Е. И. Давидовская > К. м н. доцент кафедры клинической фармакологии и терапии Белмапо
|
|
Скачать 104.93 Kb.
|
|
ВСЕГДА ЛИ ГОРМОНОЗАВИСИМАЯ АСТМА ЗАВИСИМА: ПРИЧИНЫ ФОРМИРОВАНИЯ СТЕРОИД-ЗАВИСИМОСТИ И ПУТИ ЕЕ ПРЕОДОЛЕНИЯ Е.И. Давидовская К.м.н. доцент кафедры клинической фармакологии и терапии БелМАПО В 1992 году опубликована первая версия Глобальной инициативы ВОЗ по проблемам профилактики, диагностики и лечения бронхиальной астмы (БА) [1]. За прошедшие 15 лет достигнуты значительные успехи в лечении БА: разработаны Национальные программы, появился широкий спектр высокоэффективных лекарственных средств, утверждены клинические протоколы с учетом новых возможностей терапии. Сегодня в Республике Беларусь каждый врач имеет в своем распоряжении документы, разработанные на основе Глобальной стратегии ВОЗ в виде «Согласованного Национального руководства по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации бронхиальной астмы» пересмотра 2006 г. и «Клинического протокола диагностики и лечения бронхиальной астмы», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 807 от 25 октября 2006 г. [3,4]. Оба документа базируются на современных принципах доказательной медицины, т.е. на «качественной» клинической практике. Нельзя не отметить, что за последние годы уменьшилось количество тяжелых обострений астмы. В то же время, статистика свидетельствует о сохраняющейся тенденции роста заболеваемости БА, а результаты лечения в ряде случаев не удовлетворяют ни врачей, ни больных [5, 7, 10]. Среди зарегистрированной по обращаемости астмы преобладают среднетяжелое и тяжелое течение. Кроме того, до настоящего времени остается достаточно высокой доля больных БА, получающих системные глюкокортикостероиды (сГКС). Использование сГКС как в парентеральной, так и в таблетированной форме оправдано при купировании обострения БА. В таких случаях возможно кратковременное – в течение 7-10 дней - назначение сГКС на фоне коррекции базисной противовоспалительной терапии ингаляционными стероидами (иГКС) с последующей быстрой отменой системных форм гормонов при стабилизации состояния. Такой подход соответствует современным рекомендациям и позволяет избежать развития системных нежелательных эффектов длительной терапии сГКС. Вне обострения объем базисной противовоспалительной терапии выбирается исходя из тяжести течения заболевания, а также наличия и выраженности симптомов, т.е. уровня контроля астмы. Крупное международное исследование GOAL [8], в котором приняли участие 3416 больных БА из 44 стран показало, что при адекватной базисной терапии полный или хороший контроль астмы может быть достигнут у более чем 80% пациентов независимо от степени тяжести заболевания. В соответствии с рекомендациями и стандартами [3,4] выбор препаратов для лечения БА и их дозы осуществляется в соответствии со ступенчатым подходом к лечению (Табл. 1). Особенностью бронхиальной астмы является вариабельность клинических проявлений, причем возможно не только увеличение объема фармакотерапии, но и обратное движение. Это – хороший шанс на улучшение качества жизни и снижения «стоимости болезни». Таблица 1. Объем базисной терапии бронхиальной астмы у детей старше 5 лет и у взрослых1 [3]
1 В дополнение к базисной терапии на всех ступенях для облегчения симптомов астмы используется короткодействующий b2-агонист (по показаниям), но не чаще 3-4 раз в день или другие средства оказания скорой медицинской помощи (ингаляционное антихолинергическое лекарственное средство или теофиллин с немедленным высвобождением). Как видно из Таблицы 1, основу базисной противовоспалительной терапии БА составляют иГКС в соответствующих степеням тяжести дозах и в комбинации с препаратами других групп, а необходимость в таблетированных ГКС появляется лишь при неэффективности такой терапии, т.е. при тяжелом неконтролируемом течении заболевания. Именно в таких случаях БА считается гормонозависимой, хотя собственный диагноз «Гормональнозависимая БА» или «стероидзависимая (steroid-dependent) БА» не выделяется в отдельную форму ни в одной из классификаций. В связи с этим, в GINA 2006 [2] отдельно включена Ступень 5 терапии БА, подразумевающая длительное лечение минимально возможными дозами пероральных ГКС. В клинической практике нередко больные БА принимают сГКС в таблетированной форме (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон) в течение многих месяцев и даже лет. Такая практика неизбежно сопровождается развитием вызванных этими препаратами осложнений и требует ответа на ряд вопросов. Всегда ли в таких случаях имеет место гормонозависимая астма, т.е. самый тяжелый вариант течения заболевании? Каковы причины, приводящие к приему больными БА сГКС и что можно сделать, чтобы не допустить ГКС-зависимости? Как снизить дозу или отменить системные гормоны? «Гормонозависимая астма» - это крайне тяжелая форма заболевания, характеризующаяся упорным, постоянно рецидивирующим течением с выраженными симптомами, для предупреждения которых необходимы длительные (в течение месяцев) курсы или постоянный прием сГКС. При этом именно постоянное применение системных стероидов – наименее желательный вариант терапии БА в связи с высоким риском развития серьезных осложнений: язвенных поражений желудочно-кишечного тракта, артериальной гипертензии, стероидного диабета, васкулита, катаракты, миопатии, стероидной зависимости, остеопороза. Через несколько лет такого лечения влияние побочных эффектов на состояние здоровья больного БА могут превосходить само заболевание. К стероидозависимости могут приводить тяжелое неконтролируемое течение БА; недостаточная приверженность пациента адекватно назначенному базисному лечению астмы; неадекватная фармакотерапия заболевания; необоснованное назначение сГКС, в том числе депо-препаратов (масляные растворы триамцинолона, метилпреднизолона, бетаметазона); наличие сопутствующих заболеваний [10]. Выявление и устранение каждой из возможных причин – необходимая составляющая успешной коррекции фармакотерапии БА, леченной системными стероидами. Необходимы обучение больных БА, элиминация аллергенов, лечение сопутствующей патологии (например, гастроэзофагеально - рефлюксной болезни, ожирения и др.), использование всех возможностей лекарственной терапии согласно клиническим протоколам. Появление и внедрение в клиническую практику современных противоастматических лекарственных средств с доказанной эффективностью расширяет возможности успешной и безопасной терапии БА. В 2004-2005гг. в России на базе 6 центров было спланировано и проведено сравнительное рандомизированное многоцентровое открытое исследование в параллельных группах «ГРОЗА» (ГоРмональнОЗависимая бронхиальная Астма), целью которого явилось изучение эффективности и безопасности терапии флутиказона пропионатом (ФП) и комбинацией сальметерол / флутиказона пропионат (серетид) в снижении дозы сГКС у больных стероидозависимой БА 6. В исследование было включено 105 взрослых пациентов с доказанным диагнозом БА, получавших в течение как минимум 6 предшествующих месяцев, но не более 10 лет, пероральные препараты преднизолона в дозе 5-30 мг (или эквивалентную дозу другого перорального глюкокортикостероида) ежедневно, либо в дозе 10-60 мг через день и иГКС в неадекватной дозе (эквивалентной менее 2000 мкг по беклометазону пропионату или 1000 мкг ФП). Объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) составлял > 50% от должных величин до применения бронхолитика, обратимость бронхообструкции > 12 % (или > 200 мл) от исходного через 15 мин после ингаляции 400 мкг сальбутамола. При этом диагностические критерии хронической обструктивной болезни легких (ОФВ1/ФЖЕЛ < 70% в сочетании с ОФВ1< 80 % от должных величин после применения бронхолитика) отсутствовали. Первая группа пациентов получала ФП - дозирующий аэрозольный ингалятор Фликсотид 250 - мкг по 2 ингаляции 2 раза в день; вторая группа получала терапию сальметеролом/флутиказона пропионатом - дозирующий аэрозольный ингалятор Серетид 25/250 мкг -по 2 ингаляции 2 раза в день. Основными показателями эффективности были выбраны: выраженное в процентах количество больных, у которых удалось полностью отменить сГКС или снизить их дозу; выраженное в процентах снижение дозы сГКС по сравнению с исходной к моменту завершения лечебного периода. Дополнительно, в конце исследования по сравнению с исходными оценивались: ОФВ1, утренние показатели пиковой скорости (ПСВ), выраженность ночных и дневных симптомов, потребность в β2-агонистах короткого действия, параметры качества жизни по вопроснику AQLQ, частота среднетяжелых и тяжелых обострений. На протяжении 6 месяцев лечебного периода регистрировались нежелательные явления, в динамике дважды оценивался утренний уровень кортизола сыворотки крови. Наблюдение проводилось с 2-х недельным интервалом, снижение дозы сГКС начинали на 3-м визите 6, т.е. после достижения контроля симптомов астмы на фоне лечения предшествующей дозой сГКС в комбинации с высокодозной терапией ФП или серетидом. Больным, принимавшим сГКС в дозе > 10 мг в сутки (по преднизолону), ее снижали на 5 мг каждые 2 недели; при достижении дозы 10 мг в сутки – на 2,5 мг каждые 2 недели; а при достижении дозы 5 мг – на 1,25 мг каждые 2 недели. Больным, принимавшим сГКС в дозе до 10 мг/ сутки (по преднизолону), ее снижали на 2,5 мг, а при достижении дозы 5 мг – на 1,25 мг каждые 2 недели. Пациентам, получавшим до 20 мг преднизолона через день дозу снижали на 2,5 мг через день. В течение 6 месяцев удалось существенно снизить дозу получаемых больными сГКС, а к завершению исследования полностью удалось отменить сГКС практически у каждого второго пациента (49%), получавшего серетид, и у каждого третьего (33%), получавшего ФП. Снижение дозы сГКС происходило на фоне улучшения контроля астмы. Количество приступов и выраженность дневных симптомов при снижении дозы сГКС снизилось почти в 2 раза как в группе больных, получавших серетид, так и у больных, получавших ФП. Отмечено также и двукратное снижение выраженности ночных симптомов. Значимое снижение выраженности симптомов отмечалось уже через 2 недели терапии, достигая максимума к 6-7 визиту (2-3-й месяц лечения), сохраняясь на достигнутом уровне до завершения исследования. Адекватная заместительная терапия высокими дозами ФП или серетида полностью исключила развитие синдрома отмены на снижение дозы сГКС, при этом не только не увеличивая потребность в бронхолитиках короткого действия, но, напротив, снижая ее практически в 2 раза. В ходе исследования было зарегистрировано лишь одно тяжелое обострение астмы в группе ФП. О повышении повседневной активности пациентов свидетельствовало достоверное увеличение в динамике всех показателей качества жизни по специализированному опроснику AQLQ (активность, симптомы, эмоции, влияние окружающей среды и общее качество жизни).Показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1) и утренние показатели пиковой скорости выдоха также продемонстрировали положительную динамику в процессе снижения дозы сГКС на фоне проводимой терапии. Среди побочных эффектов отмечены 2 случая кандидоза ротовой полости, которые не потребовали отмены терапии. На фоне снижения дозы сГКС отмечена тенденция к восстановлению функции надпочечников. Утренний уровень кортизола крови по сравнению со 2 визитом к 14 визиту увеличился в обеих исследуемых группах (в среднем с 264,5 до 325,7нМоль/л в группе ФП и с 293,7 до 330,4 нМоль/л в группе серетида). Таким образом, анализ опубликованных результатов исследования «ГРОЗА» и собственный клинический опыт подтверждают возможность получения контроля БА в большинстве случаев, независимо от степени тяжести заболевания и не прибегая к постоянному приему сГКС. У больных, уже получающих системные стероиды, можно существенно снизить их дозу либо отменить полностью. Клинический опыт свидетельствует, что в ряде случаев мы имеем дело не с гормонозависимым вариантом, а с бронхиальной астмой, трудно поддающейся лечению. Комплексный подход, основанный на выявлении и устранении причин стероидной зависимости и адекватной базисной терапии в соответствии с современными стандартами, включающими комбинацию иГКС и длительно действующих β2-агонистов, позволяет добиться хороших результатов у подавляющего большинства больных. Использование в лечении больных БА современных комбинированных препаратов базисной терапии в ряде случаев позволяет не только снизить дозу сГКС, но и полностью отказаться от их приема. Необходимо отметить, что в каждом случае возможность и темп снижения дозы системных стероидов при БА определяются индивидуально, в тесном контакте хорошо обученного пациента с лечащим врачом, на фоне непрерывного мониторирования симптомов астмы, показателей объема форсированного выдоха за 1-ю секунду и пиковой скорости выдоха. ЛИТЕРАТУРА
Сведения об авторе Давидовская Елена Игнатьевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры клинической фармакологии и терапии БелМАПО 223040 г. Минск, п. Лесной 12-14 Тел. сл. (017) 265-21-65 Тел/факс (017) 265-29-56 Тел. моб. 8-029-611-63-53 E-mail: [email protected] |
||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
Е. И. Давидовская Кафедра клинической фармакологии и терапии Белмапо |
|
Активность воспаления и возможность ее модификации при обострении хронической обструктивной болезни |
|
«Лекарственные средства Республики Беларусь» Гавриленко Лариса Николаевна доцент кафедры клинической фармакологии уо «бгму», к м н., главный внештатный... |
|
В. М. Подобед Кафедра клинической фармакологии и терапии Белмапо, Минск |
|
«Лабораторная диагностика» В. В. Воробьев, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом клинической биохимии Учреждения... |
|
В. В. Козловская, доцент кафедры поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсом дерматовенерологии В. В. Козловская, доцент кафедры поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсом дерматовенерологии... |
|
Рекомендована к утверждению в качестве типовой И. Р. Ерш, доцент кафедры госпитальной терапии Учреждения образования «Гродненский государственный... |
|
Кафедра общей и клинической фармакологии с курсом факультета повышения квалификации и и переподготовки В. И. Козловский, старший преподаватель кафедры фармакологии Учреждения образования «Гродненский... |
|
И о. заведующего кафедрой общей и клинической фармакологии с курсом факультета повышения квалификации М. Р. Конорев, и о заведующего кафедрой общей и клинической фармакологии с курсом факультета повышения... |
|
Рекомендована к утверждению в качестве типовой П. Б. Станкевич, доцент кафедры фармакологии Учреждения образования «Гродненский государственный... |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям