Принципы организации и регулирования деятельности современной ортодонтической зуботехнической лаборатории 14. 00. 21 -стоматология, 14. 00. 33 -общественное здоровье и здравоохранение
|
|
Скачать 367.98 Kb.
|
На правах рукописиАнтипова Наталья ВладимировнаПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ И РЕГУЛИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СОВРЕМЕННОЙ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ ЗУБОТЕХНИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ 14.00.21 -Стоматология, 14.00.33 -Общественное здоровье и здравоохранение. Автореферат диссертации на соискание ученой степеник  андидата медицинских наукМосква –2008 Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий». ^ Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Алимский Анатолий Васильевич, доктор медицинских наук Гуненкова Ирина Валентиновна. ^ Заслуженный деятель науки РФ, Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Персин Леонид Семенович Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Щепин Владимир Олегович. ^ ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России» Защита диссертации состоится «21» мая в 1000 часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.111.01) в ФГУ «ЦНИИС и ЧХЛ Росмедтехнологий» по адресу: 119992, г. Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе, Д.16. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и ЧХЛ Росмедтехнологий». Автореферат разослан «18 » апреля 2008г. У  ченый секретарьдиссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е.К. Кречина ^ Актуальность темы исследования. Последнее десятилетие характеризуется радикальными изменениями правовых, организационных, управленческих и экономических аспектов функционирования стоматологической службы страны (В.К. Леонтьев,2005; А.В. Алимский, 2007). Развитие ортодонтии обусловлено прогрессом технологий лечения, разработкой и применением новых стоматологических материалов. Дальнейшее совершенствование ортодонтической службы, повышение уровня и качества этого вида лечебной помощи может быть обеспечено только при достаточной материально-технической базе ортодонтических отделений и зуботехнических лабораторий, повышении качества изготавливаемых лечебных аппаратов (Оспанова Г.Б., 1989; Арсенина О.И.,1998; Малыгин Ю.М.,1998). Работа ортодонтического отделения или кабинета непосредственно связана с работой зуботехнической лаборатории. Стремясь улучшить и ускорить процесс лечения, врачи-ортодонты нередко применяют сложные конструкции ортодонтических аппаратов механического и функционального действия. Их изготовление занимает более длительное время и требует высокой квалификации зубного техника- ортодонта (Оспанова Г.Б., 2000, Гуненкова И.В., 2007). В соответствии с изменениями в социально-экономической сфере страны, разработкой и использованием современного оборудования, новых технологий и материалов в стоматологии и, в частности в ортодонтии, к зуботехническим лабораториям предъявляются в связи с этим дополнительные требования. Более того, повышение эффективности труда зубных техников и самих лабораторий является ведущим фактором развития их конкурентноспособности в условиях рыночных отношений (Кисин А.А., Арутюнова С.Д., Бутова В.Г., 2004). Существующие нормативы трудовой деятельности зубных техников, требования к оборудованию зуботехнических лабораторий соответствовали санитарно-гигиеническим нормам, установленным в 50-70-х годах прошлого столетия. В настоящее время они должны быть уточнены и дополнены в соответствии с современными требованиями, поскольку от правильной организации труда и рабочего места зубного техника - ортодонта в значительной степени зависит эффективность его работы (Алимова М.А., Губин М.А., 2004). Кроме того, при изготовлении лечебных аппаратов и протезов необходимо точно выполнять инструкции и технологические требования, в противном случае впоследствии это может оказать негативное воздействие на зубочелюстную систему и организм пациента в целом. Все это требует четкой организации труда, не исключая творческого подхода как со стороны врача-ортодонта, так и зубного техника (Дистель В.А., Сунцов В.Г., 2000; Вагнер В.Д.,.2001). Перспективы развития зуботехнического дела в нашей стране в значительной степени зависят от состояния материально-технической базы и профессионального уровня подготовки кадров как главного ресурса здравоохранения. Актуальными и недостаточно обоснованными являются на сегодня формы обучения и постдипломной переподготовки техников ортодонтических (Леонтьев В.К., Соколов Е.И., Володин Н.Н., 2001). Несмотря на то, что в России существует 85 средних медицинских учебных заведений, готовящих кадры для стоматологии, в том числе и зубных техников, до сих пор отсутствует специализированная подготовка зубных техников по ортодонтии. В связи с этим Л.С. Персин (1998) одной из первоочередных образовательных задач называет организацию специальных факультетов в медицинских училищах и создание курсов специализации и повышения квалификации зубных техников ортодонтических. При этом автор настаивает на названии должности - «стоматологический техник», а не «зубной», акцентируя внимание на сложности работ по изготовлению аппаратов, воздействующих на целый комплекс: « зуб - зубной ряд - альвеолярный отросток» (Персин Л.С., 2004). Приказом Минздравмедпрома Российской Федерации от 16.02.1995г. № 33 в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей учреждений здравоохранения РФ под номером 25 была выделена врачебная специальность «ортодонтия». Был издан приказ от 17.02.1995г. № 141, в котором в номенклатуру специалистов по стоматологии были включены и ортодонты. В связи с этим возникла необходимость внесения в номенклатуру медицинских специальностей специальности «зубной техник – ортодонт». Поскольку вопросами организации и управления работой зуботехнических лабораторий на современном этапе развития отечественной стоматологии уделяется недостаточное внимание, это обусловливает актуальность темы избранного исследования. ^ Изучить современное состояние ортодонтического звена зуботехнических лабораторий и разработать мероприятия по повышению качества и эффективности работы зубных техников-ортодонтов. ^
4. Изучить виды ортодонтической аппаратуры, преимущественно изготавливаемой зубными техниками-ортодонтами в учреждениях различного уровня и форм собственности. Проанализировать и дополнить нормы расхода материалов при изготовлении современных ортодонтических конструкций. 5. Разработать практические рекомендации по организации работы ортодонтической зуботехнической лаборатории в современных условиях. ^ Впервые изучена и оценена нормативная база и структура зуботехнических лабораторий, имеющих в своем составе зубных техников-ортодонтов. Установлено, что существующая нормативная база, регламентирующая их деятельность, не в полной мере соответствует современному уровню развития ортодонтии. Впервые проведен анализ материально- технического оснащения зуботехнических лабораторий и видов изготавливаемых в них ортодонтических аппаратов в соответствии с уровнем и статусом лечебного учреждения. Установлено, что только в 39% из них имеется современное оборудование и инструменты, позволяющие изготавливать ортодонтические конструкции по новым технологиям. Впервые проведена комплексная оценка кадрового состава зубных техников- ортодонтов. Установлено, что основную часть из них составляют женщины среднего и старшего возраста. Кадры молодого возраста выявлены только в негосударственных учреждениях. Установлено, что постдипломпломная подготовка зубных техников-ортодонтов проводится лишь в рамках специальности «ортопедическая стоматология». В государственном стандарте постдипломного образования зубных техников на ортодонтию отводится незначительное количество часов. Впервые изучены виды ортодонтической аппаратуры, преимущественно изготавливаемой зубными техниками -ортодонтами. Установлено, что в основном это съемные аппараты механического действия и только в 14,3% лабораторий изготавливаются современные ортодонтические аппараты различных модификаций. Впервые проанализированы и дополнены нормы расхода материалов при изготовление современных ортодонтических конструкций. ^ На основании проведенного исследования собрана информация, позволившая разработать предложения по созданию современных ортодонтических зуботехнических лабораторий. Разработан пакет предложений для Минздравсоцразвития, позволяющий улучшить организацию работы зуботехнических лабораторий и за счет этого оказание ортодонтической помощи населению, повысив ее качество. ^ :
^ Разработанные рекомендации учтены Профессиональным обществом ортодонтов при подготовке предложений для Минздравсоцразвития РФ по улучшению организации работы зуботехнических лабораторий и повышению качества ортодонтической помощи населению. ^ Материалы диссертации доложены на XI съезде профессионального общества ортодонтов России (Москва, 2007). Предзащитное обсуждение диссертации проведено на совместном заседании сотрудников отделов ортопедической и терапевтической стоматологии, отделения ортодонтии, зуботехнической лаборатории и научно-организационного отдела «ФГУ ЦНИИС и ЧХЛ Росмедтехнологий» 18 декабря 2007 г. Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 статей, из них -5 в центральной печати. ^ Диссертационная работа изложена на 152 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал представлен 30 таблицами и 2 рисунками. Указатель литературы включает 187 источников, из них отечественных- 171, зарубежных -16. ^ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для реализации цели и задач исследования проведена паспортизация 51 государственной, 5 частных зуботехнических лабораторий, имеющих в своем составе зубных техников-ортодонтов. Полученная информация фиксировалась в специально разработанном «Паспорте зуботехнической лаборатории». Кроме того, было проведено анкетирование 97 зубных техников-ортодонтов, работающих в стоматологических организациях г. Москвы, Московской области, г.г. Омска и Тулы. Изучение состояния зуботехнических лабораторий проводилось как по материалам паспортизации самих лечебных учреждений, так и анкетирования старших зубных техников и рядовых техников-ортодонтов. В числе опрошенных техников старшие зубные техники составили 19,6%; заведующие лабораториями - 14,4%, рядовые зубные техники - 66,0%. Иными словами руководящий состав представлен 34,0% респондентов, что позволяет считать ответы на вопросы вполне аргументированными. Объектами исследования являлись: нормативные документы, регулирующие деятельность зуботехнических лабораторий; сами зуботехнические лаборатории, входящие в структуру различных стоматологических лечебно-профилактических учреждений и различных форм собственности, а также самостоятельные зуботехнические лаборатории, действующие как юридическое лицо и зарегистрированные на территории г. Москвы. Единицей наблюдения в зуботехнических лабораториях являлись: зубные техники (их пол, возраст, уровень образования, квалификация и т.д.); учетно-отчетная документация; комплектность помещений и материально-технического оснащения; виды изготавливаемой аппаратуры. На первом этапе проводилось изучение нормативно-методических документов, регламентирующих работу зуботехнических лабораторий. Ретроспективным методом (глубиной в 50 лет) были изучены законодательные документы, которые представляли интерес с точки зрения существующих норм, структуры зуботехнических лабораторий, их оснащенности, перечня применяемых технологий и т.д. На втором этапе проводилось обследование зуботехнических лабораторий и анкетирование зубных техников, анализ полученных материалов. Статистическую обработку результатов исследования осуществляли по общепринятой методике с помощью стандартной компьютерной программы Microsoft Excel 2000. ^ Б  ольшинство обследованных зуботехнических лабораторий -16 (28,6%) находятся в составе детских стоматологических поликлиник, 11 (19,6%) - в составе городских стоматологических поликлиник, 9 (16,1%) - в составе Областных стоматологических поликлиник, 7 (12,5%) - в составе стоматологических отделений многопрофильных поликлиник, 8 (14,3%) - в составе научных учреждений и 5 (8,9%) - в обществах с ограниченной ответственностью (ООО) (рис.1). ^ Из числа изученных зуботехнических лабораторий 91,1% находятся в государственных учреждениях, 8,9% в - Обществах с ограниченной ответственностью. На рис.2 изображено распределение опрошенных зубных техников по месту работы. Большинство (26,8%) зубных техников-ортодонтов работают в детских стоматологических поликлиниках (ДСП); 21,6% - в Областных стоматологических поликлиниках (ОСП); 19,6% - в городских стоматологических поликлиниках (ГСП). В научных учреждениях (НУ) работают 17,5% зубных техников-ортодонтов, в стоматологических отделениях многопрофильных поликлиник (СОМП) - 9,3% и в ООО - 5,2% из общего числа опрошенных.  ^ Эффективное функционирование зуботехнической лаборатории невозможно без ее хорошего оснащения. Рабочие места всех сотрудников должны быть оборудованы и оснащены также с учетом требований эргономики. Каждая лаборатория должна иметь не менее 6 рабочих комнат, не считая вспомогательных помещений. На рис.3 изображено фактическое обеспечение помещениями обследованных учреждений и организаций. В результате исследования установлено, что в государственных зуботехнических лабораториях имеются не все необходимые рабочие помещения. Некоторые виды работ совмещаются в одном помещении. Основные рабочие помещения (гипсовочная и полировочная) имеются во всех зуботехнических лабораториях, паяльная - в 48,2%, полимеризационная - в 64,3%; литейная - в 46,4%. Таким образом, во многих учреждениях отмечен недостаток производственных помещений, а также отсутствуют помещения для стерилизации оттисков и изготовленных ортодонтических аппаратов. Кроме того, в ряде случаев отсутствуют помещения для отдыха и личной гигиены сотрудников. В то же время в зуботехнических лабораториях, входящих в состав ООО, имеются все необходимые помещения, кроме стерилизационной.  ^ По мнению опрошенных руководителей государственных зуботехнических лабораторий, большинство рабочих помещений оценивается ими как хорошее (48,2%). Удовлетворительно оцениваются 32,1% помещений; неудовлетворительно – 10,7% . Качество проведенного в них ремонта, по их мнению, соответствует следующим параметрам: хорошему уровню (евроремонту) в 8,9% зуботехнических лабораторий; стандартному ремонту -в 67,9%, косметическому ремонту -в 23,2%. Отличная оценка состояния помещений дана лишь 8,9% зубными техниками, работающими в зуботехнических лабораториях ООО. В тоже время при анализе ответов респондентов о состоянии помещений, качестве ремонта и других параметрах необходимо учитывать их возраст, образование, стаж работы, организационно-правовую форму лечебно-профилактического учреждения. В табл.1 представлен возрастной состав и распределение опрошенных зубных техников по месту работы. Наибольшую часть из них составляют лица в возрасте 50 - 59 лет (32,0%), т.е. находящихся в предпенсионном и пенсионном возрасте. Таблица 1. ^
В табл.2 представлены результаты распределения опрошенных зубных техников по полу и стажу работы. Во всех возрастных группах преобладают женщины. В целом они составили 76,3%, а мужчины - 23,7%. В ходе исследования также установлено, женщины в основном находятся в возрасте от 40 до 60лет и старше (56,7%), что косвенно свидетельствует о низком уровне их мотивации к повышению квалификации. Стаж работы до 3 лет имеют 8,3% зубных техников, от 4 до 10 лет-20,6%, от 11до 15- 12,4%, от 16 до 20 лет - 9,3%, от 21 до 25- 11,3%, от 26 до 30 лет 10,3% и свыше 30 лет -27,8% . Таблица 2 ^
Таким образом, наибольший стаж у мужчин не превышает 25 лет. Свыше 25 лет имеют стаж работы 37 зубных техников -женщин, что составляет 38,1% от общего их числа. Наибольшее количество зубных техников со стажем работы свыше 30 лет работает в детских стоматологических поликлиниках, со стажем работы от 4 до 15 лет -в ООО. В то же время, зубные техники с минимальным стажем работы зарегистрированы только в государственных структурах. В ходе исследования установлено, что все опрошенные имеют среднее специальное образование. Основной базой подготовки зубных техников, работающих в зуботехнических лабораториях г. Москвы, является Московский медицинский колледж №1 (из состава проинтервьюированных специалистов 40,2% получили подготовку именно в данном учебном заведении). Третья часть зубных техников (28,9%) обучались в Московском областном медицинском училище. Училище при Республиканской больнице окончили 19,6% зубных техников-ортодонтов, другие медицинские училища, расположенные в различных регионах РФ- 11,3%. В результате исследования также установлено, что базами повышения квалификации опрошенных зубных техников являются в основном государственные образовательные структуры. Наибольшая часть из них прошла обучение на базах 5 головных учреждений страны. Только 4,1% опрошенных обучались на коммерческой основе в негосударственных структурах. Следует подчеркнуть, что никто из старших зубных техников, а также заведующих лабораториями не повышал свою квалификацию и не обучался основам управления, экономики и организации здравоохранения. Источником оплаты курсов повышения квалификации, судя по ответам респондентов, являются учреждения, в которых они работают. Это касается курсов усовершенствования, которые проводятся 1 раз в 5лет и являются обязательными. В то же время, обучение на краткосрочных циклах с тематикой, соответствующей современным стандартам оказания ортодонтической помощи, в государственных учреждениях не оплачивается. В ООО краткосрочные курсы оплачиваются 1 раз в год. Состояние и материально-техническое оснащение изученных зуботехнических лабораторий оценивались по следующим критериям: санитарно-гигиеническое состояние; наличие вентиляции; комплектность и состояние оборудования, инструментария, приспособлений, аппаратов и мебели. В табл. 3 представлена оценка респондентами уровня материально-технического оснащения зуботехнических лабораторий. Респонденты оценивают их следующим образом: на хорошо – 43,3% опрошенных, удовлетворительно - 47,4%, неудовлетворительно - 7,2%. Отлично оценили состояние зуботехнических лабораторий только 2,1% опрошенных. Интересно, что неудовлетворительную оценку дали сотрудники детских стоматологических поликлиник и стоматологических отделений многопрофильных поликлиник, отличную оценку - сотрудники лабораторий ООО. Таблица 3. ^
По результатам исследования определен уровень соблюдения требований к вентиляции: приточно-вытяжная вентиляция имеется в 87,5% зуботехнических лабораторий; вытяжные шкафы в паяльной -в 71,4% из них; местные отсосы пыли на рабочих местах- в 85,7%; кондиционеры - в 67,9% . В табл. 4 представлены результаты оценки степени укомплектованности зуботехнических лабораторий мягким инвентарем, мебелью, компьютерами и материалами. Мебелью полностью укомплектованы 71,4% из них; компьютерами - 78,6%; мягким инвентарем - 83,9% и только на 60,7%- материалами. Таблица 4 ^
В табл.5 представлены данные об уровне оснащенности обследованных зуботехнических лабораторий современными аппаратами: аппарат "Биостар" имеется в 16,1% зуботехнических лабораторий ; "Министар" – в 26,8%; аппарат для точечной сварки - в 76,8%; аппарат"UF"- в 7,1%; аппарат "Триад" – в 5,4%; вакуумный миксер - в 8,9%; аппарат "Термофакс"- в 14,3% из них. Таблица 5. ^
Таким образом, во многих зуботехнических лабораториях не имеется возможности использовать новые технологии изготовления ортодонтических конструкций, в том числе современные капповые аппараты. По результатам исследования установлено, что в основном для изгибания различных проволочных элементов ортодонтических конструкций зубные техники - ортодонты до сих пор используют крампонные щипцы. Специальными щипцами оснащены только 8,9% зуботехнических лабораторий. Исключение составляют щипцы для формирования кламмеров Адамса, но и они имеются лишь в 23,2% зуботехнических лабораторий. Обеспеченность зуботехнических лабораторий специальным винтами значительно варьирует: трехмерные винты (Бертони) применяются зубными техниками в 55,4% из них; расширяющие "micro" -в 53,6%; приспособления для расширения небного шва - в 82,1%; для сагитального перемещения и перемещения одного зуба - в 76,8%; стягивающие - в 41,1%; секционные - в 17,9%; трапецивидные - в 12,5%; дугообразные - в 8,9%. Недостаточная укомплектованность специальными винтами не дает возможности индивидуализировать изготавливаемые ортодонтические аппараты. В табл.6 представлены результаты оценки уровня оснащенности зуботехнических лабораторий современными инструментами и материалами. Отмечена недостаточная обеспеченность разновидностями стандартных проволочных элементов: кламмера Адамса и вестибулярные дуги имеются в 96,4% обследованных зуботехнических лабораторий; небный бюгель- в -26,7% из них; пуговчатые кламмера - только в 23,2%. В настоящее время большое значение, особенно при оказании платных услуг, уделяется дизайну ортодонтических аппаратов. Цветной мономер для изготовления базиса пластинок и аппаратов применяется лишь в 33,9% зуботехнических лабораторий; цветные аппликации и блестки- в 23,2% из них. Это свидетельствует о том, что в лечебно-профилактических учреждениях в основном изготавливаются традиционные конструкции с розовыми базисами без различных дополнений. В практической стоматологии постоянно актуальной остается проблема учета и норм списания материалов при изготовлении различных ортопедических и ортодонтических конструкций. Приказом МЗ СССР от 12.06.84 . №670 были утверждены временные нормы расхода по основным видам стоматологических материалов. Однако за прошедшие двадцать с лишним лет в практику внедрены новые технологии, появилось множество, ранее не использовавшихся, материалов, инструментов, аксессуаров. Таблица 6. ^
В связи с внедрением в лечебный процесс новых аппаратов, а также с усовершенствованием традиционных аппаратов и улучшения их дизайна нами пересмотрены и дополнены некоторые существующие нормы расхода материалов при изготовлении отдельных видов современных ортодонтических конструкций. В табл.7 представлены виды изготавливаемых в зуботехнических лабораториях ортодонтических аппаратов. В научных учреждениях и негосударственных клиниках, изготавливаются все виды современных съемных аппаратов. В городских и областных стоматологических поликлиниках используются все виды пластиночных аппаратов, каппы, а также один из видов активаторов. Таблица 7^
Примечание: «+»- изготавливаются «-»- не изготавливаются В детских стоматологических поликлиниках и стоматологических отделениях многопрофильных поликлиник изготавливается наименьшее число видов современных аппаратов. Наиболее сложные конструкции аппаратов и протезов изготавливаются в научных учреждениях. В остальных изученных лечебно-профилактических учреждениях изготавливается только 18,6% видов съемных ортодонтических аппаратов из числа современных, подлежащих обязательному исполнению в учреждениях 1-4 категории. Это объясняется различным и не всегда высоким уровнем квалификации зубных техников, состоянием материально-технического оснащения лечебно-профилактических учреждений, а также нестимулирующим уровнем заработной платы зубных техников-ортодонтов. Наиболее часто используемым методом изготовления ортодонтических аппаратов в изученных зуботехнических лабораториях является горячая полимеризация: она используется в 100% зуботехнических лабораторий. Метод холодной полимеризации применяется в 67,9% из них; электропневматическая штамповка - в 39,3%. В ходе опроса зубные техники-ортодонты высказали свои предложения по улучшению организации и деятельности зуботехнических лабораторий. Первым и основным, по их мнению, является повышение материальной заинтересованности зубных техников, работающих в государственных учреждениях (так заявили 29,9% опрошенных). Важным моментом также является улучшение материально-технического обеспечения зуботехнических лабораторий 17,5% и условий труда - 19,6 %, внедрение новых технологий -10,3 %. Большое значение респонденты придают обучению на специализированных краткосрочных курсах по ортодонтии с накопительной системой зачета часов обучения на них 12,7%, а также оплате участия в краткосрочных курсах за счет учреждения -10,3%. В соответствие с концепцией развития здравоохранения и медицинской науки (приказ от 21.03.2003 №113 «Об утверждении концепции охраны здоровья населения РФ») Профессиональным обществом ортодонтов с нашим участием разработан и рекомендован к внедрению специальный пакет документов, предусматривающих проведение комплекса мероприятий по улучшению организации работы зубного техника-ортодонта. Реализация его позволит увеличить объем и повысить качество предоставляемых ортодонтических услуг населению. ВЫВОДЫ
^ 1. В целях повышения качества ортодонтической помощи населению необходимо в крупных городах организовать самостоятельные ортодонтические зуботехнические лаборатории, ввести в номенклатуру специальностей должность зубного техника ортодонтического; внести разработанные в исследовании нормы расхода материалов при изготовлении новых конструкций ортодонтических аппаратов. 2. При расчете стоимости ортодонтических конструкций следует использовать предложенные в исследовании нормы расхода материалов в соответствии с современными технологиями их изготовления. 3. Следует усовершенствовать существующую систему профессиональной подготовки и повышения квалификации техников ортодонтических с целью овладения ими новыми технологиями изготовления современных ортодонтических аппаратов. Целесообразно внедрить компьютерные технологии в образовательный процесс. 4. В целях улучшения организации работы зуботехнических лабораторий государственных ЛПУ и привлечения молодых перспективных кадров необходимо создание комфортных условий их труда и совершенствование системы его оплаты. ^ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям