Ж-л «Медицина», 2010. №3 (70). – С. 18-21

Ж-л «Медицина», 2010. - №3 (70). – С.18-21

ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ОФОРМЛЕНИЮ И ВЕДЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

Т.В.Калинина, Н.М. Трофимов, Ю.Е. Демидчик, М.В. Щавелева,

Т.В. Ясюля, И.Н. Мороз, С.В.Качура, Н.С.Деркач

Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования», г. Минск,

Республиканский научно-практический центр медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения, г. Минск

• 
  соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;
  
• 
  отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
  
• 
  понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости медицинской документации;
  
• 
  формулировка рекомендаций пациенту при завершении обследования и лечения;
  
• 
  грамотное читабельное описание состояния пациента, назначенных лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и др.
  

• 
  дату обращения, в некоторых случаях - час обращения;
  
• 
  жалобы пациента;
  
• 
  анамнез заболевания;
  
• 
  объективные данные;
  
• 
  диагноз заболевания по МКБ-10, наличие, степень тяжести осложнений, степень функциональных нарушений;
  
• 
  назначенные необходимые диагностические и лечебные обследования и консультации;
  
• 
  признаки временной нетрудоспособности пациента (в случае необходимости);
  
• 
  факты оказания экстренной медицинской помощи, а также помощи в сложных диагностических случаях;
  
• 
  рекомендуемые лечебно-оздоровительные мероприятия;
  
• 
  факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход;
  
• 
  объективную обоснованную информацию для обеспечения “защиты” медицинского персонала от возможности жалобы или судебного иска.
  

• 
  запись врача о приеме, диагноз, результаты осмотра больного на момент выписки лекарственных средств, подтверждающие необходимость в них;
  
• 
  дата выписки рецептов;
  
• 
  номер рецепта;
  
• 
  доза и кратность приема лекарственных препаратов.
  

• 
  предварительность (у пациента должно быть время, чтобы изучить информацию и принять решение относительно предложенного варианта обследования и лечения);
  
• 
  информированность (включает в себя сведения о наличии заболевания, методах лечения, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинских вмешательств, их последствиях и результатах проведенного лечения);
  
• 
  добровольность (пациент должен сам принять решение о медицинском вмешательстве, при этом он может консультироваться у других специалистов).