Экспресс-тест на вич-инфекцию в системе профилактических мероприятий профессионального заражения icon

Экспресс-тест на вич-инфекцию в системе профилактических мероприятий профессионального заражения





Скачать 204.3 Kb.
НазваниеЭкспресс-тест на вич-инфекцию в системе профилактических мероприятий профессионального заражения
Дата25.02.2013
Размер204.3 Kb.
ТипМетодические рекомендации
ПРАВИТЕЛЬСТВО МОСКВЫ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ




«СОГЛАСОВАНО»

Председатель Ученого медицинского совета Департамента здравоохранения


Л.Г.Костомарова

«УТВЕРЖДАЮ»

Руководитель Департамента здравоохранения


А.П.Сельцовский

Экспресс-тест на ВИЧ-инфекцию

в системе профилактических мероприятий

профессионального заражения

медицинских работников

Методические рекомендации №4


МОСКВА

2007 ГОД


Учреждение-разработчик: Департамент здравоохранения города

Москвы, Московский государственный медико-стоматологический университет, Московский городской центр профилактики и борьбы со СПИДом

Составители: профессор, д.м.н.А.П.Сельцовский, канд.мед.наук С.В.Поляков, канд.мед.наук А.И.Мазус, профессор, д.м.н. Ю.В.Мартынов, канд.мед.наук А.Я.Олыпанский, Г.Ю.Панкова, В.И.Воробьев, М.В.Лаврова

Рецензенты: главный инфекционист Департамента здравоохранения города Москвы, д.м.н., профессор Н.А.Малышев

Предназначение: для использования в практической деятельности

персонала лечебно-профилактических учреждений


Данный документ является собственностью

Департамента здравоохранения города Москвы

и не подлежит тиражированию и распространению

без специального разрешения

Введение


Текущая эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции на территории города Москвы продолжает оставаться напряженной. Происходит изменение ведущих путей передачи возбудителя, меняется соотношение ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин, отмечаются различные темпы распространения ВИЧ-инфекции в зависимости от возраста и социально-профессиональных особенностей групп населения. На этом фоне показатель заболеваемости (первично выявленные случаи в течение года) может как возрастать, так и снижаться, в зависимости от периода эпидемии, а показатель преваленса (распространенности) – неуклонно нарастать.

Одновременно идет увеличение частоты профессиональных контактов медицинских работников с ВИЧ-инфицированными пациентами.

Сложившаяся эпидемическая обстановка по ВИЧ/СПИДу в Москве требует усиления внимания к случаям госпитализации пациентов с ВИЧ- инфекцией в стационары города.

На 01.03.2007г. в городе зарегистрировано 36 886 случаев ВИЧ-инфекции, из них у жителей Москвы - 26 338.

Показатель заболеваемости ВИЧ-инфекции в 2006 г. составил 25,3 на 100 тыс., а показатель пораженности (преваленс) - 259,8 на 100 тыс. населения. Количество таких заносов составило 2 393 случая, то в 2006 г. - 10 229 случаев. В среднем, если в сутки в стационарные отделения ЛПУ в 1999 году поступало 6 ВИЧ-инфицированных пациентов, то в 2006 году - уже 28, т.е. отмечается рост в 4,7 раз.

Эти факты свидетельствуют о том, что в случаях аварийной ситуации риск инфицирования ВИЧ медицинского персонала при выполнении профессиональных обязанностей имеет тенденцию к росту.

Данное положение подтверждается увеличением числа аварийных ситуаций при оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам, более того результаты пилотного социологического исследования, проведенного на основе анонимного анкетирования медицинских работников, показали, что реальное число аварийных ситуаций значительно больше, регистрируемых официально.

В США 57 медицинских работников инфицировались ВИЧ в результате своей профессиональной деятельности. Заражение подтверждено документально на основе сероконверсии после контакта с ВИЧ-инфицированным материалом при отсутствии других контактов с ВИЧ.

По данным 23 исследований, представленных ВОЗ, в которых были проанализированы 6 135 аварийных ситуаций, связанных с уколом инфицированной ВИЧ иглой, заражение ВИЧ-инфекцией документально установлено в 20 случаях, что составило 0,33%. В тоже время при попадании инфицированного биоматериала на слизистые оболочки (1 143 случая) риск заражения ВИЧ составил 0,09%. Не отмечено инфицирования при попадании зараженным ВИЧ материалом на неповрежденную кожу (2 712 случая) (Ann Intern Med 1990; 113: 740).

В таблице 1 показаны степени риска заражения ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами.


^ Таблица 1. Риск передачи вируса при травмах острыми инструментами, контаминированными инфицированным материалом.


^ Пациент, с биоматериалом которого произошел контакт

Риск в расчете на один случай травмы острым инструментом

ВИЧ-инфицированный


0, 03%

Носитель HBSAg

Больной вирусным гепатитом В

1-6%*

22-31%*

Больной вирусным гепатитом С

1,9%


* Для лиц, не вакцинированных против гепатита В


^ Алгоритм действий медицинского работника

в аварийных ситуациях

Аварийная ситуация



Составление акта о несчастном случае (приложение 2)





Регистрация в журнале учета аварийных ситуаций

(приложение 3)





^ ЭКСПРЕСС-ТЕСТ НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ



Результат

отрицательный

Результат

положительный



Обращение

медицинского

работника в МГЦ СПИД

Информационное

взаимодействие с МГЦ СПИД


Подтверждение

положительного

результата в МГЦ СПИД по установленной схеме


Проведение

медикаментозной

профилактики ВИЧ-инфекции



При госпитализации в ЛПУ больного с ВИЧ-инфекцией медицинские работники в большинстве случаев не знают о ВИЧ-статусе пациента. Поэтому, в случае аварийной ситуации, врач должен быстро и качественно установить наличие или отсутствие ВИЧ-инфекции у больного с помощью «быстрых тестов» (экспресс-тестов) (см. алгоритм действия в аварийных ситуациях).

Несмотря на наличие ВИЧ-инфекции у пациента, медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь этой категории пациентов на общих основаниях (Федеральный Закон №38 ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызванного вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)».


^ Клинико-эпидемиологические показания для проведения экспресс-тестирования на ВИЧ-инфекцию у пациентов,

получающих медицинскую помощь


Показаниями к проведению экспресс-диагностики на ВИЧ-инфекцию являются аварийные ситуации, при оказании медицинской помощи:

- в родильных домах, отделениях хирургического, гинекологического, травматологического профиля, ожоговых центрах, токсикологических отделениях, стоматологических отделениях и кабинетах;

- при проведении инвазивных процедур (катетеризация сосудов, взятия крови и др.);

- при проведении диагностических исследований (эндоскопия, цистоскопия, гастроскопия и др.);

- при оказании медицинской помощи людям из асоциальных групп: БОМЖи, наркоманы и др.


К аварийным ситуациям относятся:

- повреждение кожных покровов в результате пореза или укола;

- попадание крови или другой биологической жидкости пациента на открытые части тела медицинского персонала;

- попадание крови или других биологических жидкостей пациента на слизистые оболочки глаз, носа, полости рта работнику, оказывающему медицинскую помощь;

- нанесение укушенных ран пациентами медицинскому персоналу.

Для своевременного проведения экстренных профилактических мероприятий в связи с аварийной ситуацией, рекомендуется применять экспресс-тест на ВИЧ-инфекцию.

В основе этого теста лежит принцип иммунохроматографии. Образцы биоматериала (цельная кровь, сыворотка крови, плазма и др.) наносят на специальную часть стрипа, входящего в набор. Исследуемый материал диффундирует вдоль полоски, импрегнированной специальными реагентами, позволяющими выявить в образце антитела к ВИЧ. Реакция протекает в течение 15 минут при комнатной температуре. Учет результатов визуальный. В набор теста входит внутренний контроль качества, что позволяет избежать технических ошибок.

Обучение медицинского персонала постановке быстрых тестов будет осуществляться на базе лабораторного отделения МГЦ СПИД, а так же в рамках выездных занятий сотрудниками лабораторного отделения.


^ Комплекс профилактических мероприятий

профессионального заражения ВИЧ


Для профилактики профессионального заражения ВИЧ необходимо соблюдать следующие правила:

- использованный медицинский инструментарий сразу после окончания манипуляции или процедуры погружают в емкость с дезинфицирующим раствором;

- руки, загрязненные кровью, сывороткой крови, плазмой, биологическими субстратами протирают тампоном, смоченным кожным антисептиком, в течение 2 минут, после чего моют проточной водой с мылом;

- перчатки обрабатывают салфеткой, смоченной дезинфектантом, моют проточной водой, затем снимают перчатки, моют руки и обрабатывают кожным антисептиком;

- при попадании биологической жидкости на слизистую ротовой полости, рот немедленно прополаскивают 70% раствором спирта или 0,05% р-ром перманганата калия (навеску перманганата калия 0,1 г. растворяют в 200,0 мл воды, встряхивая до полного исчезновения кристаллов);

- при попадании биологической жидкости в глаза промывают их 0,01%-ным раствором перманганата калия, который готовят ex tempora:

навеску перманганата калия 0,1 растворить в 200 мл воды методом встряхивания до полного растворения кристаллов, затем к 40,0 полученного раствора добавить 160 мл воды;

- при уколах или порезах не снимая перчаток моют руки проточной водой с мылом, снимают перчатки, моют руки с мылом, естественное незначительное кровотечение из ранки не останавливают;

- при наличии на руках микротравм, царапин, ссадин, заклеивают поврежденные места лейкопластырем.

О произошедшей аварийной ситуации медицинский работник должен сообщить заведующему отделением (подстанции) или ответственному за профилактику ВИЧ в ЛПУ.

По каждому случаю аварийной ситуации проводят производственное расследование в соответствии с Постановлением Минтруда России от 24.10.2002 г. № 73 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях», а также в соответствии с нормативными документами Роспотребнадзора и Минздравсоцразвития РФ.

Все обстоятельства аварийной ситуации должны быть зафиксированы в журнале учета аварийных ситуаций с указанием даты и времени, места, характера повреждений и первичных профилактических мероприятий (см. приложение №3). Запись, сделанная в журнале, заверяется заведующим отделением (подстанции) или другим ответственным лицом его замещающим. Составляется акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 в 3-х экземплярах (приложение №2). В индивидуальную медицинскую карту сотрудника вносят запись об аварийной ситуации с указанием проведенных профилактических мероприятий.

В случае аварийной ситуации, когда ВИЧ-статус пациента не известен, проводится экспресс-тест на ВИЧ-инфекцию.

При отрицательном результате теста профилактические мероприятия, связанные с ВИЧ-инфекцией не проводятся.

При положительном результате теста ответственный за ВИЧ-инфекцию ЛПУ сообщает об аварийной ситуации по телефонам МГЦ СПИД (495)365-56-65 и 366-62-38 и срочно направляет медицинского работника в МГЦ СПИД по адресу:
г. Москва, 8-ая ул. Соколиной горы д.15, корп.5, каб.316 для постановки на диспансерный учет и проведения медикаментозной профилактики. Кровь больного с положительным результатом экспресс-теста направляется в лабораторное отделение МГЦ СПИД, минуя скрининговую лабораторию диагностики ВИЧ-инфекции.

Экстренную медикаментозную профилактику ВИЧ-инфекции проводят в МГЦ СПИД антиретровирусными препаратами, прием которых следует начать как можно раньше, но не позднее 36 часов с момента аварийной ситуации.

Специалисты МГЦ СПИД оценивают степень возможного риска инфицирования ВИЧ и назначают необходимую схему антиретровирусной терапии (приложение № 4). Препараты для проведения экстренной медикаментозной профилактики ВИЧ-инфекции в выходные и праздничные дни выдаются круглосуточно дежурным врачом ИКБ № 2.

Медицинские работники, имевшие риск профессионального заражения ВИЧ, при оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, должны сдать кровь в МГЦ СПИД для проведения серологических исследований. Сроки забора крови:

  • сразу после аварии (для исключения возможного факта уже имеющегося ВИЧ-инфицирования);

  • через 3 и 6 месяцев.

За пострадавшим медицинским работником устанавливают диспансерное наблюдение врачом-инфекционистом МГЦ СПИД в течение 6 месяцев для окончательного исключения инфицирования ВИЧ.


Приложение №1

Перечень

медикаментов и предметов общемедицинского назначения

аптечки «АНТИ-ВИЧ»


(в соответствии со ст.11.8. СанПиН 1.1.3.1375-03 «Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров»)



  • 70% этиловый спирт -100,0

  • 5% спиртовой раствор йода -2,0-5,0;

  • навески сухого перманганата калия по 0,1 г;

  • градуированная емкость для разведения на 200,0;

  • лейкопластырь – 1 шт.;

  • глазные пипетки – 2 шт;

  • ножницы – 1 шт.;

  • салфетки – 1 уп.

Аптечка «АНТИ ВИЧ» должна храниться в промаркированном металлическом ящике в каждом процедурном кабинете отделения и автомобиле СНМП. Обязанности по контролю за хранением и пополнением мини-укладки возлагаются на старшую медицинскую сестру отделения и фельдшера бригады СНМП.

Экспресс-тесты рекомендовано хранить в аптечке «АНТИ-ВИЧ».


Приложение №2


^

Форма Н-1



Один экземпляр направляется

пострадавшему или его доверенному лицу


Утверждаю



(подпись, фамилия, инициалы работодателя)

(его представителя)


"________"_______________________200____г.


печать


АКТ №
о несчастном случае на производстве _________




  1. Дата и время несчастного случая__________________________________________



(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,


________________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)



  1. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший

________________________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая


принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности), фамилия, инициалы

работодателя – физического лица)


Наименование структурного подразделения __________________________________



  1. Организация, направившая работника____________________________________

_______________________________________________________________________________


  1. Лица, проводившего расследование несчастного случая:



(фамилия, инициалы, должность и место работы)


  1. Сведения о пострадавшем:


Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________


пол (мужской, женский) _______________________________________________________


дата рождения __________________________________________________________________


профессиональный статус ___________________________________________


профессия (должность) ______________________________________________


стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай


( число полных лет и месяцев)


в том числе в данной организации ____________________________________________

( число полных лет и месяцев)


  1. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда


Вводный инструктаж __________________________________________________________

(число, месяц, год)


Стажировка: с "______" __________________200__ г. по "_______"____________________200__г.

( если не проводилась - указать)


Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "_______"_____________________2000__ г.


по "___"_____________200__ г.


( если не проводилась – указать)


Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________________


(число, месяц, год, № протокола)



  1. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай



( краткое описание места происшествия с указание опасных и (или) вредных)


________________________________________________________________________________

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе


осмотра места несчастного случая)


оборудование, использование которого привело к несчастному случаю


( наименование, тип, марка, год выпуска, организация – изготовитель)


8. Обстоятельства несчастного случая ______________________________________


( краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,


описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, другие сведения, установленные в ходе расследования)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


8. 1. Вид происшествия ________________________________________________________________________________


8. 2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

________________________________________________________________________________


  1. 3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения___________________________________________

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с


________________________________________________________________________________

заключением и результатами освидетельствования, проведенного в установленном


порядке)


  1. 4. Очевидцы несчастного случая ___________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)


________________________________________________________________________________



  1. Причины несчастного случая _____________________________________

( указать основную и сопутствующие причины


несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных


________________________________________________________________________________

и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)


________________________________________________________________________________

  1. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:



(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований


________________________________________________________________________________

законодательных, иных нормативных, правовых и локальных нормативных актов,


предусматривающих ответственность за нарушения, явившееся причинами


несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта, при установлении факта


грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах


Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица______________________________________________________________________________________________________________


(наименование, адрес)


  1. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки


________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ________________________________

(фамилия, инициалы, дата)



Приложение №3

Журнал учета

аварийных ситуаций по риску профессионального заражения ВИЧ-инфекцией

медицинских работников

___________________________________________________________________________.

название ЛПУ, подразделения


№№

п/п

Фамилия, имя,

отчество

медицинского

работника


Должность

Адрес

места

жительства,

домашний

телефон

Дата,

время,

место

аварии

Характер

повреждения

и

вид медицинских

манипуляций

Объем первичных

профилактических

мероприятий

Фамилия, имя, от чество, возраст, адрес пациента

Состоит

на учете

в МГЦ СПИД

Подпись

ответственного

за профилактику

ВИЧ-инфекции

1.

Григорьев

Юрий

Сергеевич

врач линейной

выездной

бригады

№ 14

111402,

Москва,

ул. Юности, д.4, кв.16,

тел. 370-14-19

16.09.2003

22.40.

машина СНМП

попадание крови

пациента на кожу лица и в

глаза,

при удалении иглы из

локтевой вены

кожа лица обработана ватным тампоном,

смоченным в 70%

этиловом спирте в

течение 30 сек., затем вымыта водой с мылом, насухо вытерта индивидуальной салфеткой,

глаза промыты дистиллированной водой, 0,05% раствором марганцевокистого калия

Попов Иван

Николаевич, 21 год,

Москва, Авиамоторная ул,, д.2, кв.11

состоит на учете в МГЦ СПИД

с 2001 г.





Приложение №4


Рекомендации по постконтактной профилактике и выбор схемы химиопрофилактики


Схема постконтактной профилактики (ПКП) выбирается исходя из вида контакта, ВИЧ-статуса пациента, биологической жидкости с которой произошел контакт или, если статус неизвестен, принадлежности этого пациента к группам риска.

^ Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции при проникновении инфицированного биоматериала под кожу






ВИЧ-статус пациента, с биологической жидкостью которого произошел контакт

______________________________________________________

Пациент ВИЧ+, Пациент ВИЧ+, ВИЧ-статус пациента

Низкий риск* Высокий риск* неизвестен

Контакт




Незначительный:

Не инъекционная игла,

Поверхностный укол



ПКП двумя препаратами


2 НИОТ

ПКП тремя препаратами


2 НИОТ + 1 ИП

Обычно никакой

Профилактики; можно назначить ПКП двумя препаратами**




Значительный: игла с большим диаметром отверстия, глубокий укол, видимая кровь на инструменте, травма иглой, которой делали инъекцию в артерию или вену пациента

ПКП тремя препаратами


2 НИОТ + 1 ИП

ПКП тремя препаратами


2 НИОТ + 1 ИП



Обычно никакой

Профилактики; можно назначить ПКП двумя препаратами**







* Низкий риск: бессимптомная ВИЧ- инфекция или вирусная нагрузка <1500 копий/мл. Высокий риск: симптоматическая ВИЧ-инфекция, СПИД, острая сероконверсия и высокая вирусная нагрузка.


** Рассмотреть возможность ПКП двумя препаратами, если пациент, с биологической жидкостью которого произошел контакт, принадлежит к группе высокого риска по ВИЧ-инфекции, или если был контакт с биоматериалом от неизвестного пациента, но вероятность наличия ВИЧ в биоматериале высока.


^ Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции при попадании инфицированного биоматериала на слизистые оболочки или поврежденную кожу


ВИЧ-статус пациента, с биологической жидкостью которого произошел контакт

______________________________________________________

Пациент ВИЧ+, Пациент ВИЧ+, ВИЧ-статус пациента

Низкий риск* Высокий риск* неизвестен

Контакт

Незначительный:

Небольшой объем (капли)



Можно назначать ПКП двумя препаратами

2 НИОТ

ПКП тремя препаратами

2 НИОТ +

1 ИП

Обычно никакой

профилактики; можно назначить ПКП двумя препаратами**

Значительный:

большой объем (капли)



ПКП двумя препаратами

2 НИОТ +

1 ИП

ПКП тремя препаратами

2 НИОТ +

1 ИП

Обычно никакой

профилактики; можно назначить ПКП двумя препаратами**



* Низкий риск: бессимптомная ВИЧ- инфекция или вирусная нагрузка <1500 копий/мл. Высокий риск: симптоматическая ВИЧ-инфекция, СПИД, острая сероконверсия и высокая вирусная нагрузка.


** Рассмотреть возможность ПКП двумя препаратами, если пациент, с биологической жидкостью произошел контакт, принадлежит к группе высокого риска по ВИЧ-инфекции, или если был контакт с биоматериалом от неизвестного пациента, но вероятность наличия ВИЧ в биоматериале высока.


Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Экспресс-тест на вич-инфекцию в системе профилактических мероприятий профессионального заражения iconО реализации республиканская целевая программа по предупреждению распространения в Удмуртской Республике
На ее реализацию направлено 12,494 млн рублей из бюджета Удмуртской Республики. Осуществлено страхование...
Экспресс-тест на вич-инфекцию в системе профилактических мероприятий профессионального заражения iconПриказ от 10 мая 2011 г. N 545 о профилактике профессионального заражения вич-инфекцией и другими

Экспресс-тест на вич-инфекцию в системе профилактических мероприятий профессионального заражения iconРабочая программа (модуль 16) по факультативным дисциплинам вич-инфекция
Целью преподавания цикла является подготовка интерна, владеющего базисными знаниями и умениями, необходимыми...
Экспресс-тест на вич-инфекцию в системе профилактических мероприятий профессионального заражения iconТест на выявление рнк вируса гепатита С; тест окончательно подтверждает или опровергает инфекцию

Экспресс-тест на вич-инфекцию в системе профилактических мероприятий профессионального заражения iconЧто такое тест на антитела к вич? Тест определяет наличие специфических антител к вич в крови человека

Экспресс-тест на вич-инфекцию в системе профилактических мероприятий профессионального заражения iconЭкспресс-тестирование на антитела к вич-1 рожениц с неизвестным вич-статусом

Экспресс-тест на вич-инфекцию в системе профилактических мероприятий профессионального заражения iconI. вввдение ориске заражения вич на рабочем месте известно с 1984 года, когда появилось первое сообщение

Экспресс-тест на вич-инфекцию в системе профилактических мероприятий профессионального заражения iconПравила проведения обследования на вич-инфекцию

Экспресс-тест на вич-инфекцию в системе профилактических мероприятий профессионального заражения iconМетодические рекомендации от 15 января 2008 года n 206-вс методические рекомендации по проведению
Методические рекомендации предназначены для организаторов здравоохранения, врачебно-сестринского...
Экспресс-тест на вич-инфекцию в системе профилактических мероприятий профессионального заражения iconВопросы для подготовки к дифференцированному зачету по раздел 1 «Осуществление мероприятий по сохранению

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы