Бвк 56. 8 А 92
|
|
Скачать 5.08 Mb.
|
|
Глава IV ^ 20!    230 228  229 228. Удаление верхушки сосцевидного от> ростка костными щипцами. 229. Обнажение нижнего колена сигмовидного синуса по Иванову. 230. Обнажение луковицы яремной вены по Иванову. 
путем удаления кости по ходу дистального отрезка сигмовидного синуса, который постепенно и осторожно обнажают до нижней границы при минимальной травме окружающих тканей. Исключением в этом отношении является верхушка сосцевидного отростка: ее следует удалить радикально (рис. 228), что значительно облегчает дальнейший ход операции. Из хирургических вмешательств, предназначенных для обнажения и дренирования луковицы яремной вены, чаще других в настоящее время применяют операцию Иванова. Основным ориентиром при углублении раны книзу и подходе к луковице яремной вены является наружная стенка сигмовидного синуса, которой и следует придер- живаться, продвигаясь в дистальном направлении (рис. 229). Дойдя таким образом до нижней границы сигмовидной пазухи, тупым крючком приподнимают ее кверху, после чего становится хорошо обозримым восходящее колено пазухи и расположенный спереди от него костный гребень (рис. 230). Доступ к луковице возможен после удаления костной перемычки, являющейся одновременно задней стенкой яремной ямки, в которой располагается луковица, и передней стенкой восходящего колена синуса. Приступая к удалению костной перемычки, следует иметь в виду, что ее размеры и форма в значительной степени обусловлены топографией яремной ямки. Выполнение операции облегчается при невысокой костной пластинке, что соответствует обычно плоской и неглубокой яремной ямке, а также плавному и почти горизонтальному переходу сигмовидного синуса в луковицу яремной вены. Труд- 202 Глава IV Операции при заболеваниях уха 203 нее обнажать луковицу при сильно углубленной кверху, высокой яремной ямке, что связано с высоким восходящим коленом синуса и резко выраженным изгибом его кверху, а также более выраженной костной перемычкой. Осторожно сняв костную перемычку между восходящим коленом синуса и яремной ямкой, обнажают заднюю стенку луковицы. Если образовавшийся при этом доступ к луковице окажется недостаточным, то его увеличивают за счет дополнительного удаления кости у основания костной перемычки, имея при этом в виду, что оно является одновременно краем яремного отверстия. Расширить подход к луковице можно также за счет осторожного удаления кости с части наружной стенки яремной ямки. Удаление тромба из луковицы производят через самостоятельный разрез в ее стенке или продолженный на нее с сигмовидного синуса. Тромб можно считать полностью извлеченным из луковицы, если вслед за его удалением появилось кровотечение. Гемостаз осуществляют тампонадой луковицы. Хотя метод обнажения луковицы яремной вены по Иванову по сравнению с другими является относительно простым и технически не очень сложным, выполнять все этапы операции следует крайне осторожно и атравматично. Для ликвидации распространенного тромбоза, захватывающего одновременно поперечный и сигмовидный синусы, луковицу и яремную вену, предназначена операция Грунерта (рис. 231). Сущность ее сводится к обнажению пораженных венозных коллекторов и превращению их после тромбэктомии и рассечения или иссечения наружной стенки в единый, открытый кнаружи желоб, образованный внутренней стенкой синуса, луковицы и яремной вены (рис. 232). Однако ввиду сложности выполнения, большой травматичности, повышенной опасности повреждения позвоночной артерии, ряда других сосудов и нервов, особенно лицевого, и неадекватности эффекта по сравнению с другими, более простыми хирургическими вмешательствами, предназначенными для той же цели, операция Грунерта не получила широкого распространения, в современной отиатрии ее практически не применяют. При тромбозе сигмовидного синуса, спускающемся на луковицу и внутреннюю яремную вену, более щадящую операцию предложил В. Ф. Войно-Ясенецкий. В отличие от операции Грунерта по Войно-Ясенецкому внутреннюю яремную вену обнажают возможно выше в зачелюстной ямке, перевязывают и пересекают, луковицу не вскрывают. При невозможности удаления тромба из луковицы через нижнюю часть сигмовидного синуса его извлекают снизу через культю пересеченной яремной вены или вымывают струей жидкости, направленной в луковицу, в один из ее концов. Будучи технически более простой и менее травматичной, операция Войно-Ясенецкого в сочетании с антибактериальной терапией обеспечивает достаточно радикальный дренаж и санацию луковицы. Опыт последних десятилетий показывает, что при отогенном сепсисе с тромбозом сигмовидного синуса, распространяющимся на луковицу и даже яремную вену, потребность в обнажении и хирургическом вскрытии луковицы яремной вены крайне мала. Это вмешательство применяют только в редких случаях воспаления самой костной стенки, окружающей луковицу. ^ Вопрос о хирургической тактике в отношении внутренней яремной вены при отогенном сепсисе является дискутабельным. Широкое и эффективное использование в отиатрии большого числа антибиотиков и других препаратов противомикробного действия способствовало устранению крайних точек зрения на этот счет. В настоящее время весьма сомнительна прогностическая достоверность и ценность категорического отрицания или столь же категорического утверждения необходимости перевязки внутренней яремной вены у больного с отогенным сепсисом на этапе составления плана его лечения. Большинство авторов считают целесообразным устанавливать показания к перевязке яремной вены не столько на стадии первоначального обследования больного, сколько в процессе лечения и динамического наблюдения. Вероятность правильного обоснования показаний к операции при такой тактике значительно возрастает, а число необоснованно произведенных операций соответственно сокращается. Убедительным показанием к операции на внутренней яремной вене служит сепсис, продолжающийся у больного спустя 2—3 дня после элиминации первичного гнойного очага в среднем ухе и ревизии синуса при подозрении на тромбоз луковицы или самой яремной вены. Перевязку вены следует предпочесть вскрытию луковицы при ее тромбозе и неудавшемся извлечении тромба через сигмовидный синус. В зависимости от состояния больного операцию на яремной вене в данном случае производят одновременно с основным хирургическим вмешательством на ухе или спустя несколько дней после него. Редко показанием для перевязки внутренней яремной вены служат изолированный тромбоз ее и спустившиеся на шею из среднего уха гнойники. При необходимости перевязки внутренней яремной вены операцию на ней производят через несколько дней после основного хирургического вмешательства или одновременно с ним. Техника и объем операции на внутренней яремной вене при отогенном сепсисе различны в зависимости от индивидуальных особенностей больного и течения болезни. Однако ряд рекомендаций и правил является общим. Поиск и обнажение внутренней яремной вены целесообразно производить в месте наиболее поверхностного ее залегания, которое соответствует переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в средней трети шеи. Для лучшего контуриро* ^ вания мышцы и всего переднебокового треугольника шеи под нее подкладывают валик и голову больного поворачивают в здоровую сторону. Хирургу удобнее стоять со стороны больного уха. Доступ к вене обеспечивают через разрез мягких тканей шеи длиной 8—10 см, проведенный по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня верхней границы щитовидного хряща книзу. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию с заключенной между ее листками подкожной мышцей. В верхнем углу раны берут на лигатуры наружную яремную вену и пересекают между ними. Рассекают передний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и тупым крючком оттягивают ее кнаружи. Через задний листок мышечно-фасциального ложа, которое одновременно является передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, обычно видна и определяется пальпаторно пульсация общей сонной артерии. Кнаружи от артерии просвечивается синеватая внутренняя яремная вена. Над фасцией в нижнем углу раны хорошо просматривается лопаточно-подъязычная мышца. Осторожно вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка. Лопа-точно-подъязычную мышцу при этом оттягивают книзу, а если она мешает дальнейшему ходу операции, то пересекают. Тупым путем и ножницами освобождают внутреннюю яремную вену из общего фасциального ложа, по возможности сохраняя ее собственный фас-циальный футляр. При этом кнутри и кзади от вены, между ней и сонной артерией в клетчатке общего сосудистого ложа обнаруживается блуждающий нерв, который следует максимально щадить и на всех последующих этапах операции. Такое же отношение следует проявлять к нисходящей ветви подъязычного нерва, расположенного в верхней части сосудистого ложа на передней поверхности сонной артерии. Особенно аккуратно необходимо вычленять яремную вену из сосудистого влагалища в месте впадения в нее общей лицевой и верхнещитовидной вен. Случайное ранение их, особенно лицевой вены, вызывает значительное кровотечение. Верхнещитовидную вену по ходу препаровки яремной вены перевязывают и пересекают. В процессе осмотра, пальпации и освобождения яремной вены из сосудистого ложа перед ее перевязкой необходимо окончательно уточнить состояние вены, наличие в ней тромба и его распространенность. Иногда при тромбозе яремной вены, сочетающемся с флебитом и перифлебитом, резко меняется ее внешний вид. Стенки вены становятся толстыми, окружены спаянными с окружающими тканями плотными рубцевыми тяжами, имеют бледно-розовую или грязно-серую окраску. Часто при этом вена окружена и сдавлена лежащими на ней увеличенными лимфатическими узлами, поэтому измененную вену нередко трудно обнаружить и выделить из своего ложа. Отличить ее от рядом расположенной сонной артерии помогает пальпация. Иногда для этой цели прибегают к диагностической пункции одного или обоих сосудов. Перевязку внутренней яремной вены производят по-разному в зависимости от уровня ее поражения и распространенности тромба. Накладывая лигатуры на яремную вену при любом варианте перевязки, всякий раз необходимо тщательно мобилизовать ее, приподнять и изолировать от располагающегося рядом блуждающего нерва, чтобы одновременно не перевязать и не пересечь его вместе с веной. При тромбозе только синуса и луковицы внутреннюю яремную вену перевязывают в верхнем ее отделе, но не очень высоко с таким расчетом, чтобы после пересечения вены между лигатурами проксимальную ее культю можно было вывести из раны для проведения дальнейших манипуляций по извлечению тромба из луковицы, промывания и дренирования ее. В случае распространения тромба на верхнюю треть яремной вены ее по возможности следует перевязать выше места впадения лицевой вены, тем самым сохраняя кровоток в ней и дистальном отделе внутренней яремной вены. Яремную вену пересекают между лигатурами, из проксимального отдела извлекают тромб и культю вены используют для последующей санации вышележащих отделов венозной системы. Если тромб опускается ниже устья лицевой вены, то лиги-рованию подлежат оба сосуда. Вначале, отступя на 1 см ниже тромба, перевязывают двумя лигатурами внутреннюю яремную вену. Тактика в отношении лицевой вены обусловлена ее состоянием. Если вена не тромбирована, то ее перевязывают двумя лигатурами, отступя на 0,1 см от устья, и пересекают, тем самым полностью изолируя от яремной вены. Если лицевая вена оказывается тромбированной, то предварительно через надрезанную стенку следует извлечь из нее тромб, после чего перевязать вену двумя лигатурами и отсечь от яремной вены. В случае глубокого ретроградного распространения тромба по лицевой вене и невозможности его полного удаления пораженную вену целесообразно мобилизовать в доступных пределах и иссечь, предварительно перевязав ее центральный и периферический концы. По окончании манипуляций с лицевой веной пересекают внутреннюю яремную вену между лигатурами и иссекают пораженный ее фрагмент вместе с тромбом. При этом вверху оставляют небольшую культю вены с целью ее дальнейшего использования. Культю яремной вены выводят в верхний угол раны и сшивают с ее краями; формируя таким образом кожно-югулярную фистулу, через которую извлекают остатки тромба, вводят необходимые лекарства, дренируют вышележащие отделы вены и луковицу. В случае распространения тромба до уровня ключицы яремную вену следует проследить до впадения в подключичную вену. Однако независимо от того, окажется ли при этом дистальный конец яремной вены свободным или тромбированным, на него необходимо наложить две лигатуры. Иногда это возможно только после резекции соответствующего 206 Глава IV Операции при заболеваниях уха 207 фрагмента ключицы. С пораженным отрезком яремной вены поступают, как и в предыдущем варианте. Все хирургические действия в области надключичной ямки, а тем более в непосредственной близости от подключичной вены необходимо осуществлять максимально осторожно. При распространении тромба с яремной вены на надключичную появляется весьма характерная клиническая картина застоя крови в верхней конечности. Дополнительное обследование и лечение таких больных целесообразно проводить совместно с ангиохирургами. Операционная рана после хирургических действий на яремной вене заслуживает пристального внимания ввиду инфицирования, возможного нагноения, распространения инфекции на окружающие органы и ткани, особенно в средостение. Для лучшего наблюдения за раной в нижний ее угол целесообразно ввести резиновый дренаж и сохранять его до тех пор, пока не будет полной уверенности в благополучном заживлении. Просвет кожно-югулярной фистулы в верхнем углу раны также необходимо поддерживать определенное время, до исчезновения признаков задержки патологического содержимого в синусе и луковице яремной вены. Следует заметить, что удаление тромба из внутренней яремной вены и ее луковицы, а также ликвидация первичного гнойного очага в ухе еще не гарантируют полного устранения опасности дальнейшего прогрессирования заболевания у соответствующих больных. Эти сложные хирургические вмешательства являются главными, адекватными, но не единственными лечебными мероприятиями, которые необходимо использовать для устранения патологических процессов и реакций, развивающихся в организме при отогенном сепсисе. Оперативное лечение таких больных необходимо сочетать с использованием широкого арсенала современных средств антибактериальной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей, дегидратирующей, стимулирующей и симптоматической терапии. ^ Из всех ото- и риногенных внутричерепных осложнений абсцессы мозга и мозжечка являются наиболее тяжелыми в прогностическом отношении. Прогноз ото- и риногенных абсцессов мозга и мозжечка находится в прямой зависимости от своевременного их распознавания и удаления па стадиях, предшествующих терминальной. Хирургическое лечение ото- и риногенных абсцессов мозга и мозжечка складывается обычно из двух операций. Первая из них предназначена для вскрытия и удаления первичного гнойного очага, вторая — для поиска и ликвидации внутричерепного осложнения. При остром воспалении среднего уха, послужившем причиной развития абсцесса мозга или мозжечка, обычно ограничиваются широким вскрытием сосцевидного отростка, при хроническом производят радикальную операцию на ухе. В обоих случаях хирургическое вмешательство заканчивают широким обнажением твердой мозговой оболочки в области средней или задней черепной ямки либо обеих одновременно в зависимости от распространенности местного гнойно-кариозного процесса и предполагаемой локализации гнойника. Если в ходе санирующей операции на ухе будет обнаружено, что твердая мозговая оболочка обнажена патологическим процессом, то дефект кости в соответствующем месте следует расширить до непораженных участков мозговой оболочки. При подозрении на абсцесс височной доли мозга подлежит удалению крыша барабанной полости и пещеры. При абсцессе мозжечка создают широкий доступ к твердой мозговой оболочке задней черепной ямки за счет удаления кости кпереди и кзади от обнаженного сигмовидного синуса. При наличии тромбоза синуса его необходимо вскрыть, тромб по возможности целиком удалить, синус затампонировать. На этом этапе операции обнажать твердую мозговую оболочку особенно широко не всегда необходимо, ибо в некоторых случаях абсцесса в предполагаемом месте может и не оказаться. Если он будет обнаружен, то расширение дефекта кости в соответствующем направлении можно произвести уже с учетом локализации и величины гнойника, а также других индивидуальных особенностей больного. Обнаженная в пределах здоровых тканей твердая мозговая оболочка подлежит тщательному осмотру. При нормальной или малоизмененной твердой мозговой оболочке, обнаружении и устранении во время санирующей операции на ухе или придаточных пазухах носа, например, экстра- или субдурального абсцесса, не совсем убедительных данных о наличии гнойника мозга или мозжечка, отсутствии экстренности в его немедленном поиске и опорожнении хирургическое вмешательство на этом можно завершить, обеспечив за больным особо тщательное динамическое наблюдение. Сохранение, а тем более нарастание признаков абсцесса мозга или мозжечка служат основанием для продолжения операции. Обнаружение абсцесса облегчается, если на твердой мозговой оболочке выявлены изменения (грануляции, свищи, выбухание, напряжение, отсутствие пульсации), указывающие на сущность и локализацию внутричерепного осложнения. Труднее решить эту задачу, если твердая мозговая оболочка макроскопически не изменена или выявленные изменения незначительны и нехарактерны. Главным ориентиром при поиске абсцесса в этих случаях служит клиническая картина заболевания. Поиск абсцесса мозга и мозжечка осуществляют обычно с помощью диагностических пункций. Перед манипуляциями на твердой мозговой оболочке и веществе мозга необходимо изъять патологическое содержимое из полости среднего уха или соответствующих придаточных пазух носа и рану максимально освободить от инфицированных тканей и гноя. 208 Глава IV Операции при заболеваниях уха 209   
Место, направление пункции и глубина продвижения иглы в мозг зависят 'от предполагаемой локализации абсцесса. При подозрении на абсцесс височной доли мозга пункции подлежат прежде всего те его отделы, которые прилежат к крыше барабанной полости и ан-трума (иглу следует направлять попеременно вверх, кпереди и кзади). При поиске гнойника в мозжечке иглу направляют кпереди от сигмовидного синуса через траутмановский треугольник, кзади от 
него или даже через заднюю стенку синуса после предварительного его выключения (рис. 233, 234). Поиск риногенных абсцессов мозга, обусловленных чаще всего-гнойными фронтитами, целесообразно вести через обнаженный участок твердой мозговой оболочки, прилежащий к церебральной стенке лобных пазух, в трех основных направлениях — кзади, вверх,, и кнутри (рис. 235). Следует иметь в виду, что достоверность диагностических пункций мозга неабсолютна. Отрицательный результат пункции может быть обусловлен не только отсутствием гнойника в полости черепа или непопаданием иглы в него, но и другими причинами, в частности узким просветом иглы, непроходимостью ее в результате закупорки мозговым веществом, густым гноем, недостаточной герметизацией шприца, форсированным продвижением иглы через полость абсцесса. Производить пункцию мозга или мозжечка более чем в трех — четырех направлениях и на глубину более 4 см нежелательно. Вместе с тем при убедительной симптоматике абсцесса и нарастающей тяжести состояния больного указанное число диагностических пункций с отрицательным результатом не должно служить препятствием для дальнейших целенаправленных пункций, поисков абсцесса и его опорожнения. При попадании иглы в абсцесс содержимое его обычно достаточно свободно отсасывается шприцем. Отсоединение шприца от иглы спо- 14 Атлас оперативной оториноларингологии 210 Глава IV Операции при заболеваниях уха 21 $ •собствует самопроизвольному истечению гноя. Во избежание инфицирования прилежащих тканей обнаженную твердую мозговую оболочку необходимо изолировать от гноя марлевыми тампонами, смоченными антисептическим раствором. Опорожнения гнойника можно достигнуть тремя основными спо-•собами: повторными пункциями с отсасыванием гноя и введением в полость абсцесса различных лекарственных веществ; вскрытием абсцесса с последующим его дренированием; одномоментным радикаль-аым иссечением гнойника вместе с капсулой. Первый метод подкупает своей относительной простотой и атрав-матичностью. Для лучшей ориентировки в локализации абсцесса н •облегчения повторного попадания в него иглой в нее можно ввести тонкую поливиниловую, полиэтиленовую, тефлоновую или другую .аналогичную трубку либо нить, которая служит проводником при последующих пункциях. Отсасывание и промывание гнойника значительно облегчается, если пользоваться двумя иглами (Д. М. Рутенбург). Одну из них соединяют со шприцем, другая служит для вытекания жидкости при промывании абсцесса. Предложены спаренные иглы (В. Ф. Ундриц, Б. В. Еланцев) (рис. 236). Для промывания абсцесса пригодны стерильный изотонический раствор хлорида натрия и различные стерильные антисептические растворы в соответствующих концентрациях (раствор фурацилина, риванола, новокаина, перманганата калия, дерекиси водорода и др.). После промывания в полость абсцесса можно ввести растворы йодолипола, метиленового синего, пенициллина и др. Частота пунк-дий и интервалы между ними зависят от индивидуальных особенностей больного и динамики заболевания. В первые 2—3 дня после •обнаружения абсцесса пункции его целесообразно производить ежедневно, в последующие дни — реже, через 2—3 дня. При благоприятном течении болезни клинические признаки абсцесса исчезают через 2—3 нед. Если после трех — четырех пункций обратного развития патологического процесса не наступает, а тем «более состояние больного ухудшается, то следует без промедления принять меры для радикального опорожнения гнойника с помощью других методов. Наиболее часто ото- и риногенные абсцессы мозга и мозжечка лечат путем их вскрытия и последующего дренирования. Этот метод применяют как самостоятельно, так и в дополнение к пункциям абсцесса. Вскрытие абсцесса производят обычно по игле, введенной в «го полость. Вначале делают небольшой (1—1,5 см) линейный или крестообразный разрез твердой мозговой оболочки, после чего скальпелем осторожно проникают в полость абсцесса. Дренажное отвер-•стие в гнойник из разреза в твердой мозговой оболочке можно сделать и более атравматичным способом — киллиановским зеркалом, ушным пинцетом, удлиненным кровоостанавливающим или кишечным зажимом (рис. 237, 238). Введя бравши инструмента в полость абсцесса, их несколько раздвигают и тем самым создают необходимой величины канал для оттока гноя из абсцесса и последующего его дренирования. После вскрытия абсцесса его содержимое частично изливается в рану, нередко под значительным давлением. Во избежание вторичного инфицирования при этом мозговых оболочек и вещества мозга их предварительно тщательно изолируют марлевыми тампонами. Для снижения давления гноя в абсцессе и уменьшения вытекания его в рану абсцесс перед вскрытием желательно пунктировать и по возможности опорожнить. Извлечение гноя из абсцесса производят марлевыми тампонами,. легким промыванием стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или дезинфицирующими растворами, с помощью вакуумного отсоса. После опорожнения абсцесса полость п стенки его желательно подвергнуть визуальному обследованию через дренажный канал. при этом можно определить форму и величину абсцесса, выявить, имеющиеся отроги и карманы. С этой целью можно произвести контрастную абсцессграфию с йодолиполом. Зная исходную величину и форму абсцесса, можно правильнее судить о их динамике, целенаправленно проводить лечение больного. Дренирование абсцесса осуществляют с помощью различного рода-дренажей (марлевые турунды, резиновые и стеклянные трубки, перчаточная резина и др.). Менее травматичными и более эффективными являются полоски из перчаточной резины. Перевязки и смену дренажей в первые дни после операции производят ежедневно, при обильном отделяемом даже 2 раза в сутки. Сроки и кратность дренирования абсцесса в послеоперационном периоде определяются индивидуальными особенностями больного. Большое значение в этом отношении имеет динамика местных репа-ративных процессов. При эффективном дренировании абсцесса, быстром уменьшении: гнойного отделяемого потребность в ежедневных осмотрах рапы исчезает. Во время очередной перевязки в таких случаях резиновую полоску погружать глубоко в полость абсцесса не следует. По мере сокращения полости абсцесса дренаж постепенно выталкивается тканями наружу. Однако небольшое дренажное отверстие в абсцессе необходимо сохранять до полного исчезновения патологического отделяемого, отсутствие которого при стабильной и убедительной положительной; динамике заболевания позволяет удалить дренаж из раны и прекратить хирургические манипуляции в ней. Мозговая рана после этого быстро закрывается. Форсировать извлечение дренажа из абсцесса и сокращать время функционирования дренажного отверстия недопустимо. Если гнойные выделения из раны не прекращаются или периодически увеличиваются, то это заставляет думать о наличии в абсцессе плохо дренируемых бухт и карманов и принимать дополнительные меры по их выявлению и опорожнению. При этом не исключается. 14* 212 Глава IV .возможность генерализации гнойного процесса в полости черепа, развития менингоэнцефалита, а также наличия множественных абсцессов мозга, об этом свидетельствует отсутствие обратного развития общих мозговых и очаговых симптомов заболевания, появление новых признаков внутричерепных осложнений, а тем более ухудшение состояния больного. В таких случаях необходимы безотлагательное целенаправленное дополнительное обследование больного, активные поиски и срочная хирургическая элиминация вторичных гнойных очагов, присоединившихся к абсцессу мозга. Послеоперационный период у больных с абсцессами мозга иногда осложняется пролапсом мозгового вещества, мозговой грыжей, хирургическое иссечение которой, как правило, неэффективно. Более оправданными в этом случае являются назначения лекарственной дегидратирующей и противовоспалительной терапии, повторные люм-бальные пункции, обеспечение эффективного дренирования абсцесса, декомпрессионные трепанации черепа, поиск и устранение очагов инфекции. Важное место в предупреждении и ликвидации отека мозга принадлежит реанимационным мероприятиям, коррекции обменных процессов и кислотно-щелочного состояния. Показания к применению в клинической практике третьего способа удаления абсцессов мозга и мозжечка — через самостоятельный разрез, в обход уха и придаточных пазух носа, весьма ограничены. Его применяют в основном при абсцессах, располагающихся вдали от первичного гнойного очага и имеющих хорошо оформленную капсулу. Однако, ввиду того что ото- и риногенные абсцессы в абсолют-лом большинстве случаев локализуются вблизи первичного источника инфекции и, как правило, не имеют выраженной капсулы, в оториноларингологии метод удаления абсцессов мозга и мозжечка через самостоятельный хирургический подход применяется весьма редко. Пользуются им главным образом нейрохирурги. Описание соответствующих операций приведено в руководствах по нейрохирургии. 5 ГЛАВА Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей ^ Операции в полости носа В данный раздел мы сочли необходимым включить наряду с хирургическими ряд «полухирургических» вмешательств (манипуляций): химическую каустику слизистой оболочки носовых раковин, гальва^ нокаустику носовых раковин, удаление инородных тел из полости носа, остановку носовых кровотечений. Каустика носовых раковин химическими веществами Показания: хронический гипертрофический ринит с умеренно выраженной гиперплазией слизистой оболочки, вазомоторный ринит (нейро-вегетативная форма). С этой целью используют 40—50% раствор нитрата серебра, хромовый ангидрид, трихлоруксусную кислоту. Перед прижиганием слизистую оболочку носа смазывают 1—2 раза 3—5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина. Нитрат серебра и трихлоруксусную кислоту наносят на слизистую оболочку носовой раковины зондом с тонкой ватной кисточкой. Хромовый ангидрид в виде нескольких кристаллов набирают металлическим зондом с нарезкой, проводят его над пламенем спиртовки, пока кристаллы не расплавятся, образуя «жемчужину». При каустике носовых раковин необходимо избегать прижигания симметричного участка носовой перегородки во избежание образования синехий. После каустики необходимо смазать полость носа маслом (вазелиновым, оливковым, персиковым и т. п.) и назначить закапывание масляных капель в нос в последующие дни по 5 капель 3 раза в день до ликвидации реактивных явлений. ^ 215   ^ Показания к гальванокаустике носовых раковин при хроническом вазомоторном и гипертрофическом рините в настоящее время значительно сужены. Это обусловлено внедрением в клиническую практику криогенного воздействия, ультразвуковой дезинтеграции и лазерной деструкции носовых раковин. Однако в ряде случаев этот метод не утратил своего значения до настоящего времени, оставаясь методом выбора. Гальванокаустику осуществляют с помощью наконечника (игольчатого или плоского), насаженного на ручку (рис. 239), к которой через трансформатор подается электрический ток. До манипуляции проверяют накал наконечника от красного до белого цвета. Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа (или орошение) 3—5% раствором кокаина с 0,1% раствором андреналина. Положение больного сидя. Под контролем носового зеркала гальванокаутер в холодном виде вводят в полость носа как можно дальше кзади, прижимают к носовой раковине, включают ток и ведут наконечник медленно сзади наперед. Извлекают раскаленный наконечник осторожно, чтобы не сорвать образовавшийся струп, не прикасаясь к коже преддверия носа. Таким образом проводят одну — три борозды. При узости носовых ходов между носовой раковиной и перегородкой носа во избежание образования синехий можно прокладывать марлевые турунды, пропитанные маслом, или свернутую пополам рентгеновскую пленку и держать до тех пор, пока не ликвидируется отек тканей и опасность образования синехий. В нос назначают масляные капли. ^ Истинная гипертрофия нижних носовых раковин сопровождается не только гипертрофией слизистой оболочки и соединительнотканной стромы, но и самой кости. В связи с этим гипертрофия носовых раковин является причиной стойкого затруднения носового дыхания. В таких случаях показано хирургическое лечение — конхотомия. Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина или 0,5% раствором лидокаина, инфильтрационно вводят в область нижних носовых раковин 5 мл 1% раствора новокаина или лидокаина. Мы предпочитаем оперировать в положении бо тьнътх лежа на операционном столе с приподнятым изголовьем'. Однако ряд хирургов предпочитают проводить эндоназальные хирургические вмешательства в положении больного сидя в кресле. 1 Такое положение больных не только сохраняет их физические силы, снимает напряжение, но и позволяет шире использовать премедикацию и значительно уменьшить возможность возникновения ортостатического коллапса. 239. Гальванокаустика нижней носовой раковины. 240. Резекция нижней носовой раковины конхотомом. 241. Резекция переднего конца средней носовой раковины конхотомом. 241 Кожу лица и главным образом наружного носа обрабатывают 70% спиртом (1% водным раствором роккала, 1% раствором йодоната или другими антисептиками). Операционное поле отграничивают стерильными простынями. При операции удаляют лишь фиброзные, полипозно-измененные участки раковины. Нормальную ткань раковины следует щадить. Операцию обычно производят с помощью ножниц или режущих щипцов. Удаляют свободный край раковины на всем протяжении, а затем надрезанный участок раковины захватывают режущей петлей вместе с гипертрофированным задним концом (рис. 240). Нельзя отрывать участки слизистой оболочки раковины тупыми щипцами из-за опасности кровотечения и плохого заживления. Некоторые авторы предлагают производить подслизистую конхо-томию. Для этого делают вертикальный разрез по переднему краю раковины до кости, отсепаровывают слизистую оболочку, удаляют конхотомом кость и укладывают па место слизистую оболочку. 216 Глава V Удаление средней раковины (рис. 241), чаще всего переднего ее конца, осуществляют изогнутыми в виде дуги ножницами. В разрез вводят петлю и отсекают часть раковины. Если обнаруживают в ней зияющие пневматические клетки, то их удаляют конхотомом или щипцами. После операции производят тампонаду полости носа короткими марлевыми турундами, пропитанными гемостатической пастой Васильевой, или эластичными тампонами (кусок поролона в резиновом пальце от перчатки). Мы предпочитаем последние. Тампоны извлекают через 24 ч и в дальнейшем производят ежедневную анемиза-цию слизистой оболочки носа, туалет полости носа и смазывание слизистой оболочки маслом или димедроловой мазью до ликвидации образования корок в полости носа. В последние годы предложены новые методы частичного разрушения носовых раковин при гипертрофическом рините: криогенное воздействие, низкочастотный ультразвук, облучение лазером. Поскольку криогенному воздействию при различной ЛОР-патологии посвящена специальная глава, мы на этом подробно не останавливаемся. Низкочастотный ультразвук нашел широкое применение в ЛОР-практике, в частности при лечении вазомоторного и гипертрофического ринита. Техника проведения ультразвуковой дезинтеграции (деструкции) носовых раковин такова: анестезия — инфильтрацион-но в толщу раковины вводят 5 мл 1% раствора новокаина (или ли-докаина) без адреналина! Ультразвуковой дезинтегратор вводят толчкообразными движениями в область переднего конца нижней (средней) носовой раковины до заднего ее отдела и такими же движениями выводят наружу. После этого место приложения дезинтегратора «приваривают» вращательными движениями дезинтегратора. При больших размерах носовых раковин приходится делать несколько подобных «каналов» в виде веера или параллельно друг другу. Геморрагия при этом бывает, как правило, незначительной, тампонады не требуется. Вмешательство легко переносится больными, безболезненно. Отдаленные результаты при этом вмешательстве хорошие. В настоящее время для этих же целей начинают внедрять в практику лазерную коагуляцию. ^ Носовые полипы представляют собой соединительнотканные образования, пропитанные серозной жидкостью и покрытые слизистой оболочкой. Чаще всего они исходят из клеток решетчатого лабиринта — средних носовых ходов. Иногда вся слизистая оболочка носа склонна к образованию полипов. Показанием к удалению полипов носа является затруднение носового дыхания. Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина, инфильтраци- Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 217 онно в область полипа или средней раковины вводят 2—3 мл 1% раствора новокаина. Под контролем зрения режущей петлей охватывают полип или группу полипов и затем, постепенно уменьшая просвет петли у ножки полипа, производят отсечение с одновременной тракцией. Чаще всего полипы бывают неединичными, поэтому процедуру повторяют необходимое число раз (рис. 242). Геморрагия бывает разной степени: от незначительной, не требующей тампонады носа, до выраженной. В связи с этим чаще приходится производить тампонаду носа теми же способами, что и при конхотомии. Хоапальные полипы чаще диагностируют при задней риноскопии. Обычно они бывают одиночными, на длинной тонкой ножке, исходящей из среднего носового хода, и достигают иногда огромной величины, заполняют всю носоглотку. Для удаления хоанального полипа используют крючок Ланге, который вводят по нижнему носовому ходу клювом вниз (рис. 243). Затем клюв поворачивают на 90 ° кнаружи. Когда ножка полипа зацеплена крючком, приподнимают его выше к месту прикрепления ножки, снова поворачивают клювом вниз и отрывают ножку. Кровотечение обычно ничтожное. Полип чаще падает в полость рта, и больной его отхаркивает. ^ Операция Киллиана. Показания: 1) затруднение или отсутствие носового дыхания вследствие деформации перегородки носа или ее утолщения; 2) невозможность эндоназального подхода к придаточным пазухам носа; 3) наличие рефлекторных неврозов (головные боли и т. п.); нарушения функции уха и слезопроводящих путей. Противопоказания: выраженный атрофический процесс в слизистой оболочке носа, заболевания крови. Положение больного лежа на операционном столе с приподнятым изголовьем. Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина, инфильтрационно под надхрящницу вводят 10 мл 1% раствора новокаина (или лидокаина) с 5 каплями 0,1% раствора адреналина. Независимо от того, па какой стороне выпуклость, целесообразно производить разрез слева в переднем отделе перегородки носа. Разрез вертикальный сверху вниз, дугообразный с выпуклостью кпереди или под прямым углом, открытым кзади, до хряща (рис. 244). Слизистую оболочку с надхрящницей отсепаровывают распатором на всем протяжении слева. Затем, несколько отступая от разреза слизистой оболочки с надхрящницей, перерезают хрящ, не повреждая надхрящницы противоположной стороны. Распатором под контролем зрения отделяют слизистую оболочку с надхрящницей справа на всем протяжении. После этого в разрез вводят киллиановское зеркало среднего размера так, чтобы перегородка носа находилась между "брашнами зеркала. Ножом Беланджера или узким скальпелем вырезают хрящевую часть перегородки. Разрез вначале ведут парал- 218 Глава V ^ 219  
лельно спинке носа спереди назад до костного отдела, оставляя сверху полоску не менее 0,5 см (во избежание западения спинки носа). Потом нож направляют книзу и по дну носа поворачивают разрез кпереди. Костную искривленную часть удаляют щипцами Брюнингса, а шипы и гребни после тщательной отсепаровки сбивают долотом. Если сближенные листки слизистой оболочки с надхрящницей и надкостницей представляют отвесную плоскость, то операцию можно закончить. В противном случае удаляют участки хряща или кости, препятствующие дыханию. Некоторые авторы после тщательного удаления костных отломков и крови производят реимплантацию предварительно истонченного и обработанного в растворе пенициллина четырехугольного хряща. Это мероприятие показано при истончении слизистой оболочки носовой перегородки, особенно если с одной ее стороны не удалось избежать перфорации. Реимплаитированный хрящ придает большую устойчивость носовой перегородке и препятствует возникновению в дальнейшем сквозной перфорации. После операции на область разреза накладывают кетгутовые швы, но это необязательно. В обе половины носа вводят эластичные тампоны (марлевые турунды), равномерное давление которых способствует более плотному прилеганию листков слизистой оболочки и быстрому их склеиванию и рубцеванию. Тампоны удаляют через 24 ч. В последующие дни производят анемиза-цию слизистой оболочки носа 3—5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина 3 раза в день, в нос закапывают сосудосуживающие капли, чередуя их с масляными. Ежедневно производят туалет полости носа, удаляют сукровично-слизистые корки после-предварительного размягчения их маслом. Все эти мероприятия сочетают с назначением десенсибилизирующей терапии (супрастин, тавегил, диазолин, димедрол и др. по 1 таблетке 2—3 раза в день). 244. Подслизистая резекция носовой перегородки по Киллиану. а — удаление хрящевой части перегородки; б — шов слизистой оболочки; в раздувной баллончик; г — фиксация раздувных баллончиков в полости носа. Редрессация (мобилизация) носовой перегородки по Воячеку. Редрессацию производят как предварительную операцию при маловыраженной деформации и отсутствии узости носовых ходов. Производят типичный разрез и сепаровку мукоперихондрия и мукопериоста на стороне разреза, а также разрез хряща (пунктир). Хрящевой лоскут связан со слизистой оболочкой противоположной стороны. Делают надлом хряща долотом или браншами Киллиана с изогнутой стороны перегородки. Осуществляют тугую тампонаду носа. Мобилизацию перегородки носа производят как предварительную операцию при косметических вмешательствах на наружном носе. Противопоказана при большой узости носовых ходов или наличии гребней. Техника выполнения такая же, как и при редрессации. Циркулярная резекция. Если после указанных выше вмешательств подвижность вырезанного четырехугольного хряща недостаточна, то иссекают четырехугольную пластинку в хряще (заштрихована) и после редрессации носовой перегородки производят тампонаду носовых ходов (рис. 245). Частичная резекция носовой перегородки. Частичная резекция носовой перегородки — комбинация циркулярной резекции с редрессацией и удалением искривленного скелета перегородки носа. Каждый ринохирург при вмешательствах на перегородке носа должен избирать наиболее щадящий метод, по не в ущерб функциональному эффекту. 220 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Бвк 56. 8 А 92 |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям