Бвк 56. 8 А 92
|
|
Скачать 5.08 Mb.
|
|
Глава IV ^ 187  212 Обнажение твердой мозговой оболоч* ки в области средней черепной ямк» костными кусачками. 213 . Отслаивание твердой мозговой оболочки от прилежащей кости изогнутым распатором.  В случаях обширного разрушения их патологическим процессом обнажение твердой мозговой оболочки не представляет для хирурга особых трудностей. Его производят в основном без использования дополнительных технических приемов, одновременно с изъятием разрушенной кости и вскрытием гнойника. Труднее обнажить твердую мозговую оболочку и удалить экстра-дуральный абсцесс при склеротическом строении сосцевидного отростка и ограниченной деструкции кости — лишь в приантральной области. То же самое относится и к стенкам придаточных пазух носа. Поиску гнойника в этих случаях помогает обнаружение костной фистулы, ведущей в экстрадуральное пространство. У отдельных больных экстрадуральный абсцесс выявляется лишь после кропотливого и трудоемкого процесса снятия толстого слоя склеротически измененной кости. Как и на других этапах хирургического вмешательства, удаление костной ткани в данном случае целесообразно производить безмолотковым способом, лучше всего различными по конфигурации и величине прямолинейными, изогнутыми и желобоватыми стамесками. После небольшого обнажения стамеской твердой мозговой оболочки снимать прилежащую кость удобно костными ложечками разных размеров и кусачками различной конфигурации и величины (рис. 212). При расширении отверстия в кости во время обнажения твердой мозговой оболочки имеется повышенная опасность повреждения ее инструментами вплоть до разрыва. Если разрыв произойдет в стенке' венозного синуса, появляется значительное кровотечение, которое резко осложняет операцию. Во избежание травмирования мозговой оболочки целесообразно предварительно отслоить ее от прилежащей кости тупым изогнутым распатором или выпуклой стороной костной ложечки (рис. 213). Необходимо заметить, что отслаивание твердой мозговой оболочки от прилежащей кости можно производить лишь при отсутствии в ране свободного гноя, скопления холестеатомных масс, инфицированных грануляций, кариозной костной ткани. Осво бождать рану от гноя, крови, промывной жидкости, мелких твердых частиц удобно с помощью водоструйного или электрического отсоса. Необходимо придерживаться следующего правила: манипуляции на твердой мозговой оболочке можно проводить лишь на завершающих этапах операции, когда основные действия по обнаружению и устра нению патологического Содержимого из уха уже закончены. Я Обнажать твердую мозговую оболочку необходимо очень осторожно, но достаточно широко, за границы измененных участков. Обнаженную мозговую оболочку следует тщательно осмотреть и обследовать путем пальпации тупым зондом на наличие очагов деструкции и свищей, ведущих в субдуральное пространство. Целесообразно при этом пользоваться оптическими приборами. Грануляции на твердой мозговой оболочке необходимо не травмировать и не удалять. Операцию заканчивают контрольным осмотром, туалетом всей раны и рыхлой тампонадой ее по общим правилам. Заушную рану оставляют открытой для последующего лечения и наблюдения за течением болезни. При положительной динамике заболевания на заушную рану накладывают отсроченные или вторичные швы. У некоторых больных после выздоровления приходится делать пластическую операцию по закрытию образовавшегося заушного отверстия. При наружном подходе к пораженной придаточной пазухе носа рану обычно зашивают, однако в полость ее целесообразно ввести дренажную трубку. Особое внимание следует обратить на создание широкого соустья пазухи с полостью носа. Функционирование его в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде обеспечивается использованием резиновых, силиконовых, фторопластовых и других эластических трубок, а также трубок из гетерогенной брюшины. Хирургическое лечение экстрадуральных абсцессов необходимо сочетать с соответствующей консервативной терапией. ^ Субдуральный абсцесс как изолированное, самостоятельное осложнение при воспалительных процессах уха и придаточных пазух носа встречается очень редко. Чаще он сочетается с другими внутричерепными осложнениями. В зависимости от источника инфицирования субдуральный абсцесс наблюдается в задней, средней или передней черепной ямке. Отогенные субдуральные абсцессы локализуются, как правило, в средней черепной ямке, значительно реже в задней и как исключение в передней; риногенные — обычно в передней, реже в средней и как исключение в задней. Субдуральный абсцесс нередко сочетает- 188 Глава IV Операции при заболеваниях уха 189  
ся с экстрадуральным абсцессом, гнойным лептоменингитом, энцефалитом. В этих случаях клиническая картина заболевания соответственно усложняется. Однако неизменной должна оставаться тактика врача — обязательное и безотлагательное хирургическое лечение больного. Без элиминации первичного гнойного очага и удалс аия сформировавшегося абсцесса излечение практически невозможно. Недопустимо терять время на ожидание или поиски дополнительных симптомов, чтобы уточнить форму внутричерепного осложнения. Этот вопрос не главный в лечении больных с внутричерепными осложнениями, его достаточно легко решить во время операции. При остром гнойном отите, послужившем источником возникновения субдурального абсцесса, производят простую трепанацию сосцевидного отростка, при хроническом — радикальную операцию на ухе, при синуите — широкое вскрытие соответствующих пазух. После изъятия патологического содержимого из первичного очага и широкого обнажения твердой мозговой оболочки до непораженных тканей ее тщательно обследуют. При наличии субдурального абсцесса твердая мозговая оболочка над гнойником часто бывает желто-белого или желто-зеленого цвета, истончена, покрыта гнойно-некротическим, фибринозным налетом, грануляциями, иногда набухшая, выпячена. без пульсации, с участками некроза, свищами, ведущими в субду-ральное пространство. Иногда через измененную мозговую оболочку просвечивает гной. Перед манипуляциями по обнаружению и вскрытию субдурального абсцесса твердую мозговую оболочку дезинфицируют 5% спиртовым раствором йода и принимают меры для предупреждения зате~ кания гноя в экстрадуральное пространство. С этой целью следует избегать излишнего отслаивания мозговой оболочки от прилежащей кости и предохранять окружающие непораженные ткани марлевыми прокладками. При наличии в твердой мозговой оболочке точечной фистулы, ведущей в абсцесс, ее расширяют узким скальпелем линейным или крестообразным разрезом, через который извлекают гной шприцем или отсосом, не травмируя окружающие ткани. В случае отсутствия свища субдуральное пространство пунктируют через твердую мозговую оболочку толстой иглой со шприцем в нужных направлениях. Для предупреждения травмирования и дополнительного инфицирования подлежащих оболочек и мозгового вещества игле всегда придают тангенциальное направление (рис. 214). При обнаружении гноя в субдуральном пространстве его сразу же, не вынимая иглы, максимально извлекают шприцем, после чего остроконечным скальпелем производят крестообразное рассечение твердой мозговой оболочки над гнойником для последующего его дренирования (рис. 215). Если гнойник обнаружен за пределами обнаженной твердой мозговой оболочки, ее целесообразно дополнительно обнажить в направлении абсцесса. Чем ближе к ране удается вскрыть гнойник, тем легче и эффективнее его дренировать, тем быстрее наступает обратное развитие процесса. Дренирование абсцесса производят полосками перчаточной резины, полиэтиленовыми и другими мягкими и инертными по отношению к тканям материалами до прекращения выделения гноя (рис. 216). Преждевременное закрытие дренажного отверстия в твердой мозговой оболочке является причиной рецидивов абсцесса или возникновения других, еще более тяжелых внутричерепных осложнений. Ушивать заушную операционную рану до установления полного излечения не следует. При субдуральном абсцессе риногенного происхождения все приемы по его обнаружению и вскрытию, а также послеоперационное ведение в основном такие же, как и при гнойнике отогенной природы. Обнажение мозговой оболочки и дренирование риногенных абсцессов производят чаще всего через пораженные лобные пазухи, вскрытые, как правило, наружным путем (рис. 217, 218, 219). Редко для этой цели пользуются самостоятельным подходом — через здоровые ткани. Такие операции, как правило, выполняют нейрохирурги. Выздоровлению больного способствует комплексное использование в послеоперационном периоде современных методов и средств консервативного лечения. ^ Ото- и риногенные лептоменингиты развиваются в результате инфицирования мозговых оболочек непосредственно из первичного гнойного очага в ухе, носу или придаточных пазухах носа или являются 190 Глава IV Операции при заболеваниях уха 191   
вторичными, присоединяясь к другим внутричерепным осложнениям. Единственно эффективный способ лечения ото- и риногенных гнойных лептоменингитов, как и других внутричерепных осложнений, — хирургический. Установление диагноза гнойного лептоменингита или даже обоснованное подозрение на него диктует необходимость проведения соответствующего хирургического вмешательства. Его необходимо предпринимать срочно, безотлагательно, ибо исход операции находится в прямой зависимости от сроков ее проведения после начала заболевания. Данная закономерность присуща практически всем внутричерепным осложнениям в отдельности и различным их сочетаниям. Даже очень тяжелое, бессознательное состояние больного не должно служить в этих случаях противопоказанием для проведения хирургического вмешательства. Имеются многочисленные наблюдения благоприятных исходов операций, казалось бы, у безнадежно тяжелых больных. Спасительная роль хирургического вмешательства при этом объясняется не только устранением обнаруженной и предполагаемой в процессе обследования патологии в первичном очаге и полости черепа, но и нередко выявлением во время операции и ликвидацией других грозных внутричерепных осложнений — экстра- и субдуральных абсцессов, синус-тромбоза, абсцесса мозга. Основная цель хирургического вмешательства при ото- и риногенном лептоменингите заключается в элиминировании причинного очага, выявлении и устранении всех промежуточных гнойных очагов, широком обнажении твердой мозговой оболочки, обеспечении эффективной декомпрессии и дренирования. При острых средних отитах, послуживших причиной развития лептоменингита, производят расширенную простую трепанацию сосцевидного отростка, при хронических — расширенную радикальную операцию на ухе. Обязательным условием эффективного проведения обоих видов операций является тщательное вскрытие и удаление всех патологически измененных ячеек и участков височной кости и широкое обнажение мозговой оболочки в области средней и задней черепных ямок. Если во время операции выявляют экстрадуральный абсцесс, то после его опорожнения мозговая оболочка в соответствующем месте оказывается обнаженной самим патологическим процессом. В этом случае костный дефект над твердой мозговой оболочкой следует расширить до неизмененных ее участков. Мозговую оболочку необходимо тщательно визуально обследовать и пропаль-пировать с целью выявления свищей, некротических участков, субдурального абсцесса, синустромбоза. Подозрение на их наличие служит основанием для расширения объема операции. Такая же тактика применима в случаях обнаружения во время операции гнойного лабиринтита. При отсутствии значительных разрушений сосцевидного отростка и сколько-нибудь заметного свищевого хода к мозговой оболочке ее все равно следует широко обнажить и тем самым обеспечить благоприятные условия для декомпрессии мозга. 192 Глава IV Операции при заболеваниях уха 193 Удаление кости при менингите, как и при других внутричерепных осложнениях, на всех этапах операции необходимо производить максимально щадящим способом, используя для этой цели стамески Воячека, костные ложечки, щипцы и фрезы. Принципы хирургического лечения лептоменингитов риногенной природы аналогичны: соответствующим подходом, чаще наружным, производят широкое вскрытие и элиминацию первичного гнойного очага в пораженной пазухе или одновременно в нескольких пазухах, затем широко обнажают и тщательно обследуют прилегающую твердую мозговую оболочку. В случае обнаружения экстра- или субду-рального абсцесса, а также других внутричерепных осложнений осуществляют дополнительное хирургическое вмешательство для их устранения. Рану в послеоперационном периоде ведут открытым способом. Как при отогенных, так и при риногенных гнойных лептомешш-гитах операция является главным, но пе единственным средством лечения больного. С целью нормализации внутричерепного давления в послеоперационном периоде, освобождения субарахноидального пространства от патологически измененной спинномозговой жидкости используют спинномозговую и субокципитальную пункцию, а также вскрытие боковой цистерны. Ввиду сложности и повышенной опасности две последние манипуляции в широкой клинической практике применяют исключительно редко. В настоящее время значительно реже, чем раньше, прибегают и к лечебным спинномозговым пункциям, применяя их в основном при тяжелом течении заболевания. Для эндолюмбального введения применяют только натриевую соль пенициллина. Антибиотики при лечении гнойных лептоменингитов вводят внутримышечно, а также путем внутривенной и интракаротидной инфу-зии. В зависимости от состояния больного, выраженности общих и неврологических симптомов в послеоперационном периоде необходимо рационально использовать большие возможности современной этиологической, патогенетической и симптоматической терапии. ^ Из внутричерепных ото- и риногенных осложнений достаточно часто встречаются синустромбоз и сепсис. Как при подозрении на изолированный тромбоз мозговых синусов, так и при сочетании их с другими внутричерепными осложнениями ведущий метод лечения таких больных — хирургический. Хирургическое вмешательство при тромбозах кавернозного и продольного синусов риногенного происхождения ввиду особенностей их топографии ограничивают главным образом широким вскрытием пораженных придаточных пазух носа, элиминацией первичного патологического очага и последующим его дренированием. Значительно большие возможности для оперативного лечения имеются в случаях отогенного синустромбоза. При остром среднем отите, послужившем причиной внутричерепного осложнения, первоначально следует произвести простую трепанацию соответствующего сосцевидного отростка, при хроническом — расширенную радикальную операцию уха. ^ После выполнения основного этапа хирургического вмешательства на ухе, связанного с удалением первичного очага, послужившего причиной развития внутричерепного осложнения, сигмовидный синус может оказаться уже обнаженным. В этом случае изъятие патологического содержимого сосцевидного отростка должно быть особенно осторожным. Повышенная внимательность требуется при удалении грануляций из костной полости, если ими покрыта и стенка синуса. Обнажать синус необходимо во всех направлениях за пределы измененной стенки. Если в процессе обнажения синуса возникает необходимость расширения заушной раны, то это следует сделать после проведения дополнительных разрезов мягких тканей вместе с надкостницей сзади по ходу поперечного синуса и книзу. Соответственно расширяют и костную рану. При снятии кости в области поперечного синуса обычно приходится прикладывать значительные усилия, поскольку кость здесь особенно толстая. Расширение костного дефекта над сигмовидной бороздой в дистальном направлении следует производить с большой осторожностью ввиду повышенной опасности разрыва при этом стенки синуса, а также близкого расположения лицевого нерва и горизонтального полукружного канала. Для облегчения манипуляций инструментами в нижних отделах сигмовидного синуса и уменьшения возможности его травмирования этот участок костной раны следует расширить за счет экстирпации верхушки сосцевидного отростка. Целесообразно освободить от кости также небольшие участки твердой мозговой оболочки кпереди от синуса и кзади от него (задняя черепная ямка). Это способствует правильному формированию костной раны, обеспечивает безопасность дальнейшего ее расширения и лучшую декомпрессию, облегчает контрольное наблюдение за динамикой заболевания и обследование глуб-жележащих отделов мозга. Обнажение синуса всегда производят с особой осторожностью во избежание его травмирования, которое часто сопровождается кровотечением, иногда весьма значительным. Удаление кости над синусом лучше начинать в области сигмовидной борозды, где внутренняя костная пластинка обычно наиболее тонкая. Удобными инструментами являются желобоватые стамески, костные щипцы и ложечки различных размеров. Стамесками следует пользоваться для истончения кости над синусом и образования над ним окошечка. Дальнейшее удаление костной ткани и обнажение синуса лучше производить острыми ложечками, делая ими тракцию всегда только от синуса. ^ Глава IV Операции при заболеваниях уха 195 
 В местах, где кость толстая, следует дополнительно истончить ее стамесками и продолжать удалять ложечками. Кзади от сигмовидного синуса и по ходу его к поперечному синусу кость обычно толстая. Для ее удаления целесообразно пользоваться щипцами Люэра. Ими вполне возможно производить и непосредственное обнажение синуса, но в этом случае необходимо предварительно отслоить его стенку от кости распатором. Ввиду того что классические щипцы Люэра по размерам не всегда подходят для достаточно тонкой работы на кости в области мозговых синусов, хирург должен иметь набор подобных щипцов с разной величиной и формой их рабочей части. Это в значительной степени облегчает выполнение операции. Истончение кости над синусом можно производить и фрезами (рис. 220). Однако работать ими в непосредственной близости от незащищенной стенки синуса весьма опасно. Вместе с тем опасность можно уменьшить, проложив между стенкой синуса и отслоенной костью тонкую металлическую или пластмассовую прокладку. В этом случае фрезы становятся вполне пригодными и для непосредственного обнажения синуса. Фрезами целесообразно пользоваться при склеротическом строении сосцевидного отростка. Обнажение синуса любыми инструментами на любом участке,, а тем более на большом протяжении всегда сопряжено с опасностью его травмирования и появления кровотечения, которая возрастает или уменьшается в зависимости от методики выполнения данного этапа операции. Подход к синусу через узкие и глубокие костные ниши, через раны с отвесными и высокими краями всегда таит в себе не только повышенную опасность его ранения, но и значительно затрудняет процесс обнажения синуса (рис. 221). Наоборот, широкое удаление кости вокруг предполагаемого места открытия синуса и по возможности одновременное углубление костной раны по> направлению к его стенке облегчает все последующие действия по обнажению синуса на нужном участке и уменьшает опасность его повреждения. Приступая к обнажению сигмовидного синуса и в процессе его осуществления, всегда необходимо помнить о предлежании синуса. Предварительные сведения об этом можно получить с помощью рентгенологического исследования височной кости. В случае предлежания синуса все оперативные действия на подступах к нему необходимо выполнять с повышенной осторожностью. В процессе и после обнажения синуса в пределах здоровых тканей его следует тщательно обследовать (рис. 222). При этом обращают внимание на общий вид синуса, его пульсацию, толщину стенки, гиперемию, наличие грануляций, гнойно-некротических наложений, дефектов, выделений из синуса. Внешний вид синуса не всегда отражает его истинное состояние. Иногда при незначительной гиперемии и утолщении стенки синуса его просвет оказывается полностью закрытым тромбом. Встречаются и обратные несоответствия: при выраженных клинических признаках сепсиса и резко измененном внешнем виде синуса он функционирует. Окончательное мнение о наличии или отсутствии тромбоза синуса складывается после тщательного его обследования, которое всегда следует производить осторожно, помня о повышенной ранимости его измененной стенки, возможности кровотечения и нарушения целости септического тромба с попаданием его в общий ток крови. При клинической картине отогенного сепсиса возможны различные варианты внешнего вида сигмовидного синуса. Не вызывает сомнения наличие тромбоза синуса в случаях, если стенка его некротизи-рована, покрыта гнойно-некротическим налетом и легко надрывается, в ней зияет обширный дефект, имеется свищевое отверстие. Однако часто по внешнему виду синуса невозможно с абсолютной достоверностью определить состояние его просвета, особенно при наличии в нем пристеночного тромба. Не отличаются высокой диагностической надежностью в этом отношении пальпация синуса, выявление его пульсации, изменение объема при дыхательных движениях и ряд других известных проб и симптомов. ^ Для окончательного решения вопроса о состоянии синуса, наличии или отсутствии в нем тромба применяют пробную пункцию. Однако к ней прибегают не только в сомнительных случаях, но и при достаточно достоверных признаках заболевания — для уточнения характера, локализации и распространенности тромба. Диагностический прокол синуса выполняют иглой со шприцем. Целесообразно использовать недлинную иглу с достаточно широким просветом. Во избежание дополнительного инфицирования синуса 13* 196 Глава IV Операции при заболеваниях уха 197    
^ Извлечение из сигмовидного синуса тромботических масс костной ложеч-кой. стенку его предварительно дезинфицируют 5% спиртовым раствором йода. Техника выполнения пункции достаточно проста. Иглу со шприцем, обращенную срезом к стенке синуса, из удобного положения осторожно вкалывают в него под острым углом. После преодоления препятствия наружной стенки синуса, что обычно хорошо ощущается рукой, поршнем отсасывают из него содержимое (рис. 223). При этом иглу можно медленно и осторожно продвигать вперед, а также менять ее направление в просвете синуса, постоянно помня о возможности ранения противоположной стенки синуса, попадания иглы за его пределы, инфицирования мозговой ткани. Необходимо иметь в виду, что результаты правильно выполненной пункции синуса, даже при явном отогенном сепсисе, бывают различными. В частности, отсутствие крови в шприце обычно указывает на наличие обтурирующего тромба в синусе. Отсасывание гнойного секрета из синуса свидетельствует о его тромбозе и гнойном расплавлении тромба. Получение крови при пункции является доказательством отсутствия обтурирующего тромба в синусе в месте прокола. Однако это не исключает наличие пристеночного тромба в исследуемом отрезке синуса и даже обтурирующего тромба в других его отделах или венозных пазухах. Для уточнения состояния синуса проксимальнее и дистальнее места прокола можно использовать пробу с выключением кровотока в соответствующих местах синуса путем поперечного наружного прижатия его тампонами. Так, прекращение поступления крови в шприц о» I' 
198 Глава IV Операции при заболеваниях уха 199 при сдавливании проксимального отрезка синуса свидетельствует о наличии обтурируюгцего тромба в дистальном его сегменте и наоборот. Более подробные сведения о характере, локализации и распространенности тромба можно получить, применяя две — три пункции синуса и даже более в соответствующих местах и направлениях. ^ и тромбэктомия Обнаружение обтурируюгцего тромба в синусе у больных с отогеп-ным сепсисом является абсолютным показанием для вскрытия синуса и удаления тромба. Техника этой операции различна в зависимости от исходного состояния и характера тромба. При некрозе наружной стенки синуса ее следует иссечь ножницами до здоровых тканей. При наличии свища в стенке синуса его расширяют скальпелем или ножницами в проксимальном и дистальном направлениях и наружную стенку синуса соответственно иссекают. В случаях, когда вы-стоящая в рану стенка синуса сохранена, в ней целесообразно предварительно сделать скальпелем небольшое отверстие. Если через него виден тромб и нет кровотечения, то поступают так же, как и в предыдущем случае, т. е. отверстие над тромбом расширяют ножницами или скальпелем в проксимальном и дистальном направлениях и стенку синуса соответственно иссекают (рис. 224). В зависимости от патологических изменений синуса, особенностей тромба и клиники заболевания стенку синуса в переднезаднем направлении можно иссекать до непосредственной границы ее с твердой мозговой оболочкой черепной ямки, в проксимальном и дистальном направлениях —- до границы с неизмененными тканями. Костный навес в соответствующем месте целесообразно снять и тем самым расширить дефект кости над синусом за пределы дефекта его стенки. Обнажение синуса перед извлечением тромба всегда необходимо завершать дополнительным отслаиванием его стенки от кости на глубину 0,5—1 см. Образующаяся между костью и синусом ниша предназначена для введения в нее тампонов с целью остановки кровотечения из синуса или профилактической его тампонады. При всем многообразии клинических проявлений отогенного сепсиса у конкретного больного на фоне тромбоза сигмовидного синуса всегда следует стремиться удалить по возможности весь инфицированный тромб. Техника удаления тромба из синуса достаточно проста. После вскрытия и иссечения наружной стенки синуса выстоя-щую в рану расплавленную или сохранившуюся часть тромба извлекают пинцетом или окончатыми щипцами. Иногда при этом удаляют весь тромб или большую его часть. Чаще же тромботические массы из просвета синуса приходится удалять ложечкой соответствующего размера или кюреткой (рис. 225). Удобным инструментом, который применяют для этой цели, в некоторых случаях является катарак- тальная глазная петля. Периферические отделы тромба удаляют из синуса обычно раздельно: вначале верхний, затем нижний. Извлечение тромба из просвета всегда следует производить не торопясь, медленно. Форсированные движения инструментом в просвете синуса часто вызывают кускование тромба и влекут за собой травму внутренней поверхности стенки синуса. В случае глубокого распространения тромба следует произвести дополнительное удаление кости в нужном направлении и с большой осторожностью повторно попытаться освободить синус. Достоверным признаком полного удаления тромба является наступающее вслед за этим кровотечение из просвета синуса, часто значительное. Кровотечение останавливают введением марлевого тампона в нишу между костью и стенкой синуса (рис. 226). Для быстрого и эффективного выполнения этого ответственного этапа операции следует заранее приготовить несколько тампонов в виде куколки разной величины. Для гемостаза обычно достаточно одного такого тампона, надежно фиксирующего наружную стенку синуса к внутренней. При остановке кровотечения из синуса следует обращать внимание на соответствие величины тампона и ниши, в которую его вводят. Очень тугая тампонада синуса излишне большим тампоном может повлечь за собой дополнительную травму, сдавление и нарушение питания окружающих тканей, в том числе и вещества мозга (рис. 227). Использование небольшого тампона опасно тем, что он может выпасть из ниши и откроется кровотечение из синуса. У некоторых больных полностью удалить тромб из синуса не удается. Как показывает клиническая практика, прилагать особые усилия во всех этих случаях для обязательного удаления тромба не следует. Элиминация первичного гнойного очага в ухе, частичная тромбэктомия из синуса и проведение общей комбинированной терапии в большинстве случаев приводят к выздоровлению больного. Если же болезнь продолжает прогрессировать, что становится достаточно ясным уже через 1—3 дня после операции, то необходимо более радикальное хирургическое вмешательство на венозных синусах, чаще поперечном, или внутренней яремной вене, включая ее луковицу. Удаление тромба из поперечного синуса обычно не представляет больших трудностей. Этого достигают дополнительным расширением костной бреши в верхнезаднем направлении по ходу синуса и применением тех же технических приемов, как и при извлечении тромба из сигмовидного синуса. ^ Первые этапы операции по устранению первичного гнойного очага в среднем ухе и обнажению сигмовидного синуса производят по общим правилам, цель последующих — обеспечить подход к луковице. Этого достигают последовательным расширением нижнего угла раны 200 |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Бвк 56. 8 А 92 |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2019
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям