Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство icon

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство





Скачать 39.33 Kb.
НазваниеИнформированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство
Дата конвертации24.03.2013
Размер39.33 Kb.
ТипДокументы
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «________________________________________»

Адрес: ___________________________. Тел. 8 (_____) ___________________


ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО


Я, _________________________________________________________________________________________________(Ф.И.О.),

в соответствии с требованиями статьи № 20 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», даю информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, т.е. на оказание мне / моему ребенку (нужное подчеркнуть) следующих медицинских услуг: ______________________________________________________________________ .

Я в полной мере проинформирован (а) о целях, методах, возможном риске, вариантах, последствиях, результатах данного медицинского вмешательства.

Я получил (а) подробные объяснения по поводу состояния моего здоровья, моего заболевания, осведомлен (а) об альтернативных методах лечения и обо всех возможных осложнениях, которые могут возникнуть во время указанного медицинского вмешательства, включая анестезию и прием лекарственных средств, и понимаю, что существует определенная степень риска возникновения следующих побочных эффектов и осложнений:

- ________________________________________________________________________________________________;

- аллергические реакции и др.

Я ознакомлен (а) со всеми требованиями и рекомендациями, которые обязуюсь соблюдать.

Я предупрежден (а), что несоблюдение требований и/или рекомендаций врача может повлечь за собой не достижение ожидаемого по окончании оказания медицинских услуг результата по вине пациента.

Получив полную информацию о предстоящем медицинском вмешательстве, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и я добровольно соглашаюсь на медицинское вмешательство.

Я получил (а) подробные объяснения по поводу моего заболевания, осведомлен (а) о последствиях отказа от данного лечения, об альтернативных методах лечения и обо всех возможных осложнениях, которые могут возникнуть во время указанного медицинского вмешательства, включая анестезию и прием лекарственных средств.

Запрета, либо противопоказаний для проведения медицинского вмешательства не имеется, за исключением: ________________ ______________________________________________________________________ (указать какие, если имеются исключения).

До меня была доведена исчерпывающая информация обо всех возможных побочных эффектах и осложнениях, в т.ч. связанных с введением медицинских препаратов в соответствии с инструкциями по их применению, возможность ознакомления с которыми мне была предоставлена.

Я согласен (а) на применение всех необходимых по моему состоянию здоровья лекарственных препаратов (в т.ч. для анестезии), за исключением: __________________________________________________ (указать какие, если имеются исключения).

Я имел (а) возможность задать все интересующие меня вопросы. Мне даны исчерпывающие ответы на все заданные мной вопросы.

Кроме того, я даю разрешение медицинским работникам проводить любые диагностические мероприятия (в том числе рентгенологические исследования), которые они сочтут необходимыми.

В соответствии с Приказом МЗСР РФ от 23.04.2012 г. № 390н я также даю согласие на проведение при необходимости следующих вмешательств: 1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. 2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование. 3. Антропометрические исследования. 4. Термометрия. 5. Тонометрия. 6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. 7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. 8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). 9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические. 10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных). 11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования. 12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожною. 13. Медицинский массаж. 14. Лечебная физкультура (ненужное вычеркнуть).

Мне известно, что медицинская практика не может абсолютно во всех случаях гарантировать достижение целей вмешательства в связи со сложностью и индивидуальными особенностями человеческого организма. Я также понимаю, что эффект лечения во многом зависит от позитивного поведения самого пациента, добросовестного выполнения им всех рекомендаций лечащего врача, следования принципам здорового образа жизни.

Я также даю согласие на обработку необходимых персональных данных, в объеме и способами, указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ «О персональных данных».

Я разрешаю передать информацию о нахождении на лечении и состоянии здоровья следующим лицам: __________________________________________.

Ф.И.О. ребенка (если медицинское вмешательство будет осуществлено в отношении пациента, не достигшего возраста 15-лет): __________________________________________________________________


Фамилия, инициалы и подпись пациента: _____________________________________________________

^ Фамилия, инициалы и подпись врача: _________________________________________________


Дата: «___»______________ 2012 г.


Примечание: В соответствии со ст. 20. Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство подписывает законный представитель в отношении ребенка до 15-летнего возраста (в общей практике, т.е. за исключением наркологии, ВИЧ-инфекции и трансплантологии), а также в отношении недееспособного лица, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство.


Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство iconИнформированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство iconИнформированное добровольное согласие (идс) на медицинское вмешательство

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство iconМетодическое рекомендации предназначены для руководителей медицинских учреждений и оториноларингологических
Информированное добровольное согласие пациента на медицинское обследование и вмешательство
Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство iconДобровольное информированное согласие пациента

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство iconДобровольное информированное согласие пациента

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство iconИнформированное добровольное согласие пациента об услуге по отбеливанию зубов

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство iconИнформированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т ч. переливание крови и ее
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных
Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство iconИнформированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т ч. переливание крови и ее
Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных
Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство iconДобровольное информированное согласие пациента на установку украшений для зубов Twinkles. Общее описание

Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство iconИнформированное добровольное согласие пациента клиники тоо «синтез» на проведение общего наркоза,операции

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина