А. В. Каплан повреждения костей
|
|
Скачать 4.64 Mb.
|
|
Повреждения позвоночника Переломы тел шейных позвонков Вывихи и подвывихи шейных позвонков Переломовывихи шейных позвонков |
| ГЛАВА VIII ^ , - Позвоночник, являясь единым органом, имеет сегментарное строение и состоит из 32-34 позвонков (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 4-5 крестцовых, 4-5 копчиковых). Тела всех шейных (за исключением первого атланта и второго энистрофея), грудных и поясничных позвонков соединяются друг с другом расположенными между ними межпозвонковыми дисками, в центре которых содержится студенистое ядро - nucleus pulposus. Стабильность шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника обеспечивается передними и задними межпозвонковыми связочными и суставными образованиями («задний связочный комплекс» по Голдсуорту или, более удачно названный Я. Л. Цивьяном, «задний опорный комплекс»). Передний стабилизирующий комплекс образуется фиброзным кольцом межпозвонковых дисков, передней и, в меньшей степени, задней продольными связками. Задний стабилизирующий, или опорный, комплекс является основным - более прочным, чем передний. Его составляют задненаружные межпозвонковые сочленения с их свя-.зочно-сумочным аппаратом, межостистые, надостные и желтые связки. Повреждения позвоночника могут возникнуть в результате прямой травмы - непосредственного удара или толчка со стороны спины. Однако в преобладающем большинстве случаев повреждения позвоночника возникают под влиянием непрямой травмы. При травме позвоночника ,в одних случаях стабильность позвоночника сохраняется - стабильные повреждения, в других же нарушается- нестабильные повреждения (Я- Л. Цивьян, 1971; Nicoll, 1949; Holds-worth, 1963, и др.). Колда элементы заднего опорного комплекса не нарушены, повреждение остается стабильным. Если задний опорный комплекс нарушается, возникает нестабильное повреждение позвоночника (Я- Л. Цивьян, 1971). Основными непрямыми механизмами, вызывающими повреждения позвоночника, являются сгйбательно-компресснонный, разгибательный, вращательный, сгибательно-вращательный и вертикально-компрессионный. Сгибательн о-к о м п р е с с и о н н ы и механизм. Под воздействием силы, вызывающей резкое и чрезмерное сгибание позвоночника, в соответствующей области возникает сгибательный клиновидный компрессионный перелом тела позвонка. Такой механизм травмы редко вызывает повреждение элементов заднего опорного комплекса в грудном и поясничном отделах позвоночника, поэтому такие переломы, как правило, являются стабильными. В отличие от этого в шейном отделе позвоночника задний опорный комплекс нередко повреждается и возникают нестабильные повреждения - сгибательные вывихи и пе-реломовывихи. Разгибательный механизм. Часто встречается при переломах шейного отдела позвоночника и редко в других отделах. При этом 123 происходит резкое и сильное переразгибание позвоночника. Разгиба-тельные переломы шейного отдела позвоночника обычно наблюдаются у ныряльщиков и автомобилистов при столкновении машин. При этих повреждениях возникают перелом дужек, разрыв передней продольной связки и межпозвонкового диска либо разрыв губчатого .вещества тела позвонка вблизи замыкательной пластинки. В результате этой травмы возникает разгибательный вывих или переломовывих. Это повреждение может быть стабильным в положении сгибания и становится крайне опасным при неправильных манипуляциях (лечение переразгибанием). Вращательный механизм повреждения в чистом виде встречается редко. С г и б а т е л ь я о-в ращательный механизм. Возникает прирезком, сильном и чрезмерном сгибательно-вращательном, только вращательном насилии. При таком механизме вследствие повреждениям элементов заднего опорного комплекса происходит нестабильное повреждение позвоночника - вывих или переломовывих. Чаще это наблюдается в шейном отделе позвоночника, реже в поясничном и крайне редко в грудном отделе. Вертикально-компрессионный механизм. Действие силы происходит ло оси выпрямленного позвоночника. Обычно при этом возникает оскольчатый перелом тела позвонка. Задний опорный комплекс остается неповрежденным. Стабильность позвоночника обычно не нарушается (Я. Л. Цивьян, 1971). При переломах позвоночника без повреждения спинного мозга в> преобладающем большинстве случаев применяются консервативные методы. Оперативное лечение имеет свои показания и требует от хирурга и травматолога особой подготовки, специализации и опыта, соответствующих условий, оборудования, оснащения, хорошо поставленной анестезиологической и реанимационной службы, а также содружества и активного участия нейрохирурга, невропатолога и терапевта. Как пишется. Л. Цивьян (1971), «при использовании передних оперативных доступов к позвоночнику врач-хирург неизбежно соприкасается со срединными образованиями на шее, задним средостением и забрю-шинным пространством, органами грудной клетки, брюшной полости и спинным мозгом. Все это требует от врача, оперирующего на позвоночнике, совершенного владения хирургией грудной и брюшной полости, хирургией органов шеи, сосудистой хирургией и элементами нейрохирургии». Противопоказаниями к оперативному лечению также служат тяжелое состояние пострадавшего вследствие травмы позвоночника или-сопутствующих тяжких повреждений, наличие заболеваний или резко-выраженные возрастные изменения жизненно важных органов. Травма позвоночника очень разнообразна- от небольшой до сложных переломовывихов с тяжелыми сопутствующими повреждениями1 спинного мозга. Однако в преобладающем большинстве случаев закрытые повреждения позвоночника не сопровождаются нарушениям» со стороны спинного мозга и нервных корешков. ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕЙНЫХ позвонков В шейном отделе позвоночника встречается в основном пять видов» повреждений: 1) переломы тел позвонков; 2) вывихи, подвывихи и растяжения ниже Сц; 3) вывих атланта; 4) переломы зубовидного отростка; 5) переломы остистых отростков. Травма шейных позвонков чаще, чем в других отделах, может сопровождаться повреждением спинного мозга и нервных корешков. Переломы и вывихи шейных позвонков могут произойти при падении на голову с высоты, при ушибе головы во время ныряния в мелком 124 месте, ушибе ее о крышу автомобиля при езде по плохой дороге, резком сгибании головы вперед при внезапной остановке быстро движущегося транспорта и др. Большое значение для профилактики последних видов автомобильного травматизма имеют пристегивающиеся к сиденью пояса и специальные подголовники. ^ Переломы тел шейных позвонков возникают под влиянием резкого сгибания шеи (сгибательные переломы), реже при резком разгибании (разгибательные переломы). Симптомы и распознавание. Больные жалуются на боли, невозможность поворачивать, сгибать и разгибать шею. Мышцы спастически сокращены и напряжены. Решающее значение для распознавания имеют рентгенограммы, -сделанные не менее чем в двух направлениях; особенно важен снимок .в боковой проекции. На таком снимке кривизна нормальной передней шейной линии уменьшена или даже направлена в обратную сторону. Наиболее часто наблюдаются компрессионные и раздробленные переломы тел GV.VI или Суп- Межпозвоонковая щель иногда бывает -сужена, в других случаях остается нормальной. Промежуток между остистыми отростками поврежденного и вышележащего позвонков расширен. В тяжелых случаях, сопровождающихся повреждением спинного мозга, отмечаются тетраплегия, нарушение мочеиспускания и дефе-жащш. Лечение переломов шейных позвонков без повреждения спинного мозга Лечение при помощи петли Глиссона. Больного укладывают на кровать со щитом, поверх которого лежит матрац. Если нет противопоказаний, вводят под кожу 1 мл 2% раствора промедола, затем накладывают вытяжение за голову с помощью петли Глиссона. Под петлю подкладывают ватную подушечку. Для того чтобы боковые лямки петли не сжимали голову, кольца лямок надевают на специальное коромысло. При сгибательном переломе шейных позвонков с образованием угла, открытого кпереди, подушку под голову больного не кладут. Под плечи подкладывают тонкий, сложенный вдвое матрац (рис. 16, а). Глиссонову петлю привязывают к спинке кровати на уров-ане щита. После этого под приподнятые на 50 см от пола ножки головного конца кровати помещают подставки. Такое вытяжение перелома шейных позвонков тяжестью тела в положении больного с запрокинутой кзади головой обеспечивает расправление угла, открытого кпереди. При разгибательных переломах шейных позвонков с об-разовантдайГугла, открытого кзади, подкладывают подушку (рис. 16,6) под голову больного. Глиссонову петлю привязывают к верхней перекладине спинки кровати. Такое вытяжение в положении больного с согнутой кпереди головой обеспечивает расправление угла, открытого кзади; обычно оно наступает в течение ближайших 1-2 ч, в чем .нужно убедиться с помощью клинического рентгенологического исследования. Во время исследования вытяжение снимать нельзя. После вправления отломков головной конец кровати опускают до 30 см от пола. Через 15-30 дней вытяжение можно прекратить и при больших смещениях наложить гипсовый полукорсет с ошейником. Для этого больного сажают на табурет и «подвешивают» за голову при помощи петли Глиссона, сделанной из холста или бязи. При переломах шейных 125  Рис. 16. Вытяжение с по мощью глиссоновой петли; при сгибательном переломе шейных позвонков (при этом между шейными позвонками образуется угол, открытый кпереди). Под голову подложен сложенный вдвое матрац. Вытяжение по направлению книзу - голова запрокинута. кзади (а). При разгиба-тельном переломе (при. этом между шейными отломками образуется угол, открытый г-кзади). Под. голову подложена подушка. Вытяжение по направлению кверху - голова нагибается вперед (б).  позвонков с углом, открытым кпереди, ошейник полукореета должен удерживать голову больного в положении, запрокинутом кзади. Такое положение во время накладывания полукорсета достигается тем, что больного, сидящего на табурете с подвешенной в вертикальном направлении головой, наклоняют вперед (рис. 17, а). Передний щиток ошейника должен удерживать подбородок в приподнятом положении (рис. 17,6). При переломе шейных позвонков с углом, открытым кзади, во время накладывания полукорсета больного сажают так, чтобы корпус был несколько откинут кзади (рис. 17,в). Благодаря этому голова наклоняется вперед. Задний щиток ошейника должен удерживать затылок в этом положении. До наложения полукореета на оба над-плечья накладывают ватные подушечки. Повязку необходимо хорошо моделировать, особенно ее шейную, затылочную и подбородочную части. Гипсовый полукорсет накладывают на 8-10 нед. Рис. 17. Положение больного с переломом шейных позвонков при наложении гипсового полукорсета при сгибательном переломе (а). Больной с наложенным полукорсетом. Передний щиток гипсового полукорсета удерживает голову, запрокинутую кзади (б). Положение при наложении полукорсета при разгибательном переломе (в).    При переломах/шейных позвонков с небольшим смещением на шею-накладывают высокий воротник, сшитый из ватной подушки. Снаружи на воротник накладывают два гипсовых бинта (5X15 см). Такую повязку кладут на 6 нед (рис. 18). На весь период лечения назначают лечебную гимнастику, а после снятия гипсовой повязки -дополнительно массаж. Трудоспособность восстанавливается через 2-6 мес. Скелетное вытяжение. Вместо вытяжения с помощью глиссоновой петли при лечении тяжелых переломов и вывихов нгейных позвонков применяют одномоментное или постепенное скелетное вытяжение за  Рис. 18. Больной с переломом шейных позвонков без смещения с наложенным высоким воротником (а). Больной с кожаным ошейником с винтовой раздвигающейся распоркой (б, в).   череп (рис. 19) посредством клеммы или скобы, имеющей в браншах винты с пуговчатым расширением на конце. Делают разрез кожи и надкостницы до кости непосредственно над ушной раковиной, соответственно теменным буграм, где кость наибольшей .толщины. Трепаном просверливают маленькие углубления в наружной пластинке кости. В углубления до внутренней пластинки вводят пуговчатые расширения скобы и закрепляют их. Рычаги клемм фиксируют; к крючку клеммы привязывают шнур, который пропускают через блок, прикрепленный к головному концу кровати, к шнуру фиксируют груз. Головной конец кровати поднимают. Масса груза для вытяжения составляет 7-9 кг. Каждые полчаса - час делают рентгенограммы. После того как снимки покажут, что перелом, переломовывих или вывих тела или суставных отростков шейных позвонков вправился, вытяжение снимают и накла- 128 Рис. 19. Скелетное вытяжение за череп (теменные бугры) при сгиба-тельном переломовывихе шейного отдела позвоночника при помощи специальной черепной клеммы с предохранительным запором.  дывают гипсовую повязку. В некоторых случаях вытяжение сразу не снимают, а уменьшают груз до 4-5 кг; и лишь через ,2-3 дня его заменяют гипсовой повязкой. При соответствующих показаниях и условиях этот метод может применяться с успехом. Следует соблюдать необходимые предосторожности, чтобы предупредить осложнения. Одномоментное вправление. Вправление может быть произведено также следующим образом. Больного укладывают навзничь на столе таким образом, чтобы голова свисала за край стола. Голову осторожно спускают и поддерживают одной рукой за затылок; другую кисть хирург кладет на подбородок. Шее придают положение переразгибания. В этом положении накладывают корсет, фиксирующий шею в переразгибании, и больному разрешают ходить. Гипсовую повязку снимают через 12 нед, назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтические процедуры. Оперативное лечение. Операция показана при нестабильных повреждениях шейного отдела позвоночника (вывихи, переломовывихи), особенно в сочетании с повреждением содержимого позвоночного канала; компрессионных оскольчатых переломах тел шейных позвонков; всех видах повреждений шейного отдела позвоночника, при которых консервативные методы оказываются несостоятельными. При переломах ЛИ-VII шейных позвонков применяются оперативное вправление и задняя фиксация - спондилодез (рис. 20). Я. Л. Цивьян (1971) при оскольчатых переломах шейных позвонков применяет разработанный им передний спондилодез с частичным или полным замещением тела позвонков (рис. 21). ^ Смещение при вывихах позвонков происходит между суставными поверхностями нижнего суставного отростка вышележащего позвонка и верхнего суставного отростка 1нижележащего позвонка. Вывихнутым считается вышележащий позв&йок. Вывихи шейных позвонков весьма многообразны по механизму, степени смещения сочленяющихся суставных отростков, локализации, различным сочетаниям с переломами позвонков, сопутствующим повреждениям спинного мозга, двигательным и чувствительным нарушениям, а также по исходам (В. П. Селиванов, М. Н. Никитин, Л. Г. Школьников, 1971). Вывихи возникают при резкой ротации (ротационные), резком сгибании (сгибательные) и резком разгибании (разгибательные) шеи. 129   Рис. 20. Варианты заднего спондилодеза (Я. Л. Цивьян. 1971). Рис. 21. Оперативный доступ к телам и шейным межпозвонковым дискам. а - вертикальный и поперечный разрез; б: 1 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 - левая сонная артерия; 3 - линия, обозначающая место рассечения претрахеаль-ной фасции; в - обнажена передняя поверхность шейного отдела позвоночника; 4 - линия рассечения передней продольной связки (Я. Л. Цивьян, 1971).  При ротационном и сгибательном механизме смещение происходит кпереди, а при разтибательнсм - кзади. Разгибательные вывихи, вызывающие смещение позвонков кзади, встречаются редко. В зависимости от степени и стойкости смещения следует различать спонтанно или самопроизвольно вправившиеся подвывихи (нестойкие), неполные вывихи или подвывихи (стойкие), полные вывихи. Вывихи шейных поз- 130 волков нередко сопровождаются переломами; в таких случаях речь идет о переломовывихах шейных позвонков. Переломы, связанные с вывихами, варьируют от очень незначительных- мелких, невидимых на рентгеновских снимках отрывов костной пластинки с краев суставных отростков - до полного перелома, отделения и смещения их, а также переломов дужек и значительных повреждений тела позвонков. Подвывихи, вывихи и переломовывихи шейных позвонков бывают одно- и двусторонние. Локализация вывиха шейного позвонка имеет большое значение. Подвывихи, вывихи, переломовывихи, происходящие в соединениях ниже Си, имеют общие черты и рассматриваются вместе. Вывихи атланта ввиду особенностей сочленения его с Си, а также всей этой области рассматриваются отдельно. Обычно наблюдается вывих одного позвонка, значительно реже - 2-3 позвонков. Наиболее часто вывих происходит между Civ и ,С\, Су и Суь Вывихи шейных позвонков могут быть неосложненные и осложненные. При осложненных наблюдаются различной степени повреждения спинного мозга: полный, частичный перерыв или «давление «спинного мозга, повреждения нервных корешков, различная степень двигательных и чувствительных нарушений. Встречаются и неосложншные вывихи шейных позвонков; имеются в виду случаи без клинических нарушений со стороны нервной системы. При любом Повреждении шейных позвонков необходимо тщательное обследование больного невропатологом. Односторонние спонтанно вправившиеся подвывихи ) шейных позвонков Спонтанно вправившийся подвывих обычно бывает односторонним и возникает при резкой ротации шеи. В этих случаях смещение между суставными поверхностями суставных отростков выходит за нормальные пределы движений в этих суставах. Смещение при этом неустойчивое и кратковременное. После поворота, наклона в сторону или разгибания шеи артикулирующая поверхность суставного отростка спонтанно вправляется, т. е. приходит в прежнее норМальное положение. В этих случаях происходит частичный разрыв сумки и связок, соединяющих суставные отростки позвонков. Симптомы и распознавание. После самопроизвольно вправившегося подвывиха отмечаются боли при резком повороте головы. Часто больные указывают, что слышали щелчок. Клиническая картина после спонтанно вправившегося подвывиха и простого растяжения сходна. При малейшем движении шеи возникает боль. Движения ограничены вследствие спазма мышц. Отек и кровоизлияние в нервные корешки могут вызвать боли, отдающие в шею, предплечье и кисть. Рентгенограмма в боковой проекции, сделанная при полном сгибании шейного отдела позвоночника, позволяет исключить вывих и подвывих шейного отдела позвоночника. Лечение. Внутримышечно в наиболее болезненное место вводят 20-60 мл 0,25-0,5% раствора новокаина, на шею накладывают ват-но-марлевый ошейник. Острые боли сразу проходят и в большинстве случаев не повторяются. Иногда раствор новокаина приходится вводить повторно 2-3 раза, обычно через 1-2 дня. Хорошо помогают также массаж шеи, тепло. При стойких болях и напряжении мышц целесообразно применить в течение 7-10 дней вытяжение за голову с помощью глиссоновой петли. В этих случаях используется груз в 2-4 кг. Головной конец кровати должен быть поднят на небольшую высоту. Односторонние ротационные подвывихи шейных позвонков Односторонний подвывих представляет собой стойкое смещение, возникающее лри (резкой ротации. Нижний суставной отросток вышележащего позвонка поворачивается вокруг своей продольной оси и смещается кверху и кпереди; верхушка или край .суставной поверхности этого отростка задерживается на верхушке или крае суставной поверхности верхнего отростка нижележащего позвонка. Симптомы и распознавание. Больные жалуются на боли в шейном отделе позвоночника на стороне подвывиха, где движения ограничены и более выражены. Мышцы шеи напряжены. Голова повернута в неповрежденную сторону. Подбородок также наклонен к надплечью здоровой стороны (рис. 22). Решающее значение для диагностики имеет рентгенограмма. На рентгенограмме в боковой проекции видно, что передняя линия шейных позвонков выпрямлена, а не изогнута дугвббразно, как обычно. Нижний суставной отросток на стороне подвывиха, в норме расположенный кзади от верхнего суставного отростка нижележащего позвонка, находится на нем. Обычная параллельность линии между суставными поверхностями сочленяющихся отростков на уровне подвывиха нарушается. На лереднезадней рентгенограмме остистый отросток отклонен от срединной линии. Лечение. Вправление должно быть предпринято сразу после подвывиха. Оно может осуществляться постепенно или одномоментно. Постепенное вправление. Больного укладывают на кровать с деревянным щитом. Конец его помещают на спинку головного конца кровати и хорошо укрепляют. Больному вводят под кожу 1 мл 1 % раствора пантопона или морфина. Голова больного должна свисать за край щита, покрытого матрацем (рис. 23). Под влиянием тяжести свисающей головы в течение 2-6 ч обычно происходит самовправление подвывиха. Шея постепенно приходит в положение переразгибания, а подбородок устанавливается по срединной линии. После этого делают контрольную рентгенограмму. Убедившись, что подвывих вправился, больному накладывают в положении переразгибания ошейник из ватно-марлевой подушки, который укрепляют гипсовым бинтом. Ошейник снимают через 3-4 нед. Подвывихи хорошо вправляются этим способом. Постепенное вправление может осуществляться также постоянным вытяжением при помощи глиссоновой петли с грузом 4 кг в течение несколыких дней. Если вправление не дало эффекта, а также если предварительная попытка постепенного вправления не предпринималась, можно произвести одномоментное вправление. Одномоментное вправление. Больному за полчаса до вправления вводят 1 мл 1% раствора пантопона или морфина. Наркоза и даже местного обезболивания следует избегать, так как при этом возможно применение резких манипуляций, которые здесь особенно недопустимы. Больного укладывают на спину так, чтобы голова свисала за край стола. Для дополнительного вытяжения за голову можно использовать глиссонову петлю. Привязанный к ней шнур закрепляют за пояс хирурга. Помощник двумя руками, положенными на оба над-плечья больного, удерживает их и создает противовытяжение. Хирург одну ладонь помещает на затылок больного и поддерживает его голову, а другую ладонь к ладет под подбородок (рис. 24). При помощи глиссоновой петли хирург, к поясу которого прикреплен шнур от петли, отклоняясь кзади, производит плавно, без рывков, вытяжение в направлении оси отклоненной головы и шеи (I этап). По прошествии не менее 5 мин хирург, продолжая вытяжение, руками, положенными 132  Рис. 22. Положение головы при одностороннем ротационном подвывихе (а), при двустороннем подвывихе (б) и при двустороннем вывихе (в) шейных позвонков. Рис. 23. Положение для постепенного самовправления подвывиха шейных позвонков.  на голову больного, медленно отклоняет ее в противоположную от повреждения сторону (II этап), затем также без всякого насилия плавно поворачивает голову таким/образом, чтобы подбородок повернулся к срединной линии. Поеле~-3зюго продолжают вытяжение за голову и шея переразгибается (III этап). В этом положении делают контрольную рентгенограмму. Убедившись, что подвывих устранен, накладывают на 3-4 нед ошейник из ватно-марлевой подушки, а поверх него 1-2 гипсовых бинта. Двусторонние подвывихи шейных позвонков Двусторонний подвывих возникает при резкой ротации или резком переразгибании и следующем непосредственно за этим сгибании. Симптомы и распознавание. Больной жалуется на боли и невозможность повернуть голову. Мышцы шеи напряжены. Голова смещена кпереди. Подбородок расположен по срединной линии и слегка приподнят. Поворачивать голову как вправо, так и влево больной не может. Остистый .отросток позвонка, расположенного под вывих- 133  Рис. 24. Этапы (а, б, в) одномоментного вправления одностороннего подвывиха шейных позвонков; противо-вытяжение осуществляется специальными надплечниками. нутым позвонком, выступает. Подвывихи позвонков могут сопровождаться парезами вследствие сдавления спинного мозга. На рентгенограмме в боковой проекции видно, что нижние суставные отростки вывихнутого позвонка наклонены кпереди и располагаются на верхнем суставном отростке нижележащего позвонка. Передняя часть межпозвонкового пространства сужена. Параллельность сочленяющихся поверхностей суставных отростков нарушена. Лечение. Постепенное вправление производится так же, как при одностороннем подвывихе. После того как убеждаются по рентгеновскому снимку, что вывих вправился, не меняя положения больного, накладывают торакокраниальный гипсовый корсет, захватывающий голову, шею и грудь с упором на крылья подвздошных костей или без него. Корсет снимают через 4 нед. Постепенное вправление может также осуществляться при вытяжении глиссоновой петлей. Одномоментное вправление производится так же, как при одностороннем подвывихе, с той разницей, что вытяжение осуществляют вначале вверх и несколько кпереди, а затем голову тянут вверх и назад для того, чтобы шея переразгибалась. После 5 мин тяги производят небольшое сгибание головы. Торакокраниальный корсет накладывают в положении переразгибания. Полные односторонние вывихи шейных позвонков При полном одностороннем вывихе шейного позвонка нижний суставной отросток вывихнутого позвонка, в норме расположенный позади, полностью смещается ипереди по отношению к верхнему суставному отростку нижележащего позвонка. В большинстве случаев механизм вывиха ротационный. Особую форму представляет собой защелкнувшийся или замыкающийся, или сцепившийся полный вывих, обычно односторонний. При защелкнувшемся вывихе нижний суставный отросток вывихнутого позвонка сползает кпереди от верхнего суставного отростка нижележащего позвонка и заходит в верхнюю позвоночную вырезку. Вывести защелкнувшийся суставной отросток в та- 134 ких случаях весьма трудно и нередко закрытым путем вправить такой вывих невозможно. Сим,птомы и распознавание. Больной жалуется на боли и не может повернуть голову. Мышцы шеи напряжены. Иногда через рот при высоких вывихах удается прощупать выпячивание. Голова в отличие от подвывиха отклонена в сторону повреждения, а не в противоположную. Подбородок направлен в здоровую сторону. Картина напоминает истинную кривошею. При обследовании необходимо исключить возможные нарушения со стороны спинного мозга и нервных корешков. На рентгенограмме, сделанной в переднезаднем направлении, видно, что остистый отросток отклонен от срединной линии. На рентгенограмме в боковой проекции суставная поверхность нижнего сочленяющегося отростка на стороне вывиха смещена впереди по отношению к верхнему сочленяющемуся отростку нижележащего позвонка. В норме, как известно, имеется обратное соотношение. Необходимо исключить переломы остистого отростка и другие повреждения позвонка. Лечение. Применяется скелетное вытяжение или вытяжение с помощью глиссоновой петли. В ряде случаев производится одномоментное вправление. Полные двусторонние вывихи шейных (позвонков Полные двусторонние вывихи встречаются реже, чем полные односторонние. Симптомы и распознавание. Больной жалуется на .сильные боли. Голова смещена кпереди и слегка наклонена книзу. Подбородок расположен по срединной линии. Мышцы шеи напряжены. Остистый отросток позвонка, расположенного ниже вывихнутого кпереди позвонка, выпячивается кзади. На .рентгенограмме в боковой проекции отмечается выравнивание передней кривизны шейных позвонков. Нижние суставные отростки вывихнутого позвонка находятся впереди (в норме они должны располагаться, наоборот, позади) верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. Тела вывихнутого и вышележащих позвонков в большей или меньшей степени смещены кпереди и нависают над нижележащими позвонками. Межпозвонковая щель между вывихнутым и нижележащим позвонком сужена. Необходимо обратить внимание на возможность перелома разных частей позвонка. При полных двусторонних вывихах шейных позвонков чаще, чем при односторонних, наблюдаются тяжелые повреждения спинного мозга и нервных корешков, а также двигательные и чувствительные нарушения, поэтому неврологическое обследование больного обязательно. Лечение. Вправлениехвытяжением при помощи глиссоновой петли часто бывает малоэффективным. Лучшие результаты достигаются путем скелетного вытяжения. В ряде случаев применяется одномоментное вправление. Вправление одно- и двусторонних вывихов скелетным вытяжением. С обеих сторон в окружности теменных бугров выбривают волосы. Намечают точки для введения специальной клеммы с приспособлением на ножках, предохраняющим от скольжения вглубь. Точки эти лежат на линии, соединяющей оба наружных слуховых прохода под теменным бугром, и выше верхней височной линии. Эту область обезболивают 20-40 мл 0,5% раствора новокаина. Делают разрезы до кости с обеих сторон. Затем просверливают только наружную пластинку теменной кости, обычно на глубину 4 мм у взрослых и 3 мм у юношей. Лучше пользоваться специальной дрелью с ограничителем, позволяющим просверливать только наружную костную пластинку. Затем в сделанные углубления помещают ножжи клеммы и фиксируют их. Следует учесть, что чрезмерное сжимание ножек клеммы может 135 привести к перфорации внутренней костной пластинки черепа, а при недостаточном сближении ножек они могут двигаться, постепенно увеличивая размер и глубину углубления в черепе, что нарушает положение клеммы. Далее, больного в горизонтальном положении переносят на жесткую кровать с приподнятым концом. Вытяжение через блок должно быть направлено вверх и назад по линии позвонков выше вывиха. В течение периода вытяжения необходимо систематическое наблюдение за больным. Начинают вытяжение с 6 кг. Каждые 30 мин - 1 ч делают контрольную рентгенограмму и, если вправления не произошло, постепенно увеличивают груз до 12-18 кг. Как только рентгенологически установлено вправление, груз уменьшают до 3-4 кг. Если через 2 ч после начала вытяжения вправления не произошло, оставляют вытяжение на 1-2 сут; груз три этом уменьшают до 7-8кг. Однако не всегда следует стремиться к быстрому вправлению вывихов и переломовывихов, так как для этого требуется большая сила, а это может увеличить повреждение мягких тканей и опасно для спинного мозга. Должна -применяться лишь такая сила тяги, которая способна оказать корригирующее дейетвие/Если тяга; сравнительно небольшая, вправление может произойти постепенно после того, как наложено вытяжение. Контрольную рентгенограмму можно сделать на следующий день. Обычно применяются следующие приблизительные величины вытяжения.  Если на следующий день после начала вытяжения вправление оказалось неполным, груз постепенно увеличивают. Однако редко бывает необходимым увеличивать его до двойной первоначальной величины. Как только вправление произошло, груз уменьшают до 3-4 кг, чтобы удержать голову в правильном положении. Спустя 2-3 нед можно наложить краниоторакальный гипсовый корсет. Каждые 10 дней на протяжении 1 мес необходим рентгенологический контроль. Гипсовую повязку снимают через 2 мес. Одномоментное вправление. Одномоментное вправление производится, если вправление постоянным вытяжением по истечении 1-2 сут не удалось, а в ряде случаев и первично. Анестезии и в особенности общего обезболивания следует избегать. Вводят подкожно 1 мл 1 % раствора пантопона или морфина. Через полчаса больного перекладывают на перевязочный или операционный стол так, чтобы голова свисала через его край. Можно положить под плечи больного толстую подушку. Используют наложенное скелетное вытяжение, а в тех случаях, когда с самого начала производится одномоментное вправление, больному надевают на голову глиссонову петлю. Привязанные к ней ремни закрепляют за пояс хирурга. Хирург одной кистью, положенной на затылок больного, поддерживает его голову, а другую кладет под подбородок. Помощник создает противовытяжение с помощью рук, поме- 136 щенных на оба надплечья. Хирург, отклоняясь назад, при помощи глис-соновой петли производит в течение 5 мин плавное сильное вытяжение в направлении назад и вверх. Затем голову больного медленно (без рывков) опускают и шею приводят в положение полного разгибания. На основании контрольной рентгенограммы нужно убедиться, что вывих устранен. Не меняя положения больного, накладывают кра-ниоторакальный гипсовый корсет на 2 мес. В течение первого месяца необходимо делать контрольные рентгенограммы каждые 10 дней, чтобы исключить рецидив вывиха. v Оперативное лечение невправленных вывихов шейных позвонков Операция применяется в тех случаях, когда вправление не удалось. Скелетное вытяжение продолжается во время операции. Оно имеет целью фиксировать голову. Пока не освобожден блокирующий артикулирующий суставной отросток, больших грузов для вытяжения применять не следует. Больного укладывают на живот. Для лучшей ориентации следует ввести в выпирающий остистый отросток позвонка иголку и сделать рентгеновский снимок в боковой проекции. Операцию производят под местным или общим обезболиванием. Голова больного должна находиться в строго горизонтальном положении. Разрез делают по срединной линии задней поверхности шеи. От остистых отростков отделяют по обеим сторонам мышцы и субпериостально освобождают дужки позвонков. Обнажают минимум 3 позвонка: поврежденный выше- и нижележащий. На поврежденной стороне обнажают защелкнувшиеся суставные отростки. Голову слегка наклоняют в здоровую сторону. Груз для вытяжения в этот момент увеличивают. Зацепив кюреткой, подведенной под защелкнувшийся смещенный вперед нижний суставной отросток позвонка, осторожно поднимают его и перемещают в нормальное положение. После этого голову больного приводят вновь в среднее положение и при этом поднимают, чтобы шея приняла положение разгибания. В тех случаях, когда перемещение на место вывихнутого суставного отростка позвонка таким путем не удается, вправление возможно лишь путем резекции обоих верхних суставных отростков нижележащего позвонка. После этого голову устанавливают в среднее положение и поднимают несколько кверху: таким путем шее придается положение разгибания. Остается тяга с грузом 4 кг. Фиксируют вправленный позвонок проволочным швом. Через остистый отростокчгбвреждвнного позвонка просверливают канал, через межостистую связку между поврежденным и вышележащим позвонками проводят длинную проволоку из нержавеющей стали. Свободные концы проволоки проводят в противоположном направлении через просверленное отверстие в остистом отростке. Затем их проводят также в противоположном направлении через межостную связку, расположенную между поврежденным отростком и нижележащим позвонком. Наконец, оба свободных конца проводят под или через остистый отросток (для этого просверливают канал в отростке) позвонка, расположенного под поврежденным позвонком. Концы проволоки натягивают, скручивают, а избыточную проволоку откусывают. С целью получения вращения и обездвижения между остистыми отростками этих позвонков и по бокам их можно поместить пластинку губчатой кости, взятой из крыла подвздошной кости. Для лучшей фиксации костную пластинку охватывают с обеих сторон проходящей здесь проволокой. Щели между костной пластинкой и остистыми отростками заполняют губчатой костью. Скелетное вытяжение остается с грузом 4 кг еще в течение 3- 4 нед, а затем заменяется (гипсовым корсетом на 3-5 мес. 137 ^ В преобладающем большинстве случаев механизм переломовыви-хов шейных позвонков носит сгибательный характер. Повреждения эти тяжелые и часто сопровождаются осложнениями - от небольших двигательных и чувствительных расстройств до полного паралича и потери чувствительности ниже уровня повреждения. В последнем случае многие больные через несколько дней после травмы умирают от нарушения дыхания, отека легких .и других осложнений. Смерть может наступить сразу после травмы либо внезапно в ближайшие часы или дни. При переломовывихах шейных позвонков часто наблюдаются одновременное повреждение и раздробление одного или нескольких позвонков, переломы суставных и остистых отростков, а также дужек. Вывихи могут быть одно- и двусторонние. Повреждения преимущественно наблюдаются на уровне QV-Су и Су-Cyi. Паралич может быть результатом кровоизлияния в мозг или повреждения мозга сместившимися позвонками или их осколками. Рентгеновские снимки дают возможность судить о характере повреждения и смещений позвонков. Обследование таких больных невропатологом крайне необходимо. Лечение. Тяжелые переломовывихи шейных позвонков следует лечить скелетным вытяжением за череп. Вначале подвешивают груз в 7-8 кг и каждые 6 ч делают контрольные рентгенограммы. По мере необходимости груз постепенно, по 1-2 кг, увеличивают до 10-12 кг. В некоторых случаях при строгом наблюдении допустимо увеличивать груз до 20 кг. Во время репозиции вытяжением необходим контроль невропатолога. Обычно к концу 1-2-х суток наступает вправление отломков. Если это показывает рентгенограмма, направление вытяжения постепенно меняют. Для этого следует постепенно опускать блок, чтобы достичь полного разгибания шеи. Груз также уменьшают до 4 кг. Вытяжение продолжают Б таком положении 6-10 нед. Не снимая вытяжения, больному в горизонтальном положении осторожно накладывают корсет на голову, шею, грудь с упором в оба крыла подвздошной кости. Шею фиксируют в положении полного (разгибания. Тяжелобольным корсет накладывают в виде передней и задней кроваток, которые затем соединяют круговыми гипсовыми бинтами. Вытяжение снимают лишь после наложения кроватки. Гипсовый корсет накладывают на 3-6 мес; после снятия корсета накладывают ошейник из ватно-марлевой подушки еще на 2-3 нед. В течение всего этого периода проводят лечебную гимнастику. Если вправление скелетным вытяжением не удалось, показано оперативное лечение. Передний вывих атланта без перелома зубовидного отростка Это тяжелое повреждение может вызвать сдавление спинного мозга. Наблюдаются различные степени двигательных и чувствительных нарушений - от полного паралича до минимальных неврологических отклонений. На рентгенограмме в боковой проекции виден смещенный кпереди атлант. Нередко сразу после травмы наступает смерть. Лечение. Вправление осуществляется при помощи скелетного вытяжения. Начальный груз 7 кг. Каждые 6 ч делают рентгенограмму. Если вправление не наступило, груз увеличивают на 3 кг. После того как вправление произошло, высоту подушки, лежащей под головой, уменьшают с тем, чтобы шея приняла положение разгибания. Груз уменьшают до 3-4 кг. Спустя 2-3 нед осторожно накладывают гипсовый корсет, фиксирующий голову в положении разгибания, после чего снимают вытяжение. Корсет снимают через 3 ,мес. 138 Перелом зубовидного отростка без смещения На переднезадней рентгенограмме, а также на рентгенограмме в баковой проекции хорошо видна линия излома зубовидного отростка II шейного .позвонка (эпистрофея). Лечение. Накладывают гипсовый корсет, фиксирующий голову, шею, грудь с упором в подвздошные кости. Голову фиксируют в нейтральном положении. Корсет снимают через 3 мес. Я. Л. Цивьян и И. М. Иргер разработали операции окципитоспондилодеза при переломах и переломовывихах зубовидного отростка II шейного позвонка. Переломовывих атланта и зубовидного отростка Сломанные зубовидный отросток и атлант могут сместиться назад (при разгибательных переломах) и вперед (при сгибательных переломах). Повреждение иногда вызывает мгновенную смерть, паралич или различную степень нарушения движений и -чувствительности ниже уровня сдавления мозга. Иногда неврологические симптомы отсутствуют. Характер смещения атланта и зубовидного отростка устанавливают на основании рентгенограмм. Лечение. При смещении назад и вперед сразу прибегают к скелетному вытяжению за голову. В обоих случаях оно производится в направлении вверх по оси смещения. Вначале применяют груз около 7 кг. Через 6 ч делают контрольную рентгенограмму. Если вправление не наступило, груз увеличивают на 3 ,кг и через 6 ч делают повторное рентгенологическое исследование. После того как произошло достаточное растяжение, при переломах со смещением назад (разгибатель-ный перелом) под голову подкладывают толстую подушку и перемещают блок, через который проходит вытяжение кверху. Таким образом, вытяжение теперь происходит в направлении кверху и возникает постепенное сгибание шеи. При переломах со смещением атланта и зубовидного отростка кпереди (сгибательный перелом) подушку кладут под плечи, а не под голову, блок для вытяжения перемещают вниз - происходит разгибание шеи. По истечении 6 нед накладывают гипсовый корсет, фиксирующий шею и голову при разгибательном переломе в положении сгибания, а при сгибательном - в положении разгибания. Гипсовый корсет снимают через 2 мес и накладывают ватно-марлевый ошейник или специальные ошейники на 2-3 мес. Если вправление при помощи скелетного вытяжения не удалось, показано оперативное лечение. золированные переломы остистых отростков шейных позвонков Эти повреждения встречаются сравнительно не часто. В преобладающем большинстве случаев перелом носит характер отрывного. Прямая травма как причина перелома наблюдается редко. Чаще бывает перелом одного остистого отростка, хотя возможны одновременные переломы нескольких отростков. Нередко при этом наблюдается также перелом остистого отростка I трудного позвонка. Симптомы и распознавание. Больные жалуются на боли при поворачивании головы. Во время пальпации болезненность локализуется в области поврежденного остистого отростка. При обследовании необходимо исключить нарушения со стороны нервной системы. На рентгенограмме в боковой проекции легко распознается перелом верхушки остистого отростка. Сколько-нибудь значительных смещений не наблюдается. Лечение. Накладывают ватно-марлевый ошейник на 3-4 нед. При болях в место перелома можно ввести 5 мл 1 % раствора новокаина. Переломы тел грудных и поясничных позвонков Переломы тела позвонка наиболее часто возникают в месте соединения подвижной части позвоночника с относительно менее подвижной частью - в области соединения грудного отдела с поясничным. Чаще всего наблюдаются повреждения на уровне от Thx до Ьщ. Большинство переломов происходит во время чрезмерного и насильственного сгибания позвоночника. Переломы во время разгибания встречаются крайне редко. В зависимости от направления сгибающей силы наблюдаются три типа переломов (рис. 25). Наиболее часто встречается клиновидное сдавление тела одного ил более позвонков - так называемый компрессионный перелом тела позвонка. Этот перелом возникает при падении с высоты на ноги или ягодицы, причем позвочник пострадавшего оказывается в положении некоторого сгибания; при этом происходит вдавление позвонков по вертикали. Перелом тела позвонка возникает также в тех случаях, когда на спину наклонившегося вперед человека падает тяжесть; пострадавший резко сгибается под этой тяжестью, в результате чего наступает раздробление переднего отдела клиновидно сплющенного позвонка. При сгибании позвоночника, сопровождающемся сильным толчком вперед, происходит перелом тела позвонка со смещением верхнего отдела позвоночника кпереди - переломовывих тела позвонка. Компрессионный перелом тела позвонка. Чаще всего наблюдается сжатие одного позвонка. Однако в ряде случаев отмечается небольшое сдавление одного или двух позвонков, расположенных выше и ниже наиболее деформированного позвонка. При падении с высоты на ноги у некоторых пострадавших переломы пяточных костей нередко сочетаются с переломом нижних грудных и верхних поясничных позвонков, а при падении на ягодицы перелом таза сочетается с переломом позвонков. О такой возможности нужно помнить при исследовании больных. Межпозвонковые диски, суставные отростки и дужки, как правило, при таких переломах не повреждаются; межсуставные сочленения растягиваются, но суставные отростки не смещаются. Мы различаем три вида компрессионных переломов: 1) небольшая компрессия и отрывы небольшого костного фрагмента с передневерх-него края тела позвонка; 2) умеренная переднебоковая компрессия; 3) значительная компрессия. Раздробленный перелом тела позвонка. При резком сгибании передний край вышележащего позвонка вклинивается в тело нижележащего. В некоторых случаях вклинивается передний край не только вышележащего, но и нижележащего позвонка. Образовавшийся передний краевой отломок раздробленного позвонка выталкивается кпереди, межпозвонковые диски разрушаются, возникает повреждение двух межсуставных поверхностей. При раздробленных переломах задняя часть тела позвонка может сместиться кзади и вызвать повреждение спинного мозга. П ер е л ом о в ыв их и. Такие переломы встречаются в шейном и грудопоясничном отделах позвоночника. Верхний отдел позвоночника смещается кпереди. Вывих в большинстве случаев возникает при переломе дужек и суставных отростков или сдвиге межсуставных поверхностей. Спинной мозг и нервные корешки повреждаются от уши- 140 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям