Микрохирургия гортани под общим обезболиванием с использованием ларингеальной маски 14. 00. 04 болезни уха, горла и носа
|
|
Скачать 425.32 Kb.
|
На правах рукописиКОРНИЕНКО РОМАН АНАТОЛЬЕВИЧМИКРОХИРУРГИЯ ГОРТАНИ ПОД ОБЩИМ ОБЕЗБОЛИВАНИЕМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ 14.00.04 – болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико – стоматологический университет Росздрава» Научный руководитель: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор ^ Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Магомедов Магомед Малаевич Доктор медицинских наук, профессор Антонив Василий Федорович Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского Защита состоится «18» мая 2009 г. в 14.00 на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.11 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «20» февраля 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор Лазишвили Г. Д. ^ Актуальность проблемы. С момента проведения первых эндоларингеальных операций прошло полтора века. За это время эндоларингеальная хирургия претерпела множество изменений: появились новые методы обследования и лечения больных с новообразованиями гортани, инструменты и приспособления, позволяющие проводить эффективные и щадящие операции в просвете гортани. В настоящее время хирургическое лечение больных с доброкачественными новообразованиями гортани в большинстве случаев проводятся под общим обезболиванием при прямой ларингоскопии. Традиционная эндоларингеальная хирургия при непрямой ларингоскопии из-за недостаточной эффективности местного обезболивания и доступности операционного поля уступает прямой эндоларингеальной микрохирургии. Проведение удаления новообразований гортани при непрямой микроларингоскопии, по мнению Иванченко Г.Ф. (1979) «удается лишь опытным хирургам, вследствие того, что инструменты увеличиваются, а пространственные соотношения гортани изменяются». Также у оториноларинголога постоянно возникает необходимость смещения микроскопа или фиксации головы больного на подголовнике. Современная эндоларингеальная хирургия проводится под общим обезболиванием при прямой микроларингоскопии и создает хирургу оптимальные условия для проведения операции, позволяя использовать оптическое увеличение, в результате чего хирургические манипуляции в гортани стали более эффективными и щадящими. Выбор метода эндоларингеальной операции зависит не только от опыта оториноларинголога, но и от анатомических и физиологических особенностей самого пациента. Как известно, анатомические особенности головы и шеи пациента могут затруднить, осложнить и даже сделать невозможной прямую ларингоскопию. Из встречающихся трудностей проведения прямой ларингоскопии Преображенский Ю.Б. с соавт. (1980) и Садовский В.И. (1994) называют высокие верхние резцы, короткий или ригидный шейный отдел позвоночника, патологическую подвижность верхних зубов, массивный корень языка, ригидный надгортанник, глубокое расположение гортани и особенности анатомического строения нижней челюсти. При преодолении этих трудностей больным нередко наносят травмы зубочелюстной системе, позвоночнику, слизистой оболочке ротоглотки, гортаноглотки и надгортанника. Гальперина Н.С. (1980) рассматривает как осложнение при проведении прямой ларингоскопии травму зубов у 4 пациентов, травму слизистой оболочки гортаноглотки у 17 больных и онемение боковой поверхности языка у 5 пациентов. На этапе планирования эндоларингеального вмешательства для оториноларинголога имеет большое значение тщательный анализ данных анамнеза и результатов предоперационного обследования больного. Это позволяет ему правильно выбрать наиболее эффективный и щадящий метод эндоларингеальной операции и быть готовым к трудностям, которые могут возникнуть в ходе её выполнения, а при их появлении следовать по заранее разработанному оптимальному алгоритму действий. Во время эндоларингеальной операции под общим обезболиванием при прямой ларингоскопии для адекватной вентиляции легких в основном используют эндотрахеальную интубацию и высокочастотную инжекционную вентиляцию легких. Оба этих способа имеют свои достоинства и недостатки. Преимуществом эндотрахеальной интубации является возможность проведения искусственной вентиляции легких «закрытым контуром» и исключения аспирации операционного материала. Но находящаяся в гортани эндотрахеальная трубка принципиально ограничивает свободу действий хирурга в операционном поле и тем самым способствует развитию разного рода осложнений. Эндотрахеальная интубация, является довольно инвазивным и антифизиологичным методом с частыми осложнениями (Бунятян А.А. и соавт., 1997, Alexander C.A., Leach A.B., 1989). Сама установка трубки в трахее сопровождается выраженной гемодинамической реакцией (Бунятян А.А. и соавт., 1997) и травматизацией мягких тканей ротоглотки и гортаноглотки при прямой ларингоскопии (Brimacombe J., 1992). Высокочастотная инжекционная вентиляция легких, позволяет оториноларингологу без помех манипулировать в просвете гортани, но не исключает послеоперационные осложнения, обусловленные избыточностью давления в дыхательном контуре и возможной аспирацией операционного материала или желудочного содержимого. Таким образом, прямая ларингоскопия является не только наиболее эффективным и удобным для хирурга методом доступа к просвету гортани, но и довольно травматичным. Это обуславливает необходимость поиска метода доступа к просвету гортани, обладающего не только удобством и эффективностью, но и отсутствием травматичности. В последние годы анестезиологами в практическую медицину активно внедряется метод поддержания проходимости верхних дыхательных путей посредством ларингеальной маски, разработанной Brain А.I.J. в 1983 году и представляющий реальную альтернативу распространенным способам вентиляции легких во время общего обезболивания. В современной литературе описаны различные варианты применения ларингеальной маски в плановой хирургии в условиях общего обезболивания, к тому же в сочетании с высокочастотной инжекционной вентиляцией легких (Выжигина М.А., Лукьянов М.В. с соавт., 1994, Baraka A., 1997). В настоящее время ларингеальная маска применяется и в оториноларингологии (Анютин Р.Г., Лукьянов М.В. с соавт., 1999, Анютин Р.Г. с соавт., 2000, Зенгер В.Г., 2005, Arné J. et al., 1998). В отличие от эндотрахеальной трубки ларингеальная маска оставляет свободной просвет гортани, что позволяет выполнять хирургические вмешательства на ней. Установка ларингеальной маски в гортаноглотке не требует максимального выпрямления ротогортанного угла и, тем самым, уменьшает влияние индивидуальных анатомических особенностей головы и шеи пациентов на ход эндоларингеальной операции. Использование ларингеальной маски для вентиляции легких в ходе общего обезболивания предпочтительно для микрохирургии доброкачественных новообразований гортани, так как эти операции кратковременны и все необходимые хирургические приемы укладываются в несколько минут. Несмотря на очевидное соответствие эффективности и безопасности поддержания проходимости верхних дыхательных путей во время общего обезболивания через ларингеальную маску целям эндоларингеальной операции, сведения о её использовании при хирургии гортани в современной литературе очень скудные. Разработка метода операции на гортани при данном варианте вентиляции легких позволит хирургу проводить эндоларингеальные операции у больных с возможными анатомическими особенностями головы и шеи, осложняющими проведение прямой ларингоскопии, и тем самым расширит функциональные возможности хирургии. ^ Разработка и внедрение в практику методики эндоларингеальной операции в условиях общего обезболивания через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа и введенных в него инструментов. ^
^ Впервые собраны вместе и всесторонне проанализированы клинические наблюдения пациентов с прогнозируемыми трудностями прямой ларингоскопии и интубации трахеи. Впервые ларингеальная маска используется для проведения через неё фиброларингоскопа с хирургическими инструментами при проведении эндоларингеальных операций. Ларингеальная маска является эффективным методом поддержания проходимости дыхательных путей во время общего обезболивания у пациентов с анатомическими особенностями головы и шеи, затрудняющими проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи. Результатом настоящего исследования является определение возможности использования ларингеальной маски для эндоларингеальной операции при заболеваниях гортани у таких пациентов. Проведено сравнение способов вентиляционной поддержки во время эндоларингеальной операции через ларингеальную маску. Разработан оптимальный алгоритм выбора метода эндоларингеальной операции в зависимости от результатов прогнозирования трудностей проведения прямой ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани. Разработаны эндоларингеальные операции через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа. Получен патент на изобретение №2226987 «Способ микрохирургии гортани» от 28 января 2002 г. ^ Проанализирована и предложена единая схема использования пяти методов прогнозирования трудностей при прямой ларингоскопии и интубации трахеи у пациентов с анатомическими особенностями головы и шеи, затрудняющими её проведение. Выявление в предоперационном периоде трудностей проведения прямой ларингоскопии при помощи этих методов повышает безопасность эндоларингеальной операции. Использование оптимального алгоритма выбора метода эндоларингеальной операции в зависимости от результатов прогнозирования трудностей проведения прямой ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани помогает специалисту выбрать оптимальный метод эндоларингеальной операции – метод эндоларингеальной операции через ларингеальную маску с помощью фиброларингоскопа. Использование ларингеальной маски для эндоларингеальной хирургии с помощью фиброларингоскопа у таких пациентов позволяет существенно расширить хирургические возможности оториноларинголога и повышает эффективность эндоларингеальной операции. ^ Результаты проведенной работы используются в московских городских клинических больницах №70, а также в учебном процессе при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами на кафедре ЛОР-болезней Московского государственного медико-стоматологического университета. ^ Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции "Актуальные вопросы фониатрии и реконструктивной хирургии гортани" в 2002 году в г. Звенигороде, на Международных конференциях молодых оториноларингологов с участием зарубежных специалистов в г. Санкт-Петербурге в 2002 и в 2006 годах, на XXV и XXX Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ в 2003 и 2008 годах, на заседаниях Московского научного общества оториноларингологов в Москве в 2003 и 2007 годах. На VII Всероссийской конференции оториноларингологов в Москве 11 ноября 2008 г. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедры ЛОР-болезней МГМСУ, кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ и лаборатории по изучению боли и методов обезболивания НИМСИ при кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ 30 июня 2008 года (протокол № 165). Результаты исследования опубликованы в 8 научных работах, отражающих основные положения диссертации. ^
^ Диссертация изложена на 165 страницах текста «Times New Roman» и содержит введение, обзор литературы, общую характеристику больных и методов обследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 359 источников (90 наименований отечественных источников и 269 зарубежных). Работа иллюстрирована 22 рисунками, содержит 12 таблиц, 3 диаграммы и 1 схему. ^ В наше исследование мы включали пациентов с новообразованиями гортани, имеющих трудности проведения непрямой ларингоскопии, вызванные индивидуальными анатомическими или физиологическими особенностями головы и шеи. В соответствии с тем, что такие пациенты встречаются не часто, а оториноларингологи не достаточно уделяют внимания возможным трудностям проведения ларингоскопического исследования, клинический набор пациентов составил 7 лет. Под нашим наблюдением было 50 пациентов в возрасте от 17 до 73 лет, которых мы оперировали по поводу новообразования гортани. Для диагностики новообразования гортани всем пациентам до и после операции проводили непрямую ларингоскопию. У всех наших пациентов проведение непрямой ларингоскопии для диагностики новообразований гортани было затруднено по разным причинам: недостаточное открывание рта, «массивный» язык, «развернутый» надгортанник, повышенный глоточный рефлекс. При повышенном глоточном рефлексе мы проводили поверхностную анестезию слизистой оболочки ротоглотки 10% раствором лидокаина. Также для осмотра просвета гортани у наших пациентов мы использовали предложенную Czermak J.N. в 1858 году для непрямой ларингоскопии позицию «человека, вдыхающего утренний воздух» («sniffing the morning air») (Hochman I.I. et al., 1999). При недостаточной эффективности данного положения пациента при непрямой ларингоскопии для лучшего осмотра гортани мы использовали метод, рекомендованный Киллианом, когда ассистент надавливает пальцами на область перстневидного хряща больного. Изменение положения пациента и надавливание на перстневидный хрящ при непрямой ларингоскопии у большинства пациентов способствовало улучшению осмотра ларингеальных структур, но существенно затрудняло любые эндоларингеальные манипуляции и выполнение ларингостробоскопического исследования. Для уточнения состояния голосовых складок, характера и места локализации новообразования до операции и для контроля после удаления новообразования мы проводили всем пациентам фиброларингоскопию. Фиброларингоскопию мы проводили до операции для уточнения результатов непрямой ларингоскопии, определения тактики и объема хирургического вмешательства, и в послеоперационном периоде для контроля состояния слизистой оболочки гортани. Поставленный нами предоперационный диагноз по результатам фиброларингоскопического осмотра просвета гортани, в дальнейшем был подтвержден результатами патогистологического исследования удаленной ткани. Распределение больных по результатам патогистологического исследования представлено в таблице. Распределение больных по результатам патогистологического исследования.
Оценка функции голоса. Состояние функции голоса у наших пациентов с новообразованиями гортани мы определяли по степеням её нарушения по шкале слуховой оценки голоса, предложенной японским фониатром Yanagihara N. в 1967 году. ^ Для определения возможности возникновения трудностей при прямой ларингоскопии у наших пациентов мы в своей работе использовали пять наиболее информативных, по нашему мнению, методов:
1. Оценка ларингоскопической картины по классификации Cormack R.S. и Lehane J. (1984) при непрямой ларингоскопии. Оценку ларингоскопической картины по классификации Cormack и Lehane мы проводили по рекомендацией Yamamoto K. et al. (1997), в стандартном для непрямой ларингоскопии положении пациента. Результаты обследования больных с предполагаемой трудной прямой ларингоскопией по классификации Cormack R.S. и Lehane J. приведены в таблице. Распределение больных по классам с предполагаемой трудной прямой ларингоскопией по классификации Cormack R.S. и Lehane J. при непрямой ларингоскопии (n=50).
Таким образом, у 48 (96%) пациентов по данным этого теста проведение прямой ларингоскопии должно быть затруднено. ^ Осмотр ротоглотки мы проводили в нейтральном положении головы с максимально широко открытым ртом. При осмотре мы определяли обозримость фарингеальных структур и возможность возникновения трудностей при проведении интубации по классификации Mallampati (Mallampati S.R., Gatt S.P. et al. 1985) в модификации Samsoon G.L.T., Young J.R.B. 1987. Этот тест основан на визуальной оценке небных дужек и язычка при полном открытии рта пациента. Результаты данного исследования прогнозирования возможных трудностей при прямой ларингоскопии и интубации трахеи у 50 больных представлены в таблице. Распределение больных результатам оценки обозримости ротоглотки по классификации Mallampati в модификации Samsoon и Young (n=50).
Как видно из таблицы 60% больных относятся к 3 (38%) и 4 (22%) классу по классификации Mallampati в модификации Samsoon и Young и у них проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи должно быть затруднено. ^ Определение тироментального расстояния – это определение расстояния между подбородком и щитовидным хрящом, которое измеряется от щитовидной вырезки до кончика подбородка при разогнутой голове, – симптом Патила-Алдрети (Patil-Aldreti) (Patil V.U. et al., 1983). Таблица 6 Результаты измерения тироментального расстояния у пациентов с предполагаемой трудной прямой ларингоскопией и интубацией трахеи (n=50).
Таким образом, у 35(70%) пациентов с тироментальным расстоянием менее 6-6,5 см проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи должно быть затруднено. ^ Для определения объема подвижности шеи в атланто-окципитальном сочленении больного просили согнуть шею, наклонив ее вниз и вперед. Шею больного удерживали в данном положении, а затем его просили запрокинуть голову, что позволяет определить угол разгибания шеи. По результатам измерения атланто-окципитального угла у 50 больных с предполагаемой трудной прямой ларингоскопией оказалось, что у 17 (34%) человек угол разгибания шеи в атланто-окципитальном сочленении был менее < 35о, и проведение прямой ларингоскопии и интубация трахеи у них должно быть затруднено. У остальных 33 (66%) пациентов значение угла было > 35о, что соответствовало норме и не должно влиять на проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи. ^ По мнению Calder I., Calder J., Crockard H.A. (1995) при проведении прямой ларингоскопии помимо объема разгибания шеи и головы играет важную роль степень открывания рта. Мы измеряли расстояние между верхними и нижними резцами в положении пациента сидя с максимально открытым ртом. Расстояние между ними менее 3 см, по мнению авторов, существенно затрудняет проведение прямой ларингоскопии. По результатам определения степени открывания рта у больных с предполагаемой трудной прямой ларингоскопией и интубацией трахеи оказалось, что у 46 (92%) наших пациентов расстояние между верхними и нижними резцами было > 3 см, а у 4 (8%) пациентов оно было < 3 см. Таким образом, по данным этого теста проведение прямой ларингоскопии только у этих 4 (8%) больных должно было сопровождаться трудностями. ^ Все пациенты поступали в ЛОР-отделение ГКБ№70 обследованными, так как проходили стандартное предоперационное обследование, включающее в себя общий анализ крови с определением времени свёртываемости крови и количества тромбоцитов, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, электрокардиографию, рентгенографию органов грудной клетки, были консультированы стоматологом и терапевтом. Всем больным проводили стандартную премедикацию – внутримышечно вводили промедол 2% - 1 мл за 30 минут до операции. Для вводного наркоза использовали внутривенное введение пропофола в дозе 2 мг/кг. На начальном этапе анестезии принудительную вентиляцию легких осуществляли по полузакрытому контуру респиратором РО-6-Н со следующими параметрами - ДО 7-8 мл/кг, ЧДД - 12-16 в 1 минуту. Затем анестезиолог устанавливал ларингеальную маску, положение которой мы контролировали по данным фиброларингоскопии. По заранее определенному методу (объемно-циклическим способом через включенный в систему вертлюжный коннектор или инжекционная вентиляция легких через ларингеальную маску) проводили искусственную вентиляцию легких. Для поддержания анестезии применяли смесь закиси азота и кислорода в соотношении 2/1-3/1, внутривенно дроперидол из расчета 0,2-0,4 мг на 1 кг массы тела вместе с фентанилом из расчета 5 мкг на 1 кг массы тела. Применяли постоянный неинвазивный мониторинг показателей гемодинамики (частота сердечных сокращений и артериальное давление) и пульсоксиметрию (SaO2) с помощью монитора Nellcor N-395 (Ireland). ^ При выполнении эндоларингеальной операции для поддержания проходимости дыхательных путей мы применяли ларингеальную маску № 3 и № 4 фирмы «The Laryngeal Mask Company ltd.». Необходимый размер ларингеальной маски подбирал анестезиолог в соответствии с массой тела, комплекцией и возрастом пациента по рекомендации Brimacombe J., Лукьянова М.В. (1997). Большинству оперированных нами больных (33 (66%)) была установлена анестезиологом ларингеальная маска № 4, а у 17 пациентов (34%) – ларингеальная маска № 3. После установки в гортани ларингеальной маски мы при помощи фиброларингоскопа подтверждали её правильное положение в просвете гортани. Для этого фиброларингоскоп проводили через тубус ларингеальной маски к перемычкам масочной апертуры и оценивали положение ларингеальной маски на гортани по фиброоптической шкале Brimacombe J., Berry A. (1993). Правильное положение ларингеальной маски в гортаноглотке было необходимо нам для обеспечения свободных манипуляций в просвете гортани дистальным концом фиброларингоскопа. Распределение пациентов по степени обозримости просвета гортаноглотки в соответствии с фиброоптической шкалой после установки ларингеальной маски представлено в таблице 7. Таблица 7 Распределение пациентов по степени обозримости просвета гортаноглотки по фиброоптической шкале Brimacombe J., Berry A. после установки ларингеальной маски (n=50).
У 26 (52%) пациентов в просвете ларингеальной маски мы определяли только голосовую щель (4-я степень), а надгортанник и пищевод находились вне манжеты, что соответствовало правильному расположению ларингеальной маски в гортаноглотке. У 24 пациентов (48%) надгортанник имел изгиб, за счет смещения манжетой кверху или находился в просвете ларингеальной маски (2, 3 степень обозримости). Такое положение надгортанника не нарушало проходимость дыхательных путей, не влияло на показатели дыхания и клинически не проявлялось во время контроля анестезиологом правильного положения ларингеальной маски в гортаноглотке, но затрудняло манипуляции дистальным концом фиброларингоскопа при осмотре, удалении или взятии биопсии новообразования гортани у пациента. Всем этим пациентам анестезиолог провел повторную установку ларингеальной маски под контролем фиброларингоскопа. Ларингеальная маска была успешно установлена с первой попытки у 25 (50%) пациентов, у остальных 25 (50%) со второй попытки. У 1 (2%) пациента ларингеальную маску установили повторно из-за замены 3-го размера ларингеальной маски на 4-ый, а у 24 (48%) пациентов - по данным фиброларингоскопии, проведенной после установки анестезиологом ларингеальной маски (2-3 степень по фиброоптической шкале Brimacombe J., Berry A.). ^ При проведении эндоларингеальной операции через ларингеальную маску при помощи фиброларингоскопа мы использовали следующие возможные варианты адекватной вентиляции легких (Рис 1.):
 Рис 1. Используемые методы вентиляции легких. А. - Высокочастотная инжекционная искусственная вентиляция легких через ларингеальную маску. Б. - Искусственная вентиляция легких объемно-циклическим способом через ларингеальную маску и вертлюжный коннектор. Для оценки адекватности искусственной вентиляции легких указанными методами мы регистрировали данные пульсоксиметра, пять раз в следующие моменты проведения общего обезболивания: 1 – после проведения анестезиологом вводного наркоза до установки им ларингеальной маски; 2 – после установки ларингеальной маски до начала искусственной вентиляции легких одним из сравниваемых методов; 3 – после начала искусственной вентиляции легких, одним из сравниваемых методов, до введения фиброларингоскопа перед операцией; 4 – после начала операции до удаления фиброларингоскопа перед экстубацией ларингеальной маски; 5 – через 5 минут после экстубации ларингеальной маски. ^ Положение больного обычное для проведения масочного наркоза, т.е. лежа на спине с естественным положением головы. После проведения вводного наркоза устанавливали ларингеальную маску с предварительно введенным в воздуховод фиброларингоскопом, смазанным раствором глицерина. С помощью фиброларингоскопа определяли правильное положение ларингеальной маски в гортани и осматривали гортань, уточняя внешний вид новообразования, место его исхода и распространенность. Техника эндоларингеальной операции предусматривает поочередное использование щипцов и ножниц, проводимых через инструментальный канал фиброларингоскопа, для удаления или взятия биопсии новообразования гортани. Для гемостаза использовали гибкий наконечник электрокоагулятора, который проводили через инструментальный канал фиброларингоскопа. Эвакуацию слизи и геморрагического содержимого осуществляли также через инструментальный канал фиброларингоскопа с помощью подключенного к нему электрического отсоса. После окончания операции фиброларингоскоп извлекали из тубуса ларингеальной маски. ^ Послеоперационный период у больных протекал без осложнений. 37 (74%) пациентов в среднем через 27 минут после окончания общего обезболивания становились адекватными, могли себя самостоятельно обслуживать. По окончании эндоларингеальной операции, удаления ларингеальной маски и пробуждения больного, его на каталке доставляли в палату, где он находился в течение 1-2 часов под наблюдением анестезиолога. 13 (26%) пациентам в возрасте от 41 года и старше с сопутствующим заболеванием (гипертоническая болезнь (I-II ст.)) был рекомендован постельный режим в течение 2-3 часов. Всем пациентам после операции назначали голосовой покой в течение 3-5 дней, рекомендовали исключить или резко ограничить курение, прием острой раздражающей пищи. Всем пациентам для уменьшения реактивных явлений в слизистой оболочке гортаноглотки и гортани со 2-го дня мы проводили «холодные» ультразвуковые ингаляции с помощью отечественного индивидуального ультразвукового аппарата «Ингапорт» (рис.23) с раствором гидрокортизона и назначали внутрь препарат «Диазолин». ^ Оценка результатов прогностических тестов при прогнозировании трудной прямой ларингоскопии. При анализе полученных результатов применения пяти методов прогнозирования трудной прямой ларингоскопии и трудной интубации, мы обнаружили, что практически ни у одного больного не было так, чтобы все тесты одновременно прогнозировали трудную прямую ларингоскопию (диаграмма 1). Диаграмма 1 Распределение пациентов по количеству прогностических признаков (n=50).  Кол-во пациентов Так у пациента с большой вероятностью возникновения трудностей при выполнении прямой ларингоскопии (3 класс по Mallampati в модификации Samsoon и Young), мы определяли объём (угол) подвижности шеи и головы в атланто-окципитальном сочленении более 35о, что свидетельствовало о проведении прямой ларингоскопии без каких либо трудностей. Пример: История болезни № 10491. Пациент Х., 27 лет, поступил в ЛОР-отделение ГКБ №70 с жалобами на охриплость в течение трех месяцев. При проведении непрямой ларингоскопии было обнаружено новообразование размером 2 мм между передней и средней третью левой голосовой складки – фиброма правой голосовой складки. Диагноз был подтвержден при фиброларингоскопии. Пациенту рекомендовано оперативное лечение. Получено согласие пациента на операцию. При осмотре пациента у него выявлен 3 класс анатомических особенностей ротоглотки по Mallampati в модификации Samsoon и Young, объём (угол) подвижности шеи и головы в атланто-окципитальном сочленении более 35о, тироментальное расстояние больше 6,5 см, расстояние между верхними и нижними резцами больше 3 см, 3 класс по ларингоскопической картине в соответствии с классификацией Cormack и Lehane. Таким образом, у больного две методики исследования указывают о наличии у больного трудностей при проведении прямой ларингоскопии и интубации трахеи. Полученные нами результаты подтверждают выводы Wilson M.E. et al. (1993), Laplace E. et al. (1995) о том, что ни один из прогностических симптомов в отдельности не является достоверным, а при прогнозировании трудной прямой ларингоскопии необходимо учитывать результаты сразу нескольких тестов. ^ В нашем исследовании установку ларингеальной маски проводил анестезиолог, который подбирал её размер в соответствии с массой тела, комплекцией и возрастом пациента, руководствуясь рекомендациями Brimacombe J., Лукьянова М.В. (1997), а контролировал правильность её установки по стандартным внешним показателям. Но введение в гортаноглотку ларингеальной маски без особых затруднений, наличие внешних клинических признаков обеспечения проходимости дыхательных путей и субъективное ощущение, что маска установлена правильно, не всегда позволяет утверждать, что её положение в гортаноглотке соответствует её оптимальному анатомическому положению. Неправильное положение ларингеальной маски может вызвать частичную обструкцию и травму слизистой оболочки гортаноглотки, обструкцию дыхательных путей или смещения надгортанника из-за её неправильного положения (Brain A.I.J. et al. 1985, Miller A.C., Bickler P. 1991), кашель, глотательный рефлекс, ларингоспазм из-за раздражения слизистой оболочки (Лукьянов М.В. 1994, Brain A.I.J. 1985, Dasey N., Mansour N. 1988). В нашем исследовании у 49 пациентов (98%) искусственная вентиляция легких через ларингеальную маску после её установки была достаточна во всех случаях по данным пульсоксиметрии, что является показателем высокой квалификации анестезиолога. Но у одного пациента (2%) размер полностью раздутой манжеты ларингеальной маски не соответствовал размеру гортаноглотки, что стало ясно при фиброларингоскопии, после чего анестезиолог сменил ларингеальную маску № 3 на № 4. Для проведения эндоларингеальной операции через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа нам требовалась не только правильная расположение ларингеальной маски в гортаноглотки и, следовательно, достаточная вентиляция легких, но и возможность хорошего осмотра просвета гортани с помощью фиброларингоскопа. При фиброскопическом контроле установки ларингеальной маски у 50 наших больных оказалось, что хороший обзор просвета гортани через манжету ларингеальной маски был только у 26 пациентов (52%), что соответствовало 4 степени фиброларингоскопической картины по фиброоптической шкале Brimacombe J., Berry A. Присутствие в просвете манжеты ларингеальной маски надгортанника у 14 пациентов (28%) (3 степень фиброларингоскопической картины) затрудняло проведение манипуляций дистальным концом фиброларингоскопа в просвете гортани, а изгиб надгортанника у 10 пациентов (20%) (2 степень фиброларингоскопической картины), хотя и не затрудняло манипуляции дистальным концом фиброларингоскопа, но могло привести к послеоперационным осложнениям. Необходимо отметить, что причины, затрудняющие проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи, не влияют на введение, установку ларингеальной маски и не затрудняют вентиляцию легких через неё. По мнению Brimacombe J., Berry A. (1993), основной причиной, затрудняющей правильную установку ларингеальной маски, являются анатомические особенности строения надгортанника. Мы сравнили результаты нашего осмотра гортани, в соответствии с классификацией, предложенной Cormack и Lehane, с результатами установки ларингеальной маски, оценивающиеся по фиброоптической шкале Brimacombe J., Berry A. Только в 10 (20%) случаях наблюдается совпадение полученных результатов. Это, по нашему мнению, позволяет утверждать, что причины, затрудняющие проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи, не влияют на введение, установку ларингеальной маски и не затрудняют искусственную вентиляцию легких через неё. Полученные результаты установки ларингеальной маски у пациентов с возможными трудностями при проведении прямой ларингоскопии и интубации трахеи позволяют нам утверждать, что причины, затрудняющие проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи, не влияют на введение, установку ларингеальной маски и не затрудняют искусственную вентиляцию легких через неё. А для успешного выполнения эндоларингеальной операции через ларингеальную маску с помощью фиброларингоскопа у пациентов, имеющих один или более факторов, затрудняющих проведение прямой ларингоскопии, установка ларингеальной маски должна проводится только под контролем фиброларингоскопа. Это обеспечит в дальнейшем адекватную вентиляцию легких, уменьшит число интраоперационных осложнений и облегчит проведение эндоларингеальных манипуляций через фиброларингоскоп. ^ В нашем исследовании мы определяли адекватность различных методов искусственной вентиляции легких во время эндоларингеальной операции через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа по данным пульсоксиметрии. Результаты пульсоксиметрии во время общего обезболивания и эндоларингеальной операции через ларингеальную маску при помощи фиброларингоскопа представлены в таблице 8. ^
Как видно из приведенной таблицы, средние показатели сатурации крови (SaO2) во время эндоларингеальной операции при искусственной вентиляции легких через ларингеальную маску с включенным в систему вертлюжным коннектором и при высокочастотной искусственной вентиляции легких практически почти не отличаются. Адекватность вентиляции по данным пульсоксиметрии подтверждена статистически не только на всех этапах оказания анестезиологического пособия, но и после удаления ларингеальной маски. Статистический анализ с использованием критерия Колмогорова-Смирнова выявил, что различия между сравниваемыми методами искусственной вентиляции легких не достоверны. При этом следует отметить, что при сравнении данных пульсоксиметрии разница между средними показателями этих двух методов искусственной вентиляции на всех этапах операции (средний показатель 97,68% для искусственной вентиляции легких объемно-циклическим способом через вертлюжный коннектор и средний показатель 97,58% для высокочастотной инжекционной вентиляции) незначительна, то есть статистически не достоверна. Для наглядного сравнения полученных результатов искусственной вентиляции легких методом высокочастотной инжекционной вентиляцией и объемно-циклическим способом через вертлюжный коннектор мы представили показатели сатурации крови (SaO2) на каждом этапе эндоларингеальной операции в виде графика (диаграмма 2). Диаграмма 3 Данные пульсоксиметрии во время эндоларингеальной операции через ларингеальную маску при искусственной высокочастотной инжекционной вентиляции легких и при искусственной вентиляции легких объемно-циклическим способом через вертлюжный коннектор.  Сравнивая полученные показатели сатурации крови (SaO2) при различных методах искусственной вентиляции легких (искусственная вентиляция легких объемно-циклическим способом с включенным в систему вертлюжным коннектором и высокочастотная инжекционная искусственная вентиляция легких) во время эндоларингеальной операции мы отметили, что в обоих случаях отмечается тенденция к снижению показателей сатурации крови во время нахождения фиброларингоскопа в просвете воздуховода ларингеальной маски, но их значения не опускаются ниже 97% (граница развития гипоксии). Полученные нами данные не отличаются от результатов исследований, проведенных Dich-Nielsen J.O., Nagel P. в 1993 году и Baraka A., Choueiry P., Medawwar A. в 1995 году и утверждавших, что нахождение фиброларингоскопа в просвете ларингеальной маски не влияет на сатурацию крови. Это позволяет нам утверждать, что во время эндоларингеальной операции через ларингеальную маску для обеспечения адекватной вентиляции легких можно применять как искусственную вентиляцию легких объемно-циклическим способом через вертлюжный коннектор, так и высокочастотную инжекционную вентиляцию легких. Значение метода эндоларингеальной операции через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа у пациентов с выявленными трудностями проведения прямой ларингоскопии и интубации трахеи. При выявлении трудностей проведения прямой ларингоскопии для эндоларингеального удаления новообразований гортани или взятия биопсии под общим обезболиванием оториноларинголог должен решить продолжать ли ему неэффективные и травматичные попытки выполнения прямой ларингоскопии или отказаться от неё. Выполнение эндоларингеальной операции под местной анестезией у такого больного практически не возможно. В этом случае эндоларингеальная операция через ларингеальную маску при помощи фиброларингоскопа является наиболее эффективной, если не единственным методом операции на гортани больного. Ларингеальная маска – это то устройство, которое рекомендовано для поддержания проходимости дыхательных путей в случае трудной прямой ларингоскопии. Ларингеальная маска в качестве проводника для проведения фиброларингоскопа позволяет быстро и безопасно приближать его к структурам гортани. Воздуховод ларингеальной маски имеет достаточно широкий просвет, что позволяет оториноларингологу без затруднений проводить через него фиброларингоскоп. При этом обеспечивается хороший обзор голосовой щели, и создаются оптимальные возможности для исследования подскладочного пространства гортани и трахеи. Результаты успешно проведенных нами у 50 (100%) больных с имеющимися трудностями проведения прямой ларингоскопии эндоларингеальных операций через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа, позволяют нам утверждать, что при прогнозировании или возникновении трудностей проведения больному прямой ларингоскопии для удаления новообразований гортани или взятия биопсии под общим обезболиванием, ларингеальная маска является оптимальным средством для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей при выполнении этой задачи. ^ Пациенты с доброкачественными новообразованиями гортани («певческие» узелки – 8 (16%) пациентов, фибромы - 13 (26%)пациентов, гемангиомы - 7 (14%)пациентов) составили большую часть обследованных нами пациентов - 28 (56%). Стоит отметить, что 11 (22%) пациентов были вокалистами или имели «речевую» профессию. Критериями оценки эффективности проведенного лечения были клиническая картина и динамика изменения голосовой функции. ^ По данным фиброларингоскопии на 2 день после удаления «певческих» узелков у всех 8 (16%) пациентов мы обнаружили незначительный дефект слизистой оболочки голосовой складки и её умеренную гиперемию на месте удаления узелка, у 2 (4%) из них на раневой поверхности были нити фибрина. По данным фиброларингоскопии на 5 день после операции у 7 (14%) из них сохранилась умеренная гиперемия слизистой оболочки голосовой складки и незначительный её дефект, а у 1 (2%) пациента голосовые складки имели нормальную окраску и только сохранялся незначительный дефект на месте удаления «певческого узелка» голосовой складки. При контрольном осмотре через месяц у всех пациентов голосовая функция по слуховой оценке была нормальной. ^ По данным фиброларингоскопии на 2 день после операции у 20 пациентов, из них у 13 (26%) человек с фибромой голосовой складки и у 7 (14%) пациентов с гемангиомой голосовой складки, после удаления новообразования имелся дефект на оперированной голосовой складке и умеренная гиперемия её слизистой оболочки, а также налет фибрина в месте удаления опухоли. По данным фиброларингоскопии на 5 день после операции у 12 (24%) из них был незначительный дефект и легкая гиперемия слизистой оболочки по краю голосовой складки в месте удаления новообразования, а у 8 (16%) пациентов сохранялся только дефект на месте удаления новообразования, а слизистая оболочка голосовых складок имела нормальную окраску. На 10-12 день после операции полное восстановление голоса, по словам 12 (24%) пациентов, получивших полный курс реабилитационной терапии в послеоперационном периоде, голос восстановился полностью и стал таким же, каким он был до болезни. У 8 (16%) больных полное восстановление голоса наступило через 20 – 40 дней после операции, из них 4 пациента (8%) не проходили курс послеоперационной реабилитации, а 1 (2%) – прошли его не полностью по служебным и семейным причинам. У 1 (2%) больного задержка восстановления голосовой функции была связана с присоединившейся в послеоперационном периоде острой респираторной инфекцией. У 2 (4%)больных, по их оценке, полного восстановления голоса не наступило. По нашему мнению, это было связано с грубыми нарушениями голосового режима после операции и с тем, что они продолжали курить. ^ На второй день после эндоларингеального удаления кисты голосовой складки через ларингеальную маску с помощью фиброларингоскопии у 2 (4%) пациентов на месте удаления кисты был отёк, налет фибрина и легкая гиперемия слизистой оболочки голосовой складки. По данным фиброларингоскопии на 5 день после операции у обоих пациентов была гиперемия и утолщение (инфильтрация) слизистой оболочки голосовой складки на месте удаления кисты. При оценке голосовой функции на следующий день у всех больных после вмешательства была отмечена охриплость 3 степени по шкале Yanagihara N., что, по нашему мнению, связано с большой травматизацией голосовой складки и длительностью операции. Восстановление функции голоса наступило у 1 (2%) больного через три недели после завершения курса реабилитационной терапии, а у второго больного - через два месяца после операции. В дальнейшем в течение трёх лет мы не наблюдали у них рецидива заболевания. ^ Эффективность лечения 13 (26%) больных с папилломатозом гортани определяли по восстановлению дыхательной и голосообразующей функций, а также отсутствием рецидива заболевания в послеоперационном периоде. На 2 день после эндоларингеального удаления папиллом гортани через ларингеальную маску с помощью фиброларингоскопа во время контрольной фиброларингоскопии у всех пациентов с локализацией папилломы на одной голосовой складке (8 (12%)) мы обнаружили умеренную гиперемию слизистой оболочки гортани в месте удаления опухоли и фибринозный налет на месте коагуляции. На 5 день после операции по данным фиброларингоскопии у этих пациентов на месте удаления опухоли гортани сохранялась краевая гиперемия голосовой складки и налет фибрина. У 5(10%) пациентов, с преимущественной локализацией папилломы у передней комиссуры на верхней поверхности 2/3 голосовых складок, на 2 день после операции мы обнаружили выраженную гиперемию слизистой оболочки гортани в месте удаления опухоли и фибринозный налет на месте коагуляции. Восстановление голосовой функции до 2 степени по шкале Yanagihara N. было отмечено у 6(12%) больных. Из 13(26%) пациентов, которым было проведено эндоларингеальное удаление папиллом гортани, рецидив заболевания наступил у 7(14%) пациентов в сроки от 1 до 12 месяцев, несмотря на проведение местной терапии (фонофорез с циклофероном от 5 до 10 процедур) и общей противорецидивной (проспидин 50 мг внутримышечно один раз в сутки при курсовой дозе 6 г) терапии. Зависимости между возрастом и появлением рецидива заболевания мы не отметили. ^ При взятии биопсии у 7 (14%) пациентов со злокачественными новообразованиями гортани (6 больных с дисплазией 3 степени и 1 больной с дискератозом 3 степени) мы не ставили для себя целью анализировать изменение голосовой функции, поскольку у данных больных метод эндоларингеальной операции через ларингеальную маску мы применяли только для диагностики, а не для лечения. Оценивая возможность биопсии новообразования через ларингеальную маску при помощи фиброларингоскопа, мы сравнивали его с методом взятия биопсии при непрямой или прямой ларингоскопии. Использование метода непрямой и даже прямой ларингоскопии для биопсии новообразования гортани не всегда позволяет провести забор материала из подголосового отдела или желудочков гортани, поэтому мы полагаем, что применение фиброларингоскопии для этих целей имеет свои преимущества. Анализируя послеоперационные результаты биопсии новообразований гортани, проведенные через ларингеальную маску с использованием фиброларингоскопа, мы считаем, что предлагаемый нами метод является методом выбора для биопсии, так как полученные результаты соответствуют результатам непрямого микрохирургического вмешательства. Преимущества применения ларингеальной маски у пациентов с прогнозированными трудностями при прямой ларингоскопии бесспорны, но, так как предназначенный для искусственной вентиляции легких воздуховод ларингеальной маски мы использовали для проведения фиброларингоскопа, то одной из поставленных перед нами задач была оценка в данном случае адекватности искусственной вентиляции легких. Для этого мы регистрировали показания пульсоксиметра на каждом из пяти этапов эндоларингеальной операции. Помимо этого мы сравнивали результаты двух методов вентиляции легких через ларингеальную маску: искусственной вентиляции легких объемно-циклическим способом с включенным в систему вертлюжным коннектором и инжекционной вентиляции легких через вставленный в воздуховод ларингеальной маски пластиковый катетер. При сравнении и статистической оценке результатов пульсоксиметрии во время применения этих двух методов мы не определили существенно значимой разницы, а вентиляция легких была достаточна в обоих случаях. Мы также отметили некоторое неудобство при выполнении инжекционной вентиляции легких через установленную в воздуховод ларингеальной маску пластиковую трубку, которая затрудняла движения дистальным концом фиброларингоскопа в просвете гортани. Следует отметить, преимущество применения разработанного нами метода эндоларингеальной операции через ларингеальную маску с помощью фиброларингоскопа у вокалистов и лиц речевой профессии, так как такая операция у них должны быть эффективной и максимально щадящей. Девять (18%) из наших пациентов были вокалистами. Использование ларингеальной маски, не требующей проведения прямой ларингоскопии, а, следовательно, не травмирующей слизистую оболочку ротоглотки у таких пациентов позволит нам не только сделать операцию максимально щадящей, но и сократить послеоперационный период. Также существенно расширяет спектр показаний к применению разработанного нами метода и возможность выполнения при его помощи биопсии новообразований гортани, которую мы эффективно использовали для уточнения диагноза у 7 (14%) пациентов. Следует отметить, что для выполнения манипуляций фиброларингоскопом в просвете гортани оториноларингологу необходим опыт работы с фиброларингоскопом. У 7 (14%) пациентов, которым было проведено эндоларингеальное удаление папиллом гортани, рецидив заболевания наступил в сроки от 1 до 12 месяцев, несмотря на проведение местной (фонофорез с циклофероном от 5 до 10 процедур) и общей противорецидивной (проспидин 50 мг внутримышечно один раз в сутки при курсовой дозе 6 г) терапии. Это свидетельствует, что проблема папилломатоза гортани еще не решена. У всех пациентов результаты нашего исследования свидетельствуют о щадящем характере и эффективности применения метода эндоларингеальной операции через ларингеальную маску с помощью фиброларингоскопа. Давая высокую оценку методу эндоларингеальной операции через ларингеальную маску с помощью фиброларингоскопа для удаления и биопсии новообразований гортани у трудноинтубируемых пациентов, мы вместе с тем подчеркиваем, что далеко не все вопросы уже решены и возможность метода не исчерпана полностью. Дальнейшему развитию этого метода будет способствовать совершенствование аппаратуры и инструментария, обезболивания, новых лекарственных препаратов. В процессе работы нами разработан алгоритм прогнозирования трудностей при прямой ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани и тактики оториноларинголога в зависимости от результатов прогнозирования, позволяющий подобрать оптимальный метод доступа к просвету гортани и метод искусственной вентиляции легких в ходе него. Алгоритм прогнозирования трудностей при прямой ларингоскопии у больных с новообразованиями гортани и тактики оториноларинголога в зависимости от результатов прогнозирования ^ Возможны трудности при непрямой и прямой ларингоскопии сбор анамнеза и общеклиническое обследование пациента для выявления врожденных или приобретенных причин возможного появления трудностей при прямой ларингоскопии Причины отсутствуют Причины выявлены   оценка степени открывания рта  Открывание рта больше 3 см Открывание рта меньше 3 см  3 и 4 класс 1 и 2 класс оценка обозримости ротоглотки по классификации Mallampati Расстояние больше 6 см Расстояние меньше 6 см оценка тироментального расстояния   Угол меньше 35 градусов Угол больше 35 градусов оценка атланто-окципитального угла оценка ларингоскопической картины по классификации Cormack и Lehane 3 и 4 класс 1 и 2 класс  Анализ полученных результатов и выбор оптимального метода доступа к просвету гортани   ^ Удаление или биопсия новообразования гортани при помощи фиброларингоскопа Удаление или биопсия новообразования гортани при непрямой ларингоскопии ^ Удаление или биопсия новообразования гортани при помощи фиброларингоскопа через ларингеальную маску Удаление или биопсия новообразования гортани при прямой ларингоскопии Выводы.
^ .
^
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям