Приказ от 4 октября 1980 г. N 1030 об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения
|
Скачать 1.22 Mb.
|
 Форма N 025/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава СССР от 31.12.1987 N 1338, которым утверждена форма N 025/у-87. Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 025/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N _________ (или код) Фамилия, имя, отчество ________________________ домашний __________ М Телефон Пол - Дата рождения ___________________________ служебный _________ Ж (число, месяц, год) Адрес больного: область ______________________ населенный пункт ___________ район ________________________ улица (переулок) ___________ дом N _________ корпус _______ кв. N ______________________ Место службы, работы ________________________________ отделение, цех ______ (наименование и характер производства) Профессия, должность ________________________ иждивенец ___________________ Взят на диспансерное наблюдение Перемена адреса и работы +-------+---------+-------+-------+ +----+--------------------------------+ ¦ Дата ¦По поводу¦ Дата ¦Причина¦ ¦Дата¦Новый адрес (новое место работы)¦ ¦взятия ¦ ¦снятия ¦снятия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на учет¦ ¦с учета¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+---------+-------+-------+ +----+--------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+---------+-------+-------+ +----+--------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+---------+-------+-------+ +----+--------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+---------+-------+-------+ +----+--------------------------------+ Для типографии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ при изготовлении документа+-------+ +----+--------------------------------+ формат А5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+ +----+--------------------------------+ стр. 2 ф. N 025/у +-------+-----------------------------------------------------------------+ ¦Дата ¦ Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов ¦ ¦(число,+---------------------------+---------------------+---------------+ ¦месяц, ¦Заключительные (уточненные)¦Впервые установленные¦ Подпись врача ¦ ¦год) ¦ диагнозы ¦диагнозы (отметить +)¦(фамилию писать¦ ¦обраще-¦ ¦ ¦ разборчиво) ¦ ¦ния ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+---------------------------+---------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+---------------------------+---------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+---------------------------+---------------------+---------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+---------------------------+---------------------+---------------+ стр. 3, 4 ф. N 25/у +-----+------------+------------------------------------+-----------------+ ¦Дата ¦Амбулаторн.,¦Жалобы больного, объективные данные,¦Назначения и ¦ ¦посе-¦ на дому ¦ течение и диагноз болезни, подписи ¦отметки о выдаче ¦ ¦щения¦ (вписать) ¦ врачей и консультантов ¦листка нетрудо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦способности ¦ +-----+------------+------------------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------+------------------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------+------------------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------+------------------------------------+-----------------+ стр. 5, 6 ф. N 25/у Вкладной лист к медицинской карте N ___ амбулаторного больного +-----+------------+------------------------------------+-----------------+ ¦Дата ¦Амбулаторн.,¦Жалобы больного, объективные данные,¦Назначения и ¦ ¦посе-¦ на дому ¦ течение и диагноз болезни, подписи ¦отметки о выдаче ¦ ¦щения¦ (вписать) ¦ врачей и консультантов ¦листка нетрудо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦способности ¦ +-----+------------+------------------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------+------------------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------+------------------------------------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------+------------------------------------+-----------------+ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 025-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ^ на подростка к медицинской карте амбулаторного больного +---------------+ Дата заполнения карты ___________ 19__ г. ¦ ¦ +---------------+ +-------+ N или код ¦ Юноша ¦ (подчеркнуть) Дата рождения _____________________________ ¦Девушка¦ (год, месяц, число) +-------+ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ Адрес подростка ___________________________________________________________ Название предприятия (учебного заведения) _________________________________ Время поступления на предприятие (в учебное заведение) ____________________ Профессия ________________ Перенесенное заболевание________________________ ___________________________________________________________________________ Болезни родителей (туберкулез, алкоголизм, психические заболевания) _______ ___________________________________________________________________________ Живет в семье, общежитии ___________________ питание ______________________ Продолжительность рабочего дня ____________ смены _________________________ Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные) _______________ Для типографии ________________________________________________ при изготовлении документа ________________________________________________ формат А5 стр. 2 ф. N 025-1/у Данные медицинских обследований +----------------------+----------------+----------------+----------------+ ¦ ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦ +----------------------+----------------+----------------+----------------+ ¦Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+----------------+----------------+ ¦Рост стоя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+----------------+----------------+ ¦ сидя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+----------------+----------------+ ¦Окружность вдох ¦ ¦ ¦ ¦ ¦грудной клетки +----------------+----------------+----------------+ ¦ выдох¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+----------------+----------------+ ¦Половое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+----------------+----------------+ ¦РА, МА, МЕ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+----------------+----------------+ ¦Физические недостатки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+----------------+----------------+ ¦Субъективные жалобы ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+----------------+----------------+----------------+ ¦Кожа, подкожная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦клетчатка и слизистые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------+----------------+----------------+ ¦Костно-мышечная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦система ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+----------------+----------------+----------------+ стр. 3 ф. N 025-1/у +----------------------+----------------+----------------+----------------+ ¦ ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦ +----------------------+----------------+----------------+----------------+ ¦Лимфатические железы ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+----------------+----------------+----------------+ ¦Полость рта ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+----------------+----------------+----------------+ ¦Органы пищеварения ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+----------------+----------------+----------------+ ¦Органы дыхания ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+----------------+----------------+----------------+ ¦Органы кровообращения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(кровяное давление) ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+----------------+----------------+----------------+ стр. 4 ф. N 025-1/у +----------------------+----------------+----------------+----------------+ ¦ ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦ +----------------------+----------------+----------------+----------------+ ¦Мочеполовые органы ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+----------------+----------------+----------------+ ¦Эндокринная система ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+----------------+----------------+----------------+ ¦Нервная система ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+----------------+----------------+----------------+ ¦Психика ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+----------------+----------------+----------------+ ¦Органы зрения ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+----------------+----------------+----------------+ ¦Верхние дыхательные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пути и органы слуха ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+----------------+----------------+----------------+ стр. 5 ф. N 025-1/у +----------------------+----------------+----------------+----------------+ ¦ ¦1-е обследование¦2-е обследование¦3-е обследование¦ +----------------------+----------------+----------------+----------------+ ¦Данные флюорографии и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рентгена ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+----------------+----------------+----------------+ ¦Реакция Пирке ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+----------------+----------------+----------------+ ¦Реакция Манту ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+----------------+----------------+----------------+ ¦Лабораторные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исследования ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+----------------+----------------+----------------+ ¦Диагноз ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+----------------+----------------+----------------+ ¦Допущен к занятиям по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦физкультуре (группа) ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+----------------+----------------+----------------+ ¦Назначения врача ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+----------------+----------------+----------------+ ¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+----------------+----------------+----------------+ стр. 6 ф. N 025-1/у ^ (направление в санатории, дома отдыха, предоставление диетпитания, перевод на другую работу и прочие виды оздоровительных мероприятий) (Со времени составления настоящей карты) +------------------------------+------------------------------------------+ ¦ НАЗВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ¦ Дата ¦ ¦ +---------------------+--------------------+ ¦ ¦ назначения ¦ выполнения ¦ +------------------------------+---------------------+--------------------+ ¦1-е обследование ¦ ¦ ¦ ¦2-е обследование ¦ ¦ ¦ ¦3-е обследование ¦ ¦ ¦ +------------------------------+---------------------+--------------------+ Форма N 026/у утратила силу на территории Российской Федерации с 1 сентября 2000 года в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 03.07.2000 N 241, которым утверждена форма N 026/у-2000. Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 026/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ^ (для школы, школы-интерната, детского дома, детского сада, яслей-сада) Класс ¦ АЛЛЕРГИЯ (вакцинальная, лекарственная, ------ (заполняется ежегодно) ¦ аллергические заболевания) Группа ¦ _________________________________ ¦ _______________________________________ _________________________________ ¦ _______________________________________ Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________ М _____________________________________ Дата рождения _________________ Пол - Д Адрес _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _______________________________________________ Телефон ___________________ Обслуживающая поликлиника N ___________________ Телефон ___________________ ^ +--------+------------+---------------+---------------------------+-------+ ¦ ¦Год рождения¦ Образование ¦ Место работы ¦Телефон¦ +--------+------------+---------------+---------------------------+-------+ ¦Мать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------------+---------------+---------------------------+-------+ ¦Отец ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+------------+---------------+---------------------------+-------+ а) жилищно-бытовые условия ________________________________________________ б) семейный анамнез (заболевания) _________________________________________ ^ Спорт (да, нет, вид спорта) _______________________________________________ Иностранный язык (да, нет) ________________________________________________ Музыка (да, нет) __________________________________________________________ Другие занятия ____________________________________________________________ ^ +-----------------------------+------+-----------------------------+------+ ¦ ¦ Дата ¦ ¦ Дата ¦ +-----------------------------+------+-----------------------------+------+ ¦Корь ¦ ¦Краснуха ¦ ¦ +-----------------------------+------+-----------------------------+------+ ¦Коклюш ¦ ¦Инфекционный гепатит ¦ ¦ +-----------------------------+------+-----------------------------+------+ ¦Скарлатина ¦ ¦Дизентерия ¦ ¦ +-----------------------------+------+-----------------------------+------+ ¦Дифтерия ¦ ¦Брюшной тиф ¦ ¦ +-----------------------------+------+-----------------------------+------+ ¦Ветряная оспа ¦ ¦Туберкулез ¦ ¦ +-----------------------------+------+-----------------------------+------+ ¦Инфекционный паротит ¦ ¦Ревматизм ¦ ¦ +-----------------------------+------+-----------------------------+------+ Для типографии при изготовлении документа формат А5 стр. 2 ф. N 026/у Сведения о госпитализации Санаторном лечении +------+-----------------------------+------+-----------------------------+ ¦ Дата ¦ Диагноз ¦ Дата ¦ Диагноз ¦ +------+-----------------------------+------+-----------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------------------+------+-----------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------------------+------+-----------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------------------------+------+-----------------------------+ Травмы, операции +------------------------------------+------+-----------------------------+ ¦ ¦ Дата ¦ Диагноз ¦ +------------------------------------+------+-----------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+------+-----------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+------+-----------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------------------------------+------+-----------------------------+ Пропуск по болезни +---------+--------+---------+--------+---------+-------+---------+-------+ ¦ Дата ¦Диагноз ¦ Дата ¦Диагноз ¦ Дата ¦Диагноз¦ Дата ¦Диагноз¦ +----+----+ +----+----+ +----+----+ +----+----+ ¦ ¦ от ¦ до ¦ ¦ от ¦ до ¦ ¦ от ¦ до ¦ ¦ от ¦ до ¦ ¦ +----+----+--------+----+----+--------+----+----+-------+----+----+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----+--------+----+----+--------+----+----+-------+----+----+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----+--------+----+----+--------+----+----+-------+----+----+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+----+--------+----+----+--------+----+----+-------+----+----+-------+ стр. 3 ф. N 026/у Сведения о диспансерном наблюдении <*> +----------+-----------+--------------+-----------------------------------+ ¦ Диагноз ¦Дата взятия¦Дата снятия с ¦ Контроль посещений специалиста ¦ ¦ ¦ на учет ¦учета, причина+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦назн.¦ яв. ¦назн.¦ яв. ¦назн.¦ яв. ¦ +----------+-----------+--------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------+--------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------+--------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+-----------+--------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+-+-----------+------+-------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+ ¦ Дата ¦ Данные осмотра ¦ Рекомендации ¦ +--------+--------------------+-------------------------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +--------+--------------------+-------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------------------+-------------------------------------------+ стр. 4 ф. N 026/у +--------+--------------------+-------------------------------------------+ ¦ Дата ¦ Данные осмотра ¦ Рекомендации ¦ +--------+--------------------+-------------------------------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +--------+--------------------+-------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------------------+-------------------------------------------+ стр. 5 ф. N 026/у Данные флюорографических Данные лабораторных исследований (рентгеновских) исследований +--------+---------------------+-----------+--------+---------------------+ ¦ Дата ¦ Результат ¦ Анализы ¦ Дата ¦ Результат ¦ +--------+---------------------+-----------+--------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ КРОВИ ¦ ¦ ¦ +--------+---------------------+ +--------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+---------------------+ +--------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+---------------------+ +--------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+---------------------+-----------+--------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ МОЧИ ¦ ¦ ¦ +--------+---------------------+ +--------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+---------------------+ +--------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+---------------------+ +--------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+---------------------+-----------+--------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ КАЛА ¦ ¦ ¦ +--------+---------------------+ +--------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+---------------------+ +--------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+---------------------+ +--------+---------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+---------------------+-----------+--------+---------------------+ Дегельминтизация +-------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+ ¦Результат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+ ¦Результат ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+ Санация полости рта +-------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+ ¦Формула ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+ стр. 6 ф. N 026/у +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Данные углубленного ¦ +-----------------------------+----------+----------+----------+----------+ ¦1. Дата обследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+----------+----------+----------+----------+ ¦2. Возраст ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+----------+----------+----------+----------+ ¦3. Класс, группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+----------+----------+----------+----------+ ¦4. Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+----------+----------+----------+----------+ ¦5. Вес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+----------+----------+----------+----------+ ¦6. Субъективные жалобы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+----------+----------+----------+----------+ ¦7. Осмотры: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ педиатром ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+----------+----------+----------+----------+ ¦8. Ревматологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+----------+----------+----------+----------+ ¦9. Артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+----------+----------+----------+----------+ ¦10. Ортопедом (хирургом) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+----------+----------+----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+----------+----------+----------+----------+ ¦11. Офтальмологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+----------+----------+----------+----------+ ¦12. Отоларингологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+----------+----------+----------+----------+ ¦13. Невропатологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+----------+----------+----------+----------+ ¦14. Дерматологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------+----------+----------+----------+----------+ стр. 7 ф. N 026/у +-------------------------------------------------------------------------+ ¦медицинского обследования ¦ +-----------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+ стр. 8 ф. N 026/у +-------------------------------------+--------+--------+--------+--------+ ¦15. Логопедом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+--------+--------+--------+--------+ ¦16. Стоматологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+--------+--------+--------+--------+ ¦17. Оценка физического развития ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+--------+--------+--------+--------+ ¦18. Заключение о состоянии здоровья ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+--------+--------+--------+--------+ ¦19. Группа для занятия физкультурой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+--------+--------+--------+--------+ ¦20. Рекомендации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------+--------+--------+--------+--------+ Подписи врачей _____________________________ (педиатр, специалисты) _____________________________ _____________________________ _____________________________ стр. 9 ф. N 026/у +-----------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------------+------------+-----------+-----------+-----------+ стр. 10 ф. N 026/у Осмотр перед профилактическими прививками +------+------+--------------------+------------------+----------+--------+ ¦ Дата ¦Здоров¦ Прививка разрешена ¦ Болен (диагноз) ¦Мед. отвод¦ Врач ¦ ¦ ¦ ¦ (какая) ¦ ¦до _______¦ ¦ +------+------+--------------------+------------------+----------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+------+--------------------+------------------+----------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+------+--------------------+------------------+----------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+------+--------------------+------------------+----------+--------+ Профилактические прививки +--------------------------------------+--------------+-------------------+ ¦ ¦ Вакцинация ¦ Ревакцинация ¦ ¦ +----+----+----+----+----+----+----+ ¦ ¦ I ¦ II ¦III ¦ I ¦ II ¦III ¦ IV ¦ +--------------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+ ¦Против полиомиелита ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+ ¦Серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+ ¦Против дифтерии, коклюша, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦столбняка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+ ¦Серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+----+----+----+----+----+----+----+ ¦Против паротита ¦ ¦ ВВЕДЕНИЕ ГАММАГЛОБУЛИНА ¦ ¦Дата ¦ ¦ (по показаниям) ¦ +--------------------------------------+----+ ¦ ¦Серия ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+----+------+-------+------+-------+ ¦Против кори ¦ ¦ Дата ¦Причина¦ Дата ¦Причина¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+----+------+-------+------+-------+ ¦Серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+----+------+-------+------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------------+----+-----------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ РЕАКЦИЯ МАНТУ: ПРИВИВКА ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА (БЦЖ) ¦ +---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+---+---+---+--+--+ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+---+---+---+--+--+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Результат¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Серия¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+---+---+---+--+--+ стр. 11 ф. N 026/у Профессиональная консультация с указанием медицинских противопоказаний к профессиям +------------------+------------------------------------------------------+ ¦ Дата ¦ Рекомендации ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +------------------+------------------------------------------------------+ Рекомендации к занятиям спортом +--------+--------------------+-------------------------------------------+ ¦ Дата ¦ Вид спорта ¦ Заключение ¦ +--------+--------------------+-------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------------------+-------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------------------+-------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------------------+-------------------------------------------+ Данные текущего медицинского наблюдения +--------+--------------------+----------------------+--------------------+ ¦ Дата ¦ Данные осмотра ¦ Диагноз ¦ Назначения ¦ +--------+--------------------+----------------------+--------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------+--------------------+----------------------+--------------------+ Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 112/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ^ Группа крови ________________________________ ___________________________________________ Резус-принадлежность ________________________ ВНИМАНИЕ: Измененная реактивность ----------------------------------------------------------------------------------------+ 1. Фамилия ребенка __________________________¦8. Показания к диспансерному наблюдению ¦ имя _________ отчество ___________________¦ в связи с заболеванием ¦ 2. Дата рождения "__" _______________ 19__ г.¦-----------+-------+----------------------+ 3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) ____________¦Дата взятия¦Возраст¦ Диагноз ¦ 4. Место жительства: район __________________¦ на учет ¦ребенка¦ ¦ город, село ___________ улица ____________¦-----------+-------+----------------------+ кв. __________ телефон ___________________¦ ¦ ¦ ¦ 5. Проживает постоянно (временно): приезжий ¦-----------+-------+----------------------+ из другого города, села (подчеркнуть) ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------+---------------------------¦-----------+-------+----------------------+ 6. Дата взятия на¦ Откуда прибыл ¦ ¦ ¦ ¦ учет в данное ¦ ¦-----------+-------+----------------------+ учреждение ¦ ¦9. Отметка о посещении детских учреждений ¦ -----------------+---------------------------¦----------+-------+------------+----------+ _________________¦ ¦ Дата ¦Возраст¦Наименование¦ Дата ¦ число, месяц, год¦___________________________¦оформления¦ребенка¦ учреждения ¦выбытия из¦ _________________¦ ¦в детское ¦ ¦ ¦ детского ¦ число, месяц, год¦___________________________¦учреждение¦ ¦ ¦учреждения¦ _________________¦ ¦----------+-------+------------+----------+ число, месяц, год¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------+---------------------------¦----------+-------+------------+----------+ 7. Дата снятия ¦Причина снятия с учета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ с учета ¦(при переезде указать адрес¦----------+-------+------------+----------+ ¦выбытия) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _________________¦___________________________¦----------+-------+------------+----------+ число, месяц, год¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ _________________¦___________________________¦----------+ Для типографии ¦ число, месяц, год¦ ¦ ¦ при изготовлении документа ¦ _________________¦___________________________¦----------+ формат А5 ¦ ---------------------------------------------+----------+-------------------------------+ стр. 2 ф. N 112/у Сведения о семье +-------------------+--------+--------------------------------+-----------+ ¦ Родители и дети ¦ Год ¦Место работы, должность, телефон¦ Наличие ¦ ¦ (фамилия, и.о.) ¦рождения¦(для детей - детские учреждения)¦хронических¦ ¦ ¦ ¦ ¦заболеваний¦ +-------------------+--------+--------------------------------+-----------+ ¦Мать ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+--------------------------------+-----------+ ¦Отец ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+--------------------------------+-----------+ ¦Дети: ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+--------------------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+--------------------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+--------------------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+--------------------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+--------------------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+--------+--------------------------------+-----------+ Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ______________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Жилищно-бытовые условия ___________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дополнительные данные _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ стр. 3 ф. N 112/у ЛИСТ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных) ДИАГНОЗОВ +---------+-------+----------------------+---+-----------+----------------+ ¦ Дата ¦Возраст¦ Заключительные ¦ + ¦ Подпись ¦Отметки о госпи-¦ ¦ (число, ¦ ¦(уточненные) диагнозы.¦ ¦ врача ¦тализации (наз- ¦ ¦ месяц, ¦ ¦Впервые установленный ¦ ¦ (фамилия ¦вание стациона- ¦ ¦ год) ¦ ¦ отметить знаком "+" ¦ ¦разборчиво)¦ра, даты с "__" ¦ ¦обращения¦ ¦ ¦ ¦ ¦по "__") ¦ +---------+-------+----------------------+---+-----------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+----------------------+---+-----------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+----------------------+---+-----------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+----------------------+---+-----------+----------------+ стр. 4 ф. N 112/у ЛИСТ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных) ДИАГНОЗОВ +---------+-------+----------------------+---+-----------+----------------+ ¦ Дата ¦Возраст¦ Заключительные ¦ + ¦ Подпись ¦Отметки о госпи-¦ ¦ (число, ¦ ¦(уточненные) диагнозы.¦ ¦ врача ¦тализации (наз- ¦ ¦ месяц, ¦ ¦Впервые установленный ¦ ¦ (фамилия ¦вание стациона- ¦ ¦ год) ¦ ¦ отметить знаком "+" ¦ ¦разборчиво)¦ра, даты с "__" ¦ ¦обращения¦ ¦ ¦ ¦ ¦по "__") ¦ +---------+-------+----------------------+---+-----------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+----------------------+---+-----------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+----------------------+---+-----------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-------+----------------------+---+-----------+----------------+ стр. 5 ф. N 112/у Учет антибиотиков, примененных Учет рентгенологических при лечении ребенка исследований +------+-----------+---------+---------++------+-------+------------------+ ¦Дата ¦Наименова- ¦Продолжи-¦Реакция ¦¦Дата ¦Возраст¦Характер и область¦ ¦назна-¦ние антиби-¦тельность¦на приме-¦¦иссле-¦ребенка¦исследования (R- ¦ ¦чения ¦отика и ¦курса ¦нение ан-¦¦дова- ¦ ¦графия, R-скопия, ¦ ¦ ¦доза ¦лечения ¦тибиотикদния ¦ ¦Ф-графия) ¦ +------+-----------+---------+---------++------+-------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------+---------+---------++------+-------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------+---------+---------++------+-------+------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ +------+-----------+---------+---------++------+-------+------------------+ стр. 6 ф. N 112/у ^ +------------------------------------+------------------------------------+ ¦Дата выписки из роддома N __________¦ Дата получения извещения ¦ ¦ ¦о новорожденном из роддома N _______¦ +-------------------+----------------+-------------------+----------------+ ¦ Число, месяц, год ¦ День жизни ¦ Число, месяц, год ¦ День жизни ¦ +-------------------+----------------+-------------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------+----------------+-------------------+----------------+ Место для приклеивания обменной карты стр. 7 ф. N 112/у Первичный врачебный патронаж к новорожденному ________________¦Назначения и "__" __________________ 19__ г. __________________ в возрасте,¦рекомендации (дата посещения) ¦ ¦ на ________ день после выписки из роддома ¦ Жалобы матери ________________________________________________¦ ______________________________________________________________¦ Характер вскармливания _______________________________________¦ Общее состояние ребенка ______________________________________¦ ______________________________________________________________¦ Физиологические рефлексы новорожденного ______________________¦ ______________________________________________________________¦ Мышечный тонус _______________ телосложение __________________¦ Кожа _____________________________ зев _______________________¦ Слизистые _____________________ состояние питания ____________¦ Костная система ______________________________________________¦ ______________________________________________________________¦ (череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных ¦ суставов) ¦ ______________________________________________________________¦ Дыхание ______________________________________________________¦ ______________________________________________________________¦ (частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия ¦ ______________________________________________________________¦ и аускультация органов дыхания) ¦ ¦ Сердечно-сосудистая система __________________________________¦ ______________________________________________________________¦ (видимая пульсация, звучность тонов) ¦ ¦ Пупочная ранка _______________________________________________¦ Живот ___________ печень _____________ селезенка _____________¦ Половые органы _______________________________________________¦ Мочеиспускание ____________________ характер стула ___________¦ ______________________________________________________________¦ Условия, режим, уход за новорожденным ________________________¦Подпись врача Заключение ___________________________________________________¦_____________ стр. 8 ф. N 112/у ^ Даты профилактических осмотров ребенка врачами и наблюдений медицинской сестрой +----------------------+----------------------------------------------------------------+ ¦ Специальность врача ¦ Возраст ребенка при осмотре ¦ ¦ (медицинской сестры) +----------------------------------+-----------+---------+-------+ ¦ ¦ месяцы первого года жизни ¦ кварталы ¦полугодие¦ годы ¦ ¦ ¦ ¦ 2-го года ¦3-го года¦ жизни ¦ ¦ +-------+---+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+-+--+---+--+----+----+-+-+-+-+ ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦3¦4¦5¦6¦7¦8¦9¦10¦11¦12¦I¦II¦III¦IV¦ I ¦ II ¦4¦5¦6¦7¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+-+--+---+--+----+----+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата осмотра ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+-+--+---+--+----+----+-+-+-+-+ ¦ В поликлинике ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+-+--+---+--+----+----+-+-+-+-+ ¦1. Педиатр на дому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+-+--+---+--+----+----+-+-+-+-+ ¦2. Травматолог-ортопед¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+-+--+---+--+----+----+-+-+-+-+ ¦3. Невропатолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(психонев.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+-+--+---+--+----+----+-+-+-+-+ ¦4. Офтальмолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+-+--+---+--+----+----+-+-+-+-+ ¦5. Стоматолог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+-+--+---+--+----+----+-+-+-+-+ ¦6. Другие специалисты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+-+--+---+--+----+----+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+-+--+---+--+----+----+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--+--+--+-+--+---+--+----+----+-+-+-+-+ Участковая медсестра ______________________________________________________ Профилактика и лечение рахита Гимнастика в массах +------+-----------------------------+-------++------------+------------+------+--------+ ¦Цель ¦ Назначение витамина Д2 ¦Ультра-¦¦Наименование¦ Возраст ¦Дата ¦Отметка ¦ ¦назна-+----+-------+-----+----+-----+фиоле- ¦¦ комплекса ¦ ¦назна-¦о выпол-¦ ¦чения ¦вид ¦разовая¦дата ¦дата¦всего¦товое ¦¦ ¦ ¦чения ¦нении ¦ ¦ ¦пре-¦доза и ¦наз- ¦от- ¦полу-¦облуче-¦+------------+------------+------+--------+ ¦ ¦па- ¦крат- ¦наче-¦мены¦чил ¦ние ¦¦I комплекс ¦1,5 - 3 мес.¦ ¦ ¦ ¦ ¦рата¦ность ¦ния ¦ ¦на ¦ ¦+------------+------------+------+--------+ ¦ ¦ ¦приема ¦ ¦ ¦курс ¦ ¦¦II комплекс ¦3 - 4 мес. ¦ ¦ ¦ +------+----+-------+-----+----+-----+-------++------------+------------+------+--------+ ¦Профи-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦III комплекс¦4 - 6 мес. ¦ ¦ ¦ ¦лакти-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+------------+------+--------+ ¦ческая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦IV комплекс ¦6 - 9 мес. ¦ ¦ ¦ +------+----+-------+-----+----+-----+-------++------------+------------+------+--------+ ¦Лечеб-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦V комплекс ¦9 - 12 мес. ¦ ¦ ¦ ¦ная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------+----+-------+-----+----+-----+-------++------------+------------+------+--------+ стр. 9 ф. N 112/у ^ +-----------------------------------------++------------------------------+ ¦ Вскармливание ¦¦Срок введения первого прикорма¦ +---------+-------+---------+-------------++-------------+----------------+ ¦ ¦Грудное¦Смешанное¦Искусственно妦Дата введения¦Возраст ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ прикорма ¦ ¦ +---------+-------+---------+-------------++-------------+----------------+ ¦С какого ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦возраста ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ +---------+-------+---------+-------------++-------------+----------------+ ¦По какой ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦возраст ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ +---------+-------+---------+-------------++-------------+----------------+ Причины перевода Антропометрические данные на первом году жизни +-------------+-------------------++---------+-----+-------+--------------+ ¦На смешанное ¦ На искусственное ¦¦ Возраст ¦Масса¦Прирост¦ Окружность ¦ ¦вскармливание¦ вскармливание ¦¦(месяцев)¦(вес)¦ массы +-------+------+ +---+---------+---------------+---+¦ ¦в гр.¦(веса) ¦грудной¦головы¦ ¦1 ¦Болезнь матери ¦ 1 ¦¦ ¦ ¦ ¦ клетки¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---------+-----+-------+-------+------+ ¦2 ¦Отсутствие матери ¦ 2 ¦¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3 ¦Гипоталактия ¦ 3 ¦¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4 ¦Отсутствие лактации ¦ 4 ¦¦ 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 ¦Выход на работу (учебу) ¦ 5 ¦¦ 7 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ 8 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦6 ¦По желанию матери ¦ 6 ¦¦ 9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7 ¦Особенности и патологи- ¦ 7 ¦¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ческие состояния ребенка ¦ ¦¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---------+-----+-------+-------+------+ ¦8 ¦Другие причины ¦ 8 ¦ +---+-------------------------+---+ Примечание: соответствующая цифра обводится кружком, при переводе на смешанное вскармливание в колонке слева, на искусственное - в колонке справа. стр. 10 ф. N 112/у ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫ на 1-м году жизни Краткие амнестические данные +-----------------------------------------+-------+-------+-------+-------+ ¦ Общие заключения ¦ К 3-м ¦К 6-ти ¦К 9-ти ¦К 12-ти¦ ¦ ¦месяцам¦месяцам¦месяцам¦месяцам¦ ¦ ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ Дата ¦ +-----------------------------------------+-------+-------+-------+-------+ ¦Характер вскармливания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------+-------+-------+-------+ ¦Количество зубов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------+-------+-------+-------+ ¦Размер большого родничка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------+-------+-------+-------+ ¦Уровень физического развития (оценка) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------+-------+-------+-------+ ¦Уровень нервно-психического развития ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(оценка) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------+-------+-------+-------+ ¦Перенесенные острые заболевания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------+-------+-------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------+-------+-------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------+-------+-------+-------+ ¦Наличие хронических заболеваний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------+-------+-------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------+-------+-------+-------+ ¦Заключение о состоянии здоровья ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------+-------+-------+-------+ ¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-------+-------+-------+-------+ стр. 11 ф. N 112/у Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 2-го года жизни +---------------------------+----------+-----------+-----------+----------+ ¦ Дата осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+-----------+----------+ ¦Возраст ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+-----------+----------+ ¦Масса (вес) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+-----------+----------+ ¦Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+-----------+----------+ ¦Окружность груди ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+-----------+----------+ ¦Окружность головы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+-----------+----------+ ¦Состояние питания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+-----------+----------+ ¦Физическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+-----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+-----------+----------+ ¦Нервно-психическое развитие¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+-----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+-----------+----------+ ¦Осмотр педиатром ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+-----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+-----------+----------+ ¦Осмотр стоматологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+-----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+-----------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+-----------+----------+ ¦Лабораторные исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+-----------+----------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+-----------+----------+ ¦Назначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+-----------+----------+ ¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+-----------+----------+ стр. 12 ф. N 112/у Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 3-го года жизни +---------------------------+----------+-----------+----------+-----------+ ¦ Дата осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+----------+-----------+ ¦Возраст ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+----------+-----------+ ¦Масса (вес) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+----------+-----------+ ¦Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+----------+-----------+ ¦Окружность груди ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+----------+-----------+ ¦Окружность головы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+----------+-----------+ ¦Состояние питания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+----------+-----------+ ¦Физическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+----------+-----------+ ¦Нервно-психическое развитие¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+----------+-----------+ ¦Осмотр педиатром ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+----------+-----------+ ¦Осмотр стоматологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+----------+-----------+ ¦Осмотр офтальмологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+----------+-----------+ ¦Лабораторные исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+----------+-----------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+----------+-----------+ ¦Назначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+----------+-----------+ ¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+-----------+----------+-----------+ стр. 13 ф. N 112/у Профилактическое наблюдение и результаты осмотров ребенка с 3-х до 7 (6 лет 11 мес. 29 дней) лет +---------------------------+----------+----------+-----------+-----------+ ¦ Дата осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+----------+-----------+-----------+ ¦Возраст ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+----------+-----------+-----------+ ¦Масса (вес) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+----------+-----------+-----------+ ¦Рост ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+----------+-----------+-----------+ ¦Окружность груди ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+----------+-----------+-----------+ ¦Физическое развитие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+----------+-----------+-----------+ ¦Нервно-психическое развитие¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+----------+-----------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+----------+-----------+-----------+ ¦ Осмотры: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Педиатром ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+----------+-----------+-----------+ ¦Ортопедом (хирургом) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+----------+-----------+-----------+ ¦Офтальмологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+----------+-----------+-----------+ ¦Невропатологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+----------+-----------+-----------+ ¦Логопедом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+----------+-----------+-----------+ ¦Стоматологом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+----------+-----------+-----------+ ¦Лабораторные исследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+----------+-----------+-----------+ ¦Заключение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+----------+-----------+-----------+ ¦Назначения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+----------+-----------+-----------+ ¦Подпись врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------------------------+----------+----------+-----------+-----------+ стр. 14 ф. N 112/у Лист текущих наблюдений +-------+-------+------------+-----------+----------+-----------+---------+ ¦ Дата ¦Возраст¦ Характер ¦ Анамнез, ¦Заключение¦Назначения,¦Специаль-¦ ¦и место¦ребенка¦ посещения ¦клинические¦(диагноз) ¦ включая ¦ность и ¦ ¦осмотра¦ ¦(профилакт.,¦ данные ¦ ¦ питание ¦подпись ¦ ¦ ¦ ¦ лечебный) ¦ ¦ ¦ ¦врача ¦ +-------+-------+------------+-----------+----------+-----------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +-------+-------+------------+-----------+----------+-----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------+------------+-----------+----------+-----------+---------+ Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией. стр. 15 ф. N 112/у Лист текущих наблюдений +-------+-------+------------+-----------+----------+-----------+---------+ ¦ Дата ¦Возраст¦ Характер ¦ Анамнез, ¦Заключение¦Назначения,¦Специаль-¦ ¦и место¦ребенка¦ посещения ¦клинические¦(диагноз) ¦ включая ¦ность и ¦ ¦осмотра¦ ¦(профилакт.,¦ данные ¦ ¦ питание ¦подпись ¦ ¦ ¦ ¦ лечебный) ¦ ¦ ¦ ¦врача ¦ +-------+-------+------------+-----------+----------+-----------+---------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +-------+-------+------------+-----------+----------+-----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------+------------+-----------+----------+-----------+---------+ Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией. стр. 16 ф. N 112/у ^ 1. Плановые прививки +----------------------------------------+----------+-------+----+-----+-----------+ ¦ Прививка против ¦ Дата ¦Возраст¦Доза¦Серия¦ Реакция ¦ ¦ ¦проведения¦ребенка¦ ¦ +-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мест-¦общая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ная ¦ ¦ +----------------------------------------+----------+-------+----+-----+-----+-----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ +------------+---------------------------+----------+-------+----+-----+-----+-----+ ¦Туберкулеза ¦ Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1. Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2. Ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+--------------+------------+----------+-------+----+-----+-----+-----+ ¦Полиомиелита¦ Вакцинация ¦1-я прививка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2-я прививка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3-я прививка¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+----------+-------+----+-----+-----+-----+ ¦ ¦1 ревакцинация¦1 прививка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 прививка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+----------+-------+----+-----+-----+-----+ ¦ ¦2 ревакцинация¦1 прививка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2 прививка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+----------+-------+----+-----+-----+-----+ ¦ ¦3 ревакцинация¦1 прививка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------+------------+----------+-------+----+-----+-----+-----+ ¦ ¦4 ревакцинация¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+--------------+------------+----------+-------+----+-----+-----+-----+ ¦Дифтерии, ¦ Вакцинация ¦1 прививка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦коклюша, ¦ ¦2 прививка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦столбняка ¦ ¦3 прививка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(АКДС) +--------------+------------+----------+-------+----+-----+-----+-----+ ¦ ¦1 ревакцинация¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+--------------+------------+----------+-------+----+-----+-----+-----+ ¦Дифтерии, ¦1 ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦столбняка ¦2 ревакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(АДС) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+---------------------------+----------+-------+----+-----+-----+-----+ ¦Кори ¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Паротита ¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+---------------------------+----------+-------+----+-----+-----+-----+ ¦ ¦2. Внеплановые и вновь введенные плановые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прививки ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+--------------+------------+----------+-------+----+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+--------------+------------+----------+-------+----+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+--------------+------------+----------+-------+----+-----+-----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+--------------+------------+----------+-------+----+-----+-----+-----+ стр. 17 ф. N 112/у и реакций на прививки Противопоказаний к проведению прививок +----------+------+-------+-----+-------+-------++------------+-----------------------+ ¦ Название ¦Дата ¦Возраст¦Серия¦Размер ¦Резуль-¦¦Наименование¦ Отвод прививки ¦ ¦ пробы ¦прове-¦ребенка¦ ¦инфиль-¦тат ¦¦ прививки +----+-------+----------+ ¦ ¦дения ¦ ¦ ¦трата ¦ ¦¦ ¦дата¦причина¦указать на¦ +----------+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦какой срок¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦+------------+----+-------+----------+ +-------+--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Реакция¦ 1¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----+-------+----------+ ¦Манту +--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----+-------+----------+ ¦ +--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 3¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----+-------+----------+ ¦ +--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 4¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----+-------+----------+ ¦ +--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 5¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----+-------+----------+ ¦ +--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 6¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----+-------+----------+ ¦ +--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 7¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----+-------+----------+ ¦ +--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 8¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----+-------+----------+ ¦ +--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 9¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----+-------+----------+ ¦ +--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----+-------+----------+ ¦ +--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦11¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----+-------+----------+ ¦ +--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦12¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----+-------+----------+ ¦ +--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦13¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------+----+-------+----------+ ¦ +--+------+-------+-----+-------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦14¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+--+------+-------+-----+-------+-------++------------+----+-------+----------+ Стр. 18 ф. N 112/у Лист текущих наблюдений ребенка патронажной сестрой +---------+-----------+-------+-------------------------------+-----------+ ¦ Дата ¦Порядковый ¦Возраст¦ Цель посещения (патронаж, ¦ Отметка о ¦ ¦посещений¦N патронажа¦ребенка¦ выполнение назначений врача, ¦выполнении ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приглашение на прививку и др.) ¦назначений,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦совет и др.¦ +---------+-----------+-------+-------------------------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+-----------+-------+-------------------------------+-----------+ стр. 19 ф. N 112/у Место для приклеивания результатов анализов и справок Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 030/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ^ диспансерного наблюдения ¦Код или N медицинской карты амбулаторного Фамилия врача _________________¦больного (истории развития ребенка) _______ Дата взятия на учет ___________¦Заболевание, по поводу которого взят под Дата снятия с учета ___________¦диспансерное наблюдение ___________________ Причина снятия ________________¦Диагноз установлен впервые в жизни ________ _______________________________¦ (дата) ¦Заболевание выявлено: при обращении за ¦лечением, при профосмотре (подчеркнуть) 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ М 2. Пол - 3. Дата рождения _____________ 4. Адрес __________________________ Ж 5. Место работы (учебы) ___________________________________________________ 6. Профессия (должность) __________________________________________________ 7. Контроль посещений _____________________________________________________ +-------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦Назначено явиться ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ Для типографии при изготовлении документа формат А5 оборотная сторона ф. N 030/у Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _____ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность) +------+-------------------------------------------------------------------+ ¦ Дата ¦ Мероприятия ¦ +------+-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ +------+-------------------------------------------------------------------+ Подпись врача _______________________ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям