Учебные вопросы занятия
|
|
Скачать 174.65 Kb.
|
|
ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Минздрава России» Кафедра поликлинической педиатрии «Утверждаю» заведующая кафедрой поликлинической педиатрии д.м.н., профессор Н.А. Федько «___»_________________ 20__г. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА к практическому занятию для студентов V курса специальности «Лечебное дело» по учебной дисциплине «Педиатрия» Занятие № 1 «Анатомические и функциональные особенности органов дыхания у детей. Сегментарное строение легких. Особенности внешнего дыхания. Спирография. Самостоятельная оценка спирограммы у детей. Методика исследования и семиотика поражения органов дыхания у детей различного возраста. Пороки развития бронхолегочной системы. Рентгенография, бронхоскопия и бронхография в диагностике заболеваний органов дыхания у детей» ^ « » 20___г. Протокол №____ Методическая разработка составлена ассистентом, к.м.н. Поповой Е.В. «___»_________________ 20___г. г. Ставрополь, 2013 г. Занятие № 1 «Анатомические и функциональные особенности органов дыхания у детей. Сегментарное строение легких. Особенности внешнего дыхания. Спирография. Самостоятельная оценка спирограммы у детей. Методика исследования и семиотика поражения органов дыхания у детей различного возраста. Пороки развития бронхолегочной системы. Рентгенография, бронхоскопия и бронхография в диагностике заболеваний органов дыхания у детей» ^
Место проведения занятия – Клинические базы кафедры: ДККБ, ул. Семашко, 3; ГДП №2, ул. М.Жукова, ГДП №3, ул. Тухачевского,27; ДГКБ им. Г.К. Филиппского, ул. Пономарева, 5. Материально-лабораторное обеспечение: клиническая и лабораторная база.
Учебные и воспитательные цели а) общая цель – овладеть учебной программой данного занятия и научиться применять учебный материал в своей будущей профессии врача, изучить анатомо–физиологические и функциональные особенности органов дыхания у детей в онтогенезе. Научиться практическому применению знаний о семиотике поражения дыхательной системы, современных методов инструментального и клинического обследования для диагностики различных патологических состояний. б) частные цели занятия В результате изучения учебных вопросов занятия ВЫ должны ЗНАТЬ:
УМЕТЬ:
ВЛАДЕТЬ:
^
^
Рекомендуемая литература: Обязательная:
Дополнительная:
^
Проработайте учебный материал ранее изученных (базовых) дисциплин. Это очень важно, т.к. на этом материале строится вся программа данного занятия. Обратите внимание на приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов нормальной физиологии и анатомии, патологической физиологии и анатомии, пропедевтики детских болезней, инфекционных болезней, клинической фармакологии. Проработайте рекомендованную литературу по нашей дисциплине. При необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1). Ответьте на следующие вопросы. Решите тесты 1-28 тест-контроля. Заготовьте в рабочей тетради таблицы анатомо-физиологических особенностей органов дыхания, таблицы дифференциальной диагностики основных синдромов поражения дыхательной системы. Они Вам пригодятся при работе на занятии. При наличии возможности ознакомьтесь накануне занятия с рабочим местом своей исследовательской и учебной работы. Вспомните правила и меры безопасности при работе с аппаратурой и препаратами. Заблаговременно приготовьте униформу.
Проверьте рабочее место на предмет наличия всего необходимого для Вашей работы. При необходимости обратитесь к преподавателю. По выполнению программы занятия представьте преподавателю отчет о выполненной работе. Выясните то, что у Вас вызвало затруднения. ^ Решите тестовые задания выходного тест-контроля и ситуационные задачи. Прокомментируйте результаты своей работы по решению контрольных заданий. Выслушайте преподавателя по оценке деятельности учебной группы и Вас лично. Обратите внимание на анализ преподавателем Вашей предстоящей работы на следующем занятии и нюансы при работе с учебной литературой. Попрощайтесь с преподавателем. ^ Анатомо-физиологические особенности респираторного тракта Респираторный тракт представляет собой целый комплекс структур, одними из важнейших функций которых являются распределение воздуха для обмена газов, доставка кислорода и выведение углекислого газа. К моменту рождения система органов дыхания еще недостаточно сформирована, ее развитие и дифференцировка продолжаются вплоть до юношеского возраста. У детей раннего возраста носовые ходы узкие, нижний носовой ход формируется к 4 годам, раковины толстые. Слизистая оболочка нежная, богато васкуляризирована, поэтому даже небольшой отек при развитии ринита затрудняет дыхание через нос и сосание материнской груди. Кавернозная (пещеристая) ткань в подслизистой оболочке развита недостаточно, что объясняет редкость носовых кровотечений у детей. Пещеристая ткань развивается к 8-9 годам. Придаточные пазухи носа к рождению недостаточно развиты; частично сформированы гайморовы, этмоидальная (решетчатая) и сфеноидальная пазухи, но они имеют очень малые размеры. Лобная пазуха отсутствует. Эти особенности определяют редкость синуситов у детей раннего возраста. Полностью все пазухи развиваются к 15 годам. Глотка у новорожденного сравнительно узкая. Лимфоидное кольцо развито слабо. После года небные миндалины выходят за пределы дужек, однако крипты в них развиты слабо, в связи с чем ангины у детей раннего возраста наблюдаются редко. Гортань у детей имеет воронкообразную форму, относительно узкая, ее хрящи нежны и податливы. Голосовые связки короче, чем у взрослых, что определяет высокий тембр детского голоса. До 3 лет форма гортани одинакова у мальчиков и девочек. После 3 лет у мальчиков угол соединения пластинок щитовидного хряща становится острее, чем у девочек; к 10–12 годам голосовые связки значительно удлиняются и голос у них становится ниже. Слизистая оболочка богато васкуляризирована, что определяет склонность к отеку; в связи с этим у детей первых трех лет жизни часто возникает стеноз гортани (стенозирующий ларингит, круп), сопровождающийся осиплостью голоса или афонией. Грудная клетка новорожденного выпукла, саггитальный размер почти равен поперечному. Общая форма грудной клетки новорожденного бочкообразна или цилиндрическая. Постепенно передне-задний размер ее уменьшается. Внутренняя поверхность грудной клетки покрыта париетальной плеврой, которая плотно примыкает к ребрам и передней поверхности диафрагмы, а затем переходит на средостение. В норме париетальная и висцеральная плевры разделены лишь небольшим количеством жидкости, достаточным для безболезненных скользящих движений во время увеличения и спадения легких. При патологических состояниях эта полость может содержать газ (пневмоторакс) или жидкость (плевральный выпот ), кровь (гемоторакс) или гной (пиоторакс, эмпиема). Воспаление плевры вызывает болезненные движения во время дыхания. У детей по сравнению со взрослыми ребра соединены с позвоночником в более горизонтальном положении – почти под прямым углом. Эпигастральный угол тупой. Грудная клетка новорожденного постоянно находится как бы в состоянии вдоха, что в сочетании со слабостью дыхательной мускулатуры объясняет малые экскурсии грудной клетки и поверхностный характер дыхания. Тип дыхания у детей раннего возраста в основном диафрагмально-абдоминальный. Диафрагма у новорожденных не может сокращаться так же быстро и мощно, как у более старших детей, и обладает меньшими возможностями для восстановления при утомлении. Растяжимость легочной ткани уменьшается с возрастом в связи с развитием эластических структур, поэтому вентиляция становится более эффективной. Растяжимость определяют два главных фактора: альвеолярное поверхностное натяжение, которое определяется количеством и качеством сурфактанта, и эластичность (способность легких вернуться к первоначальному состоянию после вдоха). Трахея имеет воронкообразную форму, состоит из 14–16 хрящевых полуколец, соединенных сзади у детей фиброзной перепонкой вместо эластической замыкающей пластины у взрослых. Мягкость хрящей трахеи, слабое развитие эластической ткани и ее большая подвижность могут приводить к ее щелевидному спадению и возникновению шумного храпящего дыхания – стридору. Бронхиальное дерево к рождению уже сформировано. Основу бронхов также составляют хрящевые полукольца, соединенные фиброзной перепонкой. Трахея разделяется на правый и левый главные бронхи. Правый бронх является продолжением трахеи, поэтому инородные тела при аспирации чаще попадают именно в правый бронх. Слизистая оболочка бронхов и бронхиол нежная, богата кровеносными сосудами, покрыта тонким слоем слизи, выстлана цилиндрическим многорядным мерцательным эпителием, обеспечивающих эвакуацию слизи, частичек пыли и бактерий, попавших в легкие с воздухом. У новорожденных дыхательные пути содержат очень мало гладкой мускулатуры, но у детей 4 – 5 месяцев мышечная ткань уже достаточно развита. Из-за недоразвитости мышечной и эластической тканей у детей раннего возраста явления спазма бронхов менее выражены, а бронхиальная обструкция связана с отеком слизистой оболочки и продукцией вязкого секрета. Легкие у детей, как и у взрослых имеют сегментарное строение. Через многочисленные альвеолярные структуры происходит обмен газов между вдыхаемым воздухом и кровотоком. Число альвеол быстро увеличивается с возрастом за счет их формирования из саккулюсов (мешочков); к 12 годам увеличивается в 9 раз по сравнению с новорожденными и достигает уровня взрослых. Кроме того, развиваются коллатеральные пути вентиляции, включая поры между альвеолами и бронхиолами. Легкие у детей первых 2 лет жизни богаты соединительной тканью, обильно кровоснабжаются, эластическая ткань развита слабо, вследствие чего они менее воздушны и более полнокровны, чем у взрослых. Эти факторы предрасполагают к обструкции и развитию ателектазов. Легкость развития ателектазов обусловлена также недостаточным количеством сурфактанта, что может быть одной из причин нерасправления легких у недоношенных детей. Правое легкое имеет три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю; левое – две –верхнюю и нижнюю. Средней доле правого легкого соответствует язычковая доля в левом легком. Спереди слева расположена верхняя доля, справа – верхняя и средняя ( граница между ними проходит по 4 ребру). Сбоку справа определяются все 3 доли, слева – 2 доли. Сзади с обеих сторон расположены верхняя и нижняя доли, граница между которыми проходит по линии пересечения, начинающейся от 3 грудного позвонка до задней подмышечной линии и 4 ребром. В правом легком различают 10 сегментов, в левом – 9 сегментов. Сегментарное строение легких нередко обусловливает особенности локализации легочных поражений и учитывается при оперативных вмешательствах на легких. Каждый сегмент имеет самостоятельную вентиляцию, концевую артерию и отграничен от других сегментов перегородками из эластической соединительной ткани. Средостение у детей относительно больше, чем у взрослых. В верхней своей части оно заключает трахею, крупные бронхи, артерии, вены, нервы (блуждающий нерв – вагус, симпатический, возвратные нервы и др.), вилочковую железу (тимус) и лимфатические узлы. В нижней его части находятся сердце, сосуды и нервы. Под внешним дыханием подразумевают обмен газов между атмосферным воздухом и кровью капилляров легких. В настоящее время оценка функции внешнего дыхания проводится по следующим группам показателей:
Методика исследования органов дыхания включает сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, лабораторные и инструментальные методы исследования. ^ Эффективность функции внешнего дыхания зависит от трёх процессов:
Диффузия происходит вследствие разности парциального давления кислорода и углекислого газа в альвеолярном воздухе и крови. Кислород путём диффузии из альвеол попадает в лёгочные капилляры и транспортируется по всему телу, растворяясь в плазме (около 3%) или соединяясь с Нb (97%). Транспортная способность крови в значительной степени зависит от концентрации Нb (каждый грамм Нb может присоединить 1,34 мл кислорода). Элиминация углекислого газа с кровотоком происходит несколькими путями: в виде бикарбоната и ионов водорода или в комбинации с некоторыми плазматическими белками и Нb. У новорождённых в течение первых дней жизни концентрация Нb выше, чем у взрослых, поэтому способность крови связывать кислород у них больше. Это позволяет новорождённому пережить критический период становления лёгочного дыхания. Большое значение имеет и высокое содержание у новорождённого HbF, обладающего более значительным сродством к кислороду, чем дефинитивные Нb взрослого (НbА, НbА2). После установления лёгочного дыхания концентрация HbF в крови ребёнка быстро уменьшается. Однако при гипоксии или анемии происходит компенсаторное увеличение концентрации HbF. У здорового доношенного новорождённого возможны неустойчивость ритма дыханияи короткие (до 5 с) остановки дыхания (апноэ). В возрасте до 2 лет (особенно в течение первых месяцев жизни) ритм дыхания может быть неправильным, особенно во время сна. Для детей раннего возраста характерен брюшной тип дыхания. У мальчиков в дальнейшем тип дыхания не меняется, а у девочек с 5—6-летнего возраста появляется грудной тип дыхания. ЧДД удобнее подсчитывать за 1 мин во время сна ребёнка. При обследовании новорождённых и маленьких детей можно воспользоваться стетоскопом (раструб держат около носа ребёнка). Чем младше ребёнок, тем выше ЧДД. У новорождённого поверхностный характер дыхания компенсируется его высокой частотой. ^
Соотношение ЧДД и ЧСС у здоровых детей на первом году жизни составляет 3—3,5, т.е. на одно дыхательное движение приходится 3—3,5 сердечных сокращения, у детей старше года — 4 сердечных сокращения. Перкуссия При перкуссии лёгких важно, чтобы положение ребёнка было правильным, обеспечивающим симметричность расположения обеих половин грудной клетки. При перкуссии спины целесообразно предложить ребёнку скрестить руки на груди и одновременно слегка нагнуться вперёд; при перкуссии передней поверхности грудной клетки ребёнок опускает руки вдоль туловища. Переднюю поверхность грудной клетки у детей раннего возраста удобнее перкутировать, когда ребёнок лежит на спине. Для перкуссии спины ребёнка сажают, причём маленьких детей кто-нибудь должен поддерживать. Если ребёнок ещё не умеет держать голову, его можно перкутировать, положив животом на горизонтальную поверхность или на свою левую руку. При исследовании детей раннего возраста чаще применяют непосредственную перкуссию. Перкуссию у детей раннего возраста следует проводить слабыми ударами, так как вследствие эластичности грудной клетки и ее малых размеров перкуторные сотрясения слишком легко передаются на отдалённые участки. Так как межрёберные промежутки у детей узкие (по сравнении: с взрослыми), палец-плессиметр следует располагать перпендикулярно рёбрам. Аускультация При аускультации положение ребёнка такое же, как и при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих лёгких. В норме у детей до 3—6 мес выслушивают ослабленное везикулярное дыхание, с 6 мес до 5—7 лет — пуэрильное (дыхательный шум более громкий и продолжительный в течение обеих фаз дыхания). Особенности строения органов дыхания у детей, обусловливающие наличие пуэрильного дыхания: • Короткое расстояние от голосовой щели до места аускультации из-за малых размеров грудной клетки, что приводит к частичному выслушиванию дыхательных шумов гортани. • Узкий просвет бронхов. • Большая эластичность и малая толщина стенки грудной клетки, увеличивающие её вибрацию. • Значительное развитие интерстициальной ткани, уменьшающей воздушность ткани лёгких. После 7 лет дыхание у детей постепенно приобретает характер везикулярного. Основные синдромы поражения дыхательной системы:
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям