Основные определения и обзор литературы. Ретракция
|
|
Скачать 194.64 Kb.
|
|
РЕТРАКЦИЯ ДЕСНЫ И РЕТРАКЦИОННЫЕ ПАСТЫ. Введение Ретракционные пасты на российском стоматологическом рынке получили статус «диковинки»: многие их попробовали и не поняли – как это? зачем? и почему? Прежде всего, так случилось из-за того, что мы получили доступ к зарубежным материалам и технологиям, но научное и клиническое обоснование их применения у нас часто отсутствует. Многие зарубежные монографии и учебники до сих пор не переведены на русский, и они не особенно востребованы российскими стоматологами. Миф о «волшебной» ретракционной пасте, сформированный фирмами-дистрибьюторами, разбился при столкновении с реальностями российской стоматологии. Дело в том, что применение ретракционной пасты имеет свои особенности и предусматривает применение концепции высокоточного протезирования. Цель статьи – рассказать о методике применения ретракционной пасты и представить собственные клинические наблюдения применения раличных ретракционных паст. ^ Ретракция - (от лат. retractio стягивание, сокращение) это уменьшение объема клетки, ткани или другого морфологического образования за счет сокращения (укорочения) некоторых элементов его структуры. Ретракция зубодесневой бороздки – это комплекс мер, направленных на временное расширение зубодесневой бороздки в вертикальном и горизонтальном направлении за счет оттеснения и уменьшения объема тканей десны, остановку или предупреждение кровотечения и уменьшение выделения десневой жидкости. ^
Ретракция необходима при поддесневом размещении края прямой или непрямой реставрации. Считается, что наддесневое расположение реставраций наиболее благоприятно для десны (1, 23, 24). В то же время возросшие эстетические требования пациентов и поддесневые поражения твердых тканей зуба требуют от стоматолога выполнения поддесневого препарирования. В результате исследований Laufer BZ и др. (17) было установлено, что для получения оттиска с предсказуемым положительным результатом необходимо расширить зубодесневую бороздку до 0,18 мм в области вершины свободного десневого края и до 0,15 мм на уровне края поддесневого уступа, расширение до 0,10 не гарантирует проснятие края препарирования согласно исследованию Baharav H и др. (2) (в этом исследовании использовались 3 вида оттискного материала, 5 различных марок оттискных материалов, получали одноэтапный двухслойный оттиск индивидуальной ложкой, 10 оттисков для каждого материала). ^ Термин "биологическая ширина" обозначает комплекс десневых тканей вокруг зуба, который располагается над альвеолярной костью. Гистологически он включает в себя соединительную ткань (Шарпеевы волокна) и прикрепленный к зубу эпителий. Некоторые исследователи включают в биологическую ширину и десневую бороздку со свободным эпителием (рис.1, 2).  ^ Впервые гистологическое строение и средние размеры "биологической ширины" установил Gargiulo A. et al. в исследовании на удаленных зубах (3). Средние размеры биологической ширины: 1,07 мм (прикрепленная соединительная ткань) + 0,97 мм (прикрепленный эпителий) = 2,04 мм. Размер десневой бороздки - 0,69 мм (рис. 2). В 1994 году Vacek et al. (36) также исследовали феномен биологической ширины. Было установлено, что в среднем размер биологической ширины - 2 мм, также как и в исследовании Cargiulo A.. Кроме того, они сообщили, что биологическая ширина у некоторых людей может быть узкой - до 0,75 мм, или широкой - до 4,3 мм, а размер биологической ширины у моляров в среднем на 0,33 мм больше, чем у передних зубов. Эта информация говорит о том, что размеры биологической ширины необходимо определять у каждого пациента индивидуально. Под анестезией плоским пародонтальным зондом измеряют расстояние до альвеолярной кости, из полученного результата вычитают глубину десневой бороздки.  ^ При размещении края коронки в пределах билогической ширины возможны два различных ответа окружающих тканей. Если альвеолярная кость, окружающая зуб слишком тонкая, то обычно происходит резорбция костной ткани и рецессия десны с восстановлением нормальной биологической ширины. В другом случае при глубоком расположении края коронки наблюдается постоянное воспаление десневых тканей и образование пародонтальных карманов. Различают два биотипа десны: толстый и тонкий. Прикрепленная десна, которая располагается непосредственно над альвеолярной костью, варьирует по толщине у разных людей и у разных зубов. ^ В этом случае толстый слой альвеолярной кости перекрывает корни зубов с губной или щечной стороны, и соответственно перекрывающие его ткани десны будут толстыми. Травма и острое воспаление десны будет скорее приводить к образованию пародонтальных карманов, чем к рецессии десны, в качестве манифестации потери прикрепления. Обычно ему соответствует невыраженная фестончатость десневого края, коронковые части зубов частично прикрыты десной. ^ Тонкий слой альвеолярной кости располагается с губной стороны зубов, соответственно перекрывающая его прикрепленная десна будет тонкой. В результате травмы десны от реставрационных процедур будет происходить рецессия десны с обнажением цементно-эмалевой границы и поверхности корня. Для тонкого биотипа характерно значительное обнажение клинических коронок зубов, выраженная фестончатость десны, зубы чаще имеют треугольную форму. Кроме биотипов, выделяют различное расположение альвеолярного костного гребня относительно тканей десны (15). В норме от свободного десневого края до гребня альвеолярного отростка в области передних зубов имеется расстояние с вестибулярной стороны 3 мм, а с проксимальных сторон - около 4 мм (при наличии соседних зубов). Нормальное расположение альвеолярного гребня встречается у 85% пациентов. При травме ткани заживают с потерей 15% от исходного уровня (11, 37). Низкое положение альвеолярного гребня наблюдается если расстояние до альвеолярного отростка более 3 мм с вестибулярной стороны и более 4 мм с проксимальных сторон, встречается в 13% случаев. Сочетание низкого положения альвеолярного гребня и тонкого биотипа тканей пародонта имеет наименее предсказуемый результат конечного положения десны после травмы (38). Заживление может проходить неполноценно, возможна рецессия маргинальной десны, дефекты десневых сосочков с образованием просветов между коронками. В 2% случаев наблюдается высокое положение альвеолярного гребня, при этом расстояние до альвеолярного гребня менее 3 мм с вестибулярной стороны и менее 4 мм с проксимальных сторон. Ткани пародонта при высоком положении альвеолярного гребня наиболее чувствительны к нарушению биологической ширины.  ^ Таким образом, излишняя ретракция мягких тканей десны приведет к травме соединительнотканного прикрепления и создаст впоследствии риск неконтролируемой рецессии, особенно если у пациента тонкий альвеолярный гребень и тонкий биотип тканей. Maynard (19) и Wilson (39) установили, что если коронка устанавливается апикальнее десневого края, то она должна располагаться в пределах десневой бороздки (intracrevicularly), и как минимум на 0,5 мм от прикрепленного эпителия в сторону коронки. Существует сложность измерения глубины десневой бороздки, т.к. пародонтальный зонд легко пенетрирует прикрепленный эпителий и, возможно, соединительнотканные волокна. Степень пенетрации различна и зависит от давления на зонд, диаметра кончика зонда и степени воспаления десны. Kois (12, 13, 14) предложил использовать измерение всего десневого комплекса (под анестезией выполняется зондирование вершины гребня костной ткани или "трансгингивальное" зондирование), чтобы определить расположение основания бороздки для интракревикулярного расположения края коронки. Он ввел термин билогическая зона: сочетание соединительнотканного прикрепления, прикрепленного эпителия и десневой бороздки апикальнее края коронки. Апикальное распространение края коронки должно быть как минимум 2,5 мм от альвеолярного гребня: 1 мм соединительнотканного прикрепления, 1 мм прикрепленного эпителия и 0,5 мм бороздки апикальнее края реставрации. Эта концепция особенна важна при препарировании зуба под коронку после операции удлинения коронковой части зуба, т.к. после пародонтальной хирургии полное восстановление пародонта может происходить от 6 недель до 2 лет. Однако выполнение правила, предложенного Kois не гарантирует 100% результат, т.к. возможны индивидуальные особенности биологической ширины. Согласно Spear (34) измерение зубодесневого комплекса у интактного зуба с противоположной стороны челюсти или нелеченного хирургически зуба предоставляет наиболее точные значения индивидуальной биологической ширины. Если такое исследование невозможно, то, согласно Spear, можно измерить премоляр. ^
 Рис. 4. Аппарат фирмы Parcell для электрохирургии.
 Рис. 5. Диодный лазер Odyssey фирмы Ivoclar, предназначенный для работы с мягкими тканями, в том числе для ретракции десны перед оттиском.
^ Одна из первых монографий, в которой описывалось применение ретракционной пасты, это книга Martignoni, M and Schoenberger, Alwin. «Precision Fixed Prosthodontics Clinical and Laboratory Aspect», изданная в 1991 г.( 20). К сожалению, профессор Martignoni умер в 2006 году, весь тираж монографии распродан, и повторного издания не будет. Martignoni исследовал металлокерамические коронки под микроскопом и обратил внимание на то, что основным фактором сохранения здоровья десны является изготовление высокоточной коронки, контур которой в области края будет совпадать с направлением корня. Для изготовления такой коронки необходимо, чтобы техник на модели видел часть корня за уступом, поэтому оттиск, на котором осталась ретракционная нитка, не передает всю информацию зубному технику: будет затруднен обзор корня за уступом.  ^  Рис. 7. Ретракционная нитка 000, оставленная за уступом в технике ретракции при помощи «двух нитей». Техник не сможет увидеть на модели направление корня и создать коронку с правильным вертикальным направлением. В сотрудничестве с компанией Dow Martignoni и Feinman создали ретракционную пасту Gingifoam, на основе материала Silastic. Эта паста представляет собой силиконовый эластомер, который вулканизируется при комнатной температуре; паста состоит из двух компонентов: полидиметилсилоксановой базы и катализатора на основе олова. При взаимодействии базы и катализатора происходит реакция высвобождения водорода. Появление газа внутри силиконовой матрицы приводит к увеличению пасты в 4 раза от исходных размеров. В то же время паста сохраняет твердую эластическую консистенцию и воспроизводит топографические детали, как оттискной материал. Профессор Martignoni предлагал два варианта внесения пасты: на силиконовом шаблоне и на временных коронках. Ретракционная нитка перед оттиском не используется, выполняется отсроченный оттиск, временные коронки устанавливаются на опорные зубы сразу после препарирования с применением метода «двойной перебазировки». Все это имеет важное значение, т.к. ретракционная паста позволяет получить оттиск со здоровых тканей десны с минимальной травмой зубодесневого соединения (профессор Martignoni рекомендовал использовать ретракционную нитку размером 000 только во время препарирования зуба под коронку). Такое мнение профессора Martignoni разительно отличается от рекомендаций современных производителей, которые рекомендуют применять ретракционную пасту сразу после препарирования, невзирая на кровоточащую и травмированную десну. ^ Вот несколько основных правил:
 Рис. 8. Выполняется отсроченный оттиск. В десневую бороздку введена непропитанная ретракционная нитка Ultrapak 000, чтобы немного механически расширить десневую бороздку перед применением ретракционной пасты.  Рис. 9. На зубы нанесена ретракционная паста GingiTrac. Предварительно была удалена ретракционная нитка и получен оттиск базовой массой А-силикона.  Рис. 10. Ретракционная паста придавлена временными коронками.  Рис. 11. Вид ретракционной пасты GingiTrac после выведения из полости рта.  Рис. 12. После ретракции ретракционной пастой был получен двухслойный двухэтапный оттиск из А-силикона (Express, 3M).  Рис. 13. Вид рабочей модели до разрезания. Виды ретракционных паст ^ Паста расфасована в стандартные катриджи под ручной пистолет. Обязательно приложение внешнего давления. После выдавливания пасты через смеситель и канюлю вокруг отпрепарированного зуба сверху устанавливается и прижимается зубами-антагонистами поролоновый колпачок – CompreCap. Второй вариант – это давление через силиконовый ключ или временные коронки. Пасту необходимо удалить через пять минут. При клиническом применении пасты обнаружилось, что она действительно сильно увеличивается в размерах, но имеет слишком мягкую, неплотную консистенцию, из-за чего слабо расширяет десневую бороздку.  Рис. 14. Ретракционная паста Magic FoamCord.  Рис. 15. Паста расфасована в стандартные катриджи, что создает удобство в ее использовании и не требует дополнительных затрат на покупку пистолета.  Рис. 16. Ретракция при помощи ретракционной пасты Magic FoamCord. GINGITRAC (Centrix, USA) Паста создана на основе силикона, содержит мягкий, натуральный астрингент – средство останавливающее кровотечение и подавляющее секрецию. GingiTrac расфасована в нестандартные катриджи, что требует обязательной покупки всего набора, куда входит специальный пистолет, GingiMatrix – силикон для создания ключа, GingiCap – поролоновые колпачки, смесители и канюли. Рабочее время – 5 минут. Легко удаляется механически. Действие пасты эффективно и не требует дополнительного промывания области ретракции после удаления пасты.  Рис. 17. Ретракционная паста GingiTrac.  Рис. 18. Паста расфасована в нестандартные катриджи и требует наличия специального пистолета.  Рис. 19. Поролоновые колпачки GingiCap, для приложения давления к ретракционной пасте на одиночных культях.  Рис. 20. Клинический случай: под десну введена напропитанная ретракционная нитка Ultrapak 000. Получен оттиск базовым слоем А-силикона.  Рис. 21. После удаления ретракционной нити введена ретракционная паста GingiTrac и прижата временными коронками.  Рис. 22. Вид десны после действия в течение 5 минут ретракционной пасты GingiTrac. Получен второй оттиск с коррегирующей массой А-силикона.  Рис. 23.Вид ретракционной пасты GingiTrac после отвердевания и выведения из полости рта. Паста проникла в зубодесневую бороздку.  Рис. 24. Двухслойный двухэтапный оттиск из А-силикона после ретракции десны при помощи ретракционной пасты GingiTrac.  Рис. 25. Вид рабочей модели до разрезания и обработки.  Рис. 26. Вид рабочей модели до разрезания и обработки. EXPASYL (Pierre Rolland, Франция). Expasyl состоит из органической глины (каолин), смешанной с хлоридом алюминия в качестве гемостатического агента. Паста достаточно плотная, густая и вязкая, что способствует смещению десневого края. Паста расфасована в герметичные карпулы. Выдавливается непосредственно в бороздку с помощью специального пистолета с равномерной скоростью примерно 2 мм в секунду. Пасту можно слегка утрамбовывать в десневую бороздку пластмассовым инструментом или ватным тампоном. Так Smeltzer (33) рекомендует конденсировать Expasyl ватными тампонами при получении оттиска под виниры. Пасту оставляют в бороздке на 1-2 минуты при тонком биотипе и на 3-4 минуты при толстом биотипе тканей. Затем паста удаляется струей воды. Область ретракции тщательно промывается и высушивается воздухом. Действие пасты длится от 30 секунд до 2 минут (информация производителя) в зависимости от плотности тканей десны. Согласно Poss (28), ретракция десны длится в течение 4 минут после удаления Expasyl. По нашим наблюдениям у некоторых пациентов возможны побочные действия Expasyl в том случае, если паст в большом количестве находится в полости рта дольше 4 мин. Пациенты могут жаловаться на учащенное сердцебиение, потливость, дрожь в руках. После выведения пасты эти жалобы исчезают.  ^  Рис. 28. Ручной и машинный пистолет-аппликатор.  Рис. 29.Ручной пистолет с карпулой ретракционной пасты Expasyl.  Рис. 30. Под десну введена тонкая непропитанная ретракционная нитка Ultrapak 000. Получен оттиск базовым слоем А-силикона. Затем, перед введением ретракционной пасты, нитка была удалена.  Рис. 31. Ретракционная паста Expasyl выдавлена на десневую бороздку. Паста имеет плотную консистенцию и не заходит глубоко под десну.  Рис. 32. Ретракционная паста прижата временными коронками. Компрессия способствует проникновению пасты в десневую бороздку.  Рис. 33. Двухслойный двухэтапный оттиск из А-силикона. Алгоритм применения ретракционной пасты. Этот алгоритм мы разработали на основе субъективных данных, полученных во время использования различных ретракционных паст. Несомненно, он нуждается в модернизации, исправлении и уточнении с учетом данных объективного научного исследования.
 Рис. 34. Ситуация перед оттиском.  Рис. 35. Под десну введена нить Ultrapak 000.
 Рис. 36. Ретракционная паста Expasyl придавлена временными коронками для более лучшего проникновения в десневую бороздку.
 Рис. 37. Состояние тканей десны сразу после удаления ретракционной пасты.  Рис. 38. Получен одноэтапный двухслойный оттиск из А-силикона индивидуальной ложкой.  Рис. 39. Круговой уступ полностью проснят. Если у пациента тонкий биотип десны, мелкая десневая бороздка или, наоборот, хроническое заболевание пародонта и десневые карманы, то желательно применять ретракционную пасту без предварительного введения ретракционной нити, чтобы не травмировать ткани десны.  Рис. 40. Состояние тканей десны перед оттиском у пациента с хроническим генерализованным пародонтитом. Ретракционная нитка не вводится.  Рис. 41. Ретракционная паста GingiTrac вводится на временной коронке и слегка придавливается.  Рис. 42. Вид тканей десны после удаления ретракционной пасты. Десневая бороздка расширена.  Рис. 43. Получен одноэтапный двухслойный оттиск индивидуальной ложкой.  Рис. 44. Рабочая модель до разрезания. Край уступа хорошо виден на всем протяжении. Обсуждение Существует много материалов и методик ретракции десневой бороздки. Мы предложили свой протокол ретракции с использованием ретракционной пасты, исходя из концепции высокоточного протезирования и желаемого результата – отображения уступа и зауступной зоны на оттиске. Однако, наибольшее распространение среди клиницистов получил метод ретракции с использованием ретракционных нитей, несмотря на то, что ретракционные пасты известны достаточно давно. Для механического расширения бороздки достаточно использовать самую тонкую нить размером 000, т.к., согласно исследованиям Laufer (17) и Baharav (2), достаточно расширить бороздку до 0,15-0,18 мм для достижения предсказуемого хорошего оттиска, даже при наличии поднутрений за уступом. В то же время, применение нити размером 00 при здоровом пародонте, не рационально, т.к. ее размер в 2 раза превышает достаточные критерии. Однако многие предпочитают использовать пропитанные кровоостанавливающим раствором ретракционные нити (чаще всего на основе эпинефрина) и не удаляют тонкую нитку за уступом перед получением оттиска из-за того, что после удаления нити возникает сильное кровотечение. Мы предлагаем использовать непропитанную нить размером 000. После ее удаления кровотечение или отсутствует, или легко останавливается поверхностной обработкой любым кровоостанавливающим раствором, отсутствуют системные эффекты вазоконстриктора, которые наблюдаются при множестве опорных зубов и удлинении времени ретракции. Кроме того, эпинефрин обладает цитотоксичностью по отношению к фибробластам десны (18). В то же время, было установлено, что удаление непропитанной раствором эпинефрина нити вызывает значительное усиление секреции десневой жидкости и кровотечение, а после удаления нити, пропитанной раствором эпинефрина от 0,01%, наблюдалась сниженная секреция десневой жидкости и кровотечение (6). Однако, это исследование выполнялось на здоровых, неотпрепарированных зубах, и использовалась достаточно толстая нить – Ultrapak 00, которая при введении в зубодесневую бороздку может вызвать значительную травму зубодесневого прикрепления. Рекомендации по ретракции перед оттиском от Kois (15): ^ При таком строении ткани пародонта мало чувствительны к технике получения оттисков. Техника с использованием двух нитей - лучший выбор. При этом травмированные ткани заживут без особенностей. ^ Ткани очень чувствительные. При тонком биотипе десны с тканями желательно работать как можно меньше. Используйте самую тонкую нить, не прикладывайте большое давление. При повреждении ткани меняют свой контур. ^ Ткани умеренно чувствительны к технике ретракции и получения оттиска. Используйте одну тонкую нить. Ткани особенно чувствительны к нарушению биологической ширины, что может приводить к хроническим вялотекущим воспалительным заболеваниям пародонта. Основной метод ретракции, рекомендуемый Kois, это метод двух нитей. И если первой ниткой он рекомендует применять Ultrapak 000, то вторая нить – настолько толстая, насколько возможно ввести под десну. При этом автор признается, что возможно отслаивание соединительнотканного прикрепления. Профессор Martignoni (20) предлагал получать только отсроченные оттиски и использовать для ретракции только ретракционную пасту. Однако, зубные техники обрабатывали гипсовую модель под большим оптическим увеличением. Возможно поэтому им было достаточно минимального проникновения оттискной массы за уступ. Massironi (21) предлагает при тонком биотипе десны использовать непропитанную одиночную тонкую нить 000 Ultrapak для вертикальной ретракции, а для горизонтальной ретракции - ретракционную пасту (Expasyl), нить перед оттиском рекомендует не вынимать, чтобы не спались края десны и не было кровотечения; при толстом биотипе предлагает применять для вертикальной ретракции нить размером 00 (Gingi-Aid Z-Twist), пропитанную сульфатом алюминия, или нить Ultrapak 000, смоченную хлоридом алюминия, а для горизонтальной ретракции использовать вторую нить, Expasyl или электрохирургический метод. Выводы
Заключение Необходимы научные исследования клинической эффективности и показаний к применению ретракционных паст, разработка методических рекомендаций по их применению. |
отлично
1
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям