Экспериментально-клиническое обоснование выбора методов лучевой диагностики в клинике дентальной имплантологии 14. 01. 14 Стоматология

a) б)



в)

Рис. 1 Технология интраоперационной навигации имплантации Monadent:

а) прибор Monadent с инфракрасными камерами б) навигационная дуга и хирургический наконечник с датчиками в) отражение интраоперационного положения сверла на мониторе

Проводились КТ гипсовых моделей челюстей с соответствующими рентгенологическими шаблонами; производилась расстановка имплантатов в трехмерной компьютерной модели; изготавливался хирургический шаблон Surgi-Gide (по технологии Implant-Assistant) или данные планирования вводились в программу прибора Monadent и устанавливались имплантаты в модель; в завершение проводилась повторная КТ модели с введенным имплантатом и измерялись расстояния между имплантатом и маркерными точками модели по КТ с планом и реально установленным имплантатом. Эксперимент проводился с использованием 5 моделей для каждой из двух технологий (всего 10 имплантатов).

Полученные результаты позволили провести непосредственное протезирование 57 имплантатов провизорными пластмассовыми или керамическими коронками по технологии Immediate Smile (Materialise). Хирургические шаблоны, изготовленные методом стериолитографии, использовались для введения аналогов имплантатов в рабочую модель для изготовления протеза, а затем при трансмукозной установке имплантатов. 10-балльная оценка точности припасовки протезов к имплантатам предусматривала критерии: окклюзионные взаимоотношения, апроксимальные контакты, вестибулярный и небный рельеф, краевое прилегание к платформе абатмента, взаимоотношение с десневым краем.

Для анализа клинической эффективности имплантации в отдаленные сроки в зависимости от использования компьютерных методов лучевой диагностики и планирования навигации прослежены результаты лечения 352 больных (1001 имплантатов) на этапе диспансерного контроля через 1 год после окончания протезирования. Выделены 5 групп сравнения: I – традиционная имплантация без шаблонов (137 больных, 312 имплантатов); II – с использованием лабораторных хирургических шаблонов по данным ОПТГ и диагностических моделей (106 больных, 329 имплантатов); III – с использованием лабораторных хирургических шаблонов по данным КТ (40 больных, 137 имплантатов); IV – компьютерное планирование имплантации по данным КТ и использование хирургических шаблонов из специализированного центра Materialise (57 больных, 191 имплантат); V – планирование и бесшаблонная установка имплантатов по технологии Monadent (12 больных, 32 имплантата).

Экспертная 10-балльная оценка проводилась по 7 критериям: сохранность функционирования имплантатов; отсутствие воспаления в переимплантатных тканях; стабильность уровня костной ткани у имплантата; оптимальные количество, длина, диаметр и расположение ложа имплантатов.

Учитывая мнение врачей о повышении мотивации пациентов к оптимальному плану имплантологического лечения, проведено изучение мнения 62 пациентов о вкладе разного иллюстративного материала при согласовании плана лечения: информационных брошюр, демонстрационных моделей, ОПТГ, индивидуальных диагностических моделей, компьютерной расстановки имплантатов по данным КТ.

Для определения трудоемкости рентгенологических методов обследования и компьютерной навигации в имплантологии проведен хронометраж следующих манипуляций: получение и анализ пленочного и цифрового внутриротового дентального снимка, пленочный и цифровой ОПТГ, СКТ; изготовление рентгенологических шаблонов и проведение компьютерного планирования имплантации по технологиям Materialise, SiCat, Implant-Assistant, Monadent; изготовление хирургических шаблонов в зуботехнической лаборатории и в специализированном центре прототипирования; проведение операции имплантации без использования и с использованием хирургических шаблонов и технологии Monadent. Трудоемкость рассчитывалась комиссионно по результатам пятикратных измерений.

Стоимость перечисленных манипуляций рассчитывалась с учетом заработной платы медицинского персонала, амортизации оборудования и стоимости расходных материалов.

^ Результаты исследований. В среднем по изученным рентгенологическим отчетам стоматологических клиник 56,3% первично обратившихся пациентов стоматологических клиник направляются на рентгенологическое обследование: 88,4% в КЦС (г. Москва), 31,0% в ГКСП №1 (г. Кемерово), 50,1% в СК «Макдент» (г. Москва). Охват рентгенологическим обследованием зависит от оснащенности рентгеновской аппаратурой и возрастной структуры обратившихся в клинику пациентов. Все пациенты, получившие комплексное стоматологическое лечение с использованием дентальных имплантатов, проходят рентгенологическое обследование.

Среднее количество рентгеновских снимков на одного направленного в рентген-кабинет составляет 1,3±0,2: в КЦС 1,5±0,2; в ГКСП 1,2±0,2 в СК 1,2±0,1. При имплантации объем рентгенологического обследования больше: в среднем количество рентген-снимков у таких пациентов составляет 3,5±0,6: в КЦС 3,6±0,6, ГКСП 3,6±0,7,СК 3,3±0,5.

Выявлена разница в структуре применения видов рентгенологического обследования в разных клиниках: внутриротовые снимки в КЦС составляют 78,9%, в ГКСП 98,7% и СК 93,6%; ОПТГ соответственно 19,8%, 1,2%, 6,2%; КТ 1,3%, 0,1%, 0,2% (средние соответствующие показатели 90,3%, 9,1% 0,6%) (рис.2).

При обследовании пациентов в связи с подготовкой к имплантации соотношение видов рентгенологического обследования значительно меняется: доля внутриротовых дентальных снимков уменьшается в среднем до 47.6% (в КЦС до 25,3%, в ГКСП до 57,5% и в СК до 62,1%); проведение ОПТГ увеличивается в среднем до 40,1 (в КЦС до 53,3%, в ГКСП до 33,6%, в СК до 33,3%); доля КТ увеличивается в среднем до 12,3% (в КЦС до 21,4%, в ГКСП до 8,9%, в СК до 4,6%)

Таким образом, потребность в рентгенологическом обследовании при необходимости применения дентальных имплантатов увеличивается по количеству больных в 1,8 раз, по количеству рентген-снимков в 2,7 раз, по количеству ОПТГ в 4,4 раз, КТ в 20,5 раз; количество внутриротовых дентальных снимков уменьшаются в 1,9 раз.



Рис. 2 Структура видов рентгенологического обследования стоматологических больных (%)

На примере КЦС прослежена динамика структуры видов рентгенологического обследования при имплантации в связи с совершенствованием рентгенологического оборудования. За трехлетний период, в течение которого установлены цифровой ОПТГ и конусный компьютерный томограф, количество рентген-снимков на пленке уменьшилось в 3,2 раз, количество цифровых ОПТГ увеличилось в 2,8 раз, количество компьютерных томограмм в 4,2 раз.

С помощью ОПТГ и КТ получены детальные характеристики состояния зубочелюстной системы 242 пациентов на этапах предимплантационной подготовки и лечения. Нормальное состояние верхнечелюстных синусов выявлено только у 30,6 %; у 52,9% обнаружено значительное утолщение слизистой оболочки в области дна синуса с средней толщиной 7,7±1,9 мм, у 9,9% - полипы разного размера и у 6,6% установлено нарушение целостности костной стенки синуса в проекции удаленных моляров; костные перегородки обнаружены у 9,5% обследованных. У 16,5% обследованных ранее была проведена операция синус-лифтинг; средний прирост костной ткани составил 7,8±1,4 мм, а общая высота кости до вершины альвеолярного отростка 11,9±1,6мм.

Полные или частичные дефекты зубных рядов при обследовании в связи с имплантацией имелись у 99,6% обследованных. Структура дефектов зубных рядов по Кеннеди в основном представлена III классом (61,7%), I класс встречается в 12,7%, II класс – в 10,6%, IV класс – в 6,4% наблюдений; отсутствие всех зубов встречается у 8,6% обследованных, в том числе, на обеих челюстях у 2,1%. В расчете на 1 обследованного приходится 2,8±0,5 дефектов, в их структуре I класс составит 0,4±0,1, II класс – 0,3±0,1, III класс – 1,7±0,2, IV класс – 0,2±0,1, полное отсутствие зубов на одной челюсти 0,1±0,1, на обеих челюстях 0,1±0,1.

Дефекты на верхней челюсти составляют 63,8% на нижней – 36,2%; превалирование верхнечелюстных дефектов характерно для всех дефектов, кроме полного отсутствия зубов, который на верхней челюсти встречается в 4 раза реже, чем на нижней.

Деформации зубных рядов встречаются у 26,7% обследованных; в структуре деформаций скученность нижних фронтальных зубов занимает 50,0%, вертикальное выдвижение боковых зубов в сторону отсутствующих антагонистов 37,5%, горизонтальное смещение 12,5%. У 13,3% обследованных отмечена ретенция третьих моляров (2,2±0,3 на 1 пациента с ретенцией моляров).

Интенсивность кариеса в соответствии с индексом КПУ в среднем равен 21,7±2,4, в котором число зубов с кариесом составило 1,6±0,4, с пломбами 6,2±0,9 и удаленных 13,9±2,2. Примечательно, что 50,0% компоненты К составляет кариес, развившийся под искусственными коронками, 18,8% - кариес по границе с пломбами.

Среди обследованных 86,7% имели зубы с ранее проведенным эндодонтическим лечением; среднее количество таких зубов – 5,1±1,3 на 1 обследованного. Эндодонтическое лечение без каких-либо недостатков установлено только у 3,9% обследованных, ранее получавших эндодонтическое лечение; среди зубов с запломбированными корневыми каналами 62,4% не соответствуют удовлетворительному уровню качества. Среди недостатков и осложнений эндодонтического лечения: неполное пломбирование коневых каналов – 61,6% лиц и 43,5% зубов после эндодонтического лечения; выведение пломбировочного материала за верхушку корня – 30,8% лиц, 12,8 %зубов; периапекальное разряжение костной ткани – 34,7 % лиц, 10,9% зубов; радикулярная киста, гранулема – 23,1% лиц, 9,9% зубов.

Резорбция костной ткани вокруг сохранившихся зубов вследствие пародонтита отмечается у 86,6% обследованных, имеющих зубы: на высоту 1/3 межзубных перегородок - у 48,3% обследованных, на 1/2 - у 38,0%. На фоне резорбции межзубных перегородок у 69,9% обследованных выявлены костные карманы средней глубиной 5,6±1,0 мм; на 1 обследованного, имеющего зубы, приходится 2,0±0,3зуба с костными карманами.

При оценке топографии нижнечелюстных каналов его средняя толщина составила 3,2±0,2 мм., локальные расширения каналов и нетипичное положение ментальных отверстий отмечены в единичных случаях.

При оценке ВНЧС у 24,3% лиц выявлены признаки его патологии; средняя ширина суставной щели составляет 3,8±0,3 мм.

Протезные конструкции во рту имелись у 66,7% обследованных; на 1 обследованного приходится 2,0±0,4 искусственных коронок, 0,5±0,1 мостовидных протезов, 0,1±0,1 бюгельных протезов; среди несъемных протезов 30,7% штамповано-паяной конструкции. У 23,3% обследованных зарегистрировано наличие внутрикостных дентальных имплантатов: у 6,7% - покрытые одиночными коронками или мостовидными протезами, у 16,6% - в стадии остеоинтеграции. На 1 обследованного приходится по 1,0±0,2 имплантатов, на 1 пациента с имплантатами - 4,3±0,8.

Потребность в стоматологическом лечении составляет 99,2%. Удаление зубов показано 40,0% обследованных (0,7±0,1 зубов на 1 обследованного); пломбирование зубов требуется только 13,3% (0,1±0,1 пломбы на 1 обследованного); эндодонтическое лечение, в т.ч. ревизия корневых каналов, необходимо 24,8% (0,2±0,1 зуба на 1 обследованного); лечение пародонта необходимо всем обследованным. Возможно проведение операции имплантации 69,4% обследованных (без предварительных челюстно-лицевых операций) с средним количеством имплантатов 3,5 ±0,4 на 1 обследованного. На обследованного требуется изготовление 0,2±0,1 покрывных протезов на имплантатах при полном отсутствии зубов, 0,1±0,1 полных и бюгельных съемных протезов, 2,7±0,3 искусственных коронок на имплантатах, 1,8±0,2 искусственных коронок на зубах.

Рис.3 Сравнительная информативность ОПТГ и КТ в стоматологии

При сравнении информативности ОПТГ и КТ при обследовании стоматологического статуса установлены существенные преимущества КТ (рис.3). Среди лиц с патологией верхнечелюстных синусов 89,9% выявлены по данным КТ, 86,9% - с наличием костных перегородок; все перфорации стенки синусов выявлены только по результатам КТ.

Диагностика кариеса проведена в основном по данным ОПТГ; при анализе КТ кариес, не выявленный по ОПТГ, составил только 6,3% (во многом из-за артефактов от металлических коронок и вкладок).

Значительная часть эндодонтической патологии выявлена только при использовании КТ: у 57,7% пациентов с эндодонтически леченными зубами (у 25,7% зубов после эндодонтического лечения). У 70,5% обследованных с пародонтальными карманами (у 67,7% зубов с карманами) их выявление стало возможным только после КТ.

Топография нижнечелюстных каналов полностью прослеживается только у 6,7% по данным ОПТГ, КТ позволяет выявить детальные особенности каналов.

По данным ОПТГ визуализация ВНЧС затруднена у 83,3% обследованных; на ОПТГ с достаточной визуализацией ВНЧС не выявлено их патологии, тогда как после КТ у 24,3% пациентов установлены отклонения от нормального строения ВНЧС.

КТ незаменима при необходимости измерения поперечных размеров челюсти и определения структуры костной ткани для целей имплантации.

Преимущества КТ подтверждены при сравнительном рентгенологическом исследовании фантомного черепа; общая информационная ценность 10 критериев оценки данных ОПТГ и КТ по 10- балльной системе, полученная от 10 врачей составила 58,5±4,5 для ОПТГ и 90,9 ±2,6 баллов для КТ, что в 1,6 раз выше (табл.1)

Сопоставление дозовых нагрузок позволяет рекомендовать назначение компьютерной томографии в качестве первичного рентгенологического обследования пациентов с дефектами зубных рядов, рассматривающих возможность их восстановления с использованием имплантатов.


Таблица 1

Сравнение информативности ОПТГ и КТ по изучению фантомного черепа разными врачами (баллы)

ОПТГ	Критерии оценки	КТ
3,3±0,2	Состояние верхнечелюстных синусов	9,2±0,3
7,9±0,6	Состояние твердых тканей зубов	7,1±0,4
5,4±0,3	Состояние пародонта	9,1±0,2
8,1±0,4	Состояние нижнечелюстных каналов	9,6±0,3
6,2±0,5	Структура костной ткани	9,5±0,1
4,2±0,6	Размеры костной ткани в месте имплантации	9,8±0,1
3,9±0,8	Состояние корневых каналов и периапекальных тканей	9,2±0,2
6,1±0,3	Состояние ВНЧС	8,6±0,4
8,0±0,6	Состояние зубных рядов и их дефектов	9,7±0,0
5,4±0,2	Оценка взаимоотношений зубов с прилеж. анатом. образованиями	9,2±0,6
58,5±4,5	Итого	90,9±2,6