Информированное добровольное согласие icon

Информированное добровольное согласие





Скачать 23.01 Kb.
НазваниеИнформированное добровольное согласие
Дата конвертации02.07.2013
Размер23.01 Kb.
ТипДокументы
Приложение № 4


ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ

на проведение телемедицинской консультации


  1. Я, нижеподписавшийся (аяся), _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. пациента / законного представителя (родители, усыновители, опекуны) настоящим подтверждаю, что в соответствии со ст.31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993г. № 5487-1, согласно моей воле, в доступной для меня форме, проинформирован(а) о необходимости проведения телемедицинской консультации по поводу:

а) моей болезни ___________________________________________________________________________

б) болезни _______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. несовершеннолетнего до 15 лет, недееспособного)

Представляемого мной на основании _________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты правоустанавливающего документа, кем, когда выдан)


  1. Получил (а) полное и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы об условиях, целях и задачах проведения телемедицинской консультации.




  1. Добровольно в соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993г. № 5487-1 даю свое согласие на проведение мне (представляемому мной лицу) телемедицинской консультации.




  1. Я понимаю необходимость проведения телемедицинской консультации, осознаю риск связанный с возможной утечкой информации.




  1. Я осознаю, что полученные в результате телемедицинской консультации заключения будут иметь рекомендательный характер, и что дальнейшее ведение случая моей болезни будет осуществляться по решениям моего лечащего врача.




  1. Не возражаю против передачи данных о моей болезни, записи телемедицинской консультации на электронные носители и демонстрации лицам с медицинским образованием – исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.




  1. Я удостоверяю, что текс моего информированного согласия на телемедицинскую консультацию мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.


«____»____________201___г. ____________________ /_________________________/

(подпись пациента или его (расшифровка подписи)

законного представителя)


Настоящий документ оформлен _________________________________________________________

(лечащий врач, заведующий отделением ЛПУ, другой специалист,


___________________________________________________________________________________________

Принимающий непосредственное участие в обследовании и лечении)


____________________________________________________________________________________________

по результатам предварительного информирования пациента (законного представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого)


«_____» ___________201___г. ___________________ /__________________________/

(подпись) (расшифровка подписи)


Если пациент по каким-либо причинам не может собственноручно подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями медицинских работников ЛПУ.

«____» ___________201___г. __________________ /_________________________/

(подпись) (расшифровка подписи)


«____» ___________201___г. __________________ /_________________________/

(подпись) (расшифровка подписи)

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Информированное добровольное согласие iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Информированное добровольное согласие iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Информированное добровольное согласие iconИнформированное добровольное согласие
Настоящее добровольное соглашение составлено в соответствии со статьями 30, 31, 32, 33 Основ законодательства...
Информированное добровольное согласие iconИнформированное добровольное согласие

Информированное добровольное согласие iconДобровольное информированное согласие пациента

Информированное добровольное согласие iconДобровольное информированное согласие пациента

Информированное добровольное согласие iconИнформированное добровольное согласие на медицинское вмешательство

Информированное добровольное согласие iconИнформированное добровольное согласие (идс) на медицинское вмешательство

Информированное добровольное согласие iconИнформированное добровольное согласие на проведение стоматологического вмешательства

Информированное добровольное согласие iconИнформированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина