Людмила Владимировна
|
|
Скачать 345.25 Kb.
|
|
На правах рукописи АКОПЯН Людмила ВладимировнаСРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА НОВЫХ ГЕМОСТАТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ МЕСТНОГО ДЕЙСТВИЯ У БОЛЬНЫХ С КРОВОТЕЧЕНИЯМИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ (клинико- экспериментальное исследование) 14.01.03 – болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва, 2012 г. Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич) Министерства здравоохранения Российской Федерации на кафедре ЛОР-болезней, а также в ФГБУ ГНЦ (директор – академик РАМН, профессор В.Г. Савченко) Министерства здравоохранения Российской Федерации в лаборатории патологии и фармакологии гемостаза.
Защита состоится «___» сентября 2012 г. в ____ часов на заседании Диссертационного совета Д 850.003.01 при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Московского научно-практического Центра оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы. Автореферат разослан «___» __________ 2012 г. ^ кандидат медицинских наук Лучшева Ю.В. Актуальность темы исследования. Проблема кровотечений в неотложной и плановой оториноларингологии не теряет своей актуальности на протяжении многих лет. Больные с носовыми кровотечениями, поступающие в ЛОР-стационары города Москвы, составляют в среднем до 20,5% от всех госпитализированных больных в год (Аксенов В.М., 1996; Пальчун В.Т. и соавт., 1998; Лопатин А.С., 2004; Крюков А.И., 2010). Также кровотечение является одним из наиболее частых осложнений после тонзиллэктомии, часто сопровождается значительной кровопотерей, требует неотложных мероприятий, удлиняет сроки пребывания больных в стационаре, наносит ощутимый экономический ущерб (Старосветский А.Б., 2005; Вишняков В.В., 2009; Peterson J., 2004; Giger R., 2005; Lehnerdt G., 2005; J.P. Windfuhr, J.C. Deck, S. Remmert, 2005). Имеющиеся в арсенале оториноларингологов средства местного гемостаза, такие как диатермия, механическое сдавление сосудов, криовоздействие далеко не всегда оказываются эффективны, о чем свидетельствуют многочисленные публикации (Волков А.Г., 2002; Лопатин А.С., 2005; Овчинников Ю.М., 2009; Крюков А.И., 2010; Teymoortash A., 2003; Lowe D., 2005; Ragab SM., 2005; Clark MP., 2006; Barr GD., 2007). Нередко кровотечения, неподдающиеся местному воздействию, вынуждают ЛОР-хирургов прибегать к радикальным мерам – хирургической перевязке либо рентгеноэндоваскулярной окклюзии магистральных сосудов, что всегда сопряжено с риском серьезных осложнений (Fischer M, 1997; Овчинников Ю. М., 1997; Bruzgielewicz A., 1998; Goddard JC., 2005). Переливание компонентов крови становится все более опасной процедурой в связи с постоянным ростом числа жизнеугрожающих инфекционных заболеваний с парентеральным механизмом инфицирования, таких как ВИЧ, вирусные гепатиты и другие. Учитывая вышеизложенное, становится очевидной необходимость поиска новых эффективных, надежных и безопасных гемостатических средств местного действия (Гунчиков М. В., 2006; Овчинников Ю.М., 2007; Goodman RS., 1996; Collison PJ, 2000; Jo SH, 2007; Cappabianca P., 2009; Côté D., 2010). Многочисленные исследования указывают на высокую эффективность комбинированных гемостатических средств местного действия на основе коллагена, целлюлозы, соединений металлов, а также плазменных факторов свертывания крови, применяемых в хирургии, урологии, травматологии, стоматологии и других отраслях медицины (Анютин Р.Г. и соавт., 1996; Глыбочко П.В., и соавт., 2011; Vaiman M, 2003; Hussain G. et al., 2006; Harvey RJ, 2008; Ozcan C, 2008). В связи с этим целесообразно изучение эффективности гемостатических средств местного действия при кровотечениях в оториноларингологии. В литературе мы не нашли сведений о применении изучаемых нами местных гемостатических средств у больных носовыми кровотечениями и кровотечениями после тонзиллэктомии. ^ : повысить эффективность лечения больных носовыми кровотечениями и пациентов с кровотечениями из тонзиллярной ниши после тонзиллэктомии с помощью применения в комплексе лечебных мероприятий отечественных гемостатических средств местного действия. ^
^ В работе впервые проведена сравнительная оценка гемостатической активности местных отечественных и зарубежных кровоостанавливающих средств при моделировании капиллярно-паренхиматозного кровотечения из ткани печени в эксперименте на животных. Установлено, что наиболее эффективными гемостатическими средствами местного действия, характеризующимися быстрой остановкой кровотечения, минимальной кровопотерей и не влияющие на ключевые параметры гемостаза, являются отечественные гемостатические средства местного действия тромбокол и гемотекс. Впервые доказана эффективность влияния гемостатических средств местного действия тромбокол и гемотекс на остановку кровотечения из ложа небной миндалины после тонзиллэктомии у больных различными формами хронического тонзиллита. Использование этих препаратов позволяет сократить время остановки кровотечения, избежать массивной кровопотери, рецидивов кровотечения и улучшить результаты лечения больных. Доказана эффективность применения исследуемых местных гемостатических средств у больных носовыми кровотечениями по сравнению с марлевой тампонадой полости носа. Использование аппликаций гемотекса и тромбокола, как альтернативу марлевой тампонаде полости носа при носовых кровотечениях позволяет улучшить результаты лечения больных за счет снижения объемов кровопотери, числа рецидивов кровотечения, выраженности трофических изменений слизистой оболочки и болевых ощущений. ^ . Практическая ценность связана с внедрением в клиническую практику местных гемостатических средств гемотекс и тромбокол у пациентов с кровотечениями из тонзиллярной ниши и с носовыми кровотечениями, что позволило сократить среднюю продолжительность оперативного вмешательства, уменьшить количество рецидивов кровотечения, послеоперационных осложнений, повторных оперативных вмешательств и, как следствие, длительность стационарного лечения. Эти препараты могут использоваться для остановки носового кровотечения и кровотечения после тонзиллэктомии как в стационарных, так и амбулаторных условиях. ^
^ Результаты экспериментальных и клинических исследований нашли применение в работе ЛОР-отделения ГКБ № 50, ГКБ № 70 ДЗМ. Основные положения диссертационной работы используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедре ЛОР-болезней ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России. ^ Основные результаты диссертационных исследований доложены и обсуждены на: XXX, XXXII и ХХХIII итоговой конференции Общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009, 2011, 2012 гг.), на научно- практической конференции МНПЦО ( Москва, 2012 г.). Апробация работы (протокол №208) была проведена 6 апреля 2012 года на интердисциплинарной конференции сотрудников кафедры ЛОР-болезней ГБОУ ВПО МГМСУ Минздрава России и лаборатории патологии и фармакологии гемостаза ФГБУ ГНЦ Минздрава России, а также сотрудников ЛОР- отделения ГКБ № 50 ДЗ г. Москвы. Публикации По теме диссертационной работы опубликовано 10 научных работ, из них 3 научные статьи изданы в журналах, входящих в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук». ^ Диссертация изложена на 133 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 93 отечественных и 172 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 8 диаграммами и 9 рисунками. ^ Материалы и методы исследования. Настоящее исследование проводилось по двум направлениям. Первым направлением было проведение сравнительного фармакологического сопоставления известных гемостатических средств для местной остановки капиллярно-паренхиматозных кровотечений в эксперименте на животных. Экспериментальный раздел выполнен в лаборатории патологии и фармакологии гемостаза ФГБУ ГНЦ Минздравсоцразвития России. Вторым направлением работы было проведение клинического исследования по эффективности применения гемостатических средств тромбокол и гемотекс у больных носовыми кровотечениями и кровотечениями из тонзиллярной ниши после тонзиллэктомии. Данный раздел был выполнен на базе кафедры ЛОР – болезней МГМСУ в ГКБ№ 50 г. Москвы. ^ В ходе экспериментальной части нашего исследования была проведена сравнительная оценка различных отечественных и зарубежных гемостатических средств местного действия при аппликации их на раневую поверхность печени кроликов породы Шиншилла обоего пола (n=19). Нами были исследованы гемостатические композиции: 1) на основе целлюлозы - гемотекс (РФ), фармитекс (РФ), сурджицель (США), активтекс с феракрилом (РФ), активтекс с ε-аминокапроновой кислотой (РФ), колетекс-гем (РФ); 2) на основе коллагена - карбокол (РФ), гента-кол (Германия), комбутек-2 (РФ), супер-4 (США), колластипт (Германия), тахокомб (Австрия), тромбокол (РФ), губка коллагеновая (Германия). В качестве контроля в обоих случаях применялась марлевая салфетка. Эксперименты проводились на 19 кроликах породы «Шиншилла» обоего пола под тиопенталовым наркозом (6-9 мл 1,0% раствора внутривенно, а затем 6-10 мл 1,5% раствора внутрибрюшинно из расчета на килограмм веса животного). Выполняли лапаротомию с использованием продольного разреза по белой линии живота. В рану выводили переднюю поверхность печени и производили резекцию выступившей части печени лезвием. Образовавшаяся равномерно кровоточащая рана с ровными краями и равномерной кривизной имела общую площадь около 1,5 см2 и глубину около 0,3 см. Гемостатические средства апплицировали таким образом, чтобы они полностью покрывали всю раневую поверхность. Время остановки кровотечения определяли по секундомеру. Критерием оценки момента остановки кровотечения являлось полное отсутствие проникновения крови через поверхность и края применяемого гемостатика. Данная методика оценки эффективности местных гемостатических средств утверждена Фармкомитетом РФ. Исследование местных гемостатических средств в условиях экспериментальной геморрагии, вызванной гепарином, проводили путем введения в краевую вену уха экспериментального животного гепарина в дозе 500 МЕ/кг за 30 минут до начала эксперимента. Объем кровопотери определяли гравиметрическим методом, который основан на допущении, что 1 мл крови имеет массу 1 г, путем взвешивания пропитанных кровью марлевых тампонов на лабораторных весах. Объем кровопотери Р определяли по формуле: Р = Мв – М0, где М0 – первоначальная масса марлевого тампона, мг Мв – масса тампона с кровью, мг. Для оценки безопасности применения местных гемостатических препаратов в ходе экспериментальной части исследования определялось их влияние на системные показатели гемостаза (агрегация тромбоцитов, число тромбоцитов, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), тромбиновое время (ТВ), протромбиновое время (ПВ), концентрация фибриногена, фибринолитическая активность, антитромбин III) до и после аппликации препаратов. ^ Объем кровопотери у пациентов с тонзиллярными кровотечениями определяли гравиметрическим способом по вышеописанной методике. Степень кровопотери оценивали по критериям В.Г. Ермолаева (1957) в модификации Л.Н. Крюковой (1965), разработанным специально для оценки объемов кровопотери в ЛОР-хирургии. Согласно этим критериям нулевая степень кровопотери соответствует объему 14±1,8 мл крови, 1 степень – 27±0,9 мл, 2 степень – 53±1,5 мл, 3 степень – 100±2,79 мл, 4 степень – 120-240 мл крови. Интенсивность тонзиллярного кровотечения в исследуемых группах больных определяли по классификации Windfuhr J. И соавт. (2001), согласно которой выделяют 5 степеней: 1 степень – кровотечение останавливается самостоятельно, 2 степень – остановка кровотечения требует мероприятий под местной анестезией, 3 степень – остановка кровотечения требует мероприятий под общей анестезией, 4 степень – остановка кровотечения требует перевязки наружной сонной артерии, 5 степень – кровотечение приводит к летальному исходу (Windfuhr JP, Sesterhenn K., 2001). Пациенты с 1-й степенью интенсивности кровотечения в исследование не включались. Пациентов с 4-й и 5-й степенями не наблюдалось. У больных носовыми кровотечениями оценку степени кровопотери проводили посредством измерения объема циркулирующей крови на основании клинико-лабораторных данных. Степень трофических изменений слизистой оболочки полости носа у больных после различных способов остановки кровотечения проводили посредством визуального осмотра. Для оценки нарушения мукоцилиарного клиренса слизистой носа применялся сахариновый тест по следующей методике – на среднюю носовую раковину помещали 4 мг сахарина после чего засекалось время от момента нанесения сахарина до момента ощущения пациентом сладкого вкуса во рту. Всем больным проводили комплексное обследование, включавшее в себя общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на маркеры вирусного гепатита, ВИЧ, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ. Для оценки и сравнения характера болевых ощущений у пациентов исследуемых групп использовали десятибалльную визуально-аналоговую шкалу боли. ^ . В данную клиническую группу были включены 90 пациентов, которые были оперированы в плановом порядке по поводу хронического тонзиллита (ХТ). Данным пациентам была выполнена типичная тонзиллэктомия под местной анестезией. Основанием для включения в исследование этих больных послужили трудности при остановке каппилярно-паренхиматозного кровотечения из ложа небной миндалины. После выполнения тонзиллэктомии в ложе небной миндалины выполняли аппликацию одного из гемостатических средств - тромбокол или гемотекс. В контрольной группе с целью гемостаза применялся марлевый тампон. В этой связи пациенты этой группы были разделены на 3 подгруппы в зависимости от применяемого гемостатического средства. Возраст больных составлял от 23 до 58 лет, средний возраст 25,7±2,43 лет. 30 пациентов, у которых гемостаз ложа небной миндалины достигался прижатием марлевого тампона, вошли в контрольную группу. У 30 больных производили аппликация салфетки гемотекс и еще у 30 – пластины тромбокол. Исследуемые группы пациентов были сопоставимы по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям. Таблица 1 Распределение пациентов с кровотечениями из ложа небной миндалины по полу и возрасту.
Тонзиллэктомия у поступавших пациентов исследуемых групп была выполнена по поводу хронического токсикоаллергического тонзиллита формы (ТАФ) I и II. Распределение больных в зависимости от характера патологии представлено в таблице 2. Все больные исследуемых групп были сопоставимы по степени интенсивности кровотечения (по Windfuhr J. и соавт., 2001). Так в контрольной группе со 2-й степенью кровотечения был 21 (70%) пациент, с 3-й степенью – 9 (30%) пациентов. В группе с применением средства гемотекс со 2-й степенью кровотечения было 19 (63,3) пациентов, с 3-й степенью – 11 (36,7%). В группе с применением средства тромбокол со 2-й степенью кровотечения было 20 (66,6%) пациентов, с 3-й степенью – 10 (33,4%). Таблица 2 Распределение больных в зависимости от формы хронического тонзиллита
^ В группу больных носовыми кровотечениями были включены 65 пациентов в возрасте от 18 до 69 лет (средний возраст 42,7±4,11 лет), поступивших в экстренном порядке по каналу Скорой медицинской помощи в среднем в течение 0,5-1 часа от начала кровотечения. Носовые кровотечения возникали на фоне гипертонического криза. Таблица 3 Распределение пациентов с носовыми кровотечениями по полу и возрасту
Данная группа пациентов была разделена на 3 подгруппы в зависимости от применяемых способов гемостаза. У 21 пациента была выполнена передняя тампонада полости носа при помощи марлевого тампона – эти пациенты составили контрольную группу. У 22 больных проводилась тампонада полости носа гемостатической салфеткой гемотекс, смоделированной в форме турунды. При этом гемостатический препарат удалялся из полости носа на 3-и сутки после манипуляции. В 22 случаях проводилась тампонада полости носа пластиной тромбокол. Исследуемые группы пациентов были сопоставимы по степени интенсивности и локализации источника носового кровотечения (таблица 4). Таблица 4 Распределение пациентов по степени интенсивности и локализации источника носового кровотечения
Пациентов с кровопотерей 30% ОЦК и более не наблюдалось, у большинства больных имела место кровопотеря легкой и средней степени тяжести (5-15% ОЦК). В исследуемых группах пациентов определяли время остановки кровотечения, характеризующееся отсутствием затекания крови по задней стенке глотки при фарингоскопии. Также проводился анализ числа рецидивов кровотечения после удаления тампона либо гемостатика. Изучали влияние местных гемостатических средств на параметры гемостаза в общем кровотоке. Определяли характер изменений со стороны слизистой полости носа после манипуляций, а также осложнений, связанных с манипуляцией, оценивали степень болевых ощущений по баллам визуально-аналоговой шкалы. ^ Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики с определением средней величины (М) и стандартной ошибки средней величины (±m) для каждой группы и оценкой критерия достоверности (р) по Стьюденту при парных сравнениях. Различия считались достоверными при 5% уровне значимости по таблице Стьюдента (р<0,05). ^ Результаты сравнительных исследований гемостатической активности известных кровоостанавливающих композиций на основе целлюлозы показали, что лучшими гемостатическими свойствами обладала салфетка гемотекс. При аппликации ее на раневую поверхность печени кролика время остановки кровотечения составляло 60,4±9,1 с, что было в пять раз ниже контрольного времени (317,8±29,4 с). Колетекс-гем сокращал время остановки кровотечения в два раза по сравнению с контрольным – 163,2±14,7 c. Менее выраженную кровоостанавливающую активность проявляли препараты активтекс с ε-аминокапроновой кислотой и фармитекс, время остановки кровотечения при их аппликации на раневую поверхность составляло соответственно 232,8±20,4 и 242,3±18,4 с. При местном применении гемостатических средств сурджицель и активтекс с феракрилом также не было выявлено статистически значимых отличий по продолжительности времени остановки кровотечения от контрольного времени. Средний объем кровопотери в контрольной группе животных составлял 3,55±0,28 мл. В группе, где применялось средство гемотекс, средний объем кровопотери составил 1,36±0,12 мл. Средние объемы кровопотери при использовании других гемостатических средств местного действия достоверно не отличались от контрольного значения. Результаты сравнительного исследования гемостатической активности средств местного действия на основе коллагена показали, что лучшей гемостатической активностью обладали средства тромбокол, губка супер-4 и карбокол. Данные комбинации на основе коллагена сокращали время остановки кровотечения более чем в 3 раза, по сравнению с аппликацией на раневую поверхность марлевого тампона. Так в группе с применением средства тромбокол среднее время остановки кровотечения из раны печени составило 30,23,1 с, при контроле - 310,929,4 с. Высокий гемостатический эффект показала губка cупер-4, время остановки кровотечения при ее аппликации было 84,87,4 с, препарат хорошо адгезировал к ране, гигроскопичен, пластичен, однако, его широкое использование ограничивает высокая стоимость. Коллагеновые губки карбокол и комбутек-2 останавливали кровотечение за 94,88,4с и 247,619,5 с. Средство колластипт уменьшало время остановки кровотечения до 141,9±11,2 с, при контроле - 310,929,4 с. Средства тахокомб и гентакол практически не проявляли гемостатического эффекта. Время остановки кровотечения в группе с использованием тахокомба составляло 244,623,7 с, в группе с использованием гента-кола – 269,2±22,9 с. Губка гемостатическая коллагеновая адгезировала к ране, но наблюдалось локальное просачивание крови через рыхлое пространство, гемостатический эффект губки составил 295,227,6 с, что было практически сопоставимо с контрольным временем. Средние объемы кровопотери составили: в группе с применением средства тромбокол – 0,91±0,12 мл, в группе с применением средства карбокол – 1,75±0,15, в группе с использованием марлевого тампона (контроль) – 3,62±0,32 мл. Таким образом, среди кровоостанавливающих средств местного действия на основе коллагена наилучшие гемостатические свойства показала губка тромбокол. При анализе данных показателей коагулограммы было установлено, что гемотекс и тромбокол не влияли на ключевые параметры свертывания крови в общем кровотоке. Учитывая особенности операций, проводимых у ЛОР-больных (изменения плазменного и клеточного гемостаза, длительность операции, повышенная фибринолитическая активность и др.) (Волков А.Г. и соавт., 2002), мы провели эксперимент по оценке гемостатического эффекта средств гемотекс и тромбокол в условиях коагулопатии, вызванной гепарином. Определяли время остановки кровотечения и объем кровопотери после аппликации гемостатических средств на раневую поверхность печени кролика. Данные исследования показали, что гемостатические средства гемотекс и тромбокол полностью останавливают капиллярно-паренхиматозное кровотечение в условиях гепарин-индуцированной геморрагии. Время остановки кровотечения из раневой поверхности ткани печени у кроликов при использовании салфетки гемотекс составляло 210,8±19,4 с, а при использовании пластины тромбокол – 142,6±14,1 с, при контроле – 420,9±39,1 с. Результаты экспериментальной работы показали, что лучшими кровоостанавливающим действием обладали аппликации гемотекс и тромбокол, поэтому они и были выбраны для дальнейшего клинического исследования. ^ Результаты остановки кровотечений после тонзиллэктомии. Сравнительный анализ полученных данных показал, что окончательный гемостаз в группе больных ХТ с применением гемостатической салфетки гемотекс и пластины тромбокол достигался в среднем в 3 раза быстрее, чем в контрольной группе при всех формах ХТ (таблица 5). Таблица 5. Влияние средств гемотекс и тромбокол на время остановки кровотечения и объем кровопотери у больных хроническим тонзиллитом.
Так среднее время остановки кровотечения в контрольной группе у больных ХТ простой формы составляло 14,8±1,2 мин., при тампонаде салфеткой гемотекс – 3,8±0,2 мин., при использовании пластины тромбокол – 2,9±0,1 мин. (р<0,05). Средний объем интраоперационной кровопотери в контрольной группе больных ХТ простой формы составлял 90,1±10,6 мл, в группе с применением гемостатической салфетки гемотекс объем кровопотери составлял 65,8±6,2 мл, в группе с применением пластины тромбокол – 53,6±5,8 мл. Среднее время остановки кровотечения в контрольной группе у больных ХТ ТАФ I составило 15,7±1,9 мин., при тампонаде салфеткой гемотекс – 4,1±0,6 мин., при использовании пластины тромбокол – 3,2±0,3 мин. (р<0,05). Средний объем интраоперационной кровопотери в контрольной группе ХТ ТАФ I составлял 127,6±12,2 мл, в группе с применением гемостатической салфетки объем кровопотери был 69,2±7,1 мл, в группе с применением пластины тромбокол – 55,9±5,4 мл. Среднее время остановки кровотечения в контрольной группе у больных ХТ ТАФ II составляло 17,2±1,5 мин., при тампонаде салфеткой гемотекс – 5,0±0,9 мин., при использовании пластины тромбокол – 4,1±0,4 мин. (различия статистически достоверны по отношению к контрольной группе, р<0,05). Средний объем интраоперационной кровопотери в контрольной группе больных ХТ ТАФ II составил 128,4±16,7 мл, в группе с применением гемостатической салфетки объем кровопотери составил 74,1±7,9 мл, в группе с применением пластины тромбокол – 59,5±6,2 мл. Следует отметить, что в контрольной группе больных ХТ ТАФ II время достижения гемостаза длилось дольше и оперативное вмешательство, как следствие, сопровождалось большей кровопотерей. В группе с применением салфетки гемотекс процент дополнительного локального гемостаза ввиду интраоперационных рецидивов кровотечения составил 3,3% (n=1), что потребовало применения двух гемостатических салфеток. Эти показатели достоверно отличались от показателей в контрольной группе (100%) – во всех случаях требовалось неоднократное повторное прижатие марлевого тампона к зоне кровотечения. В группе больных с применением пластины тромбокол во всех случаях первичный гемостаз оказался состоятельным. Длительность интраоперационного гемостаза, обусловленная необходимостью повторных прижатий марлевого тампона, существенно отражалась на продолжительности оперативного вмешательства. Так среднее время оперативного вмешательства в группе пациентов с использованием салфетки гемотекс составляло 31,2±4,4 мин. У пациентов с применением пластины тромбокол среднее время оперативного вмешательства составляло 26,4±2,3 мин. В группе пациентов с применением марлевого тампона на проведение тонзиллэктомии было потрачено 47,1±4,9 мин. Среднее время, в целом затрачиваемое на остановку кровотечения в контрольной группе составило 15,9±1,6 мин., в группе с применением салфетки гемотекс – 4,3±0,3 мин., в группе с применением пластины тромбокол – 3,4±0,2 мин. Достоверного влияния местных гемостатических средств на параметры системного гемостаза (АПТВ, фибриноген, протромбиновое время), исследованные через 30 минут после выполнения оперативного вмешательства, не отмечено. Показатели красной крови, а также гемодинамические параметры в группах больных с применением гемостатических средств на протяжении первых суток послеоперационного периода практически не претерпевали клинически значимых изменений, что свидетельствует в пользу адекватного первичного гемостаза. В то же время в группах пациентов с применением в качестве кровоостанавливающего агента марлевого тампона были отмечены более выраженные сдвиги клинических и лабораторных показателей в сторону острой кровопотери. Кровотечение из ложа небной миндалины в послеоперационном периоде в контрольной группе имело место у 16,6% пациентов (n-5). Из них у трех пациентов эпизоды кровотечения были отмечены в течение первых суток после операции и еще у двух – через сутки. В случае рецидива кровотечения выполняли аппликацию гемостатического агента либо марлевого тампона в ложе миндалины, назначали гемостатические препараты системного действия, проводили коррекцию анемии. В одном случае потребовалось прошивание ложа небной миндалины. В группах больных с применением средств гемотекс и тромбокол кровотечений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Сравнительная оценка двух гемостатических средств – тромбокола и гемотекса – между собой при применении их у больных данной группы выявила незначительные преимущества тромбокола перед гемотексом (время остановки кровотечения у тромбокола короче на 50 с). Дополнительного локального гемостаза при применении тромбокола не требовалось, а при аппликации гемотекса процент дополнительного локального гемостаза составлял 3,3%, среднее время гемостаза в группе больных с применением тромбокола составляло 3,4±0,2 мин., а в группе пациентов с применением гемотекса – 4,3±0,3 мин. В нашей работе было установлено, что в группах, где применяли тромбокол и гемотекс происходит более ранняя регрессия воспалительно-инфильтративных изменений задней стенки глотки и болевого синдрома по сравнению с группой, где в качестве гемостатического материала применялся марлевый тампон. Так в контрольной группе гиперемия и отек в области ложа небных миндалин сохранялись до 7 суток, в то время как в группах, где применялись гемостатические средства в среднем эти явления проходили к 3-м суткам. Пациенты основных групп отмечали снижение интенсивности болей после операции в среднем на 3-5 сутки, а у пациентов в контрольной группе боли сохранялись до 5-7 суток. ^ При анализе результатов лечения больных носовыми кровотечениями было установлено, что среднее время полной остановки кровотечения в контрольной группе с применением марлевого тампона (n-21) составило 9,8±1,7 мин., при тампонаде носа салфеткой гемотекс (n-22) – 4,4±0,6 минут, при использовании пластины тромбокол (n-22) – 5,3±0,5 мин. В группе с применением средства гемотекс во всех случаях после аппликации салфетки никаких дополнительных манипуляций не требовалось, т.е. достигался полноценный гемостаз. У больных контрольной группы, которым проводили типичную переднюю тампонаду полости носа, первичный гемостаз оказался неустойчивым у 28,5% (n–6) пациентов, что требовало повторной тампонады и проведения дополнительных лечебных мероприятий. В группе с применением тромбокола гемостаз оказался неустойчивым у 1 пациента (4,54%) – рецидив кровотечения возник через 24 часа. В группе с применением средства гемотекс рецидивов носового кровотечения не наблюдалось. Отмечено, что в группах пациентов с применением гемостатических средств гемотекс и тромбокол удалось избежать повторной тампонады полости носа, а также проведения гемотрансфузий. Клинически значимого влияния местных гемостатических средств на основные параметры гемостаза, по данным коагулограммы, в общем кровотоке у больных носовыми кровотечениями не выявлено. Было отмечено, что в группах больных с применением местных гемостатических средств к 7-м суткам выраженных трофических нарушений и отека слизистой полости носа не выявлено, при этом у пациентов контрольной группы, где применяли марлевый тампон, в большинстве случаев отмечено развитие фибринозного налета и стойкого отека слизистой оболочки. Результаты сахаринового теста не выявили существенных нарушений мукоцилиарного клиренса слизистой оболочки полости носа в группах больных с использованием средства гемотекс и пластины тромбокол по сравнению группой пациентов, где применяли марлевую тампонаду. Также отмечена значительно меньшая выраженность болевых ощущений по параметрам визуально-аналоговой шкалы боли в группах больных с использованием местных гемостатических средств. В группе с использованием марлевой тампонады средняя продолжительность манипуляции в общей сложности составила 15,5±1,2 мин. В группе с применением средства гемотекс – 7,1±0,9 мин., с применением пластины тромбокол – 8,6±0,8 мин. Сравнительная гемостатическая оценка пластины тромбокол и салфетки гемотекс при применении их у больных носовыми кровотечениями не показала статистически достоверного преимущества какого либо препарата. Время остановки кровотечения при применении гемотекса составляло 4,4±0,6 мин., при аппликации тромбокола – 5,3±0,5 мин. В группе больных с применением гемотекса рецидивов кровотечения не наблюдалось, а в группе с применением тромбокола процент рецидива кровотечения составлял 4,54%. Средняя продолжительность манипуляции по остановке кровотечения в группе с применением гемотекса равнялась 7,1±0,9 мин., а с применением тромбокола 8,6±0,8 мин.. Таблица 6. Характер изменений слизистой оболочки полости носа, связанных с остановкой носового кровотечения в исследуемых группах больных через 7 суток после манипуляции
При применении гемотекса уже на 7 сутки отсутствовал отек слизистой носа, снижение обоняния и изменения вкуса присутствовали только у 22,7% (n-5) больных. При аппликации тромбокола отек слизистой был умеренный, снижение обоняния и изменение вкуса было у 31,8% (n-7) больных (таблица 6). Анализ сравнительных данных показывает незначительное преимущество применения гемотекса перед пластиной тромбокол у больных носовыми кровотечениями. Таким образом, в группах больных с применением гемостатических средств местного действия, по сравнению с контрольной группой, отмечено более раннее наступление полного гемостаза и отсутствие рецидивов кровотечения после манипуляции. В группе пациентов с применением марлевого тампона отмечено большое количество нежелательных побочных эффектов тампонады в виде отека и травмирования слизистой носа. У этих больных оказался более выражен болевой синдром. Осложнений, связанных с аппликацией в полость носа гемостатических средств в исследуемых группах больных выявлено не было. Суммируя вышеизложенное можно заключить, что применение отечественных гемостатических средств местного действия в оториноларингологии позволяет улучшить результаты лечения пациентов с тонзиллярными и носовыми кровотечениями за счет достижения более быстрого и надежного гемостаза, а также снижения числа осложнений, связанных с манипуляцией. Результаты настоящей работы позволяют рекомендовать применение средств тромбокол и гемотекс при тонзиллярных и носовых кровотечениях. ВЫВОДЫ
^
^
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям