Ингаляционная терапия при воспалительных заболеваниях гортани. 14. 00. 04-болезни уха, горла и носа
|
|
Скачать 254.15 Kb.
|
|
На правах рукописи Елисеев Олег Викторович Ингаляционная терапия при воспалительных заболеваниях гортани. 14.00.04-болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы. Научный руководитель: Доктор медицинских наук Кирасирова Елена Анатольевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Антонив Василий Федорович доктор медицинских наук Радциг Елена Юрьевна ^ : ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования РОСЗДРАВА» Защита состоится « 16 » октября 2008 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д.850.003.01 при ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, дом 18а строение 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «МНПЦО» ДЗМ Автореферат разослан « » ___________________ 2008 года Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук Ю.В. Лучшева ^ Актуальность исследования Лечение острой и хронической воспалительной патологии гортани является одной из наиболее актуальных проблем оториноларингологии. Это обусловлено большой распространенностью воспалительных заболеваний гортани вообще, и в частности, хронических ларингитов (8,4% по отношению ко всей ЛОР патологии) (Василенко Ю.С., 2002). Проблема воспалительных заболеваний гортани имеет помимо большого клинического, так же и огромное социальное значение, так как вследствие нарушения голоса, затруднения речевого общения и выполнения профессиональных обязанностей возникает значительная социальная дезадаптация личности (Пальчун В.Т., Крюков А.И., 1997). В клинической практике оториноларинголога для лечения воспалительных заболеваний гортани чаще всего применяются лекарственные препараты для парентерального или перорального использования даже при неосложненных воспалительных процессах нетяжелого течения (Пономаренко Г.Н., 1998). В связи с этим актуальным является использование местных методов лечения, одним из которых является аэрозольтерапия. Основным преимуществом аэрозольтерапии является возможность достижения быстрого и эффективного лечебного действия с применением относительно небольшой дозы лекарственного препарата и значительном снижении отрицательного системного эффекта (Василенко. Ю.С., 2005). Во время ингаляции происходит быстрое и интенсивное всасывание лекарственных препаратов, с увеличением активной поверхности и депонированием его в подслизистом слое. Создается высокая концентрация лекарственного средства непосредственно в очаге воспаления (Дубинина В.П., 2005). Важным преимуществом ингаляционной терапии является поступление лекарственных веществ непосредственно в патологический очаг (гортань), в процессе обычного дыхания (Авдеев С.Н., 2001). Также при ингаляционном пути введения лекарств, происходит более быстрое и интенсивное всасывание лекарственных препаратов, с увеличением активной поверхности лекарственного вещества, депонированием его в подслизистом слое и созданием высоких концентраций лекарств непосредственно в очаге поражения. При этом частицы лекарственного вещества проникают в организм в неизмененном виде, т.к. минуют печень (Шеина А.Н., 1997). Другие местные методы лечения (вливания в гортань, электрофорез и др.) не создают достаточно длительной концентрации лекарств на и внутри слизистой оболочки гортани. Существует несколько методов проведения ингаляционной терапии исходя из способа получения аэрозольной среды: ультразвуковые, компрессорные, пневматические, паровые и тепловлажные. Наиболее эффективными из них являются компрессорный и ультразвуковой (Василенко. Ю.С., 2005). Проанализировав данные отечественной и зарубежной литературы о ингаляционном методе лечения воспалительных заболеваний гортани мы не обнаружили сведений о сравнении эффективности ингаляционной процедуры, проводимой при помощи компрессорного и ультразвукового ингаляторов. В литературе практически отсутствуют сведения об оценке и конкретизации показаний к использованию тех или иных ингаляционных лекарственных средств, а так же о частоте использования данного метода при воспалительной патологии гортани. Все это подтверждает актуальность проведения детального исследования использования ингаляционной терапии при воспалительных заболеваниях гортани. ^ Повышение эффективности лечения острых и хронических воспалительных заболеваний гортани с помощью разработки комплекса лечебных мероприятий с использованием ингаляционной терапии. ^
^ Впервые сконструирована оригинальная модель верхних дыхательных путей, и определены места оседания в ней наиболее часто применяемых при аэрозольтерапии лекарственных средств. Впервые проведена клинико-экспериментальная оценка эффективности применения индивидуального ультразвукового и компрессорного ингаляторов при воспалительных заболеваниях гортани. Впервые сформулирован и обоснован алгоритм ингаляционного лечения в комплексе лечебных мероприятий при остром и хроническом ларингитах. ^ Изучение оснащенности и частоты применения ингаляционной терапии ЛОР врачами поликлиник г. Москвы дало возможность оценить объективную картину использования данного метода в схеме лечения больных с воспалительными заболеваниями гортани в г. Москве. Разработанная экспериментальная модель верхних дыхательных путей может быть использована для изучения параметров ингаляционных процедур с применением различных лекарственных препаратов, а так же для оценки распределения аэрозоля готовых лекарственных средств, выпускаемых в виде спрея для ингаляций. В работе определены конкретные параметры ингаляционной процедуры для компрессорных и ультразвуковых ингаляторов, даны методические рекомендации, алгоритм ингаляционной терапии воспалительных заболеваний гортани в схеме комплексной терапии. Повышение эффективности противовоспалительной терапии ларингитов позволило сократить сроки пребывания пациентов на стационарном и амбулаторном лечении, а так же уменьшить сроки их временной нетрудоспособности. ^ Разработанные в процессе исследования параметры ингаляционной процедуры и схемы лечения больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями гортани в настоящее время используются в ЛОР-отделениях больницы им. С.П. Боткина, ГКБ № 59 г. Москвы, в фониатрическом отделении поликлиники восстановительного лечения №2 г. Москвы. ^ Основные положения доложены и обсуждены на научно-практической конференции МНПЦО 14 октября 2005г; на научно-практической конференции МНЦЦО 13 апреля 2007г; на 3 научно-практической конференции: «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» 24-25 мая 2005года; на 6 Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» ноябрь 2007года. Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции Московского научно-практического центра оториноларингологии ДЗ Москвы 06 июня 2008года. Публикации По теме диссертации опубликовано 14 печатных работах, из них 6 в центральной печати. Изданы методические рекомендации. ^ Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 174 наименования, из них 104 отечественных и 70 зарубежных источников, иллюстрирована 14 рисунками и 12 таблицами. ^
^ Анализ распространенности метода ингаляционной терапии в поликлиниках г. Москвы. Нами было проведено изучение применения ингаляционных процедур в 227 районных поликлиниках г. Москвы. На основании проведенного исследования были получены следующие результаты. Недостаточно хорошо распространен ингаляционный метод лечения воспалительных заболеваний гортани в повседневной практике врача оториноларинголога. Установлено, что оснащенность поликлиники ингаляционным оборудованием составляет 55,5%. Ингаляционная терапия больным с воспалительными заболеваниями гортани назначается приблизительно в 34% случаев, короткими курсами по 5-6 процедур 1 раз в день. Причинами недостаточного использования ингаляционного метода лечения является сложность организации лечения (необходимость ежедневного посещения поликлиники, загруженность физиотерапевтических кабинетов) и отсутствие четких методических указаний по применению ингаляционных процедур в схеме терапии воспалительных заболеваний гортани. ^ Целью изучения процесса осаждения аэрозоля в верхних дыхательных путях при лечебных ингаляционных процедурах на моделях стало проведение количественной оценки «ингаляционной доступности» различных участков верхних дыхательных путей (ВДП) и всей системы ВДП в целом при применении различных методик, параметров ингаляционной процедуры (длительность их проведения, выбор тех или иных типов аппаратов и т.д.) при лечении заболеваний ВДП. При исследованиях были использованы 2 типа ингаляторов, для сравнительной оценки создаваемого ими эффекта: ультразвуковые и компрессорные ингаляторы. Ультразвуковые модели отечественных производителей – ИНГпорт. Компрессорная модель – NEBUFLAEM SUPER. Для изучения процесса осаждения аэрозоля была разработана и сконструирована экспериментальная модель ВДП, содержащая главные элементы – полость рта, носа, глотки, гортани и трахеи (частично), выполненная из оргстекла с помещенными внутрь размеченными влагочувствительными лентами вкладышами, привязанными к определенными участкам модели. С помощью этих лент определялись места оседания и масса осевшего аэрозоля в экспериментальной модели. Ленты покрывались специальным влагочувствительным составом, меняющим свой цвет в местах оседания аэрозоля. Для оценки спектрального состава аэрозоля производилось напыление на предметное стекло, обработанное предварительно минеральным маслом, и регистрировался диаметр осевших частиц при помощи микрофотосъемки. После изготовления фотоснимков, выполненных с одинаковым увеличением, производился подсчет изображения частиц со сходными размерами на некоторых наиболее резких участках полученных фотоснимков. Масштаб снимков и размер частиц определялся по изображению делений объект – микрометра или по размеру линейного объекта. В дальнейшем производилась регистрация зон осаждения аэрозоля на заданном участке модели ВДП растворов мирамистина, химопсина, дексаметазона, минеральной воды Ессентуки №4, а так же определялась производительность компрессорного и ультразвукового ингаляционных аппаратов с вышеперечисленными препаратами. В результате проведенных экспериментов мы получили следующие данные.
^ В основу работы положены результаты обследования и лечения 189 больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями гортани. Больные проходили лечение в отделении микрохирургии гортани и фониатрии МНПЦО ДЗ Москвы на базе 43 отделения ГКБ им. С.П. Боткина с 2004 по 2007г. 129 пациентов составили основную группу пациентов, в схемы терапии которым была включена ингаляционная терапия. 60 пациентов составили контрольную группу, которые не получали аэрозольтерапии. Мужчин было 110, женщин – 79, возраст пациентов варьировал от 16 до 82 лет. Табл. №1. Распределение пациентов острым ларингитом в зависимости от формы заболевания (n = 74)
Табл. №2. Распределение пациентов хроническим ларингитом в зависимости от формы заболевания (n = 115)
Длительность заболевания хроническими ларингитами не учитывалась в исследовании, так как это не влияло на тактику лечения. Больные с хроническим гиперпластическим ларингитом включались в исследование с установленной дисплазией эпителия I – II степени без признаков атипии. Все больные с хроническим гиперпластическим ларингитом и с отечно-полипозным ларингитом были оперированы. В случае гиперпластического ларингита проводилась ограниченная биопсия, удаление участков кератоза, а в случае отечно-полипозного ларингита – удаление полипозно-измененной слизистой оболочки голосовых складок. Все пациенты оперированы под местной анестезией при непрямой микроларингоскопии. Больные с начальной стадией Отека Рейнеке в исследование не включались. Противовоспалительная терапия начиналась сразу после эндоларингеального вмешательства. В группе больных с острой воспалительной патологией гортани общее состояние пациентов с инфильтративной и абсцедирующей формой ларингита было средней тяжести, состояние остальных пациентов было удовлетворительным. Пациенты с тяжелыми распространенными формами флегмонозных ларингитов в исследование не включались. При обследовании больных с воспалительными заболеваниями гортани мы учитывали выраженность воспалительной реакции, степень функциональной недостаточности гортани, а также оценку эффективности лечебных мероприятий. В процессе лечения пациенты были обследованы в динамике. При первичном обращении всем больным проводили комплексное обследование, включающее общеклинические, оториноларингологические, фониатрические, а по показаниям физические и эндоскопические методы исследования. В процессе и при завершении лечения оценивали функциональное состояние гортани и динамику клинической картины заболевания, используя в основном фониатрические методы обследования. Для оценки клинико-функционального состояния гортани использовали следующие методы: субъективный анализ голоса, анкетирование (оценка динамики жалоб больных), микроларингоскопия, микроларингостробоскопия, акустический анализ голоса. Больным с гиперпластическим, отечно-полипозным, флегмонозным, отечно-инфильтративным ларингитом по показаниям проводили рентгенотомографию гортани, фиброларинготрахеоскопию, УЗИ шеи, микробиологическое исследование. Микробиологическое исследование является обязательным для пациентов с флегмонозными (абсцедирующими) ларингитами. Для определения тяжести воспалительного процесса и дифференциальной диагностики у больных с флегмонозными и абсцедирующими ларингитами применяли рентгенотомографию или компьютерную томографию гортани и трахеи, эндофиброларинготрахеоскопию, рентгенографию легких, рентгенотомографию средостения. Для исключения патологии пищевода, особенно у больных с гнойными процессами в гортани, выполняли эзофагоскопию. ^ Лечение больных с острым ларингитом зависело от выраженности воспалительного процесса. При наличии признаков бактериальной инфекции, а так же после хирургических вмешательств, проводили антибактериальную терапию. Лечение начинали с применения антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Антибактериальные препараты вводили парентерально. В дальнейшем проводили коррекцию антибактериальной терапии в зависимости от результатов проведенного микробиологического исследования. Доза, выбор препарата и способ введения зависели от характера и тяжести воспалительного процесса в гортани. Кортикостероидные препараты коротким курсом (внутримышечно или внутривенно) использовали у больных со стенозом гортани при отечно-инфильтративном и флегмонозном ларингитах. Больным с ларинготрахеитом, при сильном упорном непродуктивном кашле мы применяли муколитики и противокашлевые препараты. При выраженном болевом синдроме назначали обезболивающие препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств. Так же проводили терапию сопутствующих заболеваний (рефлюкс-эзофагита, патологии околоносовых пазух, носа и легких). Всем пациентам с острым флегмонозным ларингитом проводили вскрытие абсцесса, эвакуацию содержимого полости абсцесса, промывание полости абсцесса раствором антисептика (мирамистин 0,01%), в дальнейшем ежедневное разведением краев incisio, при необходимости с промыванием полости абсцесса 0,01% раствором мирамистина, до полного стихания воспалительных явлений. ^ При лечении всех пациентов с обострением хронического ларингита мы проводили антибактериальную терапию в течение 7+2 дней, в зависимости от выраженности воспалительного процесса в гортани. Лечение начинали с применения антибактериальных препаратов широкого спектра действия с дальнейшей коррекцией антибактериальной терапии в зависимости от результатов проведенного микробиологического исследования. Доза, выбор препарата и способ введения так же зависели от характера и тяжести воспалительного процесса в гортани. В редких случаях, когда воспаление слизистой гортани сопровождалось отеком гортани, применяли кортикостероиды и антигистаминные препараты вводимые парентерально или перорально. При упорном непродуктивном кашле противокашлевые препараты больным с обострением хронического катарального ларингита назначали перорально (7-10 дней). При выраженной сухости слизистых оболочек, повышенном образовании корок на слизистой оболочке гортани и трудно отделяемой мокроте назначали муколитики и мукорегуляторы (10-12дней). Обезболивающие препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств, применяли при выраженном болевом симптоме, в зависимости от динамики жалоб. Для улучшения состояния слизистой оболочки респираторного тракта применяли витаминные комплексы, витамины А и Е. При нарушении микроциркуляции в гортани назначались препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, кавинтон, курантил). Всем пациентам проводили лечение сопутствующей патологии, так же с пациентом проводили беседу о вреде курения, как ведущем факторе развития заболевания, рекомендовали ограничение голосовой нагрузки, а на период обострения – физической нагрузки. ^ Нами разработаны схемы ингаляционной терапии при различных формах острого и хронического ларингита. Основная группа пациентов была пролечена методом аэрозольтерапии. Для проведения ингаляций применяли следующие препараты: растворы мирамистина, диоксидина, физиологический раствор, раствор дексаметазона, минеральная вода Ессентуки №4, растворы ацетилцистеина, химотрипсина, трипсина, химопсина, лизоцима, флуимицил-антибиотика, амфотерицина В, нистатина. Контрольная группа пациентов вместо ингаляционной терапии получала эндоларингеальные вливания. Вливания проводились 2 раза в день растворами дексаметазона и мирамистина. ^ Результаты лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями гортани Всего пролечено 74 пациента с различными формами острого ларингита. В основную группу вошли 57 больных, из которых у 22 был диагностирован острый катаральный ларингит, 20 пациентов отечно-инфильтративный ларингит, 15 - флегмонозный ларингит. В контрольную группу вошли 17 пациентов: у 8 был диагностирован катаральный ларингит, у 6 - отечно-инфильтративный, у 3 - флегмонозный ларингит. Табл. 3. Динамика клинических симптомов острого ларингита у пациентов двух групп (n = 74)
Из таблицы 3 следует, что применение ингаляционной терапии значительно улучшает такие симптомы острого ларингита, как охриплость, парестезии в области глотки и гортани. Полностью исчезает сухой кашель, который сам по себе при воспалительных процессах в гортани может провоцировать развитие воспалительного процесса. Отмечено также более эффективное уменьшение отека слизистой оболочки гортани при применении ингаляционной терапии. Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что у большинства больных, получавших ингаляционную терапию, выздоровление наступило на 6-7 сутки, а у пациентов получающих эндоларингеальные вливаниях в сочетании с антибактериальной и десенсибилизирующей терапией на 8-9 сутки. Анализ результатов проведенного лечения показывает, что при применении ингаляционной терапии происходит более быстрое купирование (к 3 суткам) местного отека тканей и уменьшение воспалительных явлений в очаге поражения, по сравнению с эндоларингеальными вливаниями. Это значительно улучшает качество жизни пациентов и способствует более быстрому восстановлению разделительной функции гортани. ^ Оценка результатов лечения пациентов хроническими ларингитами по трех бальной системе (см. табл. 4.) Табл. 4. Оценка результатов лечения пациентов хроническими ларингитами
Ингаляционная терапия пациентов с хроническими ларингитами проводилась по разработанным схемам. Проведено лечение 39 пациентов с хроническим катаральным ларингитом. Из них 20 пациентов получали ингаляционную терапию, а 19 – эндоларингеальные вливания. Хороший результат лечения был отмечен у 30 больных, удовлетворительный - у 6 пациентов, неудовлетворительный - у 3 больных. Применение аэрозольтерапии, в большинстве случаев, в основном у пациентов с небольшой давностью заболевания, позволило полностью отказаться от парентерального приема антибактериальных средств. У больных контрольной группы после выписки из стационара при динамическом наблюдении так же продолжалось ухудшение ларингоскопической картины и усиление симптомов ларингита, выраженное в большей степени, по сравнению с пациентами пролеченными методом аэрозольтерапии. Проведено лечение 24 пациентов с хроническим гиперпластическим ларингитом. Из них 16 пациентов получали ингаляционную терапию, а 8 – эндоларингеальные вливания. На фоне проводимого лечения у 13 из 16 пациентов получающих ингаляции достигнут хороший результат, у 3 удовлетворительный. Из 8 пациентов контрольной группы хороший результат на фоне проводимого лечения достигнут у 4, а у 4 - удовлетворительный. В дальнейшем, в течение 1 года, у пациентов с хроническим гиперпластическим ларингитом в обеих группах продолжалось ухудшение показателей голоса и микроларингоскопической картины, прогрессирующее быстрее у пациентов получающих эндоларингеальные вливания. Через 1 год из 16 пациентов получающих ингаляционную терапию лишь у 2 больных сохранялась стойкая положительная динамика, а у 14 возник рецидив заболевания. Через 3 месяца у всех 8 больных пролеченных эндоларингеальными вливаниями возник рецидив заболевания. Применение ингаляционной терапии у пациентов с хроническим гиперпластическим ларингитом позволяет улучшить течение заболевания и повысить качество жизни пациентов. Проведено лечение 10 пациентов с атрофическим ларингитом. Из них 6 пациентов получали ингаляционную терапию, 4 пациентам контрольной группы проводились эндоларингеальные вливания. Оценивались показатели микроларингоскопической картины, степени охриплости, динамику кашля и субъективных ощущений в области гортани. Становится очевидным более быстрая и выраженная по сравнению с контрольной группой положительная динамика жалоб, ларингоскопической картины и акустических параметров голоса у пациентов получающих ингаляционную терапию. Следует отметить, что для пациентов с хроническими субатрофическими и атрофическими процессами в гортани ингаляционная терапия является фактически единственным методом лечения, который можно применять длительно. Проведено лечение 42 пациента с хроническим отечно-полипозным ларингитом. Все больные были оперированы. 30 из них составили основную группу, которым проводилась ингаляционная терапия, а 12 – контрольную группу, получающих эндоларингеальные вливания. У пациентов получающих аэрозольтерапию отмечалось улучшение голосовой функции и ускорение сроков реэпителизации голосовых складок в более ранние сроки, по сравнению с группой больных получающих эндоларингеальные вливания. У пациентов получавших ингаляционную терапию реэпителизация голосовых складок начиналась на 12-14 сутки, а в контрольной группе на 18-20 сутки после операции. Таким образом применение ингаляционной терапии у пациентов с хроническими ларингитами позволяет сократить сроки их нетрудоспособности и увеличить периоды ремиссии, по сравнению с пациентами контрольной группы. ВЫВОДЫ
3. Разработанные схемы ингаляционных процедур, проводимых на индивидуальных ультразвуковых и компрессорных ингаляционных аппаратах, являются патогенетически обоснованными и высокоэффективными при лечении воспалительных заболеваний гортани. 4. При проведении ингаляционной терапии воспалительных заболеваний гортани оптимальным режимом является выработка ингалятором аэрозоли средней и низкой дисперсности (размер частиц 5 - 8 мкм). Средняя длительность курса лечения должна составлять 10 дней при хроническом ларингите и 6 дней - при остром ларингите. 5. Использование ингаляционной терапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний гортани позволяет сократить сроки нетрудоспособности пациентов и увеличить периоды ремиссии у пациентов с хроническими формами ларингитов. ^ 1. Ингаляционная терапия может применяться как монотерапия у больных острым катаральным ларингитом или включаться в комплекс лечебных мероприятий при других формах острого и хронического ларингита. 2. Оптимальное время ингаляционной процедуры при заболеваниях гортани, должно составлять не менее 4 мин. для ультразвуковых и 10 мин. - для компрессорных ингаляторов. Средняя длительность курса лечения должна составлять 10 дней при хроническом ларингите и 6 дней - при остром ларингите. 3. Рекомендовано шире использовать ингаляционную терапию при лечении воспалительных заболеваний гортани. 4. Целесообразно увеличить оснащенность ингаляционным оборудованием поликлиник г. Москвы. 5. Перед проведением ингаляционных процедур с новыми лекарственными препаратами необходимо апробировать их на разработанной нами модели верхних дыхательных путей. ^ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Методические рекомендации.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям