Информированное добровольное согласие пациента об услуге по отбеливанию зубов icon

Информированное добровольное согласие пациента об услуге по отбеливанию зубов





Скачать 32.69 Kb.
НазваниеИнформированное добровольное согласие пациента об услуге по отбеливанию зубов
Дата конвертации13.02.2013
Размер32.69 Kb.
ТипДокументы
Информированное добровольное согласие пациента об услуге

по отбеливанию зубов


Пациент (Ф.И.О.)________________________________________________________________________________

Данный документ является письменным выражением моего согласия, данного врачу стоматологу-терапевту __________________________________ ООО «Центра Стоматологии « 32 Практика» на проведение мне процедуры отбеливания зубов.

Мне известно, что медицинская деятельность отнесена к категории опасных, что может быть связано как с состоянием организма пациента, так и с лекарственными препаратами, индивидуальная переносимость которых не регламентирована какими-либо документами.

Мне известно, что мой лечащий врач работает по технологиям, утвержденным Министерством Здравоохранения РФ, и гарантирует четкое выполнение этих технологий.

1. Мне разъяснена врачом и понятна информация о сути отбеливания зубов:

а) Активным компонентом отбеливающего препарата является перекись водорода.

б) Эффект отбеливания зубов невозможно определить заранее в силу медицинской специфики данной процедуры.

в) Абсолютными противопоказаниями для проведения процедуры отбеливания зубов являются:

- возраст пациента до 18 лет;

- беременность и кормление грудью;

- аллергические реакции на отбеливающие компоненты (перекись водорода);

- прием следующих препаратов: доксициклин, тетрациклин, третиноин, ципровлоксацин, оксапрозин, гидрохлортиазид и т.д. Данные препараты являются светочувствительными и во время процедуры отбеливания зубов могут возникнуть фотохимические или фотоаллергические реакции (по типу солнечных ожогов или дерматитов);

- общие заболевания: онкологические и эндокринные, бронхиальная астма, гипертоническая болезнь.

г) Перед проведением процедуры отбеливания необходимо:

- провести профессиональную гигиену полости рта

- закрыть пломбировочным материалом кариозные полости и открытые каналы зубов

д) При необходимости пройти рентгенологическое исследование.

е) Во время процедуры отбеливания зубов и после возможно появление чувствительности зубов и раздражения слизистой оболочки рта (жжения) – эти явления носят временный характер.

ж) В случае, когда появляются интенсивные, не проходящие боли зубов или дёсен в процессе отбеливания, врач прекращает процедуру, даже если не достигнут желаемый для пациента результат.

з) Все инородные материалы в полости рта (пломбы, коронки, виниры) не отбеливаются, поэтому может потребоваться их замена после окончания процедуры отбеливания зубов.

и) Измененные в цвете зубы с удаленным нервом не отбеливаются при нанесении отбеливающего препарата на поверхность зуба.

к) Окончательный цвет зубов определяется через 2 недели после завершения процедуры отбеливания.

л) Длительность сохранения эффекта отбеливания зубов зависит от индивидуальных особенностей пациента и равняется в среднем от 1 года до 2-х лет. В дальнейшем возможно проведение повторных курсов отбеливания.

м) Для сохранения полученных результатов после процедуры отбеливания зубов необходимо соблюдать следующие рекомендации:

- ежедневное соблюдение правил индивидуальной гигиены полости рта;

- в период проведения отбеливающих процедур и первые 2 недели после процедуры – отказ от употребления красящих продуктов, напитков и курения (соблюдение «прозрачной диеты»). Табакокурение, продукты, напитки, содержащие интенсивные красители могут снизить эффект отбеливания зубов или вызвать быстрый возврат цвета после проведенного отбеливания;

- регулярное посещение стоматолога (не реже одного раза в полгода);

- проведение профессиональной гигиены полости рта;

- пользоваться специальными отбеливающими пастами;

2. Мне разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях, а именно:

а) Невозможность предсказания точного результата процедуры отбеливания;

б) Невозможность определения гарантийных сроков и сроков службы в отношении достигнутого результата по причине медицинской специфики процедуры отбеливания зубов.

3. Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение мною плана индивидуальных мероприятий, рекомендованных врачом.


Я согласен (а) оплатить медицинские услуги в полном объеме.

Я подтверждаю, что предложенная мне анкета в амбулаторной карте стоматологического больного о перенесенных заболеваниях и имевших место осложнениях заполнена мною лично. Оплата за лечение может быть мною проведена за наличный или безналичный расчет.

Своей подписью я заверяю, что прочел и полностью понял (а) все слова и выражения, касающиеся предложенной мне процедуры отбеливания зубов, а также все данные мне объяснения. Я также, заявляю, что я достаточно хорошо владею устным и письменным русским языком для понимания вышеупомянутого.


Подпись пациента___________________________________________/_________________/


Подпись врача___________________________________________/_________________/

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Информированное добровольное согласие пациента об услуге по отбеливанию зубов iconДобровольное информированное согласие пациента на установку украшений для зубов Twinkles. Общее описание

Информированное добровольное согласие пациента об услуге по отбеливанию зубов iconДобровольное информированное согласие пациента

Информированное добровольное согласие пациента об услуге по отбеливанию зубов iconДобровольное информированное согласие пациента

Информированное добровольное согласие пациента об услуге по отбеливанию зубов iconИнформированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство

Информированное добровольное согласие пациента об услуге по отбеливанию зубов iconИнформированное добровольное согласие на лечение кариеса и иных болезней твердых тканей зубов

Информированное добровольное согласие пациента об услуге по отбеливанию зубов iconИнформированное добровольное согласие пациента клиники тоо «синтез» на проведение общего наркоза,операции

Информированное добровольное согласие пациента об услуге по отбеливанию зубов iconГ. Иваново, ул. Ермака, 52/2 тел. (4932) 32-60-76, (4932) 32-71-61 добровольное информированное согласие

Информированное добровольное согласие пациента об услуге по отбеливанию зубов iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Информированное добровольное согласие пациента об услуге по отбеливанию зубов iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Информированное добровольное согласие пациента об услуге по отбеливанию зубов iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина