Приказ от 4 октября 1980 г. N 1030 об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения
|
Скачать 1.22 Mb.
|
|
Контрольная карта 1.3. Медицинская учетная документация Направление на втэк Линия отреза Извещение лечебно-профилактического учреждения о решении втэк Линия отреза |
 Форма N 030-1/у утратила силу на территории Российской Федерации в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 31.12.2002 N 420, которым утверждена форма N 030-1/у-02. Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 030-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ^ диспансерного наблюдения за психически больным Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ 1. Адрес __________________________________________________________________ 2. Пол: муж., жен. ______________ 3. Дата рождения ________________________ 4. Семейное положение ________________ 5. Число детей _____________________ 6. Место работы ___________________________________________________________ Кем работает ______________________________________________________________ (для учащихся - место работы; для неработающих - указать пенсионер, иждивенец и т.д.) 7. Образование ____________________________________________________________ 8. Диагноз с датой установления или пересмотра ____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Группа инвалидности по псих. заболеванию _______________________________ ___________________________________________________________________________ (дата установления или пересмотра) 10. Патронаж ______________________________________________________________ (дата установления или пересмотра) 11. Опека _________________________________________________________________ (дата установления или пересмотра) 12. Группа диспансерного учета ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ 13. Дата начала заболевания _______________________________________________ 14. Дата взятия на учет ___________________________________________________ (впервые в жизни) 15. Общественно опасные действия __________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- Для больных, взятых на учет в данном году 16. Кем направлен в диспансер для взятия на учет __________________________ ___________________________________________________________________________ Для типографии при изготовлении документа формат А5 стр. 2 ф. N 030-1/у 19__ год Код +-+-+-+-+-+ Код +-+-+-+-+-+ диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+ 17. Контроль посещений +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено явиться¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено явиться¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено явиться¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено явиться¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено явиться¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено явиться¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено явиться¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено явиться¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено явиться¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено явиться¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Назначено явиться¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ ¦Явился ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------+------+------+------+------+------+------+------+------+ 18. Сведения о госпитализациях +---+-----------+---------+----------+---+-----------+---------+----------+ ¦ N ¦ Дата ¦ Дата ¦ Код ¦ N ¦ Дата ¦ Дата ¦ Код ¦ ¦п/п¦поступления¦ выбытия ¦ диагноза ¦п/п¦поступления¦ выбытия ¦ диагноза ¦ ¦ +-----+-----+----+----+ ¦ +-----+-----+----+----+ ¦ ¦ ¦мес. ¦ год ¦мес.¦год ¦ ¦ ¦мес. ¦ год ¦мес.¦год ¦ ¦ +---+-----+-----+----+----+-----+----+---+-----+-----+----+----+----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----+-----+----+----+-----+----+---+-----+-----+----+----+----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----+-----+----+----+-----+----+---+-----+-----+----+----+----+-----+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----+-----+----+----+-----+----+---+-----+-----+----+----+----+-----+ В случаях госпитализации для принудительного лечения КОД диагноза обводится кружком. Заполняется при снятии с учета 19. Дата снятия с учета ___________________________________________________ 20. Причина снятия с учета: выздоровление или стойкое улучшение; выезд в другой район; передача под наблюдение в другое психоневрологическое учреждение МЗ СССР; направление в Министерство Социального Обеспечения; отсутствие сведений в течение года; в связи со снятием диагноза психического заболевания; смерть (подчеркнуть, в случае смерти - указать причину) __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ стр. 3 ф. N 030-1/у +----+----+ Отрывной талон уч. ф. N 30-ПС ¦19 ¦ ¦ для обработки в научно-статистическом центре +----+----+ соответствующие коды подчеркнуть или вписать в квадрат -------------------------------------------------------+------------------- Код республики +--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+ ¦ (области) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--+--+--+--+ +--+--+--+--+--+--+ ¦ Код города (района) ¦ Код заполнившего +---+---+---+ ¦ учрежден. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---+---+ ¦N карты -------------------------------------------------------+------------------- +---+ Ф.И.О. ____________________________ 10. Группа инв. по псих. ¦ ¦ заболеванию +---+ 1. Житель города - 1 инвалид ребенок - 4 села - 2 не инвалид - 5 +---+ 2. Пол: муж. - 1 11. Группа диспансерного ¦ ¦ жен. - 2 учета: +---+ +----+---+ +----+---+ 3. Год и мес. рождения ¦ ¦ ¦ 12. Год и мес. начала ¦ ¦ ¦ +----+---+ заболевания +----+---+ мес. год мес. год 4. Семейное положение: +----+---+ Никогда не состоял в браке - 1 13. Год и мес. взятия на ¦ ¦ ¦ Состоит в браке - 2 учет впервые в жизни +----+---+ Разведен - 3 мес. год Вдов - 4 +--------+ 5. Число детей ¦ ¦ 14. Общественно опасные действия: +--------+ были - 1 6. Источник средств существования: не были - 2 +----+ Работа: 15. Число госпитализаций ¦ ¦ физический труд - 1 +----+ умственный труд - 2 +----+ На иждивении у государства: 16. В т.ч. госпитализаций ¦ ¦ пенсия по возрасту - 3 для принудит. лечения +----+ пенсия по инвалидности - 4 +-------------------------------------- стипендия - 5 ¦ Заполняется только для взятых на прочие - 6 ¦ учет в данном году На иждивении у отд. лиц - 7 ¦17. Кем направлен: Др. источники средств ¦ амбулаторным психоневролог. существования - 8 ¦ учрежд. - 1 7. Образование: ¦ амбулаторным наркологическим не учился - 12¦ учреждением - 2 шк. для умств. отст. - 13¦ психоневрологическим (психиатрич., +------+¦ наркологич.) стационаром - 3 Число законч. классов ¦ ¦¦ после суд.-психиатрической средней школы +------+¦ экспертизы - 4 среднее спец. - 14¦ после военно-медицинской незаконч. высшее - 15¦ экспертизы - 5 высшее - 16¦ др. мед. учреждения - 6 прочее - 17¦ милицией - 7 8. Учится: да - 1 ¦ др. администр. органами - 8 нет - 2 ¦ прочие - 9 9. Диагноз _________________________+-------------------------------------- ____________________________________ +----+---+ ____________________________________ Год и месяц заполнения ¦ ¦ ¦ (уточненный) талона +----+---+ +-+-+-+-+-+ мес. год Код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ диагноза +-+-+-+-+-+ Подпись Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 063/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 КАРТА профилактических прививок Взят на учет _______________________ для организованных детей наименование (дата) детского учреждения _________________ _____________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество ___________________ 2. Дата рождения ____________ 3. Домашний адрес: населенный пункт _________________ улица _______________ дом __________ корпус ___________ кв. _____________ Отметка о перемене адреса _________________________________________________ Прививки против туберкулеза +--------------+------------+-------+----+----+-----+---------+-----------+ ¦Туберкулезные ¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦ Реакция ¦Медицинский¦ ¦ пробы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на ¦ отвод ¦ +----+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦прививку ¦ (дата, ¦ ¦дата¦результат¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(местная)¦ причина) ¦ +----+---------+------------+-------+----+----+-----+---------+-----------+ ¦ ¦ ¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------+------------+-------+----+----+-----+---------+-----------+ ¦ ¦ ¦Ревакцинация¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------+------------+-------+----+----+-----+---------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------+------------+-------+----+----+-----+---------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------+------------+-------+----+----+-----+---------+-----------+ Для типографии при изготовлении документа формат А5 стр. 2 N 063/у Прививки против полиомиелита +---------+------+-------+---------+-----+-------+---------+------+-------+ ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦Дата ¦ Серия ¦ Возраст ¦ Дата ¦ Серия ¦ +---------+------+-------+---------+-----+-------+---------+------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------+-------+---------+-----+-------+---------+------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------+-------+---------+-----+-------+---------+------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+------+-------+---------+-----+-------+---------+------+-------+ Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*> +------------+-------+----+----+-----+------------+---------------+------------+ ¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Наименование¦ Реакция ¦Медицинский ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ препарата ¦ на прививку ¦отвод (дата,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------+ причина) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦общая Т¦местная¦ ¦ +------------+-------+----+----+-----+------------+-------+-------+------------+ ¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+----+----+-----+------------+-------+-------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+----+----+-----+------------+-------+-------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+----+----+-----+------------+-------+-------+------------+ ¦Ревакцинация¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+----+----+-----+------------+-------+-------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+----+----+-----+------------+-------+-------+------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+----+----+-----+------------+-------+-------+------------+ -------------------------------- <*> Препарат обозначать буквами: АКДС - адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин; АС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина. стр. 3 ф. N 063/у Реакция Шика <**> +----------+----+-----+--------+-------+----------+----+-----+--------+-------+ ¦ Дата ¦Доза¦Серия¦ Дата ¦Резуль-¦ Дата ¦Доза¦Серия¦ Дата ¦Резуль-¦ ¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦тат ¦постановки¦ ¦ ¦проверки¦тат ¦ +----------+----+-----+--------+-------+----------+----+-----+--------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+----+-----+--------+-------+----------+----+-----+--------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+----+-----+--------+-------+----------+----+-----+--------+-------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------+----+-----+--------+-------+----------+----+-----+--------+-------+ -------------------------------- <**> Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++; +; +/-; -) интенсивности. Прививки против паротита +-------+------+----------+---------+-------------------+-----------------+ ¦Возраст¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+---------+ (дата, причина) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦общая (Т)¦ местная ¦ ¦ +-------+------+----------+---------+---------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+------+----------+---------+---------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+------+----------+---------+---------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+------+----------+---------+---------+---------+-----------------+ Прививки против кори +-------+--------+--------+---------+-------------------+-----------------+ ¦Возраст¦ Дата ¦ Доза ¦ Серия ¦Реакция на прививку¦Медицинский отвод¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---------+---------+ (дата, причина) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦общая (Т)¦ местная ¦ ¦ +-------+--------+--------+---------+---------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+--------+--------+---------+---------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+--------+--------+---------+---------+---------+-----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+--------+--------+---------+---------+---------+-----------------+ стр. 4 ф. N 063/у Прививки против других инфекций ___________________ +------------+-------+----+----+-----+------------+---------------+-----------+ ¦ ¦Возраст¦Дата¦Доза¦Серия¦Наименование¦ Реакция ¦Медицинский¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ препарата ¦ на прививку ¦ отвод ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------+ (дата, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦общая Т¦местная¦ причина) ¦ +------------+-------+----+----+-----+------------+-------+-------+-----------+ ¦Вакцинация ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+----+----+-----+------------+-------+-------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+----+----+-----+------------+-------+-------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+----+----+-----+------------+-------+-------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+----+----+-----+------------+-------+-------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+----+----+-----+------------+-------+-------+-----------+ ¦Ревакцинация¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+----+----+-----+------------+-------+-------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+----+----+-----+------------+-------+-------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+----+----+-----+------------+-------+-------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+----+----+-----+------------+-------+-------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+-------+----+----+-----+------------+-------+-------+-----------+ Дата снятия с учета _____________________ Подпись ________________ Причина ___________________________________________________________________ Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках. Карта остается в учреждении. ^ ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ И ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ) Форма N 088/у утратила силу в связи с изданием Приказа Минздрава РФ от 14.05.1997 N 141. +---------------------------------------+ ¦Код формы по ОКУД _____________________¦ ¦Код учреждения по ОКПО ________________¦ +---------------------------------------+ +---------------------------------+----------+----------------------------+ ¦Министерство здравоохранения СССР¦ ¦ Медицинская документация ¦ ¦_________________________________¦ ¦ Форма N 088/у ¦ ¦ Наименование учреждения, адрес ¦ ¦ Утверждена Минздравом СССР ¦ ¦ ¦ ¦ 29.01.85 N 106 ¦ ¦ ¦ ¦Согласовано: Госкомтруд СССР¦ +---------------------------------+----------+----------------------------+ ^ Дата выдачи "__" _________________ 19__ г. ___________________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 2. Дата рождения ______________________ Пол _______________________________ 3. Адрес больного__________________________________________________________ 4. Инвалид ______________ группы 5. Место работы __________________________ 6. Адрес места работы _____________________________________________________ 7. Профессия __________________________ 8. Должность ______________________ 9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с "__" ____ 19__ г. 10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение, даты обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия, меры по восстановлению трудоспособности) __________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев): --------------------+------------------------------------------------------ числа месяца ¦ Название болезни с _______ по _______¦ --------------------+------------------------------------------------------ ____________________¦______________________________________________________ ____________________¦______________________________________________________ ____________________¦______________________________________________________ ____________________¦______________________________________________________ ____________________¦______________________________________________________ ____________________¦______________________________________________________ ____________________¦______________________________________________________ ____________________¦______________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ^ --------------------------------------------------------------------------- ---------------------+----------------------------------------------------- Минздрав СССР ¦Наименование учреждения, адрес ______________________ ---------------------+----------------------------------------------------- ^ --------------------------------------------------------------------------- 1. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________ 2. Дата ________________ 3. N акта ______________________ 4. Диагноз ВТЭК ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ оборот ф. N 088/у ___________________________________________________________________________ 12. Изменение профессии или условий работы за последний год: ______________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 13. Состояние больного при направлении на ВТЭК (данные объективного обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др. врачей) ______________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 14. Рентгенологические исследования: ______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 15. Лабораторные исследования: ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 16. Диагноз при направлении на ВТЭК: а) основное заболевание (клиническая характеристика по принятой классификации, степень нарушения функций организма) ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ б) сопутствующие заболевания: _________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ в) осложнения: ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 17. Основание для направления на ВТЭК: наличие признаков инвалидности, окончание срока инвалидности, переосвидетельствование, досрочное переосвидетельствование, необходимость продления больничного листка (подчеркнуть). Председатель ВКК ___________ Члены ______________________________ ______________________________ ______________________________ --------------------------------------------------------------------------- ^ --------------------------------------------------------------------------- 5. Заключение ВТЭК ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 6. Рекомендации по социально-трудовой реабилитации ________________________ ___________________________________________________________________________ 7. Рекомендации по медицинской реабилитации _______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Председатель ВТЭК _____________ Дата отправки "__" _________ 19__ г. Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________ Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 027/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 ВЫПИСКА из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (подчеркнуть) В _________________________________________________________________________ (название и адрес учреждения, куда направляется выписка) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________ ___________________________________________________________________________ 2. Дата рождения __________________________________________________________ 3. Домашний адрес _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Место работы и род занятий _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Даты: а) по амбулатории: заболевания ___________________________________ направления в стационар __________________________________________ б) по стационару: поступления ____________________________________ выбытия __________________________________________________________ 6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение) ________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Для типографии при изготовлении документа формат А5 обор. сторона ф. N 027/у 7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям