Методика общего осмотра пациента Лихорадка
|
|
Скачать 4.67 Mb.
|
|
^
Осмотр больного Цель общего осмотра – получить информацию о состоянии пациента, определить необходимость оказания экстренной помощи, поставить первичный диагноз. Условия проведения осмотра
Оценка двигательной активности (положения) больного Положение больного бывает активное, пассивное и вынужденное. Активное положение наблюдается при сохраненной способности самостоятельно передвигаться, свободно принимать любую позу, обслуживать себя. Нужно обратить внимание на нарушения осанки (зависят от строения скелета, состояния нервной и мышечной систем, зрительного анализатора, эмоционально-волевой сферы). В норме - осанка прямая, туловище и голова имеют вертикальное направление, плечи слегка отведены назад, живот подтянут, ноги разогнуты в коленных и тазобедренных суставах. Также следует выявить нарушения походки, они могут быть обусловлены патологией суставов, костей, мышц, нервов, магистральных артерий нижних конечностей, заболевания головного и спинного мозга. При изучении походки можно получить немало информации об имеющихся у пациента заболеваниях: например, походка мелкими притоптывающими шажками характерна для паркинсонизма; атаксическая походка с широко расставленными ногами – для туберкулеза позвоночника с поражением спинного мозга. В норме походка ровная, движения свободные, плавные и непринужденные. Пассивное положение наблюдается, когда больной не способен самостоятельно поменять своё положение, почти не способен совершать какие-либо движения. Пассивное положение может наблюдаться в случаях парезов и параличей, а также в случаях тяжёлого состояния больного. Если из анамнеза известно, что пассивное положение у больного наблюдается в течении непродолжительного времени – это сигнал угрожающего состояния и повод для принятия экстренных мер. Вынужденное положение – больной способен двигаться, но для облегчения состояния (болей, одышки, кашля) принимает определенную позу. Вынужденное положение может наблюдаться при разных ситуациях, например:
У больных также могут наблюдаться судороги – внезапно развивающиеся непроизвольные сокращения скелетных мышц. Судороги бывают общие и местные, тонические (затяжные спастические) и клонические (приступообразные с кратковременными периодами расслабления). Судороги могут быть локальными, наблюдаться только в конечностях. Также могут наблюдаться гиперкинезы – непроизвольные некоординированные движения Гиперкинезы характерны для поражения ЦНС, могут наблюдаться при ревматизме. ^ Телосложение – соотношение роста и поперечных размеров тела; симметричность и пропорциональность отдельных его частей + тип конституции. Правильное телосложение — окружность грудной клетки — 1/2 от роста; обе половины тела симметричны; тело пропорционально; аномалии, физические недостатки отсутствуют. Очевидная патология телосложения может дать информацию о возможных заболеваниях у пациента:
Людей можно разделить по трём основным типам конституции:
Данные типы разделяются по соотношению длины тела и нижних конечностей, общей длине и ширине туловища и другим признакам. Принадлежность к тому или иному типу конституции можно установить, например, по величине межрёберного угла (у мезоморфов он приблизительно равен 90о, у долихоморфов заметно меньше этой величины, у брахиоморфов заметно больше), или по соотношению длины бедренной кости к общей длине тела (у мезоморфов это соотношение равно примерно ¼, у долихоморфов заметно больше, у брахиоморфов – заметно меньше). Иначе можно определить конституцию, рассчитав индекс пропорциональности (ИП) телосложения:
при этом нормостенический ИП для мужчин = 52-54%, для женщин - 50-52%. Показатели ниже этих, характерны для астеников, выше – для гиперстеников. Отмечена предрасположенность к некоторым заболеваниям в зависимости от телосложения, например, мезоморфы чаще других страдают от заболеваний ЖКТ, долихоморфы больше других подвержены заболеваниям нервной системы, брахиоморфы предрасположены к заболеваниям сердечно-сосудистой системы. Оценка роста и веса Рост измеряют ростомером. Вертикальная стойка прибора, имеющая сантиметровые деления, укреплена на площадке. Вдоль стойки перемещается горизонтальная планшетка. При измерении роста планшетку поднимают заведомо выше роста пациента. Пациент босыми ногами становится на площадку спиной к стойке, касаясь ее пятками, ягодицами лопатками и затылком. Голова больного должна быть в таком положении, чтобы верхний край ушной раковины и углы глаз были на одной горизонтальной линии. После придания пациенту должного положения планшетку осторожно опускают ему на голову и фиксируют в положении, когда нижняя поверхность планшетки касается головы пациента. Затем больного просят сойти с площадки ростомера и отмечают какому делению на шкале будет соответствовать нижняя поверхность планшетки. Эта величина соответствует росту больного. Взвешивание производят на медицинских десятичных весах, правильно установленных и хорошо отрегулированных. Взвешивание рекомендуется проводить натощак, в нательном белье, после мочеиспускания и желательно опорожнения кишечника. Больных в тяжелом состоянии можно взвешивать сидя, предварительно взвесив стул.   По их соотношению делается вывод о нормальном, избыточном или недостаточном весе. Существуют различные методы оценки, например, индекс Брока, который определяется по формуле (масса (кг) / (рост (см.) – 100) *100) и равен в норме - 90 - 110%, а если он более 110%, то вес считается избыточным, если менее 90 – то недостаточным; или индекс Кетле: масса (кг) /рост (м)2 при этом нормой считается результат от 20 до 24. Самый простой метод: вес=рост(см)-100 для мужчин и рост(см)-110 – для женщин. Недостаточный вес – не менее важный показатель, чем избыточный: он может свидетельствовать об эндокринных нарушениях (например, тиреотоксикозе), онкологических и иных заболеваниях. Иногда изменения веса могут быть физиологическими – например, избыточный вес у спортсменов за счёт гипертрофии мышц. Кожные покровы В первую очередь обращают внимание на цвет. Он зависит от толщины кожи, её прозрачности, количества кровеносных сосудов и их состояния, количества гемоглобина и его насыщения кислородом и других факторов. Наиболее часто встречаются следующие изменения цвета кожи:
При различных заболеваниях встречаются изменения кожи: наличие высыпных элементов – пятен, папул, везикул, волдырей и прочее, наличие шелушения, травм, расчёсов, признаков паразитарных заболеваний. Тургор (эластичность кожи): кожа относительно легко собирается в складку и быстро расправляется. (фото) Изменения могут возникнуть при обезвоживании, истощении, нарушениях образования соединительной ткани, также зависят от возраста. Влажность кожи: излишняя влажность наблюдается при лихорадке, общем перегревании организма, передозировке инсулина и др. Недостаточная влажность наблюдается при обезвоживании, обменных нарушениях. Отёки: основные причины – заболевания сердечно-сосудистой системы и почек. В первом случае отёки возникают как правило ближе к концу дня на нижних конечностях и распространяются по телу снизу вверх. (фото) В случае почечных заболеваний отёки возникают с утра, несколько уменьшаются к вечеру. Отёки также бывают аллергической природы и др. Отёки бывают локальные и тотальные (анасарка). (фото) Определяется наличие отёка следующим образом: в проекции костного образования надавливают пальцем на кожу. (фото) Если после отнятия пальца остаётся ямка, то это считается объективным симптомом отёка. Слабовыраженные отёки (пастозность) проявляются как правило отпечатками на коже следов одежды (швы, резинки и проч.). Осмотр лица – очень важная часть общего осмотра больного оценивается:
можно выявить признаки лихорадки, инфекционных заболеваний, эндокринных нарушений и т.д. Оценка сознания Сознание бывает ясным (пациент хорошо ориентирован в собственной личности, личностях окружающих, месте, времени суток и т.д., правильно и быстро отвечает на задаваемые ему вопросы) и изменённым. Существуют качественные и количественные изменения сознания. Первые проявляются изменениями эмоциональной и интеллектуально-волевой сферы, галлюцинациями, бредом, навязчивыми идеями, и др., психопатологическими симптомами. Количественные изменения проявляются различными степенями угнетения сознания:
I. умеренная кома: рефлексы сохранены или несколько ослаблены, также сохранена некоординированная реакция на болевые раздражители – больной в ответ может двигать конечностями или издавать звуки. Витальные функции не нарушены II. глубокая кома: рефлексы угнетены, мышечный тонус снижен, реакция на боль отсутствует, может наблюдаться снижение АД, сердечные аритмии. III. терминальная кома: полная арефлексия, глубокая мышечная атония. Признаки глубокой гипоксии головного мозга, двухсторонний фиксированный мидриаз. Выраженные нарушения витальных функций – сердечные аритмии, выраженная гипотония, часто – невозможность самостоятельного дыхания, больной помещается на ИВЛ. При оценке сознания, вопросы, касающиеся ориентировки в месте, времени, личностях окружающих, не следует задавать в прямой форме, т.к. у больных в ясном сознании это может вызвать настороженность и отторжение, и восстановить нормальный контакт с больным в дальнейшем может быть сложно. Если же у Вас возникают сомнения в ясности сознания больного, то выяснять это следует осторожно. ^ Витальные функции – функции жизнеобеспечения. К ним относят деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем. ^ : основные параметры – частота сердечных сокращений (ЧСС) и сердечный ритм. Определяются тремя способами:
ЧСС определяют в состоянии пациента в полном физическом и эмоциональном покое. В норме ЧСС составляет для взрослых мужчин от 60 до 80 ударов в минуту, для женщин – примерно на 10 % выше – от 65 до 90 ударов в минуту. Увеличение ЧСС выше указанных пределов называется тахикардией, уменьшение – брадикардией. Физиологическая тахикардия наблюдается при физических и/или эмоциональных нагрузках, физиологическая брадикардия может наблюдаться у хорошо физически тренированных людей. В норме сердечные сокращения ритмичны. Это означает, что при объективной оценке периоды сокращений кажутся равными друг другу. Выпадающее из ритма сокращение сердца, после которого следует удлиненная пауза ("компенсаторная пауза") называется экстрасистолой. Экстрасистолия может быть физиологической (не более одной в час) и патологической. Ритм и ЧСС часто оцениваются вместе, и увеличение/уменьшение ЧСС также считают учащением сердечного ритма, говоря об аритмии по типу тахикардии/брадикардии. Пульс характеризует работу не только сердца, но и состояние сосудов и являет собой периодические колебания стенок артерий, связанные с динамическими изменениями артериального давления в течении сердечного цикла. Помимо артериального, пульс бывает также венозный и капиллярный, два последних вида в клинике исследуются по специальным показаниям. Артериальный пульс подразделяется на центральный и периферический: центральный пульс определяется на центральных артериях: аорте и сонных артериях. Определяется в течении всей жизни, отсутствие центрального пульса означает клиническую смерть. Периферический пульс определяется на периферических артериях, его наличие зависит от разных условий, например, от артериального давления. При систолическом АД 70 мм рт.ст. и ниже, периферический пульс может не определяться, в этом случае необходимо немедленно найти и оценить центральный пульс. Исследуют пульс следующим образом: пальпируют артерию, прижимая её к подлежащей кости. фото Пульсовая волна, достигая сужения сосуда, оказывает давление на стенку, вызывая расправление артерии, которое и определяется с помощью пальпации. Периферический пульс наиболее часто исследуют на лучевой артерии: большой палец располагается на тыльной поверхности предплечья, 2-й и 4-й пальцы располагаются по ходу артерии, прижимая её к шиловидному отростку лучевой кости, после чего оцениваются свойства пульсовых волн: - симметричность пульса: пульс определяется на симметричных артериях, свойства пульса должны быть одинаковы, пульсовая волна должна проходить одномоментно. Несимметричный пульс наблюдается, как правило, при локальной сосудистой патологии (тромбозах, облитерирующем эндартериите и др.) или сдавлении сосуда извне (например, опухолью) - ритм: как и сердечные сокращения, в норме пульс ритмичен. - частота: в норме равна ЧСС. в первую минуту определяется одновременно с определением ЧСС для выявления отличий частоты пульса от ЧСС. Пульс может быть дефицитным, когда частота пульса меньше, чем ЧСС (например, при нарушениях ритма) Увеличение частоты пульса называется тахисфигмией, уменьшение частоты – брадисфигмией. - наполнение: степень расправления артериальной стенки в момент прохождения пульсовой волны, определяется сердечным выбросом и давлением в данном участке артерии. Если артериальная стенка расправляется полностью, говорят об удовлетворительном наполнении. При неполном расправлении стенки говорят о сниженном наполнении, нитевидном, или даже пустом пульсе. - напряжение: сила, с которой пульсовая волна расправляет стенку сосуда. Как и наполнение, величина субъективная. Определяется путём прижатия артерии к подлежащему костному образованию и пальпации пульсовой волны дистальнее этого места. Если удается полностью пережать артерию и дистальнее пульсовая волна не пальпируется, то говорят об удовлетворительном напряжении, или мягком пульсе, если же это не удается – говорят о напряжённом, или твёрдом пульсе. Напряженный пульс является косвенным признаком повышенного артериального давления. - высота (величина): характеризуется амплитудой колебания артериальной стенки в момент прохождения пульсовой волны, зависит от наполнения и напряжения. Если амплитуда значительна, то пульс считают высоким. Такой пульс характерен, например, для аортальной недостаточности. - скорость (форма): характеризуется скоростью прохождения пульсовой волны (скоростью колебания артериальной стенки). Такой пульс может наблюдаться при тахикардии, а если ЧСС в пределах нормы – при снижении эластичности сосудов, например, при атеросклерозе. При исследовании центрального пульса, необходимо помнить о том, что длительное сдавление артерии может привести к развитию острой гипоксии жизненно важных органов и к неприятным последствиям. Артериальное давление Артериальное давление (АД) – давление крови внутри артерии.  Во II веке н.э. известный римский врач и естествоиспытатель Гален (129-201) первым предположил существование артериального давления крови. В  1733 году английский ветеринар Стефен Хейлс (1677-1761) впервые измерил артериальное давление крови у лошади. В течение последующих 15 лет Стефен Хейлс проводил наблюдения и пришел к выводу, что кровяное давление существует у живого всегда и отличается по своей величине во время расслабления и сокращения сердца. Наблюдения были опубликованы Стефаном Хейлсом в статье «Толчки крови». В 1834 году физик и врач Жан Луи Мари Пуазейль предложил использовать для измерения артериального давления крови U-образный ртутный манометр. С тех пор артериальное давление принято выражать в мм ртутного столба. Жан Луи Мари Пуазейль, проводя эксперименты, установил, что артериальное давление у лошади равно 159 мм рт. ст., а у собаки 151 мм рт. ст. У человека впервые артериальное давление было измерено в 1856 году Февром во время ампутации бедра. Оно оказалось равным 120 мм рт. ст. Т  олько в 1896 году итальянец Сципионе Рива-Роччи п редложил методику измерения артериального давления с помощью ртутного сфигмоманометра. В манжетку нагнетали воздух до исчезновения пульса.О величине же артериального давления судили по появлению пульса при декомпрессии манжетки. Данный метод позволяет измерить только систолическое артериальное давление. ^ Новый этап в измерении артериального давления у человека связан с именем русского хирурга Н.С. Короткова Лекарь Николай Сергеевич Коротков  ^ Среднее образование получил в курской мужской гимназии. Медицинский факультет Харьковского университета. Медицинский факультет Московского университета. ^ Систематически выслушивая поврежденные артерии (аневризмы) у раненых, Н.С. Коротков обнаружил звуки, меняющиеся с определенной закономерностью. Он пишет, что «…если наложить на плечо манжету Рива-Роччи и быстро поднять в ней давление до исчезновения пульса, то никакие звуки в дистальном отрезке плечевой артерии не выслушиваются; но затем, если постепенно снижать давление в манжете, сначала выслушиваются тоны, потом шумы, затем снова громкие тоны, интенсивность которых уменьшается, и, наконец, все звуки полностью исчезают…» Вместо исследования пульса можно выслушивать компрессионные звуки! Отсутствие звуков – надежный принцип полного сдавливания артерии. Первые звуки появляются сразу после появления кровотока. ^ При снижении давления в манжете звуки появляются раньше, чем пульс! Метод Рива-Роччи, определяющий максимальное (систолическое) артериальное давление по пульсу, занижает результат на 10-12 мм рт.ст. Почему звуки внезапно появившись, так же неожиданно исчезают? Прекращение звуков указывает на полную проходимость пульсовой волны, а показатели давления в манометре в этот момент соответствуют минимальному давлению крови в артерии. ^ на научном семинаре Санкт-Петербургской Военно-медицинской академии Н.С. Коротков представил новый аускультативный метод измерения артериального давления. Доклад «К вопросу о методах исследования кровяного давления». В настоящий момент метод Короткова принят во всем мире в качестве стандартного метода измерения артериального давления. Артериальное давление является физиологической величиной, поэтому оно постоянно меняется под влиянием большого количества разнообразных факторов. Даже у людей, не имеющих проблем со здоровьем, уровень артериального давления изменяется в течение дня. Нормальные показатели артериального давления составляют от 110 до 139 мм рт.ст. для систолического АД и от 70 до 85-89 мм рт.ст. для диастолического. Давление ниже указанных пределов считается гипотензией, выше – гипертензией. Гипертензия, в свою очередь, подразделяется на пограничную (140-159/86-90 мм рт.ст.) и истинную (160/90 мм рт.ст. и выше). Стойкое снижение АД называется гипотонией, стойкое повышение – гипертонией. Гипертензия и гипотензия бывают патологическими (наблюдаются при таких заболеваниях, как эссенциальная гипертензия или вторичные гипертонии, гипотония при сердечно-сосудистой недостаточности) и физиологическими (гипертензия во время физической нагрузки, гипотензия во время сна). Таблица Для оценки уровня артериального давления во всех странах используется единая классификация Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ)  Табл. АГ - артериальная гипертензия Для измерения артериального давления используются прямые и непрямые методы. Прямые методы более точны, позволяют производить постоянный мониторинг АД без его дискретизации, однако они являются инвазивными (суть методов состоит в помещении датчика в просвет сосуда) и не очень удобными для широкого применения. Из непрямых методов в настоящее время используется метод Рива-Роччи (Riva-Rocci)-Короткова. Суть метода заключается в том, что с помощью специальной пневматической манжеты осуществляется полная компрессия артерии; затем давление в манжете постепенно снижают. В момент, когда давление в манжете становится равно систолическому АД, давление крови на вершине пульсовой волны начинает расправлять артерию, и некоторое количество крови проходит сквозь сжатый участок. При этом возникают звуковые феномены, обусловленные проведением звука удара пульсовой волны в стенки артерии в её дистальные отделы (т.н. тоны Короткова или К-тоны) и возникновением турбулентных токов (шумы). Когда же давление в манжете становится равно диастолическому АД, стенка сосуда расправляется полностью, тоны Короткова и турбулентные шумы исчезают. К манжете подключён манометр, который позволяет отметить давление в момент появления и исчезновения звуковых феноменов. И сегодня для измерения артериального давления используется аппарат Рива-Роччи, но имеется множество его модификаций, обусловленных бурным техническим прогрессом. Рисунок  Рис. На рисунке представлен модифицированный современный ртутный тонометр Рива-Роччи, изготовленный к юбилею данного события.  Рис. Механический измеритель артериального давления. Профессиональная модель для врача со встроенным фонендоскопом. Артериальное давление непостоянно, и в течении сердечного цикла изменяется, при этом наибольшую величину называют систолическим давлением (в большей мере зависит от силы сокращения левого желудочка и наблюдается в момент его максимального сокращения), а наименьшую – диастолическим (наблюдается в момент максимального расслабления левого желудочка и зависит от сосудистого тонуса). Разницу между абсолютными значениями систолического и диастолического давления называют пульсовым давлением. Для большей наглядности, артериальное давление выражается в миллиметрах ртутного столба (мм рт.ст., мм Hg). Используя метод Рива-Роччи без модификации Короткова, мы, с некоторой погрешностью, также можем определить систолическое и диастолическое АД: давление в момент появления пульса на артерии дистальнее пережатия будет равно систолическому, давление в момент, когда наполнение пульса станет стабильным – диастолическому. Для точного установления диастолического давления, воздух из манжеты следует стравливать очень медленно. Этот способ не вполне применим при наличии аритмий. Измерение АД должно осуществляться у пациента, находящегося в состоянии покоя, при этом место, на которое не туго накладывается манжета (обычно это плечо на 2-3 см выше локтевого сгиба), должно быть освобождено от одежды (одежду нельзя закатывать – это вызывает сдавление конечности и артерии!) и находиться на уровне сердца для исключения влияния гидростатических сил. Манжета должна быть соответстующего размера (резиновая часть должна охватывать не менее 3/4 окружности плеча и быть не короче 2/3 его длины). Находимо определить место пульсации артерии ниже манжеты, и плотно, но без давления устанавливаем на это место мембрану фонендоскопа (или воронку стетоскопа).     Схема регистрации артериального давления прибором. Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находится на нуле. Пережатие артерии, необходимое для измерения артериального давления, часто является причиной дискомфорта и вызывает болезненные ощущения. Немецкие ученые провели исследование, которое показало, что болезненные ощущения, особенно у женщин, вызывают дополнительный подъем систолического давления более чем на 5 мм рт. ст. |
хорошо
2
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям