Параскевич владимир леонидович
|
|
Скачать 0.6 Mb.
|
|
Таблица 5-1. Данные измерений объёма челюстных костей пациентов с полным отсутствием зубов Измерения челюстей по данным компьютерной томографии показало, что у большинства пациентов вне зависимости от выраженности атрофии и высоты кости толщина кости составляет 7 и более мм, а межкортикальное расстояние от 3 до 7 мм. У 67 пациентов толщина нижних челюстей составляла 4 – 6 мм, а у 93 аналогичная толщина наблюдалась у верхних челюстей. Толщина челюстей менее 4 мм была у 13 пациентов. Межкортикальное расстояние у пациентов с толщиной челюстей менее 6 мм составляло от 0 мм (полностью отсутствовал губчатый слой кости) до 4 мм. Анализ компьютерных томограмм позволил выявить визуально различимые варианты строения губчатого слоя костной ткани челюстей, а также его плотность по шкале Хаунсфилда (рентгеноденситометрия). Визуально различимых было выявлено 6 вариантов архитектоники костной ткани челюстей (рис.1): I тип – костная ткань челюсти представлена практически полностью компактным слоем. Наблюдали у 29 пациентов. Такой тип архитектоники чаще регистрировали во фронтальном отделе нижней челюсти (у 21 из 29 пациентов), реже в боковых её отделах и во фронтальном отделе верхней челюсти. Данный тип архитектоники наблюдали при различной степени атрофии и остаточном объёме кости. II тип – соотношение компактного и губчатого слоёв составляет 1:1. Губчатый слой представлен немногочисленными, но очень толстыми трабекулами; толщина компактного слоя – 3-5 мм и более. Наблюдали у 98 пациентов. Такой тип архитектоники чаще регистрировали в области премоляров нижней челюсти, во фронтальном отделе и в области премоляров верхней челюсти (79 пациентов), реже – в области моляров верхней челюсти и во фронтальном отделе нижней челюсти (19 пациентов).  ^ III тип – соотношение компактного и губчатого слоёв составляет 1:3. Наблюдали у 224 пациентов. Толщина компактного слоя при таком типе архитектоники составляет 2-3 мм. Губчатый слой представлен равномерной, хорошо развитой сетью трабекул, однако они тонкие и не формируют чётко ориентированные устои. Такой тип архитектоники чаще встречали в области моляров нижней и верхней челюстей (157 пациентов), реже во фронтальном отделе и в области бугров верхней челюсти (65 пациентов), очень редко – во фронтальном отделе нижней челюсти (2 пациента). IV тип – соотношение компактного и губчатого слоёв составляет 1:4 и более. Толщина компактного слоя – 1-2 мм. Губчатый слой представлен рыхлой сетью тонких трабекул. Наблюдали у 61 пациента в зоне бугров и альвеолярного отростка верхней челюсти в области моляров (32 пациента) и области моляров нижней челюсти (29 пациентов). V тип – толщина компактного слоя составляет 2-4 мм. Губчатый слой практически отсутствует. Наблюдали у 9 пациентов с выраженной атрофией челюстей и только в боковых отделах (зона жевательной группы зубов). VI тип – толщина компактного слоя составляет не более 0,5-1,5 мм. Губчатый слой отсутствует. Наблюдали у 4 пациентов с умеренно выраженной атрофией в боковых отделах челюстей. Каждый из выделенных типов архитектоники верифицировался и по шкале Хаунфилда (рис.1): I тип – от 600 до 1000 HU, II – тип – от 400 до 600 HU, III тип – от 300 до 400 HU, IV тип – от 200 до 300 HU, V и VI типы – менее 200 HU. Измерения остаточной высоты кости беззубых челюстей показали, что у 27% пациентов были удовлетворительные анатомические условия для проведения имплантации. 42% из этих пациентов были в возрасте после 60 лет, 38% в возрасте от 40 до 60 лет и 20% - 27- 40 лет. При наличии достаточной для проведения имплантации высоты костной ткани у 1,5 – 3,5% пациентов имел место дефицит толщины альвеолярных отростков. Причём, толщину кости менее 4 мм регистрировали у пациентов в возрасте от 27 до 40 лет, в большинстве случаев у женщин. У половины пациентов (56 человек) с достаточным для имплантации объёмом костной ткани регистрировали IV тип архитектоники костной ткани челюстей, у 29 (25%) - III тип архитектоники, у 28 (24%) – I - II тип архитектоники и у 1 пациента (1%) – V тип архитектоники. У большинства пациентов (60%) наблюдали снижение высоты костной ткани в зоне жевательной группы зубов и премоляров до 8 - 9 мм, но с сохранением достаточной высоты кости (более 12 мм) во фронтальных отделах челюстей. У 3-3,5% этих пациентов регистрировали толщину кости менее 4 мм, также преимущественно у лиц в молодом возрасте (от 27 до 40 лет). В данной группе пациентов чаще, чем в предыдущей регистрировали V – VI тип архитектоники (21 пациент или 8%), заметно также было снижение количества пациентов с I и IV типом архитектоники и увеличение количества пациентов с III типом архитектоники. У 18% пациентов (56 человек) наблюдали выраженную атрофию челюстей, при которой высота кости в боковых отделах не превышала 4 – 5 мм, а во фронтальных отделах – 8 – 10 мм. У 24 (43%) пациентов данной группы регистрировали IV тип архитектоники, у 15 (27%) – III тип, у 7 (12%) наблюдали выраженный остеопороз, и только у 10 (18%) – I и II тип архитектоники. На основании проведенных исследований для систематизации анатомо-топографических условий и разработки схем лечения были определены 3 фенотипа пациентов с полным отсутствием зубов:  ^ А – остаточная высота альвеолярных отростков в передних отделах челюстей (H) составляет 15 и более мм, в боковых (h) - более 10 мм (рис.2). Архитектоника костной ткани I –III типа, но примерно у половины пациентов, в основном у тех из них, кто пользовался съёмными зубными протезами 5 и более лет – IV тип архитектоники. В данной группе толщина альвеолярных отростков менее 6 мм наблюдается примерно у 20% человек. Данный фенотип характерен для лиц в возрасте от 40 до 60 и более лет. Таким образом, для данного фенотипа характерно наличие удовлетворительных анатомо-топографических условий, как для ретенции полных съёмных зубных протезов, так и для проведения имплантации и несъёмного протезирования; Б – остаточная высота в боковых отделах челюстей 8 – 10 мм, в передних отделах – 12-15 мм (рис.2). Архитектоника кости представлена I-III типом в передних отделах челюстей, в боковых отделах у большинства пациентов – IV – VI типом. Примерно у 25% пациентов толщина альвеолярных отростков составляет менее 6 мм. Примерно 70% пациентов с данным фенотипом – это лица в трудоспособном возрасте. При полной адентии одной из челюстей наблюдается смещение осей альвеолярных отростков. Характерным для этого фенотипа является отсутствие удовлетворительных условий для ретенции полных съёмных зубных протезов и отсутствие анатомо-топографических условий для стандартных методик имплантации в боковых отделах челюстей. В – остаточная высота в боковых отделах челюстей – менее 8 мм, в передних отделах – от 8 до 10 мм (рис.2). Отсутствует преддверие полости рта, изменена высота прикрепления уздечек губ и языка. Более чем у половины пациентов имеет место остеопороз (IV-VI тип архитектоники). Примерно у 45% архитектоника кости во фронтальных отделах челюстей представлена I-III типом архитектоники. Примерно у 25% пациентов толщина альвеолярных отростков составляет менее 6 мм. Примерно 60% пациентов с данным фенотипом – это лица в трудоспособном возрасте. Во всех случаях имеет место смещение осей альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Характерным для этого фенотипа является отсутствие условий для ретенции полных съёмных зубных протезов и анатомо-топографических условий для стандартных методик имплантации в боковых и фронтальных отделах челюстей. ^ При разработке конструкций системы имплантатов (торговая марка «Radix») для реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов учитывались следующие результаты и наблюдения, полученные при выполнении экспериментальной и клинической частей работы: 1. Диаметр внутрикостных элементов имплантатов должен соответствовать вариантам объёма и межкортикального расстояния челюстей. 2. Конфигурация и размер имплантатов должны давать возможность их установки би- и межкортикально для достижения хорошей первичной фиксации и создания условий для контактного остеогенеза. 3. Конструкция имплантатов должна обеспечивать возможность несъёмного и условно-съёмного протезирования. 4. Учитывая достаточно большое количество имплантатов, устанавливаемых пациентам с полным отсутствием зубов, конструкция имплантатов должна быть достаточно простой и иметь совместимые (унифицированные) между собой компоненты и инструменты. 5. Инструменты для препарирования костного ложа должны обеспечивать условия для атравматичного сверления кости, а инструменты для установки имплантатов – условия при которых можно предупредить контаминацию поверхности имплантатов. Исходя из вышеперечисленных положений, была разработана система имплантатов, имеющих 3 типа конфигурации внутрикостных элементов и унифицированные, совместимые со всеми типами внутрикостных элементов ортопедические компоненты (рис.3). Системообразующим (базовым) является разборный имплантат с внутрикостным элементом винтовой формы с «пассивным» профилем резьбы (торговая марка Radix-IIS). Внутрикостные элементы имеют диаметр 3,5; 4,0; 4,5 и 5,0 мм и высоту: 8, 10, 12, 15 и 18 мм (рис.3А). Вторым (торговая марка Radix-DM), дополнительным, является неразборный имплантат винтовой формы с «агрессивным» профилем резьбы диаметром 2,8 мм. Внутрикостная его часть имеет переменное сечение: в нижней части – трёхгранной формы, постепенно переходящей в круглую форму на уровне верхней 1/3 (рис.3Б). Данная конструкция является эффективным антиротационным «замком» (Евразийский патент № 000196 от 27.10.1997 г.). Внутрикостная часть этих имплантатов, которая имеет высоту 13, 15, 18 и 24 мм, переходит в «шейку» имплантата и затем в головку. Головка имплантата имеет два варианта ортопедической платформы конической формы – 10 и 20 градусов диаметром 3,8 мм. В верхней части головки снабжены резьбовым каналом для установки фиксирующего зубной протез винта.  ^ Третьим, входящим в систему, является имплантат, конструкция которого представляет комбинацию цилиндрической и пластиночной форм (торговая марка Radix-Combi). Внутрикостный элемент имеет цилиндрическую часть и отходящую с обеих или одной из сторон «лопасти» (рис.3В). Цилиндр внутрикостного элемента диаметром 4 мм имеет высоту 8, 10 и 12 мм. Толщина «лопастей» составляет 1,4 мм, длина – 4 мм. Разборные имплантаты Radix-IIS и – Combi имеют однотипный модуль для соединения с компонентами имплантатов. Модуль выполнен в форме конического резьбового канала (Евразийский патент № 002187 от 17.05.1999 г.). Как показали стендовые технические испытания, проведенные в процессе сертификации, такое соединение обеспечивает надёжное герметичное соединение под воздействием циклических нагрузок. Дополнительными компонентами данных имплантатов являются винт-заглушка и формирователь десневой манжетки, а также ортопедические компоненты: головки, колпачки, фиксирующие протезы винты и зуботехнические компоненты: аналоги головок, выжигаемые колпачки, винты технические. Головки имплантатов снабжены резьбовыми каналами для фиксирующих протез винтов, имеют два варианта конической платформы – 10 и 20 градусов, два варианта её диаметров – 3,8 и 4,5 мм, а также различную высоту чрездесневой части – от 1 до 7 мм. Головки с 10-градусной платформой являются универсальными, рассчитаны как на фиксацию протеза при помощи винтов (условно-съёмное протезирование), так и при помощи цемента (несъёмное протезирование). Головки с 20-градусной платформой рассчитаны только на условно-съёмное протезирование (рис.4). Все имплантаты и их компоненты изготовлены из титанового сплава марки ВТ1-00, который является одним из наиболее изученных биосовместимых материалов, отвечает стандарту, принятому ИСО/ТК №5832/11 «Имплантационные материалы для хирургии» и соответствует международному стандарту ASTM F67-89 Grade 4. Все компоненты изготавливаются методом пластического деформирования, что позволяет увеличить усталостную прочность изделий, чистоту обработки поверхностей (не ниже 10-го класса) и точность соединений. Для препарирования костного ложа имплантатов скомплектован набор инструментов, при разработке которого учитывали биофизические параметры сверления кости и данные, полученные при экспериментальном исследовании. Кроме инструментов для препарирования костного ложа в комплект инструментов разработанной системы входят инструменты для установки имплантатов и всех их компонентов.  Рисунок 4. Конструкция и назначение головок в системе имплантатов “Radix”: А - универсальная головка с 10-градусной опорной платформой, рассчитанная на фиксацию протезов, как при помощи цемента, так и при помощи винтов; Б - головка с 20-градусной платформой, рассчитанная только на условно-съёмное протезирование ^ Конструкции разработанных имплантатов поддерживают все известные на сегодняшний день методики имплантации: двухэтапную стандартную («классическую»), двухэтапную «закрытую» (или «бескровную»), одноэтапную, а также методики имплантации сопровождающиеся реконструкцией костной ткани челюстей. Конструкция, размеры и конфигурация системы имплантатов разработаны с таким расчётом, чтобы обеспечивать би- и межкортикальное расположение внутрикостных элементов, а также при развившемся остеопорозе вовлекать в процесс остеогенеза и структурной перестройки кости максимально возможное количество структурных единиц губчатого слоя кости (рис.5). Алгоритм клинического применения и выбора разработанных имплантатов можно сформулировать следующим образом:  Рисунок 5. Схема алгоритма выбора конструкции и размеров имплантатов в зависимости от объёма кости и типа её архитектоники 1. В качестве базового для всех пациентов с полным отсутствием зубов, вне зависимости от анатомо-топографических условий (фенотипы А, Б и В) первоначально рассматривается применение имплантатов серии «Radix-IIS». Размер, диаметр, количество и место их расположения определяется исходя из высоты и межкортикального расстояния костной ткани челюстей. Выбор диаметра имплантата при этом должен совпадать с величиной межкортикального расстояния (рис.5); 2. Если толщина альвеолярных отростков составляет 4-5 мм и межкортикальное расстояние – 2-3 мм соответственно, в качестве оптимального выбора имплантатов рассматриваются имплантаты серии «Radix-DM» с соответствующей высотой их внутрикостной части (рис.5). 3. Если толщина альвеолярных отростков превышает 7-8 мм и диагностирован региональный остеопороз (в подавляющем большинстве случаев такая картина наблюдается в области жевательной группы зубов) в качестве адекватной конструкции рассматривается применение имплантатов серии «Radix-Combi» (рис.5). Ортопедические компоненты разработанной системы имплантатов позволяют выполнить условно-съёмное и несъёмное протезирование на имплантатах. Основная идея протезирования при использовании данной системы имплантатов заключается в унификации ортопедической платформы (рис.6). При использовании имплантатов различных серий, что обусловлено различиями анатомо-топографических условий, ортопедические процедуры и зуботехнические работы производятся при помощи унифицированных компонентов и стандартных процедур, что должно обеспечить оптимальный и упрощённый технологический процесс изготовления зубных протезов. При этом ряд компонентов имеют двойное назначение.  ^ Так, для «закрытой» методики снятия оттисков могут использоваться фиксирующие винты и пластиковые колпачки. А для «открытой» методики – титановые, пластиковые колпачки и зуботехнические винты. Таким образом, в данной системе имплантатов реализован принцип унификации и совместимости ортопедических компонентов для различных внутрикостных элементов имплантатов, что весьма актуально для протезирования на достаточно большом количестве имплантатов и позволяет стандартизировать работу зуботехнических лабораторий. Сертификация На основании проведенных санитарно-химических, токсиколого-гигиенических, функциональных и клинических испытаний разработанных имплантатов и инструментов к ним были выданы сертификаты соответствия и регистрационные удостоверения соответствующими государственными органами здравоохранения России, Белоруссии, Украины, Казахстана, Азербайджана, Таджикистана и Киргизии, разрешающие клиническое применение имплантатов системы «Radix». ^ На этапе клинического внедрения разработанной новой системы дентальных имплантатов «Radix» и концепции их применения за 10 лет (1997-2007 гг.) было проведено лечение 425 пациентов (302 женщины и 123 мужчины в возрасте от 27 до 75 лет) с полным отсутствием зубов. У 278 из них была полная адентия обеих челюстей, у остальных 147 – одной из челюстей (109 с полной адентией нижней челюсти, 38 – верхней челюсти). Всего было установлено 3685 имплантатов. Глубина наблюдений за результатами лечения составила от 1 до 10 лет (табл.3). Раздельно оценивали уровень успеха имплантации и уровень успешного лечения пациентов с различными анатомо-топографическими условиями (фенотипами А, Б и В). ^ Провели лечение и дальнейшие наблюдения за 114 пациентами, у которых были удовлетворительные анатомические условия для имплантации. Вместе с тем, несмотря на наличие анатомических условий, у половины пациентов (57 человек) данной группы имел место выраженный остеопороз в боковых отделах челюстей, при наличии нормальной архитектоники (I-III тип) во фронтальных отделах. За основу клинической концепции реабилитации данной группы пациентов были приняты следующие положения: - установка 6-8 и более имплантатов на каждой из челюстей на основе разработанного алгоритма для применения имплантатов системы «Radix» (рис. 7); - условно-съёмное или несъёмное протезирование на имплантатах, подразумевающее создание полноценных по протяжённости зубных рядов;  ^ Количество имплантатов и места их расположения определялись на основании расчётного количества единиц зубного ряда и анатомических особенностей строения верхнечелюстных пазух. В зависимости от анатомических условий (толщины альвеолярных отростков) и типа архитектоники челюстных костей выбирали не только вариант конструкции имплантатов, но и вариант методики имплантации, а также сроки функциональной нагрузки на имплантаты. В большинстве случаев, у пациентов с III-IV типом архитектоники (74 человека) применяли классическую двухэтапную методику имплантации с отсроченной функциональной нагрузкой. У пациентов с III типом архитектоники (29 человек) второй этап имплантации и протезирование осуществляли через 2 месяца после установки внутрикостных элементов. У пациентов с IV типом архитектоники второй этап имплантации и протезирование осуществляли через 3-4 месяца после имплантации. В 12 случаях у пациентов с полной адентией нижней челюсти, имевшим толщину альвеолярных отростков 8 – 10 мм и III-IV тип архитектоники была применена «бескровная» двухэтапная методика имплантации. В качестве временных протезов часть пациентов (в основном это были пациенты с полной адентией верхней челюсти) пользовались полными съёмными зубными протезами. Примерно половине пациентов (41 человек) с адентией нижней челюсти устанавливали дополнительно имплантаты для временного протезирования. Установку этих имплантатов производили обязательно бикортикально. В качестве временных протезов в этих случаях изготавливали металлоакриловые конструкции. У пациентов с I-II типом архитектоники (28 человек) применялась одноэтапная методика имплантации. К протезированию при этом приступали через 10-14 дней после имплантации. Зубные протезы изготавливали на цельнолитой основе с облицовкой керамикой (40 человек) или с расстановкой стандартных гарнитуров зубов на акриловом базисе (74 человека). В большинстве случаев изготавливали условно-съёмные протезы (89 пациентов), реже – несъёмные конструкции, которые фиксировали на имплантатах при помощи цемента (25 пациентов). Всего в данной группе было установлено 1984 имплантата. В послеоперационном периоде в результате различных осложнений (периимплантита, отсутствия интеграции, остеита) было удалено 35 имплантатов, 28 из них были удалены по причине отсутствия интеграции в зонах, где имел место остеопороз. В 27 случаях удаления имплантатов была произведена реимплантация, которая в 24 случаях была успешной. После протезирования было удалено 10 имплантатов вследствие их дезинтеграции и периимплантита. В 5 случаях было проведено повторное лечение – реимплантация и повторное протезирование. В остальных случаях, когда было установлено по 8 и более имплантатов, и количество оставшихся имплантатов было достаточно для выполнения функции опоры зубных протезов, дополнительного лечения (имплантации) не производилось. Таким образом, уровень успеха имплантации в данной группе пациентов составил 97,7-98,9%. Уровень успеха реабилитации пациентов составил 99,1% (только у одного пациента из-за неудачной имплантации был полностью изменён план лечения, и оставшиеся 2 имплантата были использованы для дополнительной фиксации съёмного протеза). ^ Лечение и дальнейшие наблюдения осуществляли за 255 пациентами, у которых были удовлетворительные анатомические условия для имплантации только во фронтальном отделе челюстей. У 129 пациентов данной группы имел место остеопороз не только в боковых, но и во фронтальных отделах челюстей. У второй половины пациентов при наличии остеопороза в боковых отделах, во фронтальных отделах регистрировали I-III тип архитектоники. За основу клинической концепции реабилитации данной группы пациентов были приняты следующие положения:  ^ - установка 4-6 имплантатов (только серий Radix-IIS и –DM, высотой внутрикостного элемента 12-18 мм) во фронтальном отделе нижней и 6-8 аналогичных имплантатов во фронтальном отделе верхней челюстей. - условно-съёмное протезирование с дистальным вытяжением по первые моляры (консольной конструкцией) на имплантатах (рис.8). Выбор конструкции имплантатов в данной группе зависел от толщины альвеолярного отростка, а в зависимости от типа архитектоники выбирали методику их применения и сроки функциональной нагрузки. У пациентов с III-V типом архитектоники (204 пациента) применяли двухэтапную методику имплантации с отсроченной функциональной нагрузкой. Внутрикостные элементы имплантатов при этом устанавливали только бикортикально. У пациентов с I-II типом архитектоники применяли одноэтапную методику имплантации. В случаях, когда на верхней челюсти также была полная адентия и осуществлялось протезирование с изготовлением полных съёмных зубных протезов,- применяли раннюю функциональную нагрузку на имплантаты, т.е. проводили протезирование через 10-14 дней после имплантации. Условно-съёмные зубные протезы изготавливали по принятой для данной конструкции расчётной схеме, на цельнолитой металлической основе с расстановкой стандартных гарнитуров зубов в акриловом базисе. Всего в данной группе было установлено 1320 имплантатов. В послеоперационном периоде в результате различных осложнений (периимплантита, отсутствия интеграции, остеита) был удалён 21 имплантат, 18 из них были удалены по причине отсутствия интеграции. В 5 случаях удаления имплантатов была произведена реимплантация, которая в 4 случаях была успешной. После протезирования было удалено 2 имплантата вследствие их дезинтеграции и периимплантита. В этих случаях было проведено повторное протезирование на меньшем количестве имплантатов. Таким образом, уровень успеха имплантации в данной группе пациентов составил 98,4-98,7%. Уровень успеха реабилитации пациентов составил 98,8% (у трёх пациентов из-за неудач имплантации был изменён план лечения, и оставшиеся имплантаты были использованы для дополнительной фиксации съёмных протезов). ^ Лечение и дальнейшие наблюдения осуществляли за 56 пациентами, у которых были неудовлетворительные анатомические условия для имплантации во всех отделах челюстей. Кроме того, у 31 пациента имел место остеопороз не только в боковых, но и во фронтальных отделах челюстей. У остальных 25 пациентов при наличии остеопороза в боковых отделах, во фронтальных отделах челюстей регистрировали I-III тип архитектоники. У 6 пациентов данной группы была первичная полная адентия вследствие гипогидротической эктодермальной дисплазии. За основу клинической концепции реабилитации данной группы пациентов были приняты 2 подхода. 1. Тотальная реконструкция утраченного вследствие атрофии объёма костной ткани челюстей или проведение реконструкции в субантральной зоне (при полной адентии верхней челюсти) и установкой 8 и более имплантатов с последующим условно-съёмным или несъёмным протезированием на имплантатах, подразумевающее создание полноценных по протяжённости зубных рядов (рис. 9А). По сути, данный подход подразумевает создание условий для реализации клинической концепции применённой в группе А. Данный подход был реализован у 24 пациентов трудоспособного возраста, в случаях, когда зубы отсутствовали только на одной из челюстей, при этом антагонирующий зубной ряд был восстановлен при помощи несъёмного протезирования. У 3 пациентов была произведена тотальная реконструкция альвеолярных отростков верхней челюсти при помощи монокортикальных костных аутотрансплантатов. Производилась реконструкция как фронтальных, так и боковых отделов.  ^ У 21 пациента, у которых высота остаточного объёма верхней челюсти во фронтальных отделах составляла 8 – 10 мм, а в боковых отделах дефицит костной ткани был обусловлен как атрофией костной ткани, так и значительным объёмом верхнечелюстных пазух (пневматический и смешанный тип их строения), производили наращивание высоты боковых отделов при помощи субантральной аугментации («синус-лифтинга»). При этом имплантацию производили как в передних отделах, устанавливая минимальные по высоте имплантаты (Radix-IIS с высотой внутрикостных элементов 8 или 10 мм), так и в зоне произведенного «синус-лифтинга». Всего по альвеолярной дуге устанавливали 8 – 10 имплантатов. В большинстве случаев (15 пациентов) операцию «синус-лифтинг» производили с применением монокортикальных костных аутотрансплантатов из различных донорских мест (симфиза, тела, ретромолярной зоны нижней челюсти, бугристости большеберцовой кости) с одномоментной имплантацией. В качестве вспомогательных для реконструкции материалов использовали обогащённую тромбоцитами плазму крови пациента и остеокондуктивные материалы. У 6 пациентов, когда сохранялась возможность для удовлетворительной первичной фиксации внутрикостных элементов, операцию «синус-лифтинг» производили без аутотрансплантации кости, с использованием только остеокондуктивных материалов и обогащённой тромбоцитами плазмы крови. Эффективность данного подхода определяется не только уровнем успеха имплантации, но и результатами необходимых реконструктивных операций по наращиванию объёма челюстей для создания условий к имплантации. У пациентов, которым проводили тотальную реконструкцию верхней челюсти, уровень успеха имплантации составил 92,8% (3 из 28 имплантатов были удалены из-за отсутствия интеграции). Однако, удаление этих имплантатов не привело к пересмотру изначально выбранной концепции лечения и протезирование в полном объёме было реализовано на оставшихся имплантатах. У пациентов, которым производили субантральную аугментацию, уровень успеха имплантации составил 95,7%. Из 189 установленных имплантатов, 8 были удалены из-за отсутствия интеграции и воспалительных осложнений. 2 из них были удалены у пациента через 3 года после протезирования (один имплантат мигрировал в верхнечелюстную пазуху, второй – стал подвижен из-за неадекватной нагрузки). Было произведено удаление имплантатов, реимплантация и повторное протезирование. 2. Второй подход заключался в бикортикальной установке 4-6 имплантатов (только серий Radix-IIS и –DM, высотой внутрикостного элемента 8-12 мм) во фронтальном отделе нижней и 6-8 аналогичных имплантатов во фронтальном отделе верхней челюстей с последующим условно-съёмным протезированием с дистальным вытяжением (рис.4Б). В качестве исходных условий для реализации этого подхода рассматривали случаи полной адентии обеих челюстей, когда для верхней челюсти изготавливались полные съёмные зубные протезы. Всего при данном подходе было установлено 164 имплантата. В послеоперационном периоде в результате различных осложнений (периимплантита, отсутствия интеграции, остеита) было удалено 2 имплантата. В 1 случае была произведена успешная реимплантация. После протезирования были удалены ещё 2 имплантата вследствие их дезинтеграции и периимплантита. У этих двух пациентов было проведено съёмное протезирование с использованием оставшихся имплантатов. Таким образом, уровень успеха имплантации в данной группе составил 97,5 – 98,1%. Уровень успеха реабилитации пациентов этой группы составил 98,7%. ^ В период с 1997 по 2002 гг. было установлено 1742 имплантата. Из них 24 были удалены. Таким образом, 98,6% установленных имплантатов продолжают успешно выполнять функцию опоры зубных протезов 5 и более лет. Анализ рентгенологических обследований показал, что в зоне 1651 (94,7%) функционирующих более 5 лет имплантатов, достоверных признаков снижения высоты кости, более чем на 0,5-1 мм, а также горизонтальной и вертикальной резорбции выявлено не было. В области 70 имплантатов (4,0%) имела место вертикальная резорбция с образованием костных карманов глубиной около 1-1,5 мм. В зоне 21 имплантата (1,3%) наблюдали горизонтальную резорбцию костной ткани более 1 мм. Анализ применения одно- и двухэтапной методик имплантации, подразумевающих соответственно раннюю и отсроченную функциональную нагрузку на имплантаты, показал, что одноэтапная методика более эффективна (табл. 2 и 3). Однако, следует учесть, что одноэтапную методику и раннюю функциональную нагрузку применяли только в случаях, когда имел место нормальный тип архитектоники и была реальная возможность для установки имплантатов не только бикортикально, но и панкортикально. Кроме того, данную методику не применяли в группе пациентов со значительной атрофией костной ткани (группа В). Калькуляция результатов имплантации при различных типах архитектоники челюстных костей показала, что при остеопорозе (IV-VI тип) эффективность имплантации меньше на 1-3%, чем в случаях нормального типа архитектоники (табл. 4). Вместе с тем, результаты имплантации у пациентов с регионарным остеопорозом челюстных костей в настоящем исследовании на уровне 95-97% показывают, что предлагаемый алгоритм выбора конструкции разработанных имплантатов и методик их применения явились достаточно эффективными. Для сравнения, описываемый в литературе уровень успеха применения стандартных методик имплантации в аналогичных анатомо-топографических ситуациях составляет 66-92%.
|
||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям