№3. Пылевые болезни легких занятие №2. Пылевой бронхит. Профессиональная бронхиальная астма
|
|
Скачать 281.63 Kb.
|
|
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ Утверждаю зав. кафедрой внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии А.В. Ягода «___» _____________ 200__ МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА к практическому занятию для студентов 5 курса специальности «лечебное дело» по учебной дисциплине «профессиональные болезни» ^ ЗАНЯТИЕ №2. ПЫЛЕВОЙ БРОНХИТ. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Обсуждена на заседании кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии «___» _____________ 200__ Протокол №___ Методическая разработка составлена Гладких Н.Н. г. Ставрополь, 200__ Тема №3. Пылевые болезни легких Занятие №2. Пылевой бронхит. Профессиональная бронхиальная астма Учебные вопросы занятия
^ клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – терапевтическое отделение ГУЗ СККЦ СВПМ. ^ - учебные таблицы - наборы рентгенограмм грудной полости - наборы КТ грудной полости - наборы тестовых заданий - наборы ситуационных задач. ^ А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмами диагностики пылевых бронхитов, профессиональной бронхиальной астмы, изучить дифференциально-диагностические признаки пылевого бронхита и профессиональной бронхиальной астмы и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии. Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен ЗНАТЬ:
УМЕТЬ:
ВЛАДЕТЬ:
^
^ о значении генетических факторов в развитии пылевого бронхита и профессиональной бронхиальной астмы. Межпредметные связи:
Рекомендуемая литература: основная:
дополнительная:
Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса): Эпидемиология, этиология, патогенез и классификация пылевого бронхита Пылевые бронхиты возникают при вдыхании преимущественно умеренно агрессивных смешанных пылей. Возможны случаи развития этого заболевания у лиц, имеющих контакт с различными, в том числе так называемыми фиброгенными (содержащими диоксид кремния) видами пылей. Частота хронического бронхита в промышленно развитых странах Европы составляет от 17 до 37%, а частота летальных исходов при этом заболевании и его осложнениях вдвое выше, чем при раке легкого, и более чем в 3 раза выше летальности от туберкулеза легких. Строго контролируемые эпидемиологические исследования с несомненностью подтверждают возможную этиологическую роль пыли в развитии хронического бронхита. Значительная частота хронического бронхита установлена у рабочих различных профессиональных групп, контактирующих с пылью: шахтеров, рабочих мельниц, элеваторов, металлургических и машиностроительных производств и т. д. При этом хронический бронхит рассматривается как периодически обостряющийся воспалительный процесс, характеризующийся поражением бронхиального дерева диффузного характера. Факторы риска, предрасполагающие к развитию хронического пылевого бронхита: повышенный уровень пыли и газов в воздухе, связанный с профессиональными вредностями, курение, неблагоприятное состояние окружающей среды, потребление алкоголя, дефицит альфа1-антитрипсина, генетическая предрасположенность, вирусные инфекции, низкое социально-экономическое положение. Патогенез пылевого бронхита включает поражение верхних дыхательных путей, нарушение нормального функционирования мукоцилиарного аппарата, системы локального иммунитета (секреторного иммуноглобулина А) и альвеолярных макрофагов, а также состояния общей реактивности. Под воздействием пыли слизистая носа претерпевает изменения. Первоначальное раздражение переходит в гипертрофический катар с утолщением слизистой оболочки носа, усилением секреции, что приводит к нарушению носового дыхания. При продолжающемся воздействии пыли гипертрофические процессы постепенно сменяются атрофическими с заменой мерцательного эпителия плоским и гибелью железистого аппарата. В этих условиях барьерная функция полости носа значительно снижается. В развитии собственно хронического пылевого бронхита (диффузное поражение бронхиального дерева) можно выделить последовательные фазы. В начальной фазе (ее можно назвать фазой агрессии) воздействие пыли вызывает ответную реакцию со стороны слизистой оболочки трахеобронхиального дерева: увеличивается секреция слизи покровным эпителием и слизистыми железами бронхов с изменением ее реологических свойств (повышение ее вязкости). Если действие повреждающего агента было кратковременным, то вызванная гиперсекреция имеет обратимый характер. В случае продолжительного воздействия пыли нарушения структуры и функции клеток слизистой оболочки трахеобронхиального дерева приобретают необратимый характер и физиологические способы выведения образовавшихся масс бронхиального секрета становятся недостаточными. Этот период клинически определяется как эндобронхит от раздражения, или пылевой катар бронхов. Следующий этап развития хронического пылевого бронхита – фаза развернутого воспаления. Как правило, она обусловлена присоединением инфекции, характеризуется экссудацией и инфильтрацией. Завершающая фаза хронического пылевого бронхита – фаза восстановления. Для нее характерно формирование различной степени выраженности склероза с облитерацией мелких бронхов. Распространение воспалительных изменений на дистальные отделы бронхиального дерева сопровождается нарушением выработки сурфактанта, что ведет к развитию бронхоспазма. В этих условиях прогрессирует обструктивный синдром, нарастает эмфизема легких. Классификация профессионального бронхита
2. По патоморфологическим и эндоскопическим признакам:
3. По клинико-функциональным данным:
Клиника и диагностика пылевого бронхита. Критерии профессионального характера заболевания Диагноз хронического бронхита основывается на таких клинических критериях, как наличие кашля и выделение мокроты не менее чем в течение 3 мес на протяжении 2 лет при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей и легких. Хронический пылевой бронхит – одна из форм первично-хронического бронхита. Это определяет некоторые клинические особенности заболевания: медленное постепенное начало, характеризующееся непостоянным, периодически усиливающимся кашлем, как правило сухим, иногда со скудной мокротой, при отсутствии повышения температуры тела и существенного изменения общего состояния. Особенностью пылевого бронхита является и то, что клиническая картина заболевания во многом определяется характером пыли. Так, некоторые виды производственной (растительная, минеральная) пыли, оказывая аллергизирующее действие, способствуют раннему нарушению бронхиальной проходимости. В большинстве случаев хронический пылевой бронхит развивается после длительного стажа работы в контакте с пылью. Первые признаки болезни обнаруживают через 5-10 лет от начала работы. Клиническая картина пылевых бронхитов с обструктивным синдромом многообразна: одышка при физической нагрузке, при переходе из теплого помещения в холодное, мучительный кашель с трудно отделяемой слизисто-гнойной мокротой. Во время обследования больного наряду с жестким дыханием, увеличением продолжительности выдоха выслушиваются сухие свистящие, жужжащие хрипы высокого (дискантовые — поражение мелких бронхов) и низкого (басовые — поражение средних бронхов) тембра. При отсутствии нарушения бронхиальной проходимости, как правило, аускультативных, перкуторных изменений нет. В период обострения отмечаются характерные изменения лабораторных показателей (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, умеренное повышение СОЭ). Для уточнения наличия бронхиальной обструкции следует проводить исследование функции внешнего дыхания. Снижение объема форсированного выдоха за первую секунду и проба Тиффно подтверждают факт нарушения бронхиальной проходимости. Рентгенологический метод исследования демонстрирует наличие диффузного перибронхиального сетчатого склероза, эмфиземы легких. В некоторых случаях целесообразно проведение бронхоскопии. Критерии определения профессиональной принадлежности хронического пылевого бронхита:
^ Лечение профессионального бронхита заключается в обучении пациента основным принципам самоконтроля, создании индивидуальных программ, прекращении курения, устранении вредного влияния на производстве, возможно смена деятельности с переходом на место работы, исключение контакта с пылью, парами веществ на производстве, а также контролем загрязнения атмосферы на производстве. Медикаментозная терапия заключается в применении следующих групп препаратов:
Вопрос о дальнейшей трудоспособности больного с хроническим пылевым бронхитом следует решать с учетом особенностей течения заболевания, степени его тяжести, возраста, стажа, трудовой установки, квалификации больного, конкретных условий труда. Хронический бронхит I стадии - рабочий может быть оставлен на прежней работе при условии тщательного динамического контроля и профилактического лечения. Переход болезни в следующую стадию или наличие даже незначительных признаков дыхательной недостаточности является основанием для перевода рабочего на работу вне контакта с пылью, неблагоприятными метерологическими факторами и без физического напряжения. Умеренно выраженный бронхит – рациональное трудоустройство и переквалификация (особенно для молодых). ^ Профессиональная бронхиальная астма – это заболевание, возникающее под воздействием неблагоприятных факторов производственной среды. Количество случаев бронхиальной астиы, связанное с работой на производстве, у взрослого населения варьирует от 2 до 23%, причем результаты последних оценок приближаются к более высокому показателю. На основе эпидемиологических и клинических данных было зафиксировано 200 факторов, вызывающих астму. Органическими аллергенами являются многие виды растительной пыли (из зерна, муки, хлопка, льна, табака); пыльца растений; пыль различных пород древесины, натурального шелка; волосы, шерсть животных, перья, чешуйки эпидермиса и др. Кроме того, к органическим аллергенам могут быть отнесены эфирные масла, некоторые продукты жизнедеятельности насекомых, червей, глистов и т. п. Бронхиальная астма, обусловленная воздействием указанных аллергенов, обычно встречается у работников сельского хозяйства и производств по обработке и использованию в качестве сырья продуктов растительного и животного происхождения (мукомолы, рабочие хлопко- и деревообрабатывающих, льно- и шелкопрядильных предприятий, скорняки и т. п.), а также у ветеринаров, парикмахеров, персонала косметических кабинетов и др. Группу производственных аллергенов составляют разнообразные по химической структуре и составу вещества: металлы (никель, хром, платина, кобальт и др.) и их соединения; некоторые нитрокраски, урсол, канифоль, формалин, эпихлоргидрин, битум, синтетические полимеры и др. Указанные вещества применяются во многих отраслях промышленности, поэтому профессиональная астма может наблюдаться у представителей ряда профессий. Производственными аллергенами являются и лекарственные средства (антибиотики, сульфаниламиды, ипекакуана, анальгетики, аминазин, некоторые бальзамы, гормоны, витамины и др.). Бронхиальная астма может развиться у рабочих химико-фармацевтической промышленности, работников аптек и медицинского персонала, которые в процессе работы имеют контакт с лекарственными препаратами. Многие виды производственной пыли, аэрозолей и паров обладают не только аллергическими свойствами, но и способностью механически травмировать слизистые оболочки дыхательных путей, а также вызывать их раздражение. Ведущее значение в развитии заболевания имеют иммунологические нарушения различных типов. Наиболее часто приступ удушья является результатом аллергической реакции немедленного типа, возникающей на участке бронхиального дерева вследствие поступления того или иного профессионального аллергена. Своеобразие развития последней связано прежде всего с образованием антител-реагинов, относящихся к классу иммуноглобулинов Е, при попадании аллергенов через верхние дыхательные пути. При взаимодействии аллергена и реагина с последующей фиксацией на тучных клетках происходит дегрануляция последних с выделением биологически активных веществ: гистамина, серотонина, брадикинина и др., вызывающих классическое проявление экспираторной одышки (спазм мускулатуры бронхов, отек слизистой оболочки бронхиального дерева, гиперпродукция вязкого секрета). Предрасполагающие моменты для возникновения бронхиальной астмы – прежде всего повреждение слизистой оболочки дыхательных путей производственными веществами, оказывающими раздражающее действие, или производственной пылью, что создает более благоприятные условия для проникновения аллергенов. ^ В клинической картине бронхиальной астмы можно выделить два основных периода – приступный и межприступный. Для приступного периода характерны удушье, шумное свистящее дыхание, которое нередко бывает слышно на расстоянии. Больной принимает вынужденную сидячую позу. Грудная клетка расширена. Губы, ногтевые ложа, кожные покровы цианотичны. Ограничена подвижность нижних краев легких. Перкуторный звук над легкими коробочный. Дыхание жесткое, с удлиненным выдохом; прослушивается обильное количество рассеянных сухих хрипов на вдохе и выдохе. Вследствие закупорки бронхиол сгустками мокроты дыхание на соответствующих участках легких не прослушивается. В крайне тяжелых случаях дыхательные шумы могут отсутствовать («немое легкое»). В межприступный период клинические симптомы бронхиальной астмы могут отсутствовать. Чаще это наблюдается в начальных стадиях и при легких формах заболевания. Более выраженные формы бронхиальной астмы и в межприступном периоде нередко сопровождаются несколько затрудненным дыханием, умеренной одышкой, преимущественно при физическом напряжении, кашлем, иногда с отделением небольшого количества слизистой мокроты. В легких отмечается жесткое дыхание, прослушиваются нередко рассеянные сухие хрипы, особенно при форсированном выдохе. Для определения степени тяжести бронхиальной астмы применяют следующие показатели: количество приступов удушья в день и в неделю, количество ночных симптомов, кратность применения -адреномиметиков короткого действия, выраженность нарушения физической активности и сна, значение ОФВ1 по отношению к должным величинам. Суточные колебания ОФВ1.. Выделяют четыре степени тяжести:
Критерии профессионального характера заболевания:
Наиболее важные клинические симптомы профессиональной бронхиальной астмы:
При диагностике профессиональной БА используются:
Среди методов аллергологической диагностики бронхиальной астмы профессионального генеза, не требующих непосредственного участия больного, наиболее часто используются: 1) определение аллергических антител в реакции связывания комплемента (РСК); 2) определение аллергических антител в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА); 3) определение показателя специфического повреждения базофилов (РСПБ). Указанные методы применяют в тех случаях, когда в связи с тяжелым состоянием больного и наличием соответствующих противопоказаний проведение аллергологических кожных и ингаляционных проб невозможно. ^ Принципы медикаментозного лечения заключаются в применении препаратов, контролирующих течение заболевания и симптоматических (короткодействующих) препаратов. К первой группе относятся ингаляционные глюкокортикостероиды, мембраностабилизирующие препараты, β2-агонисты длительного действия, теофиллин замедленного высвобождения и антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Ко второй группе относятся – ингаляционные β2-агонисты быстрого действия, системные глюкокортикостероиды, ингаляционные антихолинергические препараты, теофиллин короткого действия и пероральные β2-агонисты короткого действия. В настоящее время применяется ступенчатая схема лечения лечения бронхиальной астмы: Ступень1: приём ингаляционных -адреномиметиков, кромонов перед контактом с причинно-значимым аллергеном или физической нагрузкой. Ступень 2: ежедневно недокромил или ГК ингаляционные в дозе 200-500 мкг. Бронхолитики длительного действия и -адреномиметики при необходимости, но не чаще 3-4 раз в сутки. Ступень 3: ежедневно глюкокортикостероиды ингаляционные в дозе 800-1000 мкг. Бронхолитки пролонгированного действия. Бронхолитики короткого действия при необходимости, но не чаще 3-4 раз в сутки. Ступень 4: ежедневно глюкокортикостероиды более 1000-2000мкг. Бронхолитики пролонгированного действия. Бронхолитики короткого действия при необходимости, но не чаще 3-4 раз в сутки. Ступень 5: ежедневно глюкокортикостероиды более 1000-2000мкг, системные глюкокортикостероиды. Бронхолитики пролонгированного действия. Бронхолитики короткого действия при необходимости, но не чаще 3-4 раз в сутки. Количество и частота приёма могут увеличиваться (ступень вверх), если течение БА ухудшается, и уменьшаться (ступень вниз), если течение БА хорошо контролируется. В межприступные периоды при отсутствии противопоказаний больным бронхиальной астмой могут быть рекомендованы лечебные мероприятия, направленные на повышение общей сопротивляемости организма: физиотерапевтические процедуры (бальнеолечение, ультрафиолетовое облучение), санаторно-курортное лечение в условиях горного или сухого морского климата в теплое время года, дыхательная гимнастика под наблюдением врача. При решении вопроса о трудоспособности и трудоустройстве больных бронхиальной астмой необходимо иметь в виду, что независимо от степени тяжести заболевания им противопоказаны контакт с веществами, обладающими сенсибилизирующим и раздражающим действием, пребывание в неблагоприятных метеорологических условиях и большое физическое напряжение. Трудоспособность больных бронхиальной астмой легкой степени обычно сохраняется в связи с доступностью для них многих видов работ. Однако такие больные нуждаются в рациональном трудоустройстве, т.е. в работе, не связанной с воздействием указанных неблагоприятных факторов производственной среды. При бронхиальной астме средней тяжести трудоспособность больных может быть значительно ограниченной или полностью утраченной, что определяется частотой и длительностью приступов удушья, степенью выраженности дыхательной недостаточности и наличием сопутствующих заболеваний. В связи с развитием выраженной дыхательной недостаточности и декомпенсацией хронического легочного сердца больные бронхиальной астмой тяжелой степени, как правило, нетрудоспособны, а многие из них нуждаются в постороннем уходе. В лечении осложнений и сопутствующих заболеваний у больных бронхиальной астмой требуется особое внимание при назначении медикаментозных средств, так как многие из них оказывают выраженное сенсибилизирующее действие. Поэтому антибиотики следует сочетать с десенсибилизирующими препаратами. ^ 1. Из перечисленных клинических признаков характерны для больных с синдромом бронхиальной обструкции? а) нарушение вдоха; б) нарушение выдоха; в) одышка; г) акроцианоз; д) диффузный цианоз. Выберите правильную комбинацию ответов:
2. К аллергенам животного происхождения относятся: а) шерсть различных видов животных; б) эпидермальные образования; в) натуральный шелк. Выберите правильную комбинацию:
3. Профессиональные аллергические заболевания верхних дыхательных путей нередко сочетаются со всем перечисленным, кроме:
4. В проявлениях пылевых бронхитов:
5. Наиболее информативными методами диагностики пылевого бронхита являются: а) анализ мокроты; б) бронхоскопия; в) кожные пробы; г) исследование функции внешнего дыхания; д) рентгенография легких. Выберите правильную комбинацию ответов:
6. К профессиональным заболеваниям пылевой этиологии относятся все, кроме:
7. Для пылевого бронхита является характерным:
8. Назовите 2 агонисты, которые обладают пролонгированным действием?
9. Беродуал – это:
10. Стажем работы, предшествующим развитию пылевого бронхита, чаще является:
11. Какие лекарственные препараты являются основными противовоспалительными средствами для лечения больных бронхиальной астмой? а) антибиотики; б) глюкокортикоиды; в) кромогликат натрия; г) недокромил натрия; д) теофиллин. Выберите правильную комбинацию:
12. Экспертиза трудоспособности больного с профессиональной бронхиальной астмой (атопической):
13. К профессиональным факторам, кроме запыленности, способствующим развитию бронхитов в условиях производства и его прогрессированию, относятся все перечисленные, кроме:
14. Наиболее характерным видом поражения слизистой оболочки бронхов для пылевого воздействия является
15. Какой механизм действия ингаляционных глюкокортикостероидов?
16. Какие побочные явления развиваются при пользовании ингаляционными глюкокортикоидами в обычных дозах? а) кандидоз ротоглотки; б) язвы желудочно-кишечного тракта; в) дисфония; г) стероидный диабет; д) частые инфекции носоглотки. Выберите правильную комбинацию ответов:
17. Какой аускультативный признак характерен для бронхиальной астмы?
18. Из перечисленных спирографических и пневмотахометрических показателей, как правило, снижаются при бронхиальной астме: а) жизненная емкость легких; б) форсированная жизненная емкость легких; в) максимальная вентиляция легких; г) мощность вдоха; д) мощность выдоха. Выберите правильную комбинацию ответов:
19. Безусловными формами профессиональной бронхиальной астмы являются:
20. Для решения вопроса о профессиональной этиологии бронхиальной астмы концентрация производственного аллергена:
Приложение 3. Ситуационные задачи по теме: Задача 1 Больная Н., 38 лет, инвалид II группы в связи с бронхиальной астмой тяжелого течения, гормонозависимой. Работала 6 лет залившицей пластмасс на заводе электроаппаратуры. Работа заключалась в заливке пластмассы в формы и выдержке их под прессом. Через 3 года после начала работы появились зуд кожи, во время работы возникала мелкоточечная сыпь на коже кистей, предплечий; ещё через год заметила насморк, зуд в глазах, 3-4 раза в год стала болеть ОРВИ. Через полгода присоединились одышка, кашель. Поставлен диагноз хронического обструктивного бронхита. Ещё через год переведена на работу вне контакта с пластмассой. Однако самочувствие не улучшилось. В сырую и холодную погоду беспокоили одышка, кашель, хотя зуд кожи прекратился. Примерно через год вскоре после перенесенной ОРВИ возникли приступы удушья. Поставлен диагноз инфекционно-зависимой бронхиальной астмы. В связи с неэффективностью бронхолитической терапии назначен преднизолон, который принимает постоянно в течение последних 3-х лет в дозе 10-30 мг/сут. Претендует на установление группы инвалидности по профессиональному заболеванию.
Задача 2 Больная В., 48 лет, фасовщица лекарств на фармацевтической фабрике. В течение последних 3-х месяцев во время работы возникает одышка и приступы удушья на высоте непродуктивного кашля, которые купируются ингаляциями беротека. Общий анализ крови: лейк. 6,2х109/л, эоз. 15%, СОЭ 6 мм/ч. Рентгенография: патологии органов грудной полости не выявлено. Бронхоскопия: признаки воспаления. Спирография: ДН I степени по обструктивному типу. В крови - повышение уровня иммуноглобулина Е. Больной предложено сменить специальность, однако, в связи с низкой квалификацией трудоустройство с сохранением прежней заработной платы невозможно.
Задача 3 Больной Ш., 38 лет, проходчик, «пылевой» стаж работы в шахтоуправлении 16 лет. Концентрация пыли на рабочем месте превышает ПДК в 4-6 раз. Во время периодического медицинского осмотра жаловался на кашель с выделением малого количества слизистой мокроты в течение последних 3-х лет, одышку при привычной физической нагрузке. Ранее ежегодно в течение 4-х лет болел ОРВИ. Объективно: перкуторный звук в нижних отделах с коробочным оттенком, жесткое дыхание, непостоянные рассеянные сухие хрипы. Рентгенограмма органов грудной полости - без патологии. Спирограмма: ЖЕЛ = 90% ДЖЕЛ, проба Тиффно 81%. Общие анализы крови и мочи в норме.
Задача 4 Больной Б., 42 года, проходчик в угольной шахте в течение 17 лет. Другой профессии не имеет. Шесть лет назад был установлен диагноз хронического пылевого бронхита I стадии. В течение последнего года кашель усилился, мокрота стала плохо отделяться, появилась одышка при привычной физической нагрузке. Аускультативно в легких - ослабленное дыхание, сухие хрипы в нижних отделах. Общий анализ крови без патологии. Рентгенография органов грудной полости: признаки эмфиземы, пневмосклероза. Спирография: ДН I стадии, смешанный вариант.
Задача 5 Больной А., 29 лет, работает мельником на мукомольном комбинате в течение 7 лет. Концентрация мучной пыли на рабочем месте превышает ПДК в 5-7 раз. Последние 2 года отмечает периодическое появление кашля с хорошо отделяемой мокротой белого цвета, в это же время беспокоит одышка при высокой физической нагрузке. В период такого состояния был обследован. Общий анализ крови: Эр 4,5х1012/л, лейк 6,3x10%, СОЭ 3 мм/ч. Спирография: ЖЕЛ/ДЖЕЛ=80%, ОФВ / ЖЕЛ = 79%. Рентгенография органов грудной полости: без патологии. Бронхоскопия: признаки воспаления.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
"пылевой бронхит, профессиональная бронхиальная астма" |
|
№3. Пылевые болезни легких занятие №1. Пневмокониозы |
|
1. Бронхиальная астма Бронхиальная астма хроническое аллергическое заболевание легких, проявляющееся Бронхиальная астма хроническое аллергическое заболевание легких, проявляющееся приступами одышки... |
|
Проведения занятий в школе «Бронхиальная астма» 1 занятие |
|
Гипотиреоз Протекает под масками многих заболеваний: например, боли в сердце одышка (госпитализируется в кардиальное... |
|
„Болезни легких” Бронхит заболевание органов дыхания человека и животных с поражением стенки бронхов. У человека различают... |
|
Бронхиальная астма на юге дагестана распространённость, экологические факторы риска 14. 01. 04 -внутренние |
|
Многие болезни, которыми раньше болели в основном взрослые люли (такие, как язва желудка, бронхиальная |
|
Бронхиальная астма |
|
Астма бронхиальная |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям