Дентальная имплантация в нестандартных клинических ситуациях 14. 00. 21 «Стоматология»
|
|
Скачать 0.56 Mb.
|
1 2
|
На правах рукописи РААД ЗИАД КАССЕМ ДЕНТАЛЬНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ В НЕСТАНДАРТНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ 14.00.21 – «Стоматология» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Санкт Петербург 2009 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития ^ З.д.н. РФ доктор медицинских наук, профессор Соловьев Михаил Михайлович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Хацкевич Генрих Абович Доктор медицинских наук, профессор ^ Доктор медицинских наук, профессор Иванов Александр Сергеевич Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова Защита состоится ___ ________________ 200. года в ____часов на заседании диссертационного совета Д.208.090.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8 в зале заседаний Учёного Совета. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова Автореферат разослан «___»______________2009года Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор В.В. Дискаленко ^ На протяжении последних 20 лет метод зубного протезирования с использованием внутрикостных имплантатов получил признание и широкое распространение в России. Научному обоснованию его применения, поиску дальнейших путей совершенствования посвящены многочисленные экспериментальные и клинические исследования отечественных и зарубежных авторов (Матвеева А.И., 1993; Васильев А.В., 1995; Олесова В.Н., 1993; Миргазизов М.З., 1996; Сухарев М.Ф., 1996; Перова М.Д., 1999; Дробышев А.Ю, 2000; Кулаков А.А., 2000; Linkow L.I., 1987;Osborn J.F. et al., 1980; Adell R.et al., 1990; Meffert R.et al., 1992; Becker W. et al., 1997 и др.). При наличии полноценного костного ложа для установки имплантатов, правильно проведенной операции и рациональном протезировании может быть получен предсказуемый длительный положительный эффект лечения (Иванов С.Ю. с соавт., 2004; Жусев А.И. с соавт., 2004; Параскевич В.Л., 2006; Branemark P.I., 1985; Fritz M.E., 1999; Buser D. et al., 1996; Degidi M. et al. 2006; Ormianer Z. et al., 2006; Ostman P.O. et al., 2007 и др.). Однако часто установка внутрикостных имплантатов стержневого типа оптимальной длины и диаметра оказывается невозможной из-за дефицита костной ткани, обусловленного редукцией альвеолярной части челюстей после утраты зубов. Ранее считалось, что наличие воспалительного процесса в зоне предполагаемой установки внутрикостных имплантатов является противопоказанием для дентальной имплантации (Матвеева А.А. с соавт., 1987). Так как основным показанием для удаления зубов служит наличие инфекционно-воспалительного процесса в пародонте, то становится очевидным, насколько такой подход затрудняет протезирование на имплантатах. В конце ХХ века наметилась тенденция к расширению возможностей протезирования при выраженной редукции альвеолярной части челюстей путем проведения альвеолопластики по одной из следующих методик: - поднятия дна верхнечелюстного синуса (Васильев А.В. с соавт.,1995; Жусев А.И., 1998; Опанасюк И.В. с соавт., 2007; Tatum H., 1986;Adell R., 1990; Wagner J.R. 1991; Misch C.M., 1999; Khoury F., 1999; Kasabah S.et al., 2002); - увеличения ширины, высоты, замещения дефекта альвеолярной части челюсти наращиванием (аугментацией) костной ткани с использованием аутогенных костных трансплантатов и остеотопных препаратов (Доймер М., 1998; Самсонов В.Е. c cоавт., 1998; Лосев Ф.Ф. с соавт., 2003; Barros S. P.J., 1966; Misch C. M. еt. al., 1992; Khoury F., 1999; Ihde S., 2001; Benojt Ph., 2003 и др.) Появились сообщения об установке имплантатов в альвеолу непосредственно после удаления зуба, в том числе и после удаления зубов по поводу периодонтита, пародонтита (Дробышев А.Ю., 2001; Корнилов В.Н. 2006; Супрунов С.Н., Кулаков А.А., 2006 и др.). Многие специалисты стали отдавать предпочтение одноэтапной методике применения имплантатов с ранней функциональной нагрузкой (Давидян А.Л. 2006). Такая тактика привлекательна тем, что существенно сокращается продолжительность лечения. Кроме того, при одноэтапной методике возможно использование моноблочных имплантатов, себестоимость которых ниже себестоимости разборных имплантатов, а это во многом определяет доступность для населения высокоэффективного метода зубного протезирования на имплантатах. Всё перечисленное выше, определили цель нашего исследования. ^ – повышение эффективности и доступности зубного протезирования на имплантатах за счёт расширения возможности установки имплантатов в нестандартных клинических ситуациях, совершенствования конструкции имплантатов и методов альвеолопластики. ^ 1. На основании анализа собственных клинических наблюдений за период с 1995 по 2007 год изучить структуру больных, протезированных на имплантатах, в зависимости от характера клинической ситуации, в которой осуществлялась операция по установке имплантатов – отсутствие или наличие очагов хронической одонтогенной инфекции, дефицита объёма костной ткани в области оперативного вмешательства. 2. Изучить отдалённые результаты зубного протезирования на имплантатах стержневого типа, установленных в условиях стандартной клинической ситуации (при отсутствии очагов хронической одонтогенной инфекции в зоне оперативного вмешательства и наличии объёма костной ткани альвеолярной части челюстей, достаточного для установки имплантатов стержневого типа, размеры внутрикостной части которых близки или соответствуют размерам корня утраченного зуба). 3. Изучить результаты зубного протезирования на имплантатах у больных тяжёлой формой генерализованного пародонтита в сроки от 1 года до 10 лет после установки внутрикостных имплантатов непосредственно после удаления зубов, не подлежащих сберегательному лечению. 4. Изучить результаты зубного протезирования на имплантатах у больных хроническим периодонтитом в сроки от 1 года до 8 лет после установки внутрикостных имплантатов стержневого типа непосредственно после удаления зубов. 5. Изучить отдалённые результаты зубного протезирования на субпериостальных имплантатах у больных с резко выраженной редукцией субантрального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. 6. Разработать новый вариант пластиночных имплантатов, позволяющих осуществить зубное протезирование больных с концевыми дефектами зубного ряда и полным отсутствием зубов на верхней челюсти при наличии резко выраженной редукции субантральной части альвеолярного отростка без проведения альвеолопластики. 7. Изучить результаты зубного протезирования с использованием разработанного нами варианта пластиночных имплантатов – имплантатов балочного типа у больных с концевыми дефектами зубного ряда и полным отсутствием зубов на верхней челюсти при наличии резко выраженной редукции субантральной части альвеолярного отростка без проведения альвеолопластики. 8. Изучить результаты зубного протезирования на внутрикостных имплантатах стержневого типа, установленных одновременно или спустя 3-4 месяца после увеличивающей альвеолопластики по методике операции синуслифтинга или наращивания (аугментации) редуцированной альвеолярной части челюсти. 9. Разработать и апробировать в клинике новую методику операции поднятия дна верхнечелюстного синуса (операция синуслифтинг), позволяющая снизить вероятность повреждения слизистой оболочки синуса и создать благоприятные условия для репаративного остеогенеза и остеоинтеграции имплантатов. 10. Усовершенствовать и апробировать в клинике методику наращивания (аугментации) костной ткани, позволяющую придать нужную форму редуцированной, деформированной альвеолярной части челюсти с одновременной установкой внутрикостных имплантатов. 11. Разработать и апробировать в клинике систему одноэтапных (моноблочных) и двухэтапных (разборных) дентальных имплантатов с набором инструментов для их установки, содержащую ряд оригинальных конструктивных решений, направленных на улучшение условий для остеоинтеграции имплантатов. ^ 1. Разработана мультимодульная система дентальных имплантатов «КЛЕРАНС» с набором инструментов для их установки, новизна которой подтверждена государственной экспертизой – выдачей 10 патентов. 2. Разработан моноблочный одноэтапный имплантат, дизайн внутрикостной части которого соответствует дизайну разборных имплантатов, производимых ведущими отечественными и зарубежными фирмами (на конструкцию имплантата получен патент № 2314059 от 10.01.2008 г.). 3. Разработан балочный имплантат пластиночного типа для протезирования больных с концевыми дефектами зубного ряда верхней челюсти при резко выраженной редукции субантральной части альвеолярного отростка и изучена эффективность его применения в сроки до 11 лет (на имплантат получен патент № 2217095 от 27.11.2003 г.). 4. Разработан формирователь десневой манжетки для моноблочного имплантата (на конструкцию получен патент № 2202981 от 27.04.2003 г.). 5. Разработана методика установки внутрикостных имплантатов непосредственно после удаления зубов у больных тяжёлой формой генерализованного пародонтита, дана оценка её эффективности в сроки до 11 лет после операции. 6. Усовершенствована методика установки внутрикостных имплантатов непосредственно после удаления зубов по поводу хронического периодонтита, дана оценка её эффективности в сроки до 8 лет после операции. 7. Разработана оригинальная методика операции альвеолопластики верхней челюсти - «Транспозиция дна верхнечелюстного синуса путем горизонтальной интраламинарной остеотомии альвеолярного отростка», обеспечивающая создание благоприятных условий для рапаративного остеогенеза и остеоинтеграции имплантатов (на способ альвеолопластики получен патент № 2260391 от 20.09.2005 г.). 8. Усовершенствована методика альвеолопластики путём наращивания - аугментации костной ткани с использованием аутотрансплантации костной ткани в виде «крошки» и тонких пластинок компактной кости (получен патент на изобретение № 2350289 от 27.03.2009 г.). Изучена эффективность альвеолопластики как способа адаптации альвеолярной части челюстей к установке внутрикостных имплантатов, приближающихся или соответствующих по форме и размерам, аналогичным параметрам утраченного зуба. ^ 1.Разработанная методика установки внутрикостных имплантатов в альвеолу непосредственно после удаления зубов по поводу тяжёлой формы генерализованного пародонтита, обеспечивающая быстрое восстановление функции жевательно-речевого аппарата и социальную реабилитацию больных с этой патологией. 2.Усовершенствованная методика непосредственной установки внутрикостных имплантатов в альвеолу зуба, удалённого по поводу хронического периодонтита с непосредственной функциональной нагрузкой и ранним протезированием позволяет сократить сроки лечения, достигнуть высокого уровня реабилитации жевательно-речевого аппарата без препарирования соседних зубов; 3.Разработанная имплантационная система «КЛЕРАНС» (Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФС 02032006/5316-06 от 25.12.2006 г.). При серийном выпуске и выходе на Российский рынок медицинской продукции это может способствовать снижению цены на имплантаты и повышению доступности протезирования на имплантатах для населения. 4.Усовершенствованные методики альвеолопластики (синуслифтинга и аугментации) позволяют во многих случаях достигнуть высокого уровня медицинской и социальной реабилитации путём зубного протезирования на внутрикостных имплантатах у больных с выраженной редукцией и деформацией альвеолярной части челюстей. ^ . Результаты диссертационного исследования внедрены: - в практическую деятельность клиники хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, клиники ООО «КЛЕРАНС», клиники ООО «Рембрант»; - учебный процесс на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова – в программу занятий со студентами, интернами, врачами, проходящими переподготовку по хирургической стоматологии и первичную специализацию по дентальной имплантологии. ^ 1. Разработанная мультимодульная система имплантатов, защищённая 10 патентами, на которую получено Регистрационное Удостоверение Федеральной службы надзора в сфере здравоохранения и социального развития № ФС 02032006/5316 от 25 декабря 2006 года, позволяет успешно осуществлять протезирование больных с частичным и полным отсутствием зубов в стандартных и нестандартных клинических ситуациях. 2. Разработанная методика зубного протезирования на имплантатах, устанавливаемых непосредственно после удаления зубов по поводу тяжёлой формы генерализованного пародонтита, существенно сокращает продолжительность лечения, позволяет достигнуть высокого уровня медицинской и социальной реабилитации больных с этой тяжёлой патологией. 3. Зубное протезирование на имплантатах, устанавливаемых непосредственно после удаления зубов по поводу хронического периодонтита, является одним из альтернативных подходов к лечению этого заболевания, позволяющего: достигнуть высокого уровня медицинской и социальной реабилитации пациента, отказаться от препарирования соседних интактных зубов; существенно сократить сроки лечения; предупредить или снизить темп рецессии десны; отказаться от костнопластических операций. 4. Разработанная методика операции «Транспозиция дна верхнечелюстного синуса путем горизонтальной интраламинарной остеотомии альвеолярного отростка» и усовершенствованная методика увеличивающей альвеолопластики путём аугментации расширяют возможности зубного протезирования у больных с резко выраженной редукцией альвеолярной части челюстей. ^ Автором проводилось обследование, планирование протезирования на имплантатах и проведение хирургического этапа лечения по установке имплантатов у всех 2970 больных, явившихся объектом исследования. Автором разработаны и апробированы в клинике: оригинальная конструкция пластиночного имплантата балочного типа; система стержневых винтовых имплантатов и инструментов для их установки системы «КЛЕРАНС»; операция синуслифтинг путём горизонтальной интерламинарной остеотомии альвеолярного отростка верхней челюсти; методика альвеолопластики путем аугментации костной ткани в виде «крошки» и тонких компактных костных пластин. Подготовлены компьютерные модели для математического расчёта напряжений в окружающей имплантат костной ткани, возникающих под влиянием разнонаправленной функциональной нагрузки. Автором проведен сбор и анализ отдалённых результатов протезирования на имплантатах, установленных в различных клинических ситуациях. ^ Основные положения и результаты научного исследования доложены, обсуждены и одобрены на Всероссийских научно-методических конференциях; регионарных научно-методических конференциях; заседаниях ассоциации стоматологов СПб; международных конференциях, симпозиумах челюстно-лицевых хирургов и стоматологов: -на Всероссийской научно-практической конференции посвященной 70-летию кафедры челюстно-лицевых хирургов и стоматологии; РВМА им. С.М. Кирова (СПб, 1999); -на Научно-практической конференции оториноларингологов и стоматологов (Архыз, 1999); -на V международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, (СПб, 2000); -на конференции ИПК ФУ Медбиоэкстрем МЗ РФ. Москва, (1999); -на III Международном конгрессе по интегративной антропологии, (Белгород, 2000); -на конференции в рамках 3-ей международной стоматологической выставки, (Москва, 2000); -на IX Линков-Бюркель симпозиуме «Клиническая имплантология и стоматология», (СПб,2001); -на VI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, (СПб, 2001); -на Российском научном форуме с международным участием «Стоматология на пороге третьего тысячелетия», (Москва, 2001); -на VII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, (СПб, 2002); -на Международной стоматологической конференция «Стоматология 21 века», (Нижний Новгород, 2003); -на Съезде стоматологов Казахстана, (Алма-Ата, 2003); -на IX Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, (СПб., 2004); -на XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов, (СПб., 2007); -на конференции «Новое в стоматологии», (Тверь, 2008), -на заседаниях научного общества стоматологов и челюстно-лицевых хирургов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2006, 2007, 2008). Полученные результаты настоящего исследования используются в учебном процессе при проведении практических занятий и чтении лекций со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами и аспирантами кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. ак. И.П. Павлова. Обсуждение диссертации в завершенном виде осуществлена на совместном заседании проблемной комиссии «Стоматология и смежные дисциплины с секцией химические науки» и кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (протокол № 77 от «10» октября 2008 г.). Тема утверждена на Учёном совете Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. Результаты исследования опубликованы в 41 печатной работе в журналах, материалах конференций, симпозиумов. Из них 8 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено 10 патентов, подана 1 заявка на патент. Список статей в изданиях, рекомендованных ВАК РФ: 1.Раад З.К. Транспозиция дна верхнечелюстного синуса путем горизонтальной интраламинарной остеотомии альвеолярного отростка // Ин-т стоматологии. – 2004. – №4. – С. 53-55. 2.Раад З.К., Карпищенко С.А., Качалова А.В. Непрямой метод эндоскопического исследования верхнечелюстной пазухи до и после операции «синуслифтинг» // Рос. оториноларингология. – 2006. – №5. – С.90-93. 3.Раад З.К. Мультимодульная система дентальных имплантатов «КЛЕРАНС» // Учен. записки С.-Петерб. гос. мед. ун-та им. акад. И. П. Павлова. – 2008. – Т. 15, №2. – C. 126-127. 4.Раад З.К. Зубное протезирование на имплантатах в сложных клинических ситуациях // Учен. записки С.-Петерб. гос. мед. ун-та им. акад. И. П. Павлова. – 2008. – Т. 15, №4. – C. 51-54. 5.Раад З.К., Соловьев М.М., Григорьянц А.П. Обоснование применения балочной конструкции пластиночного имплантата при редукции альвеолярного отростка верхней челюсти // Стоматология. – 2009. – Т. 88, №1. – С.42-47. 6.Раад З.К. Результаты непосредственной дентальной имплантации после удаления зубов по поводу хронического периодонтита и тяжелой формы генерализованного пародонтита // Естеств. техн. науки. – 2009. – №2. – С. 164-169. 7.Соловьев М.М., Раад З.К., Качалова А.В. Внутрикостные имплантаты копьевидной формы // Ин-т стоматологии. – 2009. – Т. 42, №1. – С. 32-34. 8.Раад З.К., Карпищенко С.А., Качалова А.В. Использование эндоскопической техники для диагностики состояния верхнечелюстного синуса при операции «синуслифтинг» // Стоматология. – 2009. – Т. 90, №3. – С. 62-65. ^ Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 13 приложений. Список литературы состоит из 288 источников: 100 отечественных, 188 иностранных. Диссертация изложена на 286 страницах машинописного текста, иллюстрирована 118 рисунками и 25 таблицами. Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени акад. И.П. Павлова. ^ Общая характеристика клинических наблюдений, методов исследования. В основу работы положен анализ опыта лечения 2970 больных с частичной или полной потерей зубов в период с 1995 по 2007 год, у которых для фиксации зубных протезов использовали имплантаты различной конструкции, в том числе имплантаты, разработанные нами (табл. 1) Таблица 1. Вид имплантатов и характер клинической ситуации, в которой они использовались у больных с частичной или полной утратой зубов
У 1548 больных объём и состояние костной ткани альвеолярной части челюстей позволил установить 3785 внутрикостных имплантатов стержневого типа, размеры внутрикостной части которых соответствовали или приближались к размерам корня отсутствующего зуба. Такие клинические ситуации рассматривались нами как стандартные. Эти больные составили контрольную группу – группу сравнения при оценке эффективности протезирования на имплантатах в нестандартных клинических ситуациях. ^ были отнесены следующие клинические ситуации: -недостаток объёма костной ткани для установки внутрикостных имплантатов стержневого типа, размеры внутрикостной части которых соответствовали или приближались к размерам корня отсутствующего зуба; -непосредственная установка имплантатов в альвеолу зубов, удалённых в связи с наличием хронического инфекционно-воспалительного процесса в пародонте. За период с 1995 по 2007 гг. было осуществлено протезирование на имплантатах у 1422 больных в нестандартных клинических ситуациях, которым в общей сложности было установлено 3245 имплантатов различной конструкции (таблица 1). ^ -выяснение жалоб, пожеланий больного; -сбор и анализ данных анамнеза с оценкой состояния здоровья в целом; -визуальный осмотр, пальпация, инструментальное исследование (определение степени подвижности зубов, глубины зубодесневых карманов, формы и ширины альвеолярной части челюстей); -эндориноскопия с использованием современной эндоскопической аппаратуры; -ортопантомография челюстей, рентгеновские снимки придаточных пазух носа (при дефектах верхнего зубного ряда с редукцией субантральной части альвеолярного отростка); -компьютерная томография челюстей. В последнее время мы проводили рентгенологическое исследование на дентальном цифровом объемном томографе «GALILEOS», который позволяет проводить точное трехмерное измерение обследованного участка челюсти; -снятие оттисков для изготовления диагностических моделей, шаблонов, используемых при установке имплантатов, временных шинирующих конструкций; -при выявлении у больного общесоматических заболеваний направление его на консультацию, обследование и лечение к соответствующим специалистам. В связи с увеличением количества операций альвеолопластики в области редуцированной субантральной части альвеолярного отростка верхней челюсти с одновременной установкой имплантатов мы включили в план обследования таких больных риноскопию с использованием современной эндоскопической техники (Раад З.К. с соавт., 2006). Анализ результатов эндоскопии у 26 больных, которым была осуществлена операция альвеолопластики с одновременной установкой внутрикостных имплантатов, выявил следующее (эта часть исследования была проведена совместно с врачом А.В. Качаловой). Комплексное эндоскопическое и рентгенологическое исследование позволяет достаточно точно оценить локализацию, распространённость и характер поражения слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, а также выявить анатомические особенности строения носовой полости, которые, затрудняя отток содержимого верхнечелюстного синуса через естественное соустье с полостью носа, могут способствовать развитию верхнечелюстного синусита в послеоперационном периоде. При разработке мультимодульной системы имплантатов проводилось изучение некоторых топографо-анатомических параметров альвеолярного отростка верхней челюсти по данным анализа ортопантомограмм челюстей. Каждая конструкция имплантата на этапе её разработки исследовалась путём расчёта методом конечных элементов (МКЭ) для определения характера и величины напряжений, возникающих в окружающей её костной ткани под влиянием функциональной нагрузки. Расчёты проводились с использованием стандартного пакета прикладных программ Ansys 7.0, реализующих расчет напряженно-деформированного состояния методом конечных элементов на ЭВМ Intel Pentium II-450 с объемом оперативной памяти 768 Мб (эта часть исследования выполнена с участием сотрудников кафедры сопротивления материалов Санкт-Петербургского государственного политехнического университета доцента Э.И. Мансырева и врача О.Н. Черненко). ^ биоптатов десны у больных тяжёлой формой генерализованного пародонтита до и после операции удаления зубов с одновременной установкой имплантатов было проведено с участием сотрудников кафедры патологической анатомии СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова доцента А.Г. Тюрина и врача Т.В. Колесниковой. Изучение результатов протезирования на имплантатах, установленных в период с 1995 по 2005 гг., было проведено в 2006-2007 гг. на основании данных опроса, осмотра пациентов, рентгенологического исследования, а в 37% случаев - получения необходимой информации от пациентов по телефону. Оценку результатов дентальной имплантации в разные сроки после протезирования на имплантатах проводили с учётом следующих критериев: -сохранение имплантатом опорно-удерживающей функции, обеспечивающей фиксацию зубного протеза; -отсутствие (утрата) ранее установленного имплантата; -утрата имплантатом опорно-удерживающей функции в связи с его подвижностью; -наличие болевых ощущений в области имплантации при функциональной нагрузке; -наличие в анамнезе эпизодов возникновения воспалительного процесса в зоне имплантации; -наличие и выраженность рецессии десны в области имплантата; -выраженность резорбции костной ткани по данным рентгенологического исследования. Для сравнительной оценки эффективности протезирования на имплантатах у больных различных клинических групп использовали такие показатели как: -показатель «выживаемости» имплантатов – время, прошедшее от установки имплантата до проведения исследования по оценке эффективности проведённого ортопедического лечения, в течение которого они выполняли опорно-удерживающую функцию, не причиняя пациентам каких-либо беспокойств; -показатель средней продолжительности функционирования «выживших» имплантатов (СПФВИ), установленных за 5 и более лет до изучения отдалённых результатов лечения (изучение результатов лечения было проведено в 2006-2007 г.). «Выживаемость» имплантата - термин, который используется в имплантологии и означает продолжительность периода, в течение которого имплантат, интегрированный с биологическими структурами пародонта (кость, десна), выполняет опорно-удерживающую функцию. Показатель средней продолжительности функционирования «выживших» имплантатов (СПФВИ) рассчитывали следующим образом. Сумму произведений числа сохранившихся и функционирующих имплантатов на число лет, прошедших от установки каждого из них до момента проведения обследования, делили на общее число «выживших» имплантатов в изучаемой выборке пациентов. ^ . Обработку полученных данных проводили с использованием статистического пакета «Microsoft Office Excel 2003» на ЭВМ IBC PC. Рассчитывали значение среднего арифметического, среднего квадратичного отклонения, среднеквадратической средней ошибки среднего арифметического, коэффициента вариации. Достоверность различий между изучаемыми показателями оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, различие считали достоверным при р<0,05. Как отмечалось выше, у 1548 больных, составивших контрольную группу, состояние и объём костных структур альвеолярной части челюстей позволяли установить внутрикостные имплантаты стержневого типа, размеры внутрикостной части которых соответствовали или приближались к размерам корня отсутствующего зуба. Такие клинические ситуации мы рассматривали как стандартные. Этим больным было установлено 3785 внутрикостных имплантатов стержневого типа различных фирм Linkov system, Nobel Biocare AB (Branemark system), Radix, ИОЛ, Replace, Ankilos, Xive, в том числе и разработанные нами имплантаты системы «Клеранс». При анализе результатов протезирования на имплантатах указанной группы пациентов в сроки от 1 года до 11 лет после установки 3785 внутрикостных винтовых имплантатов в стандартных клинических ситуациях было установлено следующее. Пятилетняя «выживаемость» имплантатов составила 98,8%, а одиннадцатилетняя «выживаемость» - 92,9%. Показатель средней продолжительности функционирования «выживших» имплантатов (СПФВИ), спустя 5 – 10 лет после их установки, составил 7,0 + 0,0075 лет. ^ включала создание нового варианта имплантата пластиночного типа, получившего название балочный имплантат, а также моноблочных и разборных имплантатов стержневого типа. ^ пластиночного типа была поставлена задача создания имплантата, с помощью которого можно осуществлять возмещение концевого дефекта верхнего зубного ряда при резко выраженной редукции альвеолярного отростка без вмешательства на верхнечелюстном синусе (рис. 1).
Фиксация имплантата достигается в основном за счет двух стабилизаторов: переднего, который внедряют в костные структуры альвеолярного отростка кпереди от верхнечелюстного синуса, и заднего, который внедряют в плотную костную структуру крыловидно-верхнечелюстного соединения (рис. 1). Промежуточная часть имплантата в виде балки соединяет два его конца - стабилизаторы. Поэтому имплантат был назван балочным. В поперечном сечении промежуточная часть имеет форму трапеции высотой (H) от 2,5 мм до 3,5 мм с нижним основанием от 1,5 до 2,5 мм и верхним основанием от 1,0 до 1,5 мм. Длина горизонтальной части имплантата (L) составляет 25,0-40,0 мм, а высота вертикального выступа -10,0-13,0 мм. На промежуточной части имплантата размещены 2 или 3 головки (абатманта). Небольшая высота промежуточной части (от 2,5 до 3,5 мм) позволяет использовать имплантат при высоте субантральной части альвеолярного отростка 3 мм и более без риска повреждения дна синуса. На балочный имплантат получен патент (№ 2217095 от 27.11.2003 г.). На этапе разработки имплантата были проведены исследования по изучению величины и распределения напряжённо-деформированных состояний в костных структурах челюсти, возникающих под влиянием вертикальной, боковой нагрузки, при различных вариантах ортопедической конструкции. Для этого было создано несколько компьютерных моделей, аналогичных наиболее часто встречающимся клиническим ситуациям у пациентов с резко выраженной редукцией альвеолярного отростка верхней челюсти, у которых в качестве опоры для несъёмного протеза использовали балочный имплантат в сочетании с естественными зубами и внутрикостными имплантатами стержневого типа. Расчёты проводились при следующей механической характеристике элементов компьютерной модели: костная ткань: -модуль нормальной упругости (модуль Юнга) ^ = 0,3; титановый сплав имплантата и каркаса протеза: -модуль нормальной упругости (модуль Юнга) ^ = 0,25. На основании анализа величины и характера напряжений, возникающих в узловых точках компьютерной модели (в области стержневых имплантатов, на уровне передней и задней стабилизирующей частей «балочного» имплантата) под влиянием боковой и вертикальной нагрузки, были сделаны следующие выводы. 1. Наибольший уровень растягивающих и сжимающих напряжений в костной ткани прилежащей к имплантату, наблюдается под влиянием боковой нагрузки (по сравнению с вертикальной нагрузкой). 2. Наибольшие величины напряжений (как сжатия, так и растяжения) возникают под влиянием боковой нагрузки в костной ткани, прилегающей к пришеечной части имплантатам, т.е. в области вершины альвеолярного отростка. Снижение величин напряжений от вершины альвеолярного отростка по направлению к его основанию происходит достаточно быстро на расстояниях приблизительно равных толщине компактного слоя костной ткани, что согласуется с известным в механике твердых тел принципом Сен-Венана. При боковой нагрузке наибольшее напряжение костных структур альвеолярного отростка возникает на уровне отсутствующих 1 и 2 моляров. Снижение высоты альвеолярного отростка, компенсированное увеличением высоты протеза, приводит к возрастанию величин как сжимающих, так и растягивающих напряжений. Несъёмные верхнечелюстные дуговые протезы с опорой на два балочных имплантата и четыре стержневых имплантата, отличаются от полудуговых протезов меньшим уровнем напряжений в костной ткани, прилежащей к имплантатам. При снижении высоты альвеолярной части челюсти на ½ от исходной величины, что наблюдается у больных с тяжёлой формой пародонтита, при одной и той же величине функциональной нагрузки возникают напряжения сжатия костных структур, прилежащих к корням зубов, которые могут превосходить предел прочности нормальной костной ткани. Клиническая апробация балочного имплантата была проведена по решению Учёного Совета стоматологического факультета СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова в период с 1995 по 2003 гг. у 143 больных, которым было установлено 205 имплантатов этого типа. Показанием для использования балочных имплантатов служили концевые дефекты верхнего зубного ряда большой протяжённости и отсутствие всех зубов верхней челюсти у больных с выраженной редукцией альвеолярного отростка, исключающей возможность применения имплантатов стержневого типа. В зависимости от клинической ситуации балочные имплантаты объединялись ортопедической конструкцией с естественными зубами или внутрикостными имплантатами стержневого типа, установленными в переднем отделе альвеолярного отростка. Данные о количестве установленных и утраченных имплантатов в отдельные годы приведены на рис. 2 в виде графика.
При трактовке этих данных следует учесть, что у всех больных, которым были установлены балочные имплантаты, имелась выраженная редукция альвеолярного отростка верхней челюсти, исключающая возможность установки стандартных имплантатов стержневого типа. Кроме того, большая часть этих больных страдала тяжёлой формой генерализованного пародонтита. Поэтому мы считаем, что балочные имплантаты могут и в дальнейшем использоваться в практической медицине, так как методика их применения сравнительно проста, стоимость хирургического этапа лечения для больных ниже, чем стоимость альвеолопластики с установкой нескольких имплантатов стержневого типа. ^ использовали данные, полученные при расчете методом конечных элементов распределения напряженных состояний в костной ткани нижней челюсти под влиянием боковой и вертикальной нагрузки на имплантаты стержневого типа с разной формой продольного сечения их внутрикостной части (конусовидной, цилиндрической, комбинированной и копьевидной), разной формой апекса (плоская, округлая) и разным типом резьбы (округлая, треугольная, трапециевидная). При анализе этих данных было выявлено следующее. По характеристике уровня напряжений, возникающих в костной ткани вокруг имплантата, наиболее рациональной является копьевидная форма имплантата. Боковая нагрузка на имплантат является для всех вариантов расчета более опасной, чем вертикальная нагрузка. Так при воздействии на копьевидный имплантат вертикальной нагрузки, равной 250Н, основные напряжения возникают в области компактной пластинки челюсти. Они достигали 7.1е6Па, что на 18.4% меньше, чем у цилиндрического имплантата. Напряжения, возникающие вдоль имплантата, приблизительно в 10 раз меньше напряжений, возникающих в области шейки имплантата. При воздействии на копьевидный имплантат боковой нагрузки, равной 20Н, основное напряжение возникает в области компактной костной пластинки по ходу направления вектора силы. Величина напряжения достигает 6.4е6Па, что в 2 раза меньше величины напряжения, возникающего в этой зоне при воздействии боковой нагрузки на цилиндрический имплантат. В результате проведённого исследования установлено, что имплантат копьевидной формы со спиральной резьбой на поверхности его внутрикостной части обеспечивает лучшее распределение прилагаемой к нему вертикальной и горизонтальной нагрузки по сравнению с имплантатом цилиндрической и конусовидной формы. Следует подчеркнуть, что величина напряжения, возникающего в компактной пластинке челюсти под влиянием боковой нагрузки на имплантат копьевидной формы, в 2 раза меньше величины напряжения, возникающего при той же нагрузке на имплантат цилиндрической формы. Это обстоятельство имеет принципиальное значение, так как появление подвижности имплантата обычно происходит в результате резорбции компактной кости в зоне чрезмерной концентрации напряжения сжатия под влиянием боковой нагрузки. Было создано два варианта имплантатов с однотипным дизайном внутрикостной части – разборные и моноблочные. На этапе разработки таких имплантатов мы назвали их копьевидными (рис. 3).
Внутрикостная часть имплантата имеет форму бочонка с выпуклыми боковыми стенками в середине и конусовидную форму в нижней части (рис. 3). Поэтому после внедрения такого имплантата он «упирается» в стенку костного ложа в области наибольшего диаметра его бочкообразной части. При этом в верхней, слегка суженной части имплантата, между его поверхностью и поверхностью костного ложа отсутствует тесное соприкосновение. При такой форме имплантата после срока заживления и завершения процесса остеоинтеграции происходит полный и тесный контакт между всей поверхностью имплантата и костной ткани, что обеспечивает эффект переключения нагрузки (switching loading effect). Шейка имплантата в продольном сечении имеет форму расширяющейся кверху трапеции, основание которой на 2 - 3 мм меньше диаметра тела имплантата. Благодаря этому между ними образуется уступ шириной 0,5 – 1 мм и «свободное» пространство (Platforma Switching), которое может заполняться новообразованной костной тканью (Baumgarten H.et al., 2006). Снижение напряжения сжатия кости вокруг пришеечной части имплантата, в сочетании с наличием свободного пространства (Platform switching) предупреждает резорбцию костной ткани и создаёт благоприятные условия для репаративного остеогенеза. Второй уступ между шейкой и абатмантом улучшает условия для фиксации ортопедической конструкции, снижает вероятность "проталкивания" цемента между шейкой имплантата и десной. Нижняя часть абатманта, имеющая конусовидную форму, выполняет роль формирователя десны. Такая форма нижней части абатманта увеличивает площадь прикрепления десны, улучшает условия для интеграции десны с имплантатом, в том числе и за счет текстурированной (шероховатой) поверхности абатманта. Для проверки обоснованности выбора формы внутрикостной части имплантата методом конечных элементов был проведен расчет закономерностей распределения напряжений в костной ткани вокруг имплантатов стержневого типа с разной формой продольного сечения их внутрикостной части (конусовидной, цилиндрической, комбинированной и копьевидной) ^ Имплантаты копьевидной формы системы «КЛЕРАНС» имеют текстурированную поверхность путём механической и химической обработки. Данные о типоразмерах имплантатов системы «КЛЕРАНС» приведены в таблице 2. Таблица 2. Размеры моноблочных и разборных имплантатов копьевидной формы системы «КЛЕРАНС»
Моноблочные и разборные имплантаты копьевидной формы с инструментами для их установки были апробированы при протезировании больных с включёнными, концевыми дефектами зубных рядов различной протяжённости и с полным отсутствием зубов на одной или обеих челюстях. ^ В период с 1996 по 2005 гг. было осуществлено зубное протезирование на имплантатах у 183 больных тяжёлой формой генерализованного пародонтита, комплексное зубосохраняющее лечение у которых оказывалось неэффективным или было признано бесперспективным. Им было установлено 1088 внутрикостных имплантатов различной конструкции: 942 винтовых имплантата стержневого типа; 146 имплантатов пластиночного типа, в том числе 66 имплантатов балочной конструкции. Среди больных было 102 (55,6%) женщины и 81 (44,4%) мужчина в возрасте от 30 до 80 лет. При существенном снижении высоты альвеолярной части нижней челюсти в области боковой группы зубов применяли пластинчатые имплантаты с небольшой высотой тела (погружной части), нижний край которого имел форму выпуклой дуги, что позволяло максимально использовать сохранившиеся костные структуры бокового отдела альвеолярной части нижней челюсти без повреждения содержимого нижнечелюстного канала. На верхней челюсти у больных с резко выраженной редукцией бокового отдела альвеолярного отростка и низким положением дна верхнечелюстного синуса применяли балочные имплантаты с 2-3 абатмантами. Небольшая высота промежуточной части имплантата позволяла внедрить его в кость без вскрытия верхнечелюстного синуса даже при резко выраженной редукции альвеолярного отростка верхней челюсти. ^ состояния тканей пародонта (десны) у 8 больных генерализованным пародонтитом до и после установки имплантатов выявила следующее. До операции у всех больных наблюдалось разрастание эпителия десны на фоне выраженного воспаления, отмечались участки паракератоза, акантоза, выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация подслизистого слоя. Тяжи эпителия при этом «устремлены» к очагам наибольшего повреждения – в гущу лимфоплазмоцитарной клеточной инфильтрации. Отмечался размыв базальной мембраны, а в некоторых участках – полный разрыв её. Наблюдалась дистрофия клеток шиповатого слоя. В сосудистых стенках имелись изменения: сужение просвета сосудов за счёт отека, инфильтрации лейкоцитами паравазальных тканей, разрыхление стенки эндотелия. При оценке волокнистого компонента соединительной ткани у всех больных наблюдалась глубокая дезинтеграция по типу фибриноидного набухания: выраженная деструкция коллагеновых волокон, их деформация. Коллагеновые волокна становились гомогенными, в некоторых участках наблюдался лизис. Выявлялись зоны склероза, что свидетельствует о хроническом воспалении. Кроме того, было выявлено перевскулярное скопление тучных клеток. Таким образом, у всех больных имелась ярко выраженная картина хронического воспаления. При исследовании биоптата тканей пародонта, взятых через 1 месяц после операции удаления зубов с одновременной установкой внутрикостных имплантатов, отмечалось уменьшение отёка и лимфоплазмоцитарной клеточной инфильтрации подслизистого слоя десны, уплотнение коллагеновых волокон, нормализация структуры микрососудистого русла. Наблюдались признаки ороговения эпителия, что свидетельствует о восстановлении его защитных свойств. Однако в некоторых участках эпителиального покрова встречались зоны папилломатоза, что, скорей всего, было связано с остаточными явлениями воспаления. Количество тучных клеток соответствовало норме (3%). Кроме того, имело место формирование грубоволокнистой соединительной ткани. Результаты. Пятилетняя «выживаемость» имплантатов у больных генерализованным пародонтитом, составила 96,8%, десятилетняя – 87,5%, коэффициент вариации – 23,7%. Показатель СПФВИ имплантатов, спустя 5 – 10 лет после их установки, составил 6,56 + 0,09 лет (различие с показателем СПФВИ имплантатов стержневого типа, установленных в стандартной клинической ситуации, статистически достоверно, t= 3,76 p<0,05. Соотношение показателей «выживания» имплантатов у больных этих двух групп в разные сроки после операции иллюстрирует график на рис. 3.
Основным видом осложнений, приводивших к утрате имплантатов, был переимплантит. Наиболее высокий риск развития переимплантита существует в течение первых 2-3 недель после операции. Поэтому при использовании одноэтапных моноблочных имплантатов на протяжении первых 2 – 3 недель после операции мы применяли шину-каппу или временный протез, которые обеспечивали иммобилизацию имплантата, защищали десну от травмы, а имплантат – от перегрузки. Затем приступали к окончательному протезированию. Другой причиной утраты имплантата как опоры для протеза был перелом его в области шейки. Такое осложнение мы наблюдали у 4 больных. Показатель частоты утраты имплантатов у больных генерализованным пародонтитом в наших наблюдениях вполне сопоставим с данными о частоте подобного осложнения, которые приводят авторы, осуществлявшие дентальную имплантацию в более благоприятных клинических ситуациях (Polizzi G. et al., 2000; Maló P. et al., 2003; Schropp L. et al. 2003; Wolfinger G.J. et al. 2003 и др.). ^ Частота рецессии десны через 5 лет после установки внутрикостных имплантатов у больных генерализованным пародонтитом составляла 6,4%, а через 10 лет – 23,8% (табл. 3). ^ у больных тяжёлой формой генерализованного пародонтита при непосредственной дентальной имплантации, оперированных в разные годы
По нашим данным, рецессия десны была обусловлена резорбцией костной ткани в области альвеолярного края в связи с развитием воспалительного процесса и с наличием тонких кортикальных костных пластин с вестибулярной стороны, с тонким биотипом слизистой оболочки. ^ была осуществлена 313 больным. Им было удалено 425 зубов и установлено 425 имплантатов. В основном непосредственную дентальную имплантацию осуществляли после удаления однокорневых зубов. Как правило, на имплантате фиксировали одну искусственную коронку. Реже имплантат использовали для фиксации несъёмного протеза мостовидной конструкции. Противопоказания к непосредственной установке имплантата: -активный инфекционно-воспалительный процесс в верхушечном пародонте (гранулирующий периодонтит) с частыми обострениями; -обширная деструкция костной ткани в области верхушечного пародонта; -сочетанное поражение краевого и верхушечного пародонта; -повреждение стенок альвеолы во время удаления зуба; -сложная форма альвеолы удаляемого зуба, не позволяющая сформировать полноценное костное ложе, приближающееся по форме к форме имплантата. Результаты непосредственной дентальной имплантации после удаления зуба по поводу хронического периодонтита: -пятилетняя «выживаемость» имплантатов составляла 98,8%, десятилетняя – 94,4%, коэффициент вариации – 12,6%; -показатель средней продолжительности функционирования «выживших» имплантатов (СПФВИ) спустя 5 – 8 лет после их установки, составил 6,28 + 0,05 лет и был статистически достоверно ниже значения этого показателя при установке имплантатов в стандартных клинических ситуациях (t = 5,8 р<0,001) и ниже значения этого показателя в группе больных с генерализованным пародонтитом (t = 2,08 р<0,5). Причиной осложнений, приводивших к появлению подвижности имплантата, снижению его функциональной характеристики и утрате, было отсутствие остеоинтеграции из-за несоответствия формы внутрикостной части имплантата форме костного ложа, функциональная перегрузка имплантата, развитие переимплантита. Таким образом, непосредственная установка имплантатов после удаления зубов может рассматриваться как один из альтернативных подходов к лечению больных хроническим периодонтитом и генерализованным пародонтитом, позволяющий: -достигнуть высокого уровня медицинской и социальной реабилитации больных с тяжёлым поражением жевательно-речевого аппарата; -существенно сократить сроки лечения и реабилитации; -достигнуть радикального устранения очагов одонтогенной инфекции. Протезирование на имплантатах при дефиците объёма костной ткани путём адаптации (приспособления) опорно-удерживающей конструкции к размерам и форме редуцированной альвеолярной части челюстей. Такой подход к решению проблемы протезирования на имплантатах при дефиците объёма костной ткани мы осуществляли путём использования субпериостальных и балочных имплантатов. ^ . В период с 1997 по 2006 гг. нами было прооперировано 124 больных с частичной или полной потерей зубов верхней челюсти и резко выраженной редукцией альвеолярного отростка, которым было установлено 158 поднадкостничных имплантатов. Результаты протезирования на субпериостальных имплантатах. Пятилетняя «выживаемость» субпериостальных имплантатов составила 62,5%, коэффициент вариации – 16,6%. Два имплантата, установленные в 1997 году, были удалены через 5 и 7 лет. Показатель средней продолжительности функционирования «выживших» субпериостальных имплантатов (СПФВИ), спустя 5 – 8 лет после их установки, составил 6,13 + 0,26 лет, т.е. был ниже величины этого показателя у стержневых имплантатов, установленных в стандартной ситуации. При трактовке представленных данных следует учитывать то обстоятельство, что в эту группу вошли больные пожилого и старческого возраста, которые часто имели соматическую патологию и резко выраженную редукцию альвеолярного отростка верхней челюсти. Всё это, вместе взятое, давало основание предполагать, что репаративный потенциал их организма снижен и не сможет обеспечить условия для создания полноценного костного регенерата, способного надёжно фиксировать внутрикостные имплантаты, противостоять функциональной нагрузке на них. ^ . В период с 1995 по 2003 гг. нами было оперировано 143 больных с частичной или полной потерей зубов верхней челюсти и резко выраженной редукцией альвеолярного отростка, которым было установлено 205 внутрикостных балочных имплантатов (у 25 больных были установлены имплантаты с двух сторон). Условием применения балочных имплантатов было наличие дополнительных опор в виде естественных зубов или имплантатов стержневого типа. Результаты протезирования с использованием балочных имплантатов: - пятилетняя «выживаемость» балочных имплантатов составила 69,6%, десятилетняя – 39%; - показатель средней продолжительности функционирования «выживших» балочных имплантатов (СПФВИ) у больных, обследованных в сроки от 5 до 11 лет после их установки, составил 7,1 + 0,16 лет, т.е. он был по величине несколько выше, чем у больных контрольной группы. Однако различие этих показателей не было статистически достоверным; t=0,7 p>0,05, коэффициент вариации – 23,4%. В сроки от 1 года до 11 лет в связи с появлением подвижности протеза было удалено 38 (50,6%) балочных имплантатов. Подобные осложнения чаще наблюдались у больных, у которых опорой для протеза был имплантат и естественные зубы. Следует подчеркнуть, что по мере накопления опыта, увеличения численности больных, протезированных с использованием балочных имплантатов, снижалась частота осложнений, приводящих к утрате имплантатов (рис. 4).
У 52 (36,4%) пациентов наблюдалась рецессия десны с частичным обнажением шейки имплантата, не сопровождавшаяся заметным снижением жевательной эффективности. При трактовке этих данных следует учесть, что у всех больных, которым были установлены балочные имплантаты, имелась выраженная редукция альвеолярного отростка верхней челюсти. Кроме того, большая часть этих больных страдала тяжёлой или средне-тяжёлой формой генерализованного пародонтита. Пик использования субпериостальных и балочных имплантатов пришёлся на 1999 - 2000 гг. Затем эти виды имплантатов стал применяться реже в связи с тем, что с 2000 года мы стали широко применять другой способ преодоления дефицита объёма костной ткани – проведение увеличивающей альвеолопластики. Тем не менее, мы считаем, что балочные имплантаты могут и в дальнейшем использоваться в практической медицине, так как методика их применения сравнительно проста, стоимость хирургического этапа лечения для пациента ниже, чем стоимость альвеолопластики с установкой нескольких имплантатов стержневого типа. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Б 
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям