Бвк 56. 8 А 92 icon

Бвк 56. 8 А 92





НазваниеБвк 56. 8 А 92
страница11/22
В. Ф. АНТОНИВ
Дата26.01.2013
Размер5.08 Mb.
ТипДокументы
1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   22
Глава IV

^ Операции при заболеваниях уха

20!












230

228



229

228.

Удаление верхушки сосцевидного от> ростка костными щипцами.

229.

Обнажение нижнего колена сигмо­видного синуса по Иванову.

230.

Обнажение луковицы яремной вены по Иванову.



  1. Начальный этап обнажения сигмовидного синуса, луковицы и внутренней
    яремной вены по Грунерту.

  2. Сигмовидный синус, луковица и внутренняя яремная вена после обнаже­
    ния по Грунерту.


путем удаления кости по ходу дистального отрезка сигмовидного си­нуса, который постепенно и осторожно обнажают до нижней грани­цы при минимальной травме окружающих тканей. Исключением в этом отношении является верхушка сосцевидного отростка: ее следу­ет удалить радикально (рис. 228), что значительно облегчает даль­нейший ход операции.

Из хирургических вмешательств, предназначенных для обнажения и дренирования луковицы яремной вены, чаще других в настоящее время применяют операцию Иванова. Основным ориентиром при углублении раны книзу и подходе к луковице яремной вены являет­ся наружная стенка сигмовидного синуса, которой и следует придер-

живаться, продвигаясь в дистальном направлении (рис. 229). Дойдя таким образом до нижней границы сигмовидной пазухи, тупым крюч­ком приподнимают ее кверху, после чего становится хорошо обозри­мым восходящее колено пазухи и расположенный спереди от него костный гребень (рис. 230).

Доступ к луковице возможен после удаления костной перемычки, являющейся одновременно задней стенкой яремной ямки, в которой располагается луковица, и передней стенкой восходящего колена си­нуса. Приступая к удалению костной перемычки, следует иметь в виду, что ее размеры и форма в значительной степени обусловлены топографией яремной ямки. Выполнение операции облегчается при невысокой костной пластинке, что соответствует обычно плоской и неглубокой яремной ямке, а также плавному и почти горизонталь­ному переходу сигмовидного синуса в луковицу яремной вены. Труд-

202

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

203



нее обнажать луковицу при сильно углубленной кверху, высокой яремной ямке, что связано с высоким восходящим коленом синуса и резко выраженным изгибом его кверху, а также более выраженной костной перемычкой.

Осторожно сняв костную перемычку между восходящим коленом синуса и яремной ямкой, обнажают заднюю стенку луковицы. Если образовавшийся при этом доступ к луковице окажется недостаточ­ным, то его увеличивают за счет дополнительного удаления кости у основания костной перемычки, имея при этом в виду, что оно явля­ется одновременно краем яремного отверстия. Расширить подход к луковице можно также за счет осторожного удаления кости с части наружной стенки яремной ямки.

Удаление тромба из луковицы производят через самостоятельный разрез в ее стенке или продолженный на нее с сигмовидного синуса. Тромб можно считать полностью извлеченным из луковицы, если вслед за его удалением появилось кровотечение. Гемостаз осуществ­ляют тампонадой луковицы.

Хотя метод обнажения луковицы яремной вены по Иванову по сравнению с другими является относительно простым и технически не очень сложным, выполнять все этапы операции следует крайне осторожно и атравматично.

Для ликвидации распространенного тромбоза, захватывающего од­новременно поперечный и сигмовидный синусы, луковицу и ярем­ную вену, предназначена операция Грунерта (рис. 231). Сущность ее сводится к обнажению пораженных венозных коллекторов и пре­вращению их после тромбэктомии и рассечения или иссечения на­ружной стенки в единый, открытый кнаружи желоб, образованный внутренней стенкой синуса, луковицы и яремной вены (рис. 232). Однако ввиду сложности выполнения, большой травматичности, по­вышенной опасности повреждения позвоночной артерии, ряда дру­гих сосудов и нервов, особенно лицевого, и неадекватности эффекта по сравнению с другими, более простыми хирургическими вмеша­тельствами, предназначенными для той же цели, операция Грунерта не получила широкого распространения, в современной отиатрии ее практически не применяют.

При тромбозе сигмовидного синуса, спускающемся на луковицу и внутреннюю яремную вену, более щадящую операцию предложил В. Ф. Войно-Ясенецкий. В отличие от операции Грунерта по Войно-Ясенецкому внутреннюю яремную вену обнажают возможно выше в зачелюстной ямке, перевязывают и пересекают, луковицу не вскры­вают. При невозможности удаления тромба из луковицы через ниж­нюю часть сигмовидного синуса его извлекают снизу через культю пересеченной яремной вены или вымывают струей жидкости, направ­ленной в луковицу, в один из ее концов. Будучи технически более простой и менее травматичной, операция Войно-Ясенецкого в соче­тании с антибактериальной терапией обеспечивает достаточно ради­кальный дренаж и санацию луковицы.

Опыт последних десятилетий показывает, что при отогенном сеп­сисе с тромбозом сигмовидного синуса, распространяющимся на лу­ковицу и даже яремную вену, потребность в обнажении и хирурги­ческом вскрытии луковицы яремной вены крайне мала. Это вмеша­тельство применяют только в редких случаях воспаления самой кост­ной стенки, окружающей луковицу.

^ Перевязка внутренней яремной вены

Вопрос о хирургической тактике в отношении внутренней яремной вены при отогенном сепсисе является дискутабельным.

Широкое и эффективное использование в отиатрии большого числа антибиотиков и других препаратов противомикробного действия спо­собствовало устранению крайних точек зрения на этот счет. В на­стоящее время весьма сомнительна прогностическая достоверность и ценность категорического отрицания или столь же категорического утверждения необходимости перевязки внутренней яремной вены у больного с отогенным сепсисом на этапе составления плана его ле­чения.

Большинство авторов считают целесообразным устанавливать по­казания к перевязке яремной вены не столько на стадии первона­чального обследования больного, сколько в процессе лечения и ди­намического наблюдения. Вероятность правильного обоснования по­казаний к операции при такой тактике значительно возрастает, а число необоснованно произведенных операций соответственно со­кращается. Убедительным показанием к операции на внутренней яремной вене служит сепсис, продолжающийся у больного спустя 2—3 дня после элиминации первичного гнойного очага в среднем ухе и ревизии синуса при подозрении на тромбоз луковицы или са­мой яремной вены.

Перевязку вены следует предпочесть вскрытию луковицы при ее тромбозе и неудавшемся извлечении тромба через сигмовидный си­нус. В зависимости от состояния больного операцию на яремной ве­не в данном случае производят одновременно с основным хирургиче­ским вмешательством на ухе или спустя несколько дней после него. Редко показанием для перевязки внутренней яремной вены служат изолированный тромбоз ее и спустившиеся на шею из среднего уха гнойники. При необходимости перевязки внутренней яремной вены операцию на ней производят через несколько дней после основного хирургического вмешательства или одновременно с ним.

Техника и объем операции на внутренней яремной вене при ото­генном сепсисе различны в зависимости от индивидуальных особен­ностей больного и течения болезни. Однако ряд рекомендаций и правил является общим. Поиск и обнажение внутренней яремной вены целесообразно производить в месте наиболее поверхностного ее залегания, которое соответствует переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в средней трети шеи. Для лучшего контуриро*

^ 204

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

205



вания мышцы и всего переднебокового треугольника шеи под нее подкладывают валик и голову больного поворачивают в здоровую сторону. Хирургу удобнее стоять со стороны больного уха.

Доступ к вене обеспечивают через разрез мягких тканей шеи дли­ной 8—10 см, проведенный по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня верхней границы щитовидного хряща книзу. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фас­цию с заключенной между ее листками подкожной мышцей. В верх­нем углу раны берут на лигатуры наружную яремную вену и пере­секают между ними. Рассекают передний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и тупым крючком оттягивают ее кнаружи. Через задний листок мышечно-фасциального ложа, которое одновременно является передней стенкой влагалища сосудисто-нерв­ного пучка, обычно видна и определяется пальпаторно пульсация общей сонной артерии. Кнаружи от артерии просвечивается синева­тая внутренняя яремная вена. Над фасцией в нижнем углу раны хорошо просматривается лопаточно-подъязычная мышца.

Осторожно вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка. Лопа-точно-подъязычную мышцу при этом оттягивают книзу, а если она мешает дальнейшему ходу операции, то пересекают. Тупым путем и ножницами освобождают внутреннюю яремную вену из общего фасциального ложа, по возможности сохраняя ее собственный фас-циальный футляр. При этом кнутри и кзади от вены, между ней и сонной артерией в клетчатке общего сосудистого ложа обнаружива­ется блуждающий нерв, который следует максимально щадить и на всех последующих этапах операции. Такое же отношение следует проявлять к нисходящей ветви подъязычного нерва, расположенного в верхней части сосудистого ложа на передней поверхности сонной артерии.

Особенно аккуратно необходимо вычленять яремную вену из со­судистого влагалища в месте впадения в нее общей лицевой и верх­нещитовидной вен. Случайное ранение их, особенно лицевой вены, вызывает значительное кровотечение. Верхнещитовидную вену по ходу препаровки яремной вены перевязывают и пересекают.

В процессе осмотра, пальпации и освобождения яремной вены из сосудистого ложа перед ее перевязкой необходимо окончательно уточнить состояние вены, наличие в ней тромба и его распростра­ненность. Иногда при тромбозе яремной вены, сочетающемся с фле­битом и перифлебитом, резко меняется ее внешний вид. Стенки ве­ны становятся толстыми, окружены спаянными с окружающими тка­нями плотными рубцевыми тяжами, имеют бледно-розовую или грязно-серую окраску. Часто при этом вена окружена и сдавлена лежащими на ней увеличенными лимфатическими узлами, поэтому измененную вену нередко трудно обнаружить и выделить из своего ложа. Отличить ее от рядом расположенной сонной артерии помога­ет пальпация. Иногда для этой цели прибегают к диагностической пункции одного или обоих сосудов.

Перевязку внутренней яремной вены производят по-разному в за­висимости от уровня ее поражения и распространенности тромба. Накладывая лигатуры на яремную вену при любом варианте пере­вязки, всякий раз необходимо тщательно мобилизовать ее, припод­нять и изолировать от располагающегося рядом блуждающего нерва, чтобы одновременно не перевязать и не пересечь его вместе с веной.

При тромбозе только синуса и луковицы внутреннюю яремную ве­ну перевязывают в верхнем ее отделе, но не очень высоко с таким расчетом, чтобы после пересечения вены между лигатурами прокси­мальную ее культю можно было вывести из раны для проведения дальнейших манипуляций по извлечению тромба из луковицы, про­мывания и дренирования ее.

В случае распространения тромба на верхнюю треть яремной вены ее по возможности следует перевязать выше места впадения лицевой вены, тем самым сохраняя кровоток в ней и дистальном отделе внутренней яремной вены. Яремную вену пересекают между лигатурами, из проксимального отдела извлекают тромб и культю вены используют для последующей санации вышележащих отделов венозной системы.

Если тромб опускается ниже устья лицевой вены, то лиги-рованию подлежат оба сосуда. Вначале, отступя на 1 см ниже тром­ба, перевязывают двумя лигатурами внутреннюю яремную вену. Так­тика в отношении лицевой вены обусловлена ее состоянием. Если вена не тромбирована, то ее перевязывают двумя лигатурами, отступя на 0,1 см от устья, и пересекают, тем самым полностью изолируя от яремной вены. Если лицевая вена оказывается тромбированной, то предварительно через надрезанную стенку сле­дует извлечь из нее тромб, после чего перевязать вену двумя лига­турами и отсечь от яремной вены. В случае глубокого ретроградного распространения тромба по лицевой вене и невозможности его полного удаления пораженную вену целесообразно мобилизовать в доступных пределах и иссечь, предварительно перевязав ее цент­ральный и периферический концы.

По окончании манипуляций с лицевой веной пересекают внут­реннюю яремную вену между лигатурами и иссекают поражен­ный ее фрагмент вместе с тромбом. При этом вверху оставляют не­большую культю вены с целью ее дальнейшего использования. Куль­тю яремной вены выводят в верхний угол раны и сшивают с ее краями; формируя таким образом кожно-югулярную фистулу, через которую извлекают остатки тромба, вводят необходимые лекарства, дренируют вышележащие отделы вены и луковицу. В случае рас­пространения тромба до уровня ключицы яремную вену следует про­следить до впадения в подключичную вену. Однако независимо от того, окажется ли при этом дистальный конец яремной вены свобод­ным или тромбированным, на него необходимо наложить две лига­туры. Иногда это возможно только после резекции соответствующего

206

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

207



фрагмента ключицы. С пораженным отрезком яремной вены посту­пают, как и в предыдущем варианте.

Все хирургические действия в области надключичной ямки, а тем более в непосредственной близости от подключичной вены необхо­димо осуществлять максимально осторожно. При распространении тромба с яремной вены на надключичную появляется весьма харак­терная клиническая картина застоя крови в верхней конечности. До­полнительное обследование и лечение таких больных целесообразно проводить совместно с ангиохирургами.

Операционная рана после хирургических действий на яремной ве­не заслуживает пристального внимания ввиду инфицирования, воз­можного нагноения, распространения инфекции на окружающие ор­ганы и ткани, особенно в средостение. Для лучшего наблюдения за раной в нижний ее угол целесообразно ввести резиновый дренаж и сохранять его до тех пор, пока не будет полной уверенности в бла­гополучном заживлении.

Просвет кожно-югулярной фистулы в верхнем углу раны также необходимо поддерживать определенное время, до исчезновения при­знаков задержки патологического содержимого в синусе и луковице яремной вены. Следует заметить, что удаление тромба из внутренней яремной вены и ее луковицы, а также ликвидация первичного гной­ного очага в ухе еще не гарантируют полного устранения опасности дальнейшего прогрессирования заболевания у соответствующих боль­ных.

Эти сложные хирургические вмешательства являются главными, адекватными, но не единственными лечебными мероприятиями, ко­торые необходимо использовать для устранения патологических про­цессов и реакций, развивающихся в организме при отогенном сепси­се. Оперативное лечение таких больных необходимо сочетать с ис­пользованием широкого арсенала современных средств антибактери­альной, дезинтоксикационной, десенсибилизирующей, дегидратирую­щей, стимулирующей и симптоматической терапии.

^ Операции при абсцессах мозга и мозжечка

Из всех ото- и риногенных внутричерепных осложнений абсцессы мозга и мозжечка являются наиболее тяжелыми в прогностическом отношении. Прогноз ото- и риногенных абсцессов мозга и мозжечка находится в прямой зависимости от своевременного их распознава­ния и удаления па стадиях, предшествующих терминальной.

Хирургическое лечение ото- и риногенных абсцессов мозга и моз­жечка складывается обычно из двух операций. Первая из них пред­назначена для вскрытия и удаления первичного гнойного очага, вто­рая — для поиска и ликвидации внутричерепного осложнения. При остром воспалении среднего уха, послужившем причиной развития абсцесса мозга или мозжечка, обычно ограничиваются широким

вскрытием сосцевидного отростка, при хроническом производят ра­дикальную операцию на ухе. В обоих случаях хирургическое вмеша­тельство заканчивают широким обнажением твердой мозговой обо­лочки в области средней или задней черепной ямки либо обеих од­новременно в зависимости от распространенности местного гнойно-кариозного процесса и предполагаемой локализации гнойника. Если в ходе санирующей операции на ухе будет обнаружено, что твердая мозговая оболочка обнажена патологическим процессом, то дефект кости в соответствующем месте следует расширить до непо­раженных участков мозговой оболочки. При подозрении на абсцесс височной доли мозга подлежит удалению крыша барабанной полости и пещеры. При абсцессе мозжечка создают широкий доступ к твер­дой мозговой оболочке задней черепной ямки за счет удаления кости кпереди и кзади от обнаженного сигмовидного синуса. При наличии тромбоза синуса его необходимо вскрыть, тромб по возможности це­ликом удалить, синус затампонировать. На этом этапе операции об­нажать твердую мозговую оболочку особенно широко не всегда необ­ходимо, ибо в некоторых случаях абсцесса в предполагаемом месте может и не оказаться. Если он будет обнаружен, то расширение дефекта кости в соответствующем направлении можно произвести уже с учетом локализации и величины гнойника, а также других индивидуальных особенностей больного.

Обнаженная в пределах здоровых тканей твердая мозговая оболоч­ка подлежит тщательному осмотру. При нормальной или малоизме­ненной твердой мозговой оболочке, обнаружении и устранении во время санирующей операции на ухе или придаточных пазухах носа, например, экстра- или субдурального абсцесса, не совсем убедитель­ных данных о наличии гнойника мозга или мозжечка, отсутствии экстренности в его немедленном поиске и опорожнении хирургиче­ское вмешательство на этом можно завершить, обеспечив за больным особо тщательное динамическое наблюдение. Сохранение, а тем бо­лее нарастание признаков абсцесса мозга или мозжечка служат осно­ванием для продолжения операции.

Обнаружение абсцесса облегчается, если на твердой мозговой обо­лочке выявлены изменения (грануляции, свищи, выбухание, напря­жение, отсутствие пульсации), указывающие на сущность и локали­зацию внутричерепного осложнения. Труднее решить эту задачу, ес­ли твердая мозговая оболочка макроскопически не изменена или выявленные изменения незначительны и нехарактерны. Главным ориентиром при поиске абсцесса в этих случаях служит клиническая картина заболевания.

Поиск абсцесса мозга и мозжечка осуществляют обычно с помощью диагностических пункций. Перед манипуляциями на твердой мозго­вой оболочке и веществе мозга необходимо изъять патологическое содержимое из полости среднего уха или соответствующих прида­точных пазух носа и рану максимально освободить от инфицирован­ных тканей и гноя.

208

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

209










  1. Направление игл при пункции мозжечка.

  2. Обнажение твердой мозговой оболочки задней черепной ямки и пункция
    мозжечка.

Место, направление пункции и глубина продвижения иглы в мозг зависят 'от предполагаемой локализации абсцесса. При подозрении на абсцесс височной доли мозга пункции подлежат прежде всего те его отделы, которые прилежат к крыше барабанной полости и ан-трума (иглу следует направлять попеременно вверх, кпереди и кза­ди). При поиске гнойника в мозжечке иглу направляют кпереди от сигмовидного синуса через траутмановский треугольник, кзади от



  1. Направление игл при пункции лобной доли мозга через отверстие в цере­
    бральной стенке лобной пазухи (вид сбоку).

  1. Промывание абсцесса височной доли мозга через две иглы.




  1. Вскрытие абсцесса височной доли мозга скальпелем по игле.

  2. Дренирование абсцесса височной доли мозга киллиановским носовым зер­
    калом.

него или даже через заднюю стенку синуса после предварительного его выключения (рис. 233, 234).

Поиск риногенных абсцессов мозга, обусловленных чаще всего-гнойными фронтитами, целесообразно вести через обнаженный учас­ток твердой мозговой оболочки, прилежащий к церебральной стенке лобных пазух, в трех основных направлениях — кзади, вверх,, и кнутри (рис. 235).

Следует иметь в виду, что достоверность диагностических пункций мозга неабсолютна. Отрицательный результат пункции может быть обусловлен не только отсутствием гнойника в полости черепа или непопаданием иглы в него, но и другими причинами, в частности узким просветом иглы, непроходимостью ее в результате закупорки мозговым веществом, густым гноем, недостаточной герметизацией шприца, форсированным продвижением иглы через полость абсцесса.

Производить пункцию мозга или мозжечка более чем в трех — четырех направлениях и на глубину более 4 см нежелательно. Вмес­те с тем при убедительной симптоматике абсцесса и нарастающей тяжести состояния больного указанное число диагностических пунк­ций с отрицательным результатом не должно служить препятствием для дальнейших целенаправленных пункций, поисков абсцесса и его опорожнения.

При попадании иглы в абсцесс содержимое его обычно достаточно свободно отсасывается шприцем. Отсоединение шприца от иглы спо-

14 Атлас оперативной оториноларингологии

210

Глава IV

Операции при заболеваниях уха

21 $



•собствует самопроизвольному истечению гноя. Во избежание инфи­цирования прилежащих тканей обнаженную твердую мозговую обо­лочку необходимо изолировать от гноя марлевыми тампонами, смо­ченными антисептическим раствором.

Опорожнения гнойника можно достигнуть тремя основными спо-•собами: повторными пункциями с отсасыванием гноя и введением в полость абсцесса различных лекарственных веществ; вскрытием абс­цесса с последующим его дренированием; одномоментным радикаль-аым иссечением гнойника вместе с капсулой.

Первый метод подкупает своей относительной простотой и атрав-матичностью. Для лучшей ориентировки в локализации абсцесса н •облегчения повторного попадания в него иглой в нее можно ввести тонкую поливиниловую, полиэтиленовую, тефлоновую или другую .аналогичную трубку либо нить, которая служит проводником при последующих пункциях.

Отсасывание и промывание гнойника значительно облегчается, ес­ли пользоваться двумя иглами (Д. М. Рутенбург). Одну из них сое­диняют со шприцем, другая служит для вытекания жидкости при промывании абсцесса. Предложены спаренные иглы (В. Ф. Ундриц, Б. В. Еланцев) (рис. 236). Для промывания абсцесса пригодны сте­рильный изотонический раствор хлорида натрия и различные сте­рильные антисептические растворы в соответствующих концентраци­ях (раствор фурацилина, риванола, новокаина, перманганата калия, дерекиси водорода и др.).

После промывания в полость абсцесса можно ввести растворы йодолипола, метиленового синего, пенициллина и др. Частота пунк-дий и интервалы между ними зависят от индивидуальных особенно­стей больного и динамики заболевания. В первые 2—3 дня после •обнаружения абсцесса пункции его целесообразно производить еже­дневно, в последующие дни — реже, через 2—3 дня.

При благоприятном течении болезни клинические признаки абс­цесса исчезают через 2—3 нед. Если после трех — четырех пункций обратного развития патологического процесса не наступает, а тем «более состояние больного ухудшается, то следует без промедления принять меры для радикального опорожнения гнойника с помощью других методов.

Наиболее часто ото- и риногенные абсцессы мозга и мозжечка лечат путем их вскрытия и последующего дренирования. Этот метод применяют как самостоятельно, так и в дополнение к пункциям абс­цесса. Вскрытие абсцесса производят обычно по игле, введенной в «го полость. Вначале делают небольшой (1—1,5 см) линейный или крестообразный разрез твердой мозговой оболочки, после чего скаль­пелем осторожно проникают в полость абсцесса. Дренажное отвер-•стие в гнойник из разреза в твердой мозговой оболочке можно сде­лать и более атравматичным способом — киллиановским зеркалом, ушным пинцетом, удлиненным кровоостанавливающим или кишеч­ным зажимом (рис. 237, 238). Введя бравши инструмента в полость

абсцесса, их несколько раздвигают и тем самым создают необходимой величины канал для оттока гноя из абсцесса и последующего его дренирования. После вскрытия абсцесса его содержимое частично изливается в рану, нередко под значительным давлением. Во избе­жание вторичного инфицирования при этом мозговых оболочек и вещества мозга их предварительно тщательно изолируют марлевыми тампонами. Для снижения давления гноя в абсцессе и уменьшения вытекания его в рану абсцесс перед вскрытием желательно пунк­тировать и по возможности опорожнить.

Извлечение гноя из абсцесса производят марлевыми тампонами,. легким промыванием стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или дезинфицирующими растворами, с помощью вакуумного отсоса. После опорожнения абсцесса полость п стенки его желатель­но подвергнуть визуальному обследованию через дренажный канал. при этом можно определить форму и величину абсцесса, выявить, имеющиеся отроги и карманы. С этой целью можно произвести кон­трастную абсцессграфию с йодолиполом. Зная исходную величину и форму абсцесса, можно правильнее судить о их динамике, целена­правленно проводить лечение больного.

Дренирование абсцесса осуществляют с помощью различного рода-дренажей (марлевые турунды, резиновые и стеклянные трубки, пер­чаточная резина и др.). Менее травматичными и более эффективны­ми являются полоски из перчаточной резины.

Перевязки и смену дренажей в первые дни после операции про­изводят ежедневно, при обильном отделяемом даже 2 раза в сутки. Сроки и кратность дренирования абсцесса в послеоперационном пе­риоде определяются индивидуальными особенностями больного. Большое значение в этом отношении имеет динамика местных репа-ративных процессов.

При эффективном дренировании абсцесса, быстром уменьшении: гнойного отделяемого потребность в ежедневных осмотрах рапы ис­чезает. Во время очередной перевязки в таких случаях резиновую по­лоску погружать глубоко в полость абсцесса не следует. По мере сокращения полости абсцесса дренаж постепенно выталкивается тка­нями наружу.

Однако небольшое дренажное отверстие в абсцессе необходимо со­хранять до полного исчезновения патологического отделяемого, от­сутствие которого при стабильной и убедительной положительной; динамике заболевания позволяет удалить дренаж из раны и прекра­тить хирургические манипуляции в ней. Мозговая рана после этого быстро закрывается. Форсировать извлечение дренажа из абсцесса и сокращать время функционирования дренажного отверстия недо­пустимо.

Если гнойные выделения из раны не прекращаются или периоди­чески увеличиваются, то это заставляет думать о наличии в абсцессе плохо дренируемых бухт и карманов и принимать дополнительные меры по их выявлению и опорожнению. При этом не исключается. 14*

212

Глава IV



.возможность генерализации гнойного процесса в полости черепа, раз­вития менингоэнцефалита, а также наличия множественных абсцес­сов мозга, об этом свидетельствует отсутствие обратного развития общих мозговых и очаговых симптомов заболевания, появление но­вых признаков внутричерепных осложнений, а тем более ухудшение состояния больного. В таких случаях необходимы безотлагательное целенаправленное дополнительное обследование больного, активные поиски и срочная хирургическая элиминация вторичных гнойных очагов, присоединившихся к абсцессу мозга.

Послеоперационный период у больных с абсцессами мозга иногда осложняется пролапсом мозгового вещества, мозговой грыжей, хи­рургическое иссечение которой, как правило, неэффективно. Более оправданными в этом случае являются назначения лекарственной дегидратирующей и противовоспалительной терапии, повторные люм-бальные пункции, обеспечение эффективного дренирования абсцес­са, декомпрессионные трепанации черепа, поиск и устранение очагов инфекции. Важное место в предупреждении и ликвидации отека моз­га принадлежит реанимационным мероприятиям, коррекции обмен­ных процессов и кислотно-щелочного состояния.

Показания к применению в клинической практике третьего спосо­ба удаления абсцессов мозга и мозжечка — через самостоятельный разрез, в обход уха и придаточных пазух носа, весьма ограничены. Его применяют в основном при абсцессах, располагающихся вдали от первичного гнойного очага и имеющих хорошо оформленную кап­сулу. Однако, ввиду того что ото- и риногенные абсцессы в абсолют-лом большинстве случаев локализуются вблизи первичного источни­ка инфекции и, как правило, не имеют выраженной капсулы, в ото­риноларингологии метод удаления абсцессов мозга и мозжечка через самостоятельный хирургический подход применяется весьма редко. Пользуются им главным образом нейрохирурги. Описание соответст­вующих операций приведено в руководствах по нейрохирургии.


5
ГЛАВА

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

^ ОПЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Операции в полости носа

В данный раздел мы сочли необходимым включить наряду с хирур­гическими ряд «полухирургических» вмешательств (манипуляций): химическую каустику слизистой оболочки носовых раковин, гальва^ нокаустику носовых раковин, удаление инородных тел из полости носа, остановку носовых кровотечений.

Каустика носовых раковин химическими веществами

Показания: хронический гипертрофический ринит с умеренно вы­раженной гиперплазией слизистой оболочки, вазомоторный ринит (нейро-вегетативная форма). С этой целью используют 40—50% раствор нитрата серебра, хромовый ангидрид, трихлоруксусную кис­лоту.

Перед прижиганием слизистую оболочку носа смазывают 1—2 ра­за 3—5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина. Нитрат серебра и трихлоруксусную кислоту наносят на слизистую оболочку носовой раковины зондом с тонкой ватной кисточкой. Хромовый ан­гидрид в виде нескольких кристаллов набирают металлическим зон­дом с нарезкой, проводят его над пламенем спиртовки, пока кристал­лы не расплавятся, образуя «жемчужину». При каустике носовых раковин необходимо избегать прижигания симметричного участка носовой перегородки во избежание образования синехий. После кау­стики необходимо смазать полость носа маслом (вазелиновым, олив­ковым, персиковым и т. п.) и назначить закапывание масляных ка­пель в нос в последующие дни по 5 капель 3 раза в день до ликви­дации реактивных явлений.

^ 214

Глава V

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

215






^ Гальванокаустика носовых раковин

Показания к гальванокаустике носовых раковин при хроническом вазомоторном и гипертрофическом рините в настоящее время значи­тельно сужены. Это обусловлено внедрением в клиническую практи­ку криогенного воздействия, ультразвуковой дезинтеграции и лазер­ной деструкции носовых раковин. Однако в ряде случаев этот метод не утратил своего значения до настоящего времени, оставаясь мето­дом выбора.

Гальванокаустику осуществляют с помощью наконечника (иголь­чатого или плоского), насаженного на ручку (рис. 239), к которой через трансформатор подается электрический ток. До манипуляции проверяют накал наконечника от красного до белого цвета.

Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа (или орошение) 3—5% раствором кокаина с 0,1% раствором андреналина. Положе­ние больного сидя. Под контролем носового зеркала гальванокаутер в холодном виде вводят в полость носа как можно дальше кзади, прижимают к носовой раковине, включают ток и ведут наконечник медленно сзади наперед. Извлекают раскаленный наконечник осто­рожно, чтобы не сорвать образовавшийся струп, не прикасаясь к коже преддверия носа. Таким образом проводят одну — три бороз­ды. При узости носовых ходов между носовой раковиной и перего­родкой носа во избежание образования синехий можно прокладывать марлевые турунды, пропитанные маслом, или свернутую пополам рентгеновскую пленку и держать до тех пор, пока не ликвидируется отек тканей и опасность образования синехий. В нос назначают мас­ляные капли.

^ Резекция носовых раковин (конхотомия)

Истинная гипертрофия нижних носовых раковин сопровождается не только гипертрофией слизистой оболочки и соединительнотканной стромы, но и самой кости. В связи с этим гипертрофия носовых ра­ковин является причиной стойкого затруднения носового дыхания. В таких случаях показано хирургическое лечение — конхотомия.

Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина или 0,5% раствором лидокаина, инфильтрационно вводят в область нижних носовых раковин 5 мл 1% раствора новокаина или лидокаина.

Мы предпочитаем оперировать в положении бо тьнътх лежа на опе­рационном столе с приподнятым изголовьем'. Однако ряд хирургов предпочитают проводить эндоназальные хирургические вмешательст­ва в положении больного сидя в кресле.

1 Такое положение больных не только сохраняет их физические силы, сни­мает напряжение, но и позволяет шире использовать премедикацию и значи­тельно уменьшить возможность возникновения ортостатического коллапса.

239.

Гальванокаустика нижней носовой

раковины.

240.

Резекция нижней носовой раковины конхотомом.

241.

Резекция переднего конца средней носовой раковины конхотомом.

241

Кожу лица и главным образом наружного носа обрабатывают 70% спиртом (1% водным раствором роккала, 1% раствором йодоната или другими антисептиками). Операционное поле отграничивают стерильными простынями.

При операции удаляют лишь фиброзные, полипозно-измененные участки раковины. Нормальную ткань раковины следует щадить. Операцию обычно производят с помощью ножниц или режущих щипцов. Удаляют свободный край раковины на всем протяжении, а затем надрезанный участок раковины захватывают режущей пет­лей вместе с гипертрофированным задним концом (рис. 240). Нельзя отрывать участки слизистой оболочки раковины тупыми щипцами из-за опасности кровотечения и плохого заживления.

Некоторые авторы предлагают производить подслизистую конхо-томию. Для этого делают вертикальный разрез по переднему краю раковины до кости, отсепаровывают слизистую оболочку, удаляют конхотомом кость и укладывают па место слизистую оболочку.

216

Глава V

Удаление средней раковины (рис. 241), чаще всего переднего ее конца, осуществляют изогнутыми в виде дуги ножницами. В разрез вводят петлю и отсекают часть раковины. Если обнаруживают в ней зияющие пневматические клетки, то их удаляют конхотомом или щипцами.

После операции производят тампонаду полости носа короткими марлевыми турундами, пропитанными гемостатической пастой Ва­сильевой, или эластичными тампонами (кусок поролона в резиновом пальце от перчатки). Мы предпочитаем последние. Тампоны извле­кают через 24 ч и в дальнейшем производят ежедневную анемиза-цию слизистой оболочки носа, туалет полости носа и смазывание слизистой оболочки маслом или димедроловой мазью до ликвидации образования корок в полости носа.

В последние годы предложены новые методы частичного разруше­ния носовых раковин при гипертрофическом рините: криогенное воз­действие, низкочастотный ультразвук, облучение лазером. Поскольку криогенному воздействию при различной ЛОР-патологии посвящена специальная глава, мы на этом подробно не останавливаемся.

Низкочастотный ультразвук нашел широкое применение в ЛОР-практике, в частности при лечении вазомоторного и гипертрофиче­ского ринита. Техника проведения ультразвуковой дезинтеграции (деструкции) носовых раковин такова: анестезия — инфильтрацион-но в толщу раковины вводят 5 мл 1% раствора новокаина (или ли-докаина) без адреналина! Ультразвуковой дезинтегратор вводят толчкообразными движениями в область переднего конца нижней (средней) носовой раковины до заднего ее отдела и такими же дви­жениями выводят наружу. После этого место приложения дезинте­гратора «приваривают» вращательными движениями дезинтегратора. При больших размерах носовых раковин приходится делать несколь­ко подобных «каналов» в виде веера или параллельно друг другу. Геморрагия при этом бывает, как правило, незначительной, тампо­нады не требуется. Вмешательство легко переносится больными, без­болезненно. Отдаленные результаты при этом вмешательстве хоро­шие. В настоящее время для этих же целей начинают внедрять в практику лазерную коагуляцию.

^ Полипотомия носа

Носовые полипы представляют собой соединительнотканные образо­вания, пропитанные серозной жидкостью и покрытые слизистой обо­лочкой. Чаще всего они исходят из клеток решетчатого лабиринта — средних носовых ходов. Иногда вся слизистая оболочка носа склонна к образованию полипов.

Показанием к удалению полипов носа является затруднение но­сового дыхания. Анестезия — смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина, инфильтраци-

Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей 217

онно в область полипа или средней раковины вводят 2—3 мл 1% раствора новокаина. Под контролем зрения режущей петлей охваты­вают полип или группу полипов и затем, постепенно уменьшая про­свет петли у ножки полипа, производят отсечение с одновременной тракцией. Чаще всего полипы бывают неединичными, поэтому про­цедуру повторяют необходимое число раз (рис. 242). Геморрагия бывает разной степени: от незначительной, не требующей тампонады носа, до выраженной. В связи с этим чаще приходится производить тампонаду носа теми же способами, что и при конхотомии.

Хоапальные полипы чаще диагностируют при задней риноскопии. Обычно они бывают одиночными, на длинной тонкой ножке, исхо­дящей из среднего носового хода, и достигают иногда огромной ве­личины, заполняют всю носоглотку. Для удаления хоанального по­липа используют крючок Ланге, который вводят по нижнему носо­вому ходу клювом вниз (рис. 243). Затем клюв поворачивают на 90 ° кнаружи. Когда ножка полипа зацеплена крючком, приподни­мают его выше к месту прикрепления ножки, снова поворачивают клювом вниз и отрывают ножку. Кровотечение обычно ничтожное. Полип чаще падает в полость рта, и больной его отхаркивает.

^ Подслизистая резекция носовой перегородки

Операция Киллиана. Показания: 1) затруднение или отсутствие но­сового дыхания вследствие деформации перегородки носа или ее утолщения; 2) невозможность эндоназального подхода к придаточ­ным пазухам носа; 3) наличие рефлекторных неврозов (головные боли и т. п.); нарушения функции уха и слезопроводящих путей. Противопоказания: выраженный атрофический процесс в слизистой оболочке носа, заболевания крови. Положение больного лежа на опе­рационном столе с приподнятым изголовьем. Анестезия — смазыва­ние слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина с 0,1% раство­ром адреналина, инфильтрационно под надхрящницу вводят 10 мл 1% раствора новокаина (или лидокаина) с 5 каплями 0,1% раствора адреналина.

Независимо от того, па какой стороне выпуклость, целесообразно производить разрез слева в переднем отделе перегородки носа. Раз­рез вертикальный сверху вниз, дугообразный с выпуклостью кпереди или под прямым углом, открытым кзади, до хряща (рис. 244). Сли­зистую оболочку с надхрящницей отсепаровывают распатором на всем протяжении слева. Затем, несколько отступая от разреза сли­зистой оболочки с надхрящницей, перерезают хрящ, не повреждая надхрящницы противоположной стороны. Распатором под контролем зрения отделяют слизистую оболочку с надхрящницей справа на всем протяжении. После этого в разрез вводят киллиановское зерка­ло среднего размера так, чтобы перегородка носа находилась между "брашнами зеркала. Ножом Беланджера или узким скальпелем вы­резают хрящевую часть перегородки. Разрез вначале ведут парал-

218

Глава V

^ Операции при заболеваниях верхних дыхательных и пищепроводных путей

219







  1. Удаление полипов носа (полипотомия) с помощью носовой петли.

  2. Удаление хоанального полипа полипной петлей.

лельно спинке носа спереди назад до костного отдела, оставляя свер­ху полоску не менее 0,5 см (во избежание западения спинки носа). Потом нож направляют книзу и по дну носа поворачивают разрез кпереди. Костную искривленную часть удаляют щипцами Брюнингса, а шипы и гребни после тщательной отсепаровки сбивают долотом. Если сближенные листки слизистой оболочки с надхрящницей и над­костницей представляют отвесную плоскость, то операцию можно закончить. В противном случае удаляют участки хряща или кости, препятствующие дыханию.

Некоторые авторы после тщательного удаления костных отломков и крови производят реимплантацию предварительно истонченного и обработанного в растворе пенициллина четырехугольного хряща. Это мероприятие показано при истончении слизистой оболочки носовой перегородки, особенно если с одной ее стороны не удалось избежать перфорации. Реимплаитированный хрящ придает большую устойчи­вость носовой перегородке и препятствует возникновению в дальней­шем сквозной перфорации. После операции на область разреза на­кладывают кетгутовые швы, но это необязательно. В обе половины носа вводят эластичные тампоны (марлевые турунды), равномерное давление которых способствует более плотному прилеганию листков слизистой оболочки и быстрому их склеиванию и рубцеванию. Там­поны удаляют через 24 ч. В последующие дни производят анемиза-цию слизистой оболочки носа 3—5% раствором кокаина с 0,1% рас­твором адреналина 3 раза в день, в нос закапывают сосудосуживаю­щие капли, чередуя их с масляными. Ежедневно производят туалет полости носа, удаляют сукровично-слизистые корки после-предварительного размягчения их маслом. Все эти мероприятия со­четают с назначением десенсибилизирующей терапии (супрастин, тавегил, диазолин, димедрол и др. по 1 таблетке 2—3 раза в день).

244. Подслизистая резекция носовой перегородки по Киллиану.

а — удаление хрящевой части перегородки; б — шов слизистой оболочки; в раздувной баллончик; г — фиксация раздувных баллончиков в полости носа.

Редрессация (мобилизация) носовой перегородки по Воячеку. Ре­дрессацию производят как предварительную операцию при маловы­раженной деформации и отсутствии узости носовых ходов. Произво­дят типичный разрез и сепаровку мукоперихондрия и мукопериоста на стороне разреза, а также разрез хряща (пунктир). Хрящевой лоскут связан со слизистой оболочкой противоположной стороны. Делают надлом хряща долотом или браншами Киллиана с изогнутой стороны перегородки. Осуществляют тугую тампонаду носа. Мо­билизацию перегородки носа производят как предварительную опе­рацию при косметических вмешательствах на наружном носе. Про­тивопоказана при большой узости носовых ходов или наличии греб­ней. Техника выполнения такая же, как и при редрессации.

Циркулярная резекция. Если после указанных выше вмешательств подвижность вырезанного четырехугольного хряща недостаточна, то иссекают четырехугольную пластинку в хряще (заштрихована) и после редрессации носовой перегородки производят тампонаду носо­вых ходов (рис. 245).

Частичная резекция носовой перегородки. Частичная резекция но­совой перегородки — комбинация циркулярной резекции с редресса­цией и удалением искривленного скелета перегородки носа. Каждый ринохирург при вмешательствах на перегородке носа дол­жен избирать наиболее щадящий метод, по не в ущерб функциональ­ному эффекту.

220

1   ...   7   8   9   10   11   12   13   14   ...   22

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Бвк 56. 8 А 92 iconБвк 56. 8 А 92

Разместите кнопку на своём сайте:
Медицина


База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Документы