экспертное заключение по результатам экспертизы КМП, включая выводы и рекомендации по улучшению КМП;
  
• 
  готовит проект управленческого решения по улучшению КМП на основе результатов экспертизы КМП;
  
• 
  передает экспертное заключение и проект управленческого решения руководителю МО.
  

• 
  разработку стандартов медицинских технологий лечебных учреждений;
  
• 
  совершенствование материально-технической базы, реструктуризацию подразделений медицинской организации;
  
• 
  совершенствование информационного обмена и взаимодействия подразделений медицинской организации;
  
• 
  повышение квалификации врачей и руководителей с учетом приоритетных направлений и очередности мер по улучшению КМП, установленных по результатам экспертизы КМП;
  
• 
  разработку временных индикаторов КМП для организации промежуточного (оперативного) контроля эффективности принимаемых управленческих решений по улучшению КМП;
  
• 
  решение кадровых вопросов с учетом качества профессиональной деятельности врачей и руководителей структурных подразделений медицинской организации.
  

• 
  прогнозирование и оценка влияния на состояние КМП нововведений в здравоохранении и ОМС;
  
• 
  оценка эффективности принятых управленческих решений по результатам повторных экспертиз КМП.
  

2. 
   ^ Контроль и оплата медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным вне территории Красноярского края
   

• 
  поля в реестрах необходимо заполнять в точном соответствии с порядком информационного обмена в системе обязательного медицинского страхования Красноярского края (Приложением №5 к Тарифному соглашению системы ОМС на 2011 год), при этом данные в реестре должны соответствовать данным страхового полиса;
  
• 
  дата оказания медицинской помощи в реестре счетов должна соответствовать отчетному периоду/ периоду оплаты;
  
• 
  территория страхования должна соответствовать данным, указанным в страховом полисе;
  
• 
  в реестр медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным на других территориях, не должны включаться граждане, предъявившие полис ОМС Красноярского края;
  
• 
  в случае если пациент, застрахованный вне территории Красноярского края, имеет статус неработающего (пенсионер, ребенок, неработающий трудоспособного возраста) при заполнении полей с информацией об адресе регистрации, необходимо, чтобы адрес соответствовал территории страхования и данным страхового полиса ОМС;
  
• 
  сроки лечения в стационаре не должны пересекаться с датами посещения амбулаторно-поликлинического учреждения;
  
• 
  в реестры по оплате услуг за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным вне территории Красноярского края, не должны включаться заболевания по кодам МКБ 10 и специальностям («Фтизиатрия», «Психиатрия», «Психиатрия-наркология»), не входящим в базовую программу ОМС, так как стоимость медицинской помощи и тарифы на медицинские услуги, утвержденные на 2011 год, включают возмещение расходов на оказание медицинской помощи инокраевым гражданам сверх базовой программы ОМС;
  
• 
  необходимо оформлять счет на оплату медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным за пределами Красноярского края. Применение счет-фактуры является необоснованным;
  
• 
  данные (количество пролеченных человек, стоимость услуг, количество посещений, койко-дни), представленные на бумажном носителе, должны совпадать с электронной версией документа.
  

2. 
   Реэкспертиза
   

2. ^

   Рассмотрение претензий МО