Точная инсулинотерапия инсулинзависимого сахарного диабета практика точного расчета компенсационной дозы инсулина
|
|
Скачать 1.68 Mb.
|
| Глава 3. Суть компенсации сахарного диабета 1-го типа. Инсулинотерапия. ^ Для начала рассмотрим вкратце, какой же арсенал средств и методик предоставляет нам официальная диабетология в качестве средств и методов компенсации сахарного диабета 1-го типа . В вопросе определения количества пищи, подлежащей компенсации инсулином, нам предлагают таблицы так называемых «хлебных единиц» (ХЕ). При этом под ХЕ понимается 10-12 г углеводов. Кто-то подсчитал, что именно столько углеводов содержится в куске хлеба толщиной 1 см. Вот нам и предлагается все углеводы, содержащиеся в продуктах, приводить к этому куску. Трудно ? Ничего страшного. Изобрели специальные таблицы, где указано, сколько ХЕ содержится в «средних картофелинах», ложках, кружках, горках, пястках, штучках и т.д. разных продуктов. Ну что это за точность ? Эту «точность» можно оценить на простом примере: Решил я отведать вкусного, свежего, горячего хлеба. Отломил кусок и давай его приводить к куску хлеба толщиной 1 см. Какого хлеба ? Трудно сказать. Рулеткой измерять ? Измерял, измерял и так не измерил. А вместе с тем, на упаковке этого хлеба написано, что в 100 г содержится 46.7 г углеводов. Ну что может быть проще, чем положить этот кусок на весы и взвесить его ? Взвесил … Оказалось 300 граммов. Нетрудно посчитать, что в моем куске 140 г углеводов. А сколько будет этих ХЕ ? Ясно, что их будет 14-17.5 (из расчета 10-12 г в ХЕ) Так сколько ? Разница-то в 3.5 ХЕ !!! И сколько же углеводов я должен компенсировать ? Мерилом "точности" такой оценки являются такие понятия как : средняя картофелина, среднее яблоко, столовая ложка, стакан и т.д. Все зависит от глазомера больного и его субъективного понятия «средний». К тому же, непонятно, зачем вообще нужны эти ХЕ, если производители пишут характеристики своих продуктов в граммах ? Т.е. пишут, сколько граммов углеводов содержится в 100 граммах продукта и понятия не имеют об этих ХЕ. В качестве другого примера я мог бы изобретателю этих ХЕ предложить измерить их содержание в столовой ложке спагетти. Если, конечно, ему удастся зачерпнуть спагетти столовой ложкой. В качестве методики расчета потребной дозы инсулина на эти ХЕ нам говорят, что для компенсации одной ХЕ требуется 1-2 единицы инсулина. Попробовал умножить эти числа на полученные мной ХЕ и получил, что для компенсации моего куска белого хлеба требуется 14 – 35 единиц инсулина. Ничего себе … Так сколько же ? Или авторам подобных методик все равно, уколоть 14 единиц или уколоть 35 ? Им, может быть, и все равно, а вот мне – нет. Не все равно и родителям маленьких диабетиков, у которых потребность в компенсации одной ХЕ может быть существенно меньше единицы инсулина. Не все равно и взрослым больным в период ремиссии диабета, именуемой «медовым месяцем». Не все равно и диабетикам со стажем на фоне физических нагрузок и т.д. Правда, авторы методик говорят, что потребность в компенсации одной ХЕ индивидуальна, но не говорят, как эту индивидуальность определить. Одному на этот кусок нужно 15 единиц, другому 20, третьему 25 и т.д. Как эти один, другой, третий определят, сколько надо именно ему ? Если тот, кому надо 15 единиц, уколет 25, то ему мало не покажется … И наоборот. А как рассчитывать дозы на т.н. «сложные блюда», содержащие много компонентов в разных соотношениях в соответствии с рецептом ? Как их привести к куску хлеба толщиной 1 см ? Как определить количество ХЕ в пельменях, голубцах, салатах и т.д. и т.п. ? Они же все разные ! Или авторы методик считают, что диабетики 1-го типа должны давиться лишь сиротской овсянкой ? Отнюдь. Современная диабетология считает, что диабетик 1-го типа может есть практически все. Но как это «все» привести к ХЕ, а затем к точным потребным дозам инсулина ? Следует сказать, что эти славные ХЕ далеко не везде пользуются такой популярностью, как у нас. К примеру, США, Англия, Франция и другие «отсталые» страны. А между тем, диабетики там скомпенсированы не хуже, чем у нас. Кроме того, авторы методик в один голос говорят, что компенсировать надо только углеводы. Белки и жиры компенсировать не надо. Ну, как же не надо, если в предыдущей главе мы подробно говорили об инсулинзависимости белкового и жирового обменов ? Можно говорить о недостатках существующих методик и дальше. Можно приводить ссылки на методические пособия маститых авторов, где все это расписано. Но надо ли ? Любой диабетик, хоть немного почитавший книги о компенсации диабета, согласится со мной в том, что это так. Кого-то это и устраивает, но только не меня. Я считаю такие методики инсулинотерапии методиками выживания, но не достижения высоких результатов. Поэтому я пользуюсь своей методикой, к изложению сути которой я и приступаю. ^ Для начала зададимся вопросом: от чего будет зависеть компенсационная доза ? Мы уже задавались этим вопросом и пришли к выводу, что от : 1.Количества пищи, лежащей в Вашей тарелке 2.Ее характеристик, т.е. количества питательных веществ, влияющих на образование глюкозы крови 3.Особенностей Вашего организма (наличия собственного инсулина, переносимости внешних факторов и т.д. ) Чем точнее мы сможем ответить на эти вопросы, тем точнее мы сможем рассчитать потребную дозу инсулина. Причем, рассчитать разными способами ( на бумажке, на калькуляторе, в уме, на компьютере и т.д.) Это, по сути, не важно. Ну а для того, чтобы расчет получился точным, необходима соответствующая точность и исходных данных для расчета. И тут уж никакие ХЕ и «средние картофелины» не помогут. Давайте рассмотрим алгоритм расчета компенсационной дозы на простом примере : Итак, мы имеем продукт А со следующими характеристиками ( содержанием компонентов пищи) : белки- 3, жиры-13, углеводы-27. Эти характеристики определены производителем данного продукта и указаны на упаковках. Обратите внимание: никаких ХЕ производитель не знает и не показывает. Отрезаем произвольный кусок этого продукта и взвешиваем его на бытовых электронных весах. Получаем, к примеру, 210 граммов. Ну а дальше простая арифметика за какой-то класс средней школы. Берем листок бумаги, карандаш и решаем простую пропорцию: если в 100 г продукта содержится 27 граммов углеводов, то в 210 – х граммов. Находим этот х : Х=210*27/100=56.7 Именно столько граммов углеводов я собираюсь съесть. Именно столько граммов углеводов мне надо компенсировать. И мне не надо оценивать кусок этого продукта в каких-то ХЕ, да еще и на глаз. Зачем ? Зачем это делать, имея точные электронные бытовые весы, которые не только взвешивают, но и точно тренируют мой глазомер ? Эти тренировки тоже нужны и об этом тоже говорилось в первой главе на примере тренажера летчика. Итак, можно уже считать дозу ? Да, можно было бы, если бы я знал индивидуальную особенность именно моего диабета. Знал, сколько же надо единиц инсулина на компенсацию какого-то фиксированного количества углеводов. Знал бы какой-то свой индивидуальный компенсационный коэффициент. При этом величина этого фиксированного количества углеводов значения не имеет. Если я знаю количество единиц инсулина, которое мне требуется для компенсации 1 грамма углеводов (назовем эту величину коэффициентом у1), то моя доза будет равна : Доза= 56.7 * у1 Если я знаю количество единиц инсулина, которое мне требуется для компенсации 10 граммов углеводов (назовем эту величину коэффициентом у2), то моя доза будет равна : Доза=56.7/10*у2 Если я знаю количество единиц инсулина, которое мне требуется для компенсации 100 граммов углеводов (назовем эту величину коэффициентом у3), то моя доза будет равна : Доза=56.7/100*у3 Если я знаю количество единиц инсулина, которое мне требуется для компенсации какой-то условной единиц (хлебной, к примеру), то моя доза будет равна : Доза=56.7/ХЕ*у4 Где под величиной ХЕ будет пониматься размерность хлебной единицы (количество граммов углеводов в ней), а величина у4 – количество инсулина для ее компенсации. И т.д. Как видите, величина этого фиксированного количества углеводов значения не имеет и может быть любым. Его величина влияет лишь на внешний вид коэффициентов у1,у2,у3,у4 и т.д. Но существует в диабетологии величина фиксированного количества углеводов, без которой трудно представить себе жизнь диабетиков и их врачей. Это т.н. «хлебная единица», о которой шла речь выше. Это «святое» ! Не важно, что полмира этой единицей не пользуются и, тем не менее, живут. Не буду и я кощунствовать над «святым» и тоже привяжу это фиксированное количество углеводов к этой «хлебной единицы». Только уж возьму точное количество углеводов, а не эти неопределенные 10-12 граммов, о которых пишут в книгах. И, чтобы никого не обижать, возьму среднее значение – 11 граммов углеводов. Это и есть моя ХЕ. Неудобно считать ? Наверно. Но, как станет ясно из последующего изложения, лично сам я считать и не собираюсь. Это будет делать «другой». Тот, которому это делать легко на любых цифрах. Итак, если я буду знать количество инсулина, необходимое для компенсации одной ХЕ в моем организме (индивидуальный компенсационный коэффициент К1), то моя доза будет составлять : КД=К/ХЕ*К1 где : КД- компенсационная доза К – количество углеводов в тарелке ХЕ – размерность хлебной единицы К1 – индивидуальный компенсационный коэффициент ( индивидуальный углеводный компенсационный коэффициент), о котором более подробно речь пойдет ниже. Итак, мы получили нашу первую простую формулу расчета дозы. Дальше она будет изменяться и усложняться. Но уже сейчас ею можно пользоваться, зная характеристики продуктов, зная свой компенсационный коэффициент К1 и имея весы. При этом, данная формула одновременно с компенсационной дозой может использоваться и для точного подсчета хлебных единиц в тарелке. Подсчета не по «средним ложкам», штучкам и кучкам, а точного. Ведь в данном случае величина К/ХЕ и есть количество искомых хлебных единиц в тарелке Уже сейчас можно пользоваться этой формулой на бумажке, вводить ее электронную таблицу типа Excel и использовать на ПК и КПК, программировать на калькуляторах и т.д. Если считать на бумажке, то можно считать прямо по этой формуле. Если процесс счета автоматизировать, то можно вводить некоторые промежуточные вычисления. Те же пропорции, о которых шла речь выше, приведение количества углеводов к ХЕ и т.д. С учетом этого наша формула будет иметь вид : КД = У/100*K/XE*K1 где : (3.1) • У - количество углеводов в 100 г (характеристики продукта) • К1 - компенсационный коэффициент • К- количество данного продукта в граммах ( результат взвешивания на весах) • ХЕ - размерность ХЕ (в нашем случае – 11 г углеводов) Но подождите пока, уважаемый читатель ! Не спешите. Мы еще эту формулу будем совершенствовать, добиваясь максимальной точности. Мы еще будем не просто количественно комплектовать наши бригады, но и оперативно изменять их состав, выводя нужное количество рабочих именно в нужное время, оптимизировать инсулиновый профиль, сочетать преимущества разных типов инсулинов. Мы еще внимательно присмотримся не только к углеводам, как единственному компоненту пищи, влияющему на сахар крови. Посмотрим более пристально и на сами углеводы, оценим разные продукты с точки зрения их ГИ. А сейчас давайте подробней поговорим о компенсационном коэффициенте К1, как основы приведенной формулы. Из приведенного выше Вы уже поняли, что самое сложное во всем этом расчете является определение индивидуальных особенностей организма. Действительно, определение количества ХЕ, содержащегося в определенном количестве определенного продукта хотя и нудно, но арифметически просто. Решай себе пропорции, умножай, дели, складывай и рано или поздно результат получишь. Но как определить то точное количество единиц инсулина, которое необходимо для компенсации одной ХЕ ? Как найти именно ту нужную и твою цифру, лежащую в интервале 1-2 ? Как ее определить ? Только экспериментальным путем. К примеру так : Встаю утром и измеряю сахар. Не важно, сколько он будет: 5, 7, 10! Съедаю строго определенное количество пищи с известными характеристиками содержания углеводов. Например: 200 граммов гречневой каши. Перед тем как съесть кашу, рассчитываю ее характеристики, т.е. содержание углеводов в 100 граммах. Надо сказать, что каша каше – рознь. Ведь она может быть и густой и жидкой. Соответственно и характеристики этой каши могут быть разными. Но рассчитать эти характеристики реальной каши не составляет особого труда. В кипящую воду засыпается какое-то количество крупы и варится до готовности. После слива лишней воды готовая каша взвешивается. Ну а дальше производятся обычные арифметические операции с помощью тех же пропорций. К примеру, если в 100 граммах сухой гречки содержится 68 г углеводов ( пишется на упаковке), то эти углеводы «перешли» в 400 г вареной гречки (каши). Нетрудно узнать, что в 100 г этой каши будет содержаться 100*68/400=17 углеводов. Это и есть характеристика этой каши. И если я положил в свою тарелку 200 г каши, то это будет означать мое намерение съесть 200*17/100=34 углеводов или 34/11=3.1 наших ХЕ. Теперь нам остается подобрать дозу инсулина, которая правильно скомпенсирует это количество каши. Что значит правильно ? Правильно, это так, чтобы после окончания активной части уколотого короткого инсулина мой СК вернулся бы к тому уровню, который был бы до того, как я начал есть кашу. В свою очередь, длительность этой активной части дозы зависит от марки уколотого инсулина. Если это, к примеру, простой короткий Хумулин Р, то это время составляет около 4-х часов. А если это ультракороткий Хумалог, то это время составляет около 3-х часов. Предположим, что, прикинув на глаз, я уколол 6 единиц хумалога при исходном СК=10 ммоль/л и через 3 часа получил СК=5 ммоль/л. Хорошо это или плохо ? С точки зрения формальной логики, это хорошо, поскольку СК=5 ммоль/л лучше, чем СК=10 ммоль/л Но с точки зрения правильности и адекватности дозы, это плохо. Такой результат говорит о том, что доза была велика и компенсация моей каши прошла с явным перебором. На примере кочегарки это означает, что бригада рабочих, оприходовав привезенные дрова, начала оприходывать и те дрова, которые лежат около печек. Результат эксперимента с точки зрения определения К1 оказался неудачным и его надо повторить. Разумеется, не сразу, а в другой прием пищи. На этот раз, испугавшись предыдущего обвала сахара, я на эти 200 г каши колю только 3 единицы хумалога и получаю СК=11 ммоль/л. Что это значит ? Это значит, что моя каша недокомпенсировалась из-за нехватки инсулина. Это значит, что доза в 3 единицы оказалась малой. Опять неудача, требующая повторения эксперимента. И, наконец, с третьего ( 4-го, 5-го и т.д.) раза я подобрал нужную дозу для компенсации этой каши. И она оказалась равной, к примеру, 3.5 единицы хумалога. Начал проверку с исходным СК=7 ммоль/л (к примеру) и получил конечный СК=7 ммоль/л. Т.е. получил идеальную компенсацию этой каши. Ну а теперь опять простая арифметика. Если на 3.1 моей ХЕ мне понадобилось 3.5 единицы инсулина, то на одну ХЕ мне надо 3.5/3.1=1.12 Это и есть мой компенсационный коэффициент К1. Компенсационный коэффициент для расчета компенсационной дозы на углеводы. Зная его, я уже могу пользоваться приведенной выше формулой и считать свои дозы. Ну давайте рассчитаем дозу, к примеру, на какое-то количество спагетти с кетчупом. Что мы знаем ? Мы знаем характеристики спагетти и характеристики кетчупа. В 100 г спагетти, к примеру, содержится 23 г углеводов, а в 100 г кетчупа – 17 г углеводов. Мы знаем и наш К1=1.12 Теперь нам надо знать, сколько мы хотим съесть того и другого, причем в граммах. Ну это просто. На электронные весы ставится тарелка и в нее накладывается любое количество спагетти, соразмерное аппетиту, и поливается желаемым количеством кетчупа. Ну пусть сегодня я решил позавтракать 325 граммами спагетти, политыми 87 граммами кетчупа. Ну а дальше читатель может потренироваться в расчетах и, имея все необходимые данные, по приведенной выше формуле подсчитать необходимую ему дозу инсулина. Думаю, что для этих расчетов ему понадобится минут 5-10. Долго ? Конечно. Нудно ? Конечно. Быстро надоест ? Не сомневаюсь. Но зато будет точно. Забегая вперед, могу сказать, что мне для этих расчетов понадобится секунды 2-3 и не более. Причем, мне даже не надо будет помнить характеристики этих спагетти и кетчупа. И уж тем более не надо будет знать, сколько ХЕ лежит в моей тарелке. Как я это буду делать ? Наберитесь терпения, уважаемый читатель. Об этом пойдет речь ниже. А пока вернемся к коэффициенту К1. Дело в том, что величина К1 не является постоянной в течение дня. Она может быть разной на завтрак, на обед и на ужин. С чем это связано ? Во-первых, это связано с тем, что утром, как правило, наблюдается бОльшая гормональная активность организма. Это естественно, поскольку организм «готовится» к новому трудовому дню, полному забот и свершений. И повышение этой активности идет во многом за счет повышения активности контринсулярных гормонов. Т.е. повышению активности контринсулярного плеча системы автоматического управления. А это, для поддержания баланса САУ, должно сопровождаться и увеличением активности инсулярного плеча. Проще говоря, по утрам, как правило, повышается потребность в инсулине. И это должно учитываться в нашем ручном режиме управления. Т.е. величина К1 на завтрак, как правило, выше, чем в обед и в ужин. Во-вторых, работа короткого ( компенсационного, болюсного) инсулина происходит на фоне длинного ( фонового, базального) инсулина. И этот факт должен учитываться. Причем, учитываться в зависимости от марки длинного инсулина. Если это инсулины типа Хумулина N или Протафана, то эти инсулины имеют достаточно выраженный пик своего действия, приходящийся на середину дня. Следовательно как раз в обед надо принять во внимание этот пик, а это, в свою очередь, приводит к уменьшению величины К1 в обед. Это естественно, поскольку волей-неволей, но этот пик длинного инсулина участвует в компенсации обеда. Исходя из сказанного, надо определять свои компенсационные коэффициенты для завтрака, обеда и ужина. В-третьих, на величину компенсационных коэффициентов оказывают влияние и внешние факторы. Такие, как физические и эмоциональные нагрузки. И их тоже надо учитывать в компенсационных коэффициентах путем оперативной их коррекции. К сожалению, эти факторы не подлежат какому-либо точному расчету и учет их влияния приходит с опытом. Но уже учет первых двух факторов позволяет существенно повысить качество компенсации диабета. Более того, скомпенсированный диабет отличается от своего декомпенсированного собрата, как день и ночь. И этот диабет уже менее критичен, в том числе и к внешним факторам. Т.е. более стабилен и прогнозируем. Если говорить о втором факторе (влиянии базального инсулина) то необходимо сказать и об определении оптимальности его дозы. Т.е. об оптимальности числа рабочих, постоянно находящихся около печек и обеспечивающих работы кочегарки в перерывах между завозом дров. Если количество рабочих в этой бригаде будет чрезмерным, то будет происходить то, что и должно происходить : они будут излишне оприходовать дрова, находящиеся около печек (понижать уровень глюкозы в крови) доводя их уровень до недопустимо низкого уровня. Если же их будет мало, то они просто не в состоянии поддерживать нужный режим работы нашей кочегарки. Как определить это оптимальное количество рабочих этой бригады ( оптимальность дозы пролонгированного дневного инсулина). Ну для начала надо исключить привоз дров и работу бригады по их оприходованию. Оставить в кочегарке только ту бригаду, оптимальность которой мы собираемся анализировать. И дать им «в руки» только те дрова, которые лежат в нашей поленнице. Все ! Вот пусть они и работают, а мы будем анализировать ее результаты. На практике это означает определение дозы базального дневного инсулина на фоне голодания. Каким образом ? Я встаю с СК, к примеру, 7 ммоль/л. Ничего не ем и, соответственно, не колю короткий инсулин. Т.е. заставляю свой организм жить на имеющихся запасах глюкозы (гликогена). И базальный инсулин должен обеспечить жизнедеятельность моего организма. Причем обеспечить так, чтобы содержание глюкозы крови было максимально постоянным. Это им будет оптимальным режимом, который обеспечивается оптимальным количеством дневного длинного инсулина. Глюкоза для энергообеспечения организма будет браться из запасов гликогена и поступать в клетки организма. Т.е. будет соблюдаться баланс между нашей управляющей пары инсулин-глюкагон. Так, как это происходит в здоровом организме под управлением исправной САУ. Ну а проверяется это путем периодических замеров СК с интервалом 1-2 часа. Если мы видим, что на фоне голодания наш СК стал падать, то это будет означать, что длинного инсулина много. Если он будет расти, то мало. В первом случае избыток инсулина будет блокировать секрецию глюкагона, а во втором случае наоборот, недостаток инсулина приведет к излишней активности глюкагона. И в том и в другом случае не будет соблюдаться оптимальный баланс между двумя этими гормонами. Путем нескольких экспериментов и надо подобрать именно оптимальную дозу длинного инсулина. Не менее важным вопросом является и подбор величины дозы ночного длинного инсулина. Ведь ночью организм живет и нуждается в энергии. Наша кочегарка работает все время. Ее остановка означает смерть. Подбор оптимальности дозы длинного ночного инсулина похож на такой подбор дневного инсулина. Разница лишь в том, что в этом случае, как правило, достаточно трех замеров СК : перед сном, среди ночи и утром. Правда, здесь есть один нюанс, который необходимо соблюсти. Он заключается в том, что исходный СК перед сном должен быть конечным результатом компенсации ужина. Т.е. между ужином и замером СК перед сном должен соблюдаться временной интервал, необходимый для завершения работы дозы короткого инсулина, уколотого на ужин. Нет смысла определять оптимальность дозы ночного инсулина, наевшись до отвала перед сном. Это просто исказит результат. Кроме того, следует учитывать, что абсолютно ровным сахар не может быть и у здорового человека. Уровень СК постоянно колеблется. И система автоматического управления постоянно реагирует на эти изменения. Вот почему нормой считается уровень 3.3 - 5.5 ммоль/л, а не строго 4 или 5 или т.д К тому же и сам глюкометр имеет систематическую ошибку и погрешность в плюс-минус 10 % считается хорошей. А на сахаре 5 ммоль/л это плюс-минус 0.5. Поэтому, если я ложусь с сахаром в 5 ммоль/л, среди ночи вижу 4, а утром 6, то я вполне удовлетворен и считаю эти сахара сахарами одного уровня. Я бы удовлетворился и сахарами 15-13-16, если бы они не были такими высокими Не удовлетворился бы самими сахарами, но удовлетворился бы той дозой длинного инсулина, которую я уколол на ночь. Она продержала мой СК практически ровным. А то, что СК к утру не понизился, это хорошо. Понижать сахар не является задачей длинного инсулина. Только поддержание его постоянства в промежутке между приемами пищи. Тоже самое относится и к дозе дневного длинного инсулина. Итак, подведя итог сказанному, в моем представлении суть компенсации состоит в решении триединой задачи: 1.Определение оптимальности дозы базального ночного инсулина 2.Определение оптимальности дозы базального дневного инсулина 3.Определение компенсационных коэффициентов для короткого инсулина, работающего на фоне длинного (базального) дневного инсулина. И это действительно триединая задача, поскольку процесс компенсации СД1 представляет собой единую и неделимую компенсационную цепочку, при которой СК передается по эстафете от одной дозы инсулина к другой. Ошибки на каждом этапе этой цепочки сказываются на следующем этапе. Разумеется, данная глава не отражает всего множества вариантов и ситуаций, с которыми сталкивается диабетик на этом сложном пути. Эти варианты, иллюстрирующие принципы точной интенсивной инсулинотерапии (ТИИТ), будут рассматриваться несколько позже. Говоря о сути компенсации, нельзя не остановиться и на темпах ее достижения. В предыдущей главе говорилось о гликированном гемоглобине ( HbA1c ) По сути дела, этот параметр показывает уровень «засахаренности» организма. Уровень сахара на котором живет организм и к которому уже привык, считая его «нормой». Существуют специальные таблицы связи гликированного гемоглобина со средним сахаром за последние 2-3 месяца. Вот пример такой таблицы :  К примеру, уровень HbA1c=7 % ( что, в общем-то, неплохо) говорит о том, что в последние 2-3 месяца организм жил на среднем сахаре 9.6 ммоль/л. Нетрудно увидеть, что HbA1c=10 % (что не такая уж редкость) означает, что средний сахар составляет 15,5 ммоль/л Вот этот сахар и стал для организма своеобразной «нормой». А что будет в случае, если на таком сахаре человек жил не только последние 2-3 месяца, но и годами ? Жил-жил и вдруг решил взяться за свою компенсацию и достичь ее, как можно быстрее. В этом случае быстрое улучшение компенсации сахарного диабета может выступить как фактор риска развития необратимой слепоты у больного. Это вполне объяснимо. Резкое изменение структуры крови может ударить по мелким кровеносным сосудам. К примеру, сосудам сетчатки глаза. Исходя из этого считается безопасным понижение HbA1c не более, чем на 2 % в год. Это значит, что больной, имеющий HbA1c=10 % должен ставить перед собой задачу достижения через год уровня 8 % и т.д. Разумеется, переход от декомпенсированного к компенсированному диабету должен проходить под контролем врача-офтальмолога. Лично я придерживаюсь следующих подходов к порядку и темпам перехода от декомпенсированного к компенсированному диабету : 1.Этап стабилизации. Цель этого этапа – добиться стабильного сахара на уровне, соответсвующему параметру HbA1с. Пусть это даже и высокий сахар, но это сахар, привычный организму. Он его воспринимает за «норму». На этом этапе подбираются дозы и коэффициенты, которые носят предварительный характер. Точно их не определишь ну хотя потому, что на высоких сахарах резко увеличивается и погрешность глюкометра, а следовательно увеличиваются и ошибки в подборе доз и коэффициентов. На этом этапе приходится говорить не о конкретных значениях СК, а лишь об уровне этих значений. Но, тем не менее, расчет и подбор доз будет существенно точнее, чем при прикидкам на глаз. Точнее. А значит эффективней. Устойчивое отсутствие перепадов сахаров от низких до высоких значений, характерное для лабильного диабета, будет означать, что цель этого этапа достигнута. Организм принял новые, пусть и временные, правила игры. Стабилизация сахаров пусть на пока еще высоком уровне уже говорит о том, что компенсация еды проходит нормально. Что достигнут необходимый баланс между управляющей парой инсулин-глюкагон. Что углеводный обмен начал нормализовываться. 2.Этап постепенного и плавного понижения «планки засахаренности». На этом этапе происходит плавное понижение планки сахаров с постепенным привыканием организма к новым нормам. Подчеркиваю: плавное и нежное понижение. И не только из-за опасности того, о чем шла речь выше, но и из-за невозможности иначе. Об этом пойдет речь чуть ниже. Данный этап характерен тем, что к точным компенсационным дозам добавляются легкие и нежные дозы на понижение сахара (ДПС), которые осуществляют легкий, но систематический прессинг сахара, постепенно «пригибая» его вниз. Легко, нежно и постепенно ! Форсирование этого процесса, применение ударных доз инсулина в надежде быстрее достичь компенсации ни к чему не приведет. Человек просто попадет в замкнутый круг, когда в ответ на резкое понижение сахара будут происходить его откаты. Я это называю «катаньем на американских диа-горках» по аналогии с такими горками, установленными в парках аттракционов. Это происходит по причине срабатывания «системы защиты», которую мы рассматривали во 2-й главе. Эта схема будет срабатывать в ответ на стремление резко понизить уровень глюкозы крови до непривычно низкого уровня. Пока непривычного … ^ Понятие Гликемического Индекса было впервые введено в 1981 году доктором Дэвидом Дженкинсом, профессором университета в Торонто, чтобы определить, какое питание наиболее благоприятно для людей, болеющих диабетом. В то время диета для людей с диабетом была основана на системе у глеводного расчета и порций, которая была очень сложна и не всегда логична. Расчет углеводов предполагал, что все продукты, содержащие сахар оказывают одинаковое действие на уровень сахара в крови, несмотря на то, что предыдущие исследования уже доказали, что это не правильно. Дженкинс был одним из первых ученых, который усомнился в этом предположении и стал исследовать, как реальная еда ведет себя в организмах реальных людей. Дженкинс и его коллеги тестировали огромное количество распространенных продуктов. Некоторые результаты были удивительными. Например, мороженое, несмотря на его высокое содержание сахара, имело гораздо меньший эффект на уровень сахара в крови, чем обычный хлеб. В течение 15 лет медики-исследователи и ученые по всему миру тестировали влияние продуктов питания на уровень сахара в крови и разработали новое понятие классификации углеводов, основанное на гликемическом индексе. Углеводсодержащие продукты, которые расщепляются быстро во время пищеварения, имеют самый высокий ГИ . В результате сахар поднимается быстро и высоко. Соответственно, углеводы, которые расщепляются медленно, выделяя глюкозу (сахар) медленно в кровь, имеют низкий ГИ. Хороший пример - басня про кролика и черепаху. Кролик, так же как и продукты с высоким ГИ, скачет с огромной скоростью, но скоро выбивается из сил и уступает черепахе, которая ползет медленно, но неуклонно. Для большинства людей в большинстве случаев пища с низким ГИ имеет преимущество, кроме атлетов которым может быть полезна пища с высоким ГИ во время и после соревнований. Чем выше ГИ, тем выше будет уровень сахара в крови после приема пищи. Медленное переваривание пищи и постепенные подъем и спад сахара в крови при низком ГИ помогает людям с диабетом контролировать сахар. Этот эффект может также помочь здоровым людям похудеть и предотвратить спазмы в желудке от голода. Пища с низким ГИ, съеденная за 2 часа до соревнования, может помочь атлетам выиграть, снабжая мышцы медленно выделяющейся энергией. А после состязаний пища с высоким ГИ помогает восстановить силы быстро для следующего состязания. И это не преувеличение. Это не предварительные исследования. Эти результаты подтверждены многими исследованиями, опубликованными в престижных научных журналах учеными со всего мира. Как Ученые определяли ГИ ? Пища, содержащая 50 г углеводов, дана добровольцу. Например, 200 г спагетти. В течение последующих двух-трех часов каждые 15 минут в течение первого часа и затем каждые полчаса берется на анализ кровь. Результаты заносятся в компьютер. Компьютер составляет график и с помощью его вычислений определяется участок под графиком. Этот график сравнивается с графиком после принятия 50 г порошка чистой глюкозы. Продукт тестируется в разные дни и время и рассчитывается среднее значение. Это сделано, для того чтобы исключить отклонение сахара изо дня в день. Средний Гликемический Индекс, полученный у 8 –10 человек и есть ГИ . Тех, кто хочет подробнее узнать о ГИ, отсылаю к первоисточнику, имеющемуся в перечне использованной литературы. Подход к учету ГИ может быть реализован в двух вариантах : 1.По скорости усвоения углеводов 2.По количеству усвояемых углеводов. В первом случае за основу берется то, что все углеводы количественно одинаково влияют на СК, но скорость этого влияния может быть разная. Возьмем для примера два 100% углевода – глюкозу и фруктозу. В одном и том же количестве этих продуктов содержится одинаковое количество углеводов, оба эти продукта дадут одинаковое количество сахара в крови. Но оба этих продукта будут давать СК по-разному, поскольку ГИ фруктозы почти в пять раз меньше, чем глюкозы. И эта разница приведет к разному процессу роста сахара. В случае с глюкозой, это будет резкий стремительный подъем с большим пиком сахара. В случае с фруктозой это будет плавный подъем. Да, количество сахара крови будет одинакова, но динамика этого роста разная. Это, в свою очередь должно соответствовать и инсулиновому профилю. Инсулиновый профиль должен соответствовать динамике роста СК. А это, в свою зависит и от марок применяемых инсулинов и от интервала времени между уколом и приема пищи. При таком подходе ГИ является величиной, характеризующей количество быстроусвояемых углеводов в общем их количестве. Во втором случае за основу берется то, что не все углеводы влияют на СК, а лишь их часть. На примере глюкозы и фруктозы это означает, что количество сахара в крови от приема фруктозы будет почти в пять раз меньше, чем от такого же количества глюкозы. Соответственно и компенсационная доза при прочих равных условий будет в пять раз меньше. При этом ГИ играет роль количественного коэффициента, влияющего на количество углеводов, подлежащих учету при компенсации. Я не знаю, какой из этих подходов более верный с точки зрения диабетологии, но с точки зрения логики оба из них имеют право на существование. Оба они реализованы в программе, о которой пойдет речь ниже. Выбор того или иного способа находится в компетенции пользователя. Реализация первого метода основана на распределении всех углеводов на быстрые и медленные в соответствии с ГИ. Другими словами, ГИ это процент содержания быстрых углеводов в их общем количестве. Это позволяет программно распределить общую компенсационную дозу на две составляющие : быстрая доза и медленная доза. Быстрая доза это доза ультракороткого инсулина (Хумалог, Новорапид), необходимая для компенсации быстроусвояемых углеводов. Медленная доза, то доза простых инсулинов (Актрапид, Хумулин Р) для компенсации медленных углеводов. Т.е. это приводит к возможности комплексного использования разных по своему действию инсулинов и программного формирования инсулинового профиля. Расчет компенсационной дозы производится по формуле, указанной ниже. Реализация второго метода основана на учете лишь того количества углеводов, которые влияют на СК. Другими словами, ГИ это процент углеводов, реально влияющих на СК, от общего количества углеводов в порции пищи. И лишь для них рассчитывается компенсационная доза. Оставшиеся углеводы во внимание не берутся. Выбор одного из этих подходов влияет и на способ определения компенсационных коэффициентов и необходимость дальнейшего использования ГИ. В первом случае компенсационные коэффициенты могут быть определены на любом продукте богатом углеводами. Кроме того использование или неиспользование ГИ в дальнейшем не отражается на величине компенсационной дозы. Неиспользование ГИ приводит к искажению инсулинового профиля, но на саму величину дозы не влияет. Во втором случае определять компенсационные коэффициенты следует на продукте со 100 % содержанием углеводов, т.е. на глюкозе. При этом в дальнейшем следует применять ГИ постоянно. Неучет ГИ в этом случае может привести к передозировке инсулина. Особенно для продуктов с низким ГИ. Если определять коэффициенты на продукте со средним ГИ, то в дальнейшем неучет ГИ может привести к некоторому недоколу для продуктов с высоким ГИ и некоторому переколу для продуктов с низким ГИ. Конечно, при стабильном диабете эти погрешности будут незначительными. Но при лабильном диабете они нежелательны. При реализации одного из методов учета ГИ формула 3.1 будет иметь следующий вид : Для варианта учета по скорости : KД= У/100*ГИ/100*K/XE*K1 + У/100*(100-ГИ) /100*K / ХЕ * К1 (3.2) Первое слагаемое дает компенсационную дозу для быстрых углеводов, а второе – для медленных Для варианта учета по количеству : KД= У/100*ГИ/100*K/XE*K1 (3.3) Т.е. рассчитывается доза только для быстрых углеводов, а медленные игнорируются и из расчета исключаются. Давайте разберем разницу между этими двумя походами на конкретном примере продуктов с одинаковым количеством углеводом, но с разным ГИ. Для примера возьмем по 100 г глюкозы и фруктозы и зададимся каким-нибудь коэффициентом К1. Ну, к примеру, К1=1.5. Зададимся величиной ХЕ=11 граммов углеводов. Для 100 граммов глюкозы в обоих случаях КД будет одинакова и равна 13.6 единицы инсулина. Почему ? Потому, что ГИ глюкозы равен 100, а это означает, что все содержащиеся в ней углеводы быстрые. Для фруктозы мы будем иметь разные КД. В случае учета ГИ по скорости она будет равна также 13.6 единицы, но будет разбита на две дозы : 3 и 10.6 единицы инсулина соответственно. Первая доза (назовем ее «быстрой») будет предназначена для компенсации быстрых углеводов в соответствии с ГИ фруктозы 22, а вторая часть (назовем ее «медленной») – для медленных углеводов. Соответственно, пропорции тех и других углеводов в фруктозе равна 22 % и 78 % соответственно. При варианте учета ГИ по количеству общая КД будет равна 3 единице инсулина и предназначена для компенсации только быстрых углеводов. Медленные углеводы игнорируются. Эти два подхода мы рассмотрим ниже, когда будем говорить об инсулиновых профилях и их оптимизации. ^ Как было сказано а предыдущей главе, белковый и жировой обмен инсулинозавимы, т.е. проьекают в присутствии инсулина. Здесь даже не идет речь о том, насколько белки и жиры повышают СК. Речь надо вести и о том, нужна ли инсулиновая компенсация компенсация этих двух видов обмена ? Согласно выводам, прозвучавшим в предыдущей главе, нужна. К примеру, в условиях инсулиновой недостаточности нарушаются процессы утилизации аминокислот и синтез из них новых белков. Здесь идет два процесса : 1.Включение части аминокислот, получаемых из пищевых белков, в глюконеогенез. 2.Уствоение аминокислот мышцами. Оба эти процесса инсулинзависимы. Причем, если вследствие недостатка инсулина аминокислоты не будут утилизироваться в мышцах, то эти «лишние» аминокислоты также включатся в глюконеогенез, усиливая его. А это уже прямой путь к повышению уровня СК. Аналогично в предыдущей главе мы рассматривали инсулинзависимость процесса усвоения экзогенных и эндогенных жиров в жировой ткани. Вопрос лишь в том, как же их учитывать ? Как определять (рассчитывать) на белки и жиры необходимую компенсационную дозу ? Совершенно ясно, что компенсационный коэффициент К1 здесь не подходит по своей природе. В белках и жирах нет углеводов, по которым можно что-то рассчитать. Углеводы (глюкоза) получаются в процессе биохимических реакций уже внутри организма. Совершенно ясно, что здесь не подойдут и ХЕ, как углеводная единица. Можно, конечно, какую-то часть съеденных белков и жиров, искусственно приравнять к какому-то количеству углеводов и считать их по К1 и ХЕ. Но проблема в том, что нет однозначности в вопросе определения этой части. Здесь нет единства мнений и у специалистов, к консультации которых я обращался. Кто-то считает, что учитывать белки не надо. Кто-то считает, что 50 граммов белков по своему сахароповышающему эффекту равны 2-м граммам углеводов, Кто-то считает, что 100 г белков можно приравнять к одной ХЕ. Кто-то считает, что 50 % поступивших в организм белков, превращаются в углеводы. Но как «ни крути», в любом случае влияние белков на СК будет намного ниже, чем углеводов. Но будет ! Следовательно, компенсационная доза инсулина на белки намного ниже, чем на углеводы. Но «ниже» не значит, что ее не надо, раз уж речь идет о точной инсулинотерапии. А что может стать мерилом этой компенсации белков ? Разумеется, отсутствие роста СК, которые они вызывают. Компенсация этого повышения. Почему ? Потому, что компенсация этого роста СК от принятых белков будет говорить о том, что глюконеогенез из белков находится под инсулиновым контролем. Это будет и означать то, что аминокислоты усваиваются нормально. Что нет «лишних» аминокислот, включающихся в глюконеогенез. Другими словами, по уровню сахароповышающего эффекта пищевых белков можно подобрать потребную компенсационную дозу и соответствующий (белковый) компенсационный коэффициент. Если с белками худо-бедно ясно, то с жирами вообще непонятно. Как в цифрах определить инсулинзависимость жирового обмена ? Не найдя нигде конкретных цифр, я приступил к экспериментам с пищей, богатой белками и жирами, но не содержащей углеводы. Мясо, к примеру. При этом я получал нужные компенсационные дозы и пытался вывести компенсационные коэффициенты по аналогии с К1. Но эти коэффициенты по своей величине были маленькими и неудобными. Тогда я привязался к калорийности белков и жиров и вывел компенсационный коэффициент К2 как количество инсулина, необходимое для компенсации 100 килокалорий белков и жиров. Правильно это ? Точно ли это ? Строго говоря, нет. Ведь я объединил одним признаком (калорийность) вещества с разной калорийности 1-го грамма. Но допустима ли такая некоторая неточность ? Думаю, что да. Ну хотя бы потому, что инсулинзависимость белкового и жирового обмена неизмеримо меньше, чем углеводного и ошибка в компенсационной дозе, измеряемая несколькими знаками после запятой вполне допустима. Я ведь не намеревался абсолютно точно имитировать работу исправной САУ. Более того, в процессе экспериментов определилась и эмпирическая зависимость между К1 и К2, которая нашла подтверждение и других людей, проводивших подобные эксперименты : К2=К1-1 При этом, в случае, если К1<1, то коэффициентом К2 можно пренебречь, считая его равным нулю. Почему ? Потому, что сама величина К1<1 говорит о наличии остаточной секреции инсулина, способной компенсировать белковый и жировой обмен при наличии достаточной и точной компенсационной дозы инсулина на углеводы. Применение коэффициента К2 позволило рассчитывать компенсационную дозу на белки и жиры, входящие в состав пищи. Для белков : Доза = Б/100*K * 4.1 / 100 * К2 Для жиров : Доза=Ж/100*K * 9.3 / 100 * К2 Где: Б, Ж – количество белков и жиров в граммах в 100 граммах продукта 4.1 и 9.3 – калорийность одного грамма белков и жиров соответственно К2 – компенсационный коэффициент, как количество инсулина, необходимое для компенсации 100 ккал белков и жиров. Подставляя полученные компоненты в ранее полученную формулу для углеводов, получаем общую формулу расчета компенсационной дозы инсулина : КД = У/100*(100-ГИ) /100*K / ХЕ * К1 + У/100*ГИ/100*K/XE*K1+ Б/100*K * 4.1 / 100 * К2 + Ж/100*K * 9.3 / 100 * К2 (3.4) где: •Б, Ж, У - количество белков, жиров и углеводов в 100 г (характеристики продукта) •К1 и К2 - компенсационные коэффициенты •ГИ - гликемический индекс •К- количество данного продукта в граммах ХЕ - количество углеводов в одной ХЕ (размерность ХЕ) ^ Первое, что приходит на ум, глядя на эту формулу, это, то, что по ней никто никогда считать вручную не будет. Ну можно «побаловаться» разок-другой, но не более того. Если считать по ней постоянно и вручную, то аппетит быстро пропадет. Но при современных средствах вычислительной техники вполне можно сделать так, что и считать вообще ничего не придется. Все это можно доверить компьютеру, который сделает это быстро и точно. Но компьютер сам по себе, это круглый идиот, имеющий феноменальные вычислительные способности. Для того, чтобы он считал, ему надо составить программу. Но и это не проблема при современном развитии языков программирования высокого уровня. Об этом пойдет речь ниже. Второе, что бросается в глаза, это то, что она состоит из 4-х доз, каждая из которых выполняет свою функцию : - первая доза, это доза для компенсации быстрых углеводов, содержащихся в продукте. Ее можно назвать «быстрой углеводной дозой» - вторая доза, это доза для компенсации медленных углеводов, содержащихся в продукте. Ее можно назвать «медленной углеводной дозой» -третья доза, это доза для компенсации белков -четвертая доза, это доза для компенсации жиров Третья и четвертая доза также являются «медленными» поскольку влияние белков и жиров медленное само по себе Исходя из этого формулу (3.4) можно представить в таком виде : ^ Наличие в компенсационной дозе доз для компенсации быстрых и медленных составляющих пищи, вызывает необходимость поговорить об инсулинах, их характеристик и их профилях. Ведь из формулы (3.5) отчетливо видно, что в вопросах точной компенсации важен не только фактор количественной точности расчета дозы, но и схема введения инсулина. Что же нужно для практического расчета по данной формуле ? Для этого надо всего лишь : -иметь бытовые весы для взвешивания съедаемых продуктов -знать свой компенсационный коэффициент -знать характеристики съедаемых продуктов -задаться каким-то количеством содержания углеводов в одной ХЕ ^ Многочисленные препарата инсулина различаются по длительности действия, степени очистки, источнику получения, концентрации, величине рН. Я не задаюсь целью рассматривать технологию производства инсулинов, структуру их молекул и т.д. С точки зрения инсулинотерапии нас в первую очередь интересует их характеристики, к которым относятся их: -начало действия -время пика действия -время действия основной активной части дозы -общее время действия - «плоскость» действия По «классификации», распространенной среди диабетиков, все инсулины распространяются на следующие типы : - ультракороткие инсулины, характеризующиеся быстрым началом действия, быстрым выходом на пик своего действия и быстрым окончанием своего действия. Примерами таких инсулинов могут быть распространенные инсулина типа Хумалог, Новорапид и начинающая завоевывыть популярность Apidra Они начинают действовать через 10-15 минут после укола, находятся на пике своего действия в течение 30-90 минут после укола, имею продолжительность основного действия дозы до 2.5-3 часов после укола и «хвост» своего действия до 5 часов после укола - короткие инсулина (иногда их называют простыми), начинающие действовать через 30-60 минут после укола, находятся на пике своего действия в течение 2-3 часов после укола, имеют продолжительность основного действия дозы до 4 часов после укола и «хвост» своего действия до 6-8 часов после укола. Примерами таких инсулинов могут служить Хумулин Р и Актрапид - длинные инсулины, начинающие действовать через 1.5-2 часа после укола, находятся на пике своего действия в течение 4-10 часов после укола, имеют продолжительность основного действия дозы до 12-14 часов. Примерами таких инсулинов могут служить Хумулин N и Протафан - сверхдлинные инсулины, начинающие действовать через 1.5-2 часа после укола и действуют в течение суток равномерно, т.е. без пика своего действия. Примером такого инсулина является Лантус. - комбинированные инсулины, представляющие собой смесь инсулинов разной продолжительности действия в фиксированных пропорциях. О длинных и сверхдлинных инсулинам поговорим позже, поскольку их задача при интенсивной инсулинотерапии заключается не в компенсации пищи, а в поддержании постоянного уровня СК в перерывах между приема пищи. Рассмотрим лишь ультракороткие и короткие инсулины. Строго говоря, ни те, ни другие не являются универсальными инсулинами по своим характеристикам для всех случаев жизни, т.е. для всех без исключения приемов пищи. Проиллюстрируем это на нескольких примерах. Во всех случаях мы едим какую-то пищу и знаем, сколько в ней содержится компонентов, влияющих на СК и знаем свои компенсационные коэффициенты. Т.е. мы количественно можем подсчитать свою компенсационную дозу. Первый пример. В нашем распоряжении имеется простой Хумулин Р, но в нашей пище преобладают быстрые углеводы. В этом случае рост СК от съеденной пищи будет опережать рост концентрации хумулина в крови. Профиль хумулина будет отставать от профиля роста СК (см.рисунок)  В этом случае мы будем иметь большой пик СК после приема пищи (постпрандиальный подъем). Да, в конце концов все углеводы будут скомпенсированы, но этот подъем совершенно ни к чему. Следовательно при таком инсулине надо соблюдать определенные правила инсулинотерапию К ним относятся соблюдение интервала между уколом и едой, чтобы инсулин успел развернуться и с достоинством встретить глюкозу, и деление всего приема пищи на две части (основной прием и перекус). При этом, если в меню есть белки и жиры, то хумулин своим профилем покроет и их. Но, согласитесь, уколоться и смотреть, как остывает твой обед не совсем удобно и приятно. В этом случае задачу решит ультракороткий Хумалог, который быстро развертывается и имеет максимальное совпадение своего профиля с профилем роста СК (см. рисунок)  Его можно колоть без интервала и не делить еду. Но с другой стороны, хумалог не достанет такие медленные компоненты, как белки и жиры, влияние которых начнется после того, как хумалог уже отработает. Второй пример. В нашем меню преобладают медленные углеводы и к ним еще и белки и жиры. К примеру, мясо с овощным гарниром. В этом случае «шустрый» хумалог может разворачиваться быстрее, чем будет расти концентрация СК от съеденной пищи. В этом случае, его надо колоть после еды и при этом не забыть это сделать. Но в этом случае со всем справится простой хумулин, накроющий все своим профилем. Третий пример. Наше меню содержит быстрые и медленные компоненты пищи. В этом случае не оптимален будет ни тот, ни другой инсулин. И в случае применения и того и другого для точной и полной компенсации придется прибегать к различным уловкам в вопросах ввода дозы. В этом случае применение хумалога приведет к тому, что он не достанет медленных компонентов. Но если учесть все компоненты в дозе, то на начальном этапе компенсации эта доза будет слишком большой для количества медленных компонентов пищи и это может привести к обвалу СК. Т.е. при использовании хумалога МД учитывать не надо, но это уже не полная компенсация. Несколько лучше в этом случае будет использование хумулина, поскольку он своим профилем покроет все компоненты. Но соблюдать интервал между уколом и приемом пищи соблюдать все равно придется, чтобы избежать постпрандиального подъема. Все сказанное вовсе не означает, что хумалог хуже хумулина или наоборот. Так вопрос не стоит. Этот вопрос аналогичен вопросу: что лучше: джип-внедорожник или скоростной спортивный автомобиль ? Любой автоводитель скажет: смотря для чего. На джипе можно проехать везде, где можно проехать на скоростном автомобиле. А вот наоборот не всегда. Но легковой автомобиль более динамичен и легок в управлении, более комфортен в езде. Аналогично и инсулины. Простые инсулины типа Хумулина Р и Актрапида более универсальны именно благодаря своему времени действия. И они могут скомпенсировать все. И быстрые и медленные углеводы и белки и т.д. Все ! А вот Хумалог может далеко не все. Более того, при правильно подобранной дозе простые инсулины даже могут выполнять роль базального фона в перерывах между приемами пищи. Ведь срок их действия, их "хвосты" длятся до 6-8 часов. А вот Хумалога через 3 часа уже нет. И все, что лежит за пределами остается нескомпенсированным. Конечно, если ограничиться лишь одними углеводами и "вершиной диабетологии" - ХЕ, то да, Хумалог хорош. Но если смотреть шире, то не так уж и хорош. Конечно, мне могут возразить: для этого есть длинный инсулин, который будет участвовать в компенсации всего "длинного и долгого". Да, будет! Но он будет и "тратиться" при этом. А это не его задача - компенсировать еду. Поэтому и не хватает его. Или, как говорят "недотягивает" длинный инсулин, работает меньше, чем написано в инструкции. Но если взглянуть на формулу (3.5), то напрашивается вопрос: а что будет, если комбинированно использовать ультракороткий и простой короткий инсулин ? Ведь формула дает все необходимое для этого. Быстрая доза (БД), это доза ультракороткого хумалога, а медленная доза (МД), это доза простого короткого хумулина Р. Такой подход означает, что перед «заездом» каждый раз конструируется новый автомобиль, и ему придаются черты и джипа и спортивного автомобиля в той или иной пропорции. В зависимости от обстоятельств ( от того, что лежит в тарелке). И этот "автомобиль" и рвет с места и проезжает везде, где надо. В этом случае программно формируется оптимальный инсулиновый профиль под конкретную еду. По заказу. И все компоненты пищи компенсируются в свое время. На рисунке приведен общий инсулиновый профиль при введении хумалога и хумулина Р в пропорции 1:1  Как видно, этот профиль включил в себя как достоинство хумалога (быстрое развертывание и высокий пик). Так и хумудина Р (продолжительность действия, покрывающая собой все компоненты пищи). Причем, этот профиль программно меняется каждый раз, когда рассчитывается доза под конкретное меню в зависимости от количества присутствующих в нем компонентов и ГИ продуктов. Т.е. происходит постоянное «конструирование» именно нужного «автомобиля» с программным усилением или ослаблением в нем свойств джипа и спортивного автомобиля. И происходит это без участия человека. Какова «цена» этого вопроса ? Во-первых, в том, что доза вводится не одним уколом, а двумя. Т.е. для тех, кто боится уколов, этот метод не подходит. Во-вторых, человеку надо иметь в своем распоряжении и короткий и ультракороткий инсулины, что не всегда возможно. Не каждый врач будет их выписывать. Уместно задать вопрос: а можно ли такое ? Формально – нет, поскольку такая схема не принята в современных методических пособиях. Следовательно, далеко не каждый врач сможет ее рекомендовать своим пациентам. Реально – можно. Нигде не сказано, что нельзя вводить инсулины разных марок. Более того, такой ввод практикуется везде и всюду. Ведь колют пары хумулин Р + хумулин N, хумалог+хумулин N, протафан+актрапид, протафан+новорапид. Даже колют пары инсулинов разных производителей : лантус+хумалог, лантус+хумулин Р и т.д. Более того инсулины разных марок смещивают в одном флаконе. Примером того – комбинированные инсулины типа микстардов. Я задавал вопрос «можно или нельзя» серьезным диабетологам. Их ответы лежали в интервале от «нет, нельзя» до «можно, если нужно». Насколько я понял «нельзя» заключается именном в том, что в нынешней официальной методике инсулинотерапии такого подхода просто нет. Но в ней многого чего нет, а то, что есть безнадежно устарело (см.выше) Лично я использую такую методику уже несколько лет. Такая методика является средством программной оптимизации общего инсулинового профиля под профиль роста СК от съеденной пищи. Пропорции между БД и МД постоянно меняются в зависимости от количества компонентов пищи, содержащихся в меню и гликемических индексов этих компонентов. Программно меняются ! При этом человеку не надо ничего считать самому. В этом можно убедиться ниже. Важность оптимизации инсулинового профиля, как по величине, так и по времени, можно проиллюстрировать на примере танцлощадки (дискотеки), суть которой в следующем: Представьте себе обыкновенную танцплощадку. Кто там присутствует ? Во-первых, девушки, пришедшие на танцы. Забегая вперед, скажу, что это глюкоза. Во-вторых, это мальчики, пришедшие потанцовать с этими девушками. Это инсулин. Когда на такой площадке будет порядок и гармония ? Тогда, когда количество мальчиков и девушек совпадает. Все танцуют и все танцуют без проблем. Причем, должен быть всегда определенный запас "девушек". Примерно, как в песне : «стоят девчонки стоят, в сторонке платочки в руках теребят.» Т.е. есть какая-то избыточность этих девушек. Их неприкосновенный запас. И этот запас имеет вполне определенный норматив - 3.3 ммоль/л, т.е. нижний предел нормы СК. Это ясно. Порядок на площадке будет тогда, когда есть четкое соответствие между партнерами. Этим всем руководит администратор танцплощадки. У здорового человека, это исправная система автоматического управления, о которой шла речь в предыдущих главах. Эта система постоянно контролирует и поддерживает это соответствие. В случае отказа САУ, роль этого администратора берет на себя сам диабетик. Разумеется, он должен поддерживать это соответствие максимально точно. Что будет, если это соответствие нарушается ? Если на танцплощадку явится слишком много девушек, то им не хватит мальчиков для танцев. Следователь, количество стоящих в сторонке увеличится (гипергликемия). Если на площадку заявится слишком много парней, то они расхватают всех девушек. Даже тех, кто должен стоять в сторонке (гипогликемсия). Совершенно очевиден следующий вывод: не важно, сколько пришло мальчиков и девочек. Важно, чтобы они приходили максимально синхронно по времени и по количеству. Так, чтобы каждый мальчик мог пригласить на танец свою девушку, а каждая девушка была своевременно "оттанцована". Вот именно это и есть главное. Вот тогда и будет порядок на площадке. Пришли девушки и тут же появились мальчики. А это достигается не только собственно величиной дозы мальчиков, но и графиком (профилем) их поступления. Давайте рассмотрим варианты использования разных инсулинов 1.Вариант только одного простого короткого инсулина. Это равносильно тому, что на танцплощадку явились увальни. Им надо бы танцевать, а они сидят в баре (в подкожном инсулиновом депо) и точат лясы, топчутся, курят и что-то ждут. А девочки уже тут, как тут. Этих мальчиков надо запускать заранее (интервал между уколом и едой) или разбивать партию девочек на группы (основной прием + перекус). Иначе сразу образуется излишек девочек (поспрандиальныйц подъем). Да, девочек потом "оттанцуют", но это потом ... Но какое-то время их будет слишком много. 2.Вариант только одного ультракороткого инсулина. Это равносильно тому, что на танцплощадку явились шустрые мальчики. Они быстро готовы к танцу и готовы оттанцевать всех девочек сразу. Но они быстро выдыхаются. Они не способны танцевать долго и оттанцовывать медлительных девушек. А такие тоже есть. Конечно, на месте администратора можно регулировать и эти процессы. При использовании медленных мальчиков ввести ограничения на доступ на площадку шустрых девочек ( продуктов с высоким ГИ). При использовании быстрых мальчиков, ввести ограничения на доступ на площадку медлительных девочек (продуктов с низким ГИ и продуктов с высоким содержанием белков и жиров) Но это ограничения ! При комплексном использовании инсулинов эти ограничения снимаются. Почему ? Да потому что в этом случае на танцплощадке наступает гармония. Программно регулируемая гармония. Гармония, при которой количество быстрых мальчиков соответствует количеству быстрых девочек, а количество медленных мальчиков – количеству медленных девочек. Соответствует не только по количеству, но и по времени выхода на площадку. Более того, здесь теряет смысл и соблюдение каких-то интервалов между самими танцами. Не надо ждать, когда закончатся одни (прием пищи) и наступают другие (следующий прием пищи). В этом плане все, что положено в рот, является самостоятельными танцами со своими мальчиками и девочками. К примеру, поужинал я, и через пару часов опять захотелось что-то пожевать. Да нет проблем. Просто через эти пару часов на площадке появляются свои пары мальчиков и девочек. Те еще танцуют, а новые вступают в танец. И здесь неважно, кто с кем танцует. Образуется новая команда танцоров и тоже гармоничная. Будет вновь поддерживаться синхронность между мальчиками и девочками как по времени, так и по количеству. Мальчикам и девочкам без разницы с кем танцевать, cо старыми или новыми. Главное - соответствие. ^ Как говорилось выше, формула расчета компенсационной дозы слишком сложна, чтобы изо дня в день рассчитывать ее вручную. Во-первых, это быстро надоест. Во-вторых, ошибки неизбежны. В-третьих, это долго. Надо доверить этот расчет тому, кто это делает лучше, быстрее и точнее. При этом освободить себя от всей рутинной работы. Определение дозы надо свести лишь к тому, чтобы сказать, что и сколько я собираюсь съесть и мгновенно получить нужную компенсационную дозу и рекомендации по ее распределению на БД и МД для тех, кто пользуется комплексом ультракороткий инсулин+короткий инсулин. Естественно, при выборе этого «расчетчика», взгляд останавливается сна персональном компьютере. Кому, как не ему заниматься этим делом. Но компьютеру нужна программа, в которой будет четко расписан алгоритм расчетах в программном коде. Впрочем, прит современном уровне развития языков программирования, это не проблема. Причем, эту программу можно написать на разных языках программирования. Будь-то С++, Delphi, Visual Basic и т.д. Эта программа должна иметь и уметь : -базу данных продуктов с указанием их характеристик (содержание углеводов, белков, жиров в 100 граммах продукта) и ГИ . Т.е. данные, которые пишутся на упаковках продуктах, в книгах по кулинарии и т.д. -уметь рассчитывать т.н. «сложные блюда», состоящие из различных компонентов согласно рецептов, определять их характеристики и хранить в базе данных -уметь делать предварительные расчеты, которые могут быть полезны для определения компенсационных доз в «полевых условиях» -иметь дополнительные функции по определению рациональности питания, суточного каллоража и другие функции -иметь дружеский интерфейс, позволяющий работать с ней и людям, не обремененным большими познаниями в компьютерной технике -программа должна быть адаптирована не только для настольных ПК, но и для «карманных» ПК и мобильных телефонов Программа, о которой пойдет речь в следующей главе, написана на объектно-ориентированном языке программирования высокого уровня Visual Basic. В основе программы лежит база данных продуктов с их характеристиками. По своей сути данная программа является системой управления базой данных (СУБД). По желанию пользователя он может выбрать соответствующие продукты из базы данных, составить меню своего завтрака, обеда или ужина и, на основе своих индивидуальных компенсационных коэффициентов и выбранной размерности ХЕ, рассчитать потребную компенсационную дозу. Эти расчеты ( как и другие) производятся с использованием математических и логических операторов, принятых в языке Visual Basic, и объединенных в программном коде. Вот фрагмент этого кода, иллюстрирующий принцип действия этого кода : Первое действие (ввод нужного продукта) из учетной таблицы в расчетную производится по такому фрагменту программного кода : Private Sub DBGrid1_DblClick() Data2.UpdateRecord Data2.Recordset.AddNew Data2.Recordset.Fields("Name") = Data1.Recordset.Fields("Name") Data2.Recordset.Fields("K").Value = 0 Data2.Recordset.Fields("D").Value = 0 Data2.Recordset.Fields("KAL1").Value = 0 Data2.Recordset.Fields("WH") = Data1.Recordset.Fields("WH1") Data2.Recordset.Fields("FAT") = Data1.Recordset.Fields("FAT1") Data2.Recordset.Fields("UG") = Data1.Recordset.Fields("UG1") Data2.Recordset.Fields("KAL") = Data1.Recordset.Fields("IND") Data2.Recordset.Update Data2.Refresh В переводе на нормальный язык, это означает, что по двойному клику мышки на выбранном продукте (DBGrid1_DblClick) он копируется в расчетную таблицу, где и выполняются необходимые действия. При этом алгоритм расчета (расчет формулы компенсационной дозы) идет по одному из путей в соответствии выбранным режимом учета ГИ. Эта выбор осуществляется с помощью логических операторов if … then… else Примером одного из путей дальнейшего расчета может быть другой фрагмент программного кода : Private Sub CALC1() If Data2.Recordset.EOF Then MsgBox "Расчетная таблица пуста и считать нечего" Else Data2.Recordset.MoveFirst Do Until Data2.Recordset.EOF If Data2.Recordset.Fields("K").Value = 0 Then MsgBox "Имеются записи с нулевым количеством продуктов" Else End If Data2.Recordset.MoveNext Loop End If Data2.Recordset.MoveFirst Do Until Data2.Recordset.EOF Data2.Recordset.Edit Data2.Recordset.Fields("WH2") = Data2.Recordset.Fields("WH") / 100 * Data2.Recordset.Fields("K") Data2.Recordset.Fields("FAT2") = Data2.Recordset.Fields("FAT") / 100 * Data2.Recordset.Fields("K") Data2.Recordset.Fields("UG2") = Data2.Recordset.Fields("UG") / 100 * Data2.Recordset.Fields("K") If Data2.Recordset.Fields("KAL").Value = 100 Then Data2.Recordset.Fields("F") = Data2.Recordset.Fields("UG2") Else Data2.Recordset.Fields("F") = Data2.Recordset.Fields("UG2") / 100 * Data2.Recordset.Fields("KAL") End If If Data2.Recordset.Fields("KAL").Value = 0 Then Data2.Recordset.Fields("C1").Value = 0 Else Data2.Recordset.Fields("C1") = Data2.Recordset.Fields("UG2") / 100 * (100 - Data2.Recordset.Fields("KAL").Value) End If Data2.Recordset.Update Data2.Recordset.MoveNext Loop Data2.Refresh Data2.Recordset.MoveFirst Do Until Data2.Recordset.EOF Data2.Recordset.Edit Data2.Recordset.Fields("D") = Round((Data2.Recordset.Fields("WH2") * 4.1 / 100 * Text5), 1) + Round((Data2.Recordset.Fields("FAT2") * 9.3 / 100 * Text5), 1) + Round((Data2.Recordset.Fields("F") / Text36 * Text4), 1) + Round((Data2.Recordset.Fields("C1") / Text36 * Text4), 1) Data2.Recordset.Fields("KAL1") = Round((Data2.Recordset.Fields("WH2") * 4.1 + Data2.Recordset.Fields("FAT2") * 9.3 + Data2.Recordset.Fields("UG2") * 4.1), 0) Data2.Recordset.Update Data2.Recordset.MoveNext Loop Data2.Refresh Data2.Recordset.MoveFirst Do Until Data2.Recordset.EOF Data2.Recordset.Edit Dim F1 As Single F1 = F1 + Data2.Recordset.Fields("WH2") Dim F2 As Single F2 = F2 + Data2.Recordset.Fields("FAT2") Dim F3 As Single F3 = F3 + Data2.Recordset.Fields("UG2") Dim F4 As Single F4 = F4 + Data2.Recordset.Fields("K") Dim F5 As Single F5 = F5 + Data2.Recordset.Fields("KAL1") Dim F6 As Single F6 = F6 + Round((Data2.Recordset.Fields("F") / Text36 * Text4), 1) Dim F7 As Single F7 = F7 + Round((Data2.Recordset.Fields("C1") / Text36 * Text4), 1) + Round((Data2.Recordset.Fields("WH2") * 4.1 / 100 * Text5), 1) + Round((Data2.Recordset.Fields("FAT2") * 9.3 / 100 * Text5), 1) Dim F8 As Single F8 = F8 + Round((Data2.Recordset.Fields("C1") / Text36 * Text4), 1) + Round((Data2.Recordset.Fields("WH2") * 4.1 / 100 * Text5), 1) + Round((Data2.Recordset.Fields("FAT2") * 9.3 / 100 * Text5), 1) + Round((Data2.Recordset.Fields("F") / Text36 * Text4), 1) Data2.Recordset.Update Data2.Recordset.MoveNext Loop Data2.Refresh Label77.Caption = Round(F1, 0) Label80.Caption = Round(F2, 0) Label83.Caption = Round(F3, 0) Label78.Caption = Round(F1 * 100 / (F1 + F2 + F3), 0) Label81.Caption = Round(F2 * 100 / (F1 + F2 + F3), 0) Label84.Caption = Round(F3 * 100 / (F1 + F2 + F3), 0) Label79.Caption = Round(F1 * 4.1 * 100 / F5, 0) Label82.Caption = Round(F2 * 9.3 * 100 / F5, 0) Label85.Caption = Round(F3 * 4.1 * 100 / F5, 0) Text19 = Round(F5, 0) Text42 = Round(F3 / Text36, 1) Text33 = F6 Text34 = F7 Text6 = F8 Command3.Visible = True Frame3.Visible = True End Sub В переводе на нормальный язык эта «абракадабра» означает следующее: Для начала пресекаются попытки пользователя рассчитать пустое меню или продукты с не введенным их количеством. Затем производится определение реального количества составляющих пищи, лежащих в тарелке на основе характеристик продуктов и их взвешенного количества, т.е. решаются пропорции. Затем по этим реальным количествам компонентов на основе приведенной формулы определяются компенсационные дозы. Затем эти дозы округляются (Round ) до заданной степени точности ( в нашем случае до одного знака после запятой) и отображаются в соответствующих элементах на экране, которые становятся видимыми (.Visible = True ) Заодно определяется общее количество белков, жиров и углеводов в выбранном меню, их процентное распределение, калорийность меню и распределение калорийности по составляющим. Любителям ХЕ рассчитывается их точное количество в выбранном меню. Это лишь небольшие фрагменты общего программного кода, иллюстрирующие выбранный подход реализации поставленных задач. Подводя итог всему сказанному, данная методика отличается от официально признанной методики инсулинотерапии следующим : 1.Отказ от ХЕ, как меры определения количества углеводов, подлежащих компенсации. Эти количества должны определяться не с помощью кусочков, кучек, ложек, кружек и т.д., а с помощью весов и в общепризнанных единицах системы мер и весов (в граммах) 2. Расчет компенсационной дозы производится не на основе каких-то 1-2 единицы инсулина на ХЕ, а на основе индивидуальных компенсационных коэффициентов, отражающих индивидуальность и степень тяжести конкретного диабета. 3.Компенсации подлежат не только углеводы, но и белки и жиры. 4.Использование комбинированной инсулинотерапии (короткие + ультракороткие инсулины ) как средства оптимизации инсулинового профиля и максимального его приближения к профилю роста СК. Зачем ? Затем, чтобы : 1.Добиться максимальной точности инсулинотерапии и приведение диабета в долговременно стабильное состояние, при котором он становится совсем иным, чем его декомпенсированный или недокомпенсированный собрат. 2.Быть свободным в выборе своего меню, не деля продукты на «вредлные» или «невредные». Составлять свое меню исходя из своих гастрономических пристрастий, а не по указке какого-то диабета 3.Быть свободным в своем образе жизни. </1> |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям