И о. заведующего кафедрой общей и клинической фармакологии с курсом факультета повышения квалификации и переподготовки кадров Учреждения образования Витебски
|
|
Скачать 0.52 Mb.
|
1 2
 СОСТАВИТЕЛИ: М.Р. Конорев, и.о. заведующего кафедрой общей и клинической фармакологии с курсом факультета повышения квалификации и переподготовки кадров Учреждения образования «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», доктор медицинских наук, доцент; М.М. Сачек, директор государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр медицинских технологий, информатизации, управления и экономики здравоохранения», доктор медицинских наук, доцент; В.М. Концевой, доцент кафедры общей и клинической фармакологии с курсом факультета повышения квалификации и переподготовки кадров Учреждения образования «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», кандидат медицинских наук, доцент; И.И. Крапивко, доцент кафедры общей и клинической фармакологии с курсом факультета повышения квалификации и переподготовки кадров Учреждения образования «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», кандидат медицинских наук, доцент; В.К. Садикова, доцент кафедры общей и клинической фармакологии с курсом факультета повышения квалификации и переподготовки кадров Учреждения образования «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», кандидат медицинских наук РЕЦЕНЗЕНТЫ: Кафедра фармакологии Учреждения образования «Белорусский государственный медицинский университет»; М.И. Бушма, заведующий кафедрой фармакологии Учреждения образования «Гродненский государственный медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор ^ Кафедрой общей и клинической фармакологии с курсом факультета повышения квалификации и переподготовки кадров Учреждения образования «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет» (протокол № 5 от 9 ноября 2009 г); Центральным учебно-методическим советом Учреждения образования «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет» (протокол № 8 от 18 ноября 2009 г.); Секцией по специальности 1-79 01 08 «Фармация» Учебно-методического объединения вузов Республики Беларусь по медицинскому образованию (протокол № 6 от 11 марта 2010 г.). ^ «Фармакология», как учебная дисциплина, содержащая систематизированные научные знания о взаимодействии лекарственных средств с живыми системами, рассматривается в качестве общепрофессиональной дисциплины в системе фармацевтического образования. Типовая программа разработана в соответствии с образовательным стандартом Республики Беларусь по специальности 1-79 01 08 «Фармация» (ОС РБ 1-79 01 08-2008), утвержденным постановлением Министерства образования Республики Беларусь от 12.06.2008 г. №50 и типовым учебным планом (регистрационный номер L 79-004/тип.), утвержденным Министерством образования Республики Беларусь 31.03.2008 г. Содержание программы отвечает современному уровню развития фармакологии. Особенность новой типовой учебной программы состоит в постановке задач изучения и преподавания дисциплины, направленных на формирование у студентов академической, социально-личностной и профессиональной компетенции. ^ состоит в формировании у студентов систематизированных научных знаний, умений и навыков в области фармакологии, необходимых для подготовки и последующей практической деятельности провизора. ^ состоят в приобретении студентами академической компетенции в области лекарствоведения, основу которой составляют знания: - основных понятий и терминов лекарствоведения; - номенклатуры лекарственных средств; - общих закономерностей фармакокинетики и фармакодинамики; - принципов рационального дозирования лекарственных средств; - фармакологической характеристики основных групп лекарственных средств и особенностей фармакокинетики и фармакодинамики типичных представителей в каждой группе; - основных этапов внедрения в медицинскую практику новых лекарственных средств; - правил прописывания лекарств в рецептах и отпуска по ним лекарственных средств. Дисциплина «Фармакология» включает четыре раздела: введение, общую фармакологию (фармакокинетику и фармакодинамику), частную фармакологию различных групп лекарственных средств, общую рецептуру. Преподавание и успешное изучение дисциплины «Фармакология» осуществляется на базе приобретенных студентами знаний и умений при изучении дисциплин «Органическая химия», «Биологическая химия», «Микробиология», «Физиология с основами анатомии человека». Требования к подготовке студента по окончании изучения дисциплины Студент должен знать: - общие закономерности фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных веществ; - классификацию лекарственных средств; - фармакокинетику и фармакодинамику основных представителей групп лекарственных веществ; - сравнительную характеристику типичных представителей каждой группы лекарственных средств; - область применения лекарственных средств в медицинской практике; - основные побочные эффекты лекарственных веществ и противопоказания к их применению; - правила выписывания рецептов для больных и отпуска по ним лекарственных средств. Студент должен уметь: - ориентироваться в номенклатурных признаках лекарственных препаратов, используя знания их международных непатентованных и фирменных (торговых) наименований; - контролировать правильность оформления врачебных рецептов на предмет дозировок (с учетом возраста пациента) и совместимости (фармацевтической и фармакологической) выписанных лекарственных средств; - давать рекомендации по замене отсутствующих в аптеке лекарственных препаратов их аналогами с учетом лекарственной формы и противопоказаний к назначению; - пользоваться справочной литературой по лекарственным средствам для осуществления контроля рецептов врача и предоставления рекомендаций по замене препаратов. При организации обучения используются традиционные методы преподавания дисциплины: лекции, лабораторные занятия, а также элементы управляемой самостоятельной работы студентов. Обучение организуется с использованием традиционных и современных учебно-информационных ресурсов (компьютерных презентаций лекций и лабораторных занятий, курсов дистанционного обучения в локальной компьютерной сети вуза. При изучении дисциплины используются следующие формы самостоятельной работы: выполнение индивидуальных заданий с консультациями преподавателя, подготовка рефератов по индивидуальным темам. В соответствии с типовым учебным планом по специальности 1-79 01 08 «Фармация» преподавание фармакологии осуществляется в течение третьего и четвертого курса обучения (5, 6 и 7 семестры). Текущий контроль за усвоением знаний, умений и навыков осуществляется на каждом лабораторном занятии, а также на итоговых занятиях по пройденному блоку тем. Формы текущей аттестации: 5 и 6 семестрах предусмотрен зачет, в 7 семестре – экзамен. На изучение фармакологии отводится 384 часа, из них 232 аудиторных (104 часа лекций и 128 часов лабораторных занятий). ^
^ 1. Введение Определение фармакологии и ее место среди других медико-биологических наук. Цели и задачи фармакологии. История и основные направления развития современной фармакологии. Природа лекарственных средств. Понятие о фармакологическом и лекарственном средстве, лекарственной форме и препарате. Источники получения лекарственных средств. Пути изыскания новых лекарственных средств. Основные этапы внедрения их в медицинскую практику. Национальная и Международная фармакопея. Принципы классификации лекарственных средств. Понятие о международных непатентованных и фирменных (торговых) наименованиях лекарственных средств. Генерические (воспроизведенные) лекарственные средства. ^ Пути введения лекарственных средств в организм. Общая и сравнительная характеристика. Факторы, обусловливающие выбор пути введения и лекарственной формы. Основные механизмы проникновения лекарственных веществ через биологические мембраны: фильтрация, диффузия, транспорт с участием переносчиков, пиноцитоз. Факторы, влияющие на процессы абсорбции лекарственных веществ. Понятие о биодоступности лекарственных веществ. Транспорт и распределение лекарственных средств в организме. Связывание лекарственных веществ белками плазмы крови. Транспорт через гистогематические барьеры. Депонирование лекарственных средств в тканях. Объем распределения. Биотрансформация лекарственных веществ в организме. Несинтетические и синтетические реакции метаболизма лекарственных средств. Роль микросомальных ферментов печени. Эффект первого прохождения. Понятие о «пролекарствах». Индивидуальные различия в скорости инактивации лекарственных средств и причины их обуславливающие. Пути выведения лекарственных средств из организма. Механизмы почечной экскреции и факторы, влияющие на выведение веществ с мочой. Циркуляция лекарственных веществ в организме. Элиминирование лекарственных средств. Элиминация первого и нулевого порядка. Клиренс, как интегральный показатель элиминирования. Понятие о периоде полуэлиминации. 2.2. Фармакодинамика Понятие о фармакологическом эффекте. Механизмы возникновения первичных фармакологических эффектов. Природа рецепторов, их виды. Понятие об агонистах, антагонистах и парциальных агонистах. Теории взаимодействия лекарственного вещества и рецептора: оккупационная и аллостерическая теория, теория скорости взаимодействия. Возможные механизмы развития конечных (вторичных) фармакологических эффектов. Соотношение между концентрацией лекарственного вещества и его фармакологическим эффектом. Понятие о терапевтическом коридоре. Виды доз. Широта терапевтического действия. Терапевтический индекс. Принципы рационального дозирования лекарственных средств. Понятие о лекарственном мониторинге. Зависимость действия лекарственных веществ от их структуры, физико-химических свойств, лекарственной формы и путей введения. Проблема эквивалентности лекарственных средств: фармацевтическая, биологическая и терапевтическая эквивалентность. Значение индивидуальных особенностей организма для действия лекарственных веществ. Половые и возрастные различия в действии лекарственных средств и причины их обусловливающие. Дозирование лекарственных веществ в зависимости от возраста. Применение лекарственных средств у женщин во время беременности и лактации. Категории риска применения лекарственных средств при беременности. Влияние генетических факторов и патологических состояний организма на проявление фармакологического эффекта. Материальная и функциональная кумуляция, привыкание, тахифилаксия. Психическая и физическая лекарственная зависимость. Медицинские и социальные аспекты наркоманий. Синдром отмены, синдром отдачи. Взаимодействие лекарственных веществ. Синергизм, аддитивное действие, потенцирование. Антагонизм: химический, фармакологический (конкурентный, неконкурентный) и физиологический. Лекарственная несовместимость: фармацевтическая, фармакологическая (фармакокинетическая и фармакодинамическая). Взаимодействие лекарственных средств с алкоголем, никотином. Побочное действие лекарственных веществ. Побочные реакции и вторичные побочные эффекты. Аллергические реакции, идиосинкразия. Тератогенность, эмбриотоксичность, канцерогенность, мутагенность. Основные принципы терапии острых отравлений лекарственными веществами. ^ Структурно-функциональные особенности вегетативной и соматической иннервации. Симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы. Понятие о метасимпатической иннервации. Общие представления о передаче нервного импульса в синапсах вегетативной нервной системы: структура синапсов, синтез, высвобождение и утилизация медиаторов. Эффекты возбуждения симпатических и парасимпатических нервов. Принципы фармакологической регуляции нейромедиаторных процессов. 3.1.1. Холинергические средства Типы холинорецепторов (М1, М2, М3, Нм, Нн) и их характеристика: локализация, структурные особенности, пострецепторные механизмы и физиологические эффекты. Классификация веществ, влияющих на передачу импульсов в холинергических синапсах. ^ М-холиномиметики. Пилокарпин. Механизм действия, влияние на глаз (величину зрачка, внутриглазное давление, аккомодацию). Применение. Токсическое действие мускарина и мускариноподобных средств и меры помощи при остром отравлении. Антихолинэстеразные средства. Ингибиторы холинэстеразы обратимого я (физостигмин, неостигмин, дистигмин, ривастигмин, донепезил) и необратимого (фосфорорганические соединения) действия. Действие на центральную нервную систему, желудочно-кишечный тракт, глаз и нервно-мышечную передачу в скелетных мышцах. Сравнительная характеристика и основные показания к назначению. Побочные эффекты и симптомы острого отравления ингибиторами холинэстеразы. Принципы лечения отравлений ингибиторами холинэстеразы. Реактиваторы холинэстеразы (тримедоксим, изонитрозин). ^ М-холиноблокирующие средства. Атропин. Механизм действия. Влияние на глаз, сердечно-сосудистую систему, гладкую мускулатуру внутренних органов, железы, центральную нервную систему. Применение. Отравление атропином и меры помощи. Особенности действия и применение гиосцина гидробромида, гиосцина бутилбромида, метоциния йодида, тропикамида, ипратропиума бромида. Понятие о селективных антагонистах М1-холинорецепторов (пирензепин). Побочные эффекты М-холиноблокаторов и противопоказания к их применению. Миорелаксанты (курареподобные средства). Характеристика нервно-мышечной передачи в скелетных мышцах. Антидеполяризующие миорелаксанты производные бензоизохинолина (тубокурарин, атракурий) и миорелаксанты стероидной структуры (векуроний, панкуроний). Деполяризующие миорелаксанты (суксаметоний). Механизм действия антидеполяризующих и деполяризующих миорелаксантов. Скорость развития и продолжительность действия. Применение в клинической практике. Побочные эффекты миорелаксантов. Антагонисты недеполяризующих миорелаксантов. 3.1.2. Адренергические средства Основные типы и подтипы адренорецепторов (α1, α2, β1, β2, β3). Фармакологическая модификация адренергической передачи. Классификация лекарственных средств, влияющих на передачу нервных импульсов в адренергических синапсах. ^ α, β -адреномиметики. Эпинефрин. Механизм действия. Влияние на сердечно-сосудистую систему. Действие на глаз, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, мочеполовую систему, скелетную мускулатуру, экзокринные железы. Метаболические эффекты эпинефрина. Метаболизм и экскреция. Применение. Возможные побочные эффекты и противопоказания к назначению. Особенности фармакологического действия норэпинефрина. Адреномиметики непрямого действия (симпатомиметики). Механизм действия эфедрина. Основные эффекты. Применение. α-адреномиметики. Вещества, стимулирующие преимущественно α1-адренорецепторы: фенилэфрин. Влияние на тонус сосудов, работу сердца, артериальное давление. Применение при гипотензивных состояниях. Особенности действия и применение мидодрина. α-адреномиметики, стимулирующие преимущественно α2-адренорецепторы: нафазолин, ксилометазолин, клонидин. Применение. Побочные эффекты. β-адреномиметики. Неселективные (β1, β2, β3-адреномиметики): изопреналин. Селективные: β1-адреномиметики (добутамин); β2-адреномиметики средней длительности (фенотерол, сальбутамол) и продолжительного действия (формотерол, сальметерол). Влияние на автоматизм, проводимость, возбудимость, сократимость и потребность миокарда в кислороде, тонус гладкой мускулатуры сосудов, бронхов, матки. Особенности фармакокинетики и применения. ^ Средства, блокирующие α-адренорецепторы. Неселективные (α1, α2-адреноблокаторы): фентоламин, дигидроэрготамин и селективные: α1-адреноблокаторы (празозин, тамсулозин); α2-адреноблокаторы (йохимбин). Фармакологические эффекты. Применение в медицинской практике. Средства, блокирующие β-адренорецепторы. Неселективные β1, β2-адреноблокаторы (пропранолол, пиндолол, тимолол) и селективные β1-адреноблокаторы (метопролол, атенолол, бисопролол, эсмолол, небиволол). Механизм действия. Антагонисты и парциальные агонисты β-адренорецепторов. Фармакокинетические свойства β-адреноблокирующих средств. β-адреноблокаторы ультракороткого, короткого и продолжительного действия. Фармакодинамика антагонистов β-адренорецепторов: действие на сердечно-сосудистую систему, бронхи, глаз. Метаболические эффекты. Основные показания и противопоказания к назначению. Средства, блокирующие α-и β-адренорецепторы. Особенности фармакологического действия лабеталола. Область применения. Блокаторы адренергических нейронов. Механизм угнетающего действия резерпина на передачу возбуждения с окончаний адренергических нервов на эффекторные клетки. Фармакологические эффекты. Показания к применению. Побочное действие. 3.1.3. Средства, влияющие на афферентную передачу нервных импульсов Типы лекарственных средств, влияющих на афферентную иннервацию. Местные анестетики. Сложные эфиры аминоспиртов и ароматических кислот (прокаин, тетракаин, бензокаин) и замещенные амиды кислот (лидокаин, бупивакаин, артикаин). Механизм анестезирующего действия. Особенности фармакокинетики. Применение. Побочное действие местных анестетиков. Вяжущие средства. Механизм вяжущего действия и показания к применению соединений висмута. Обволакивающие средства. Принцип действия. Применение в медицинской практике растительных слизей, диосмектита. Адсорбирующие средства. Принцип действия. Применение препаратов активированного угля и других сорбентов (полифепан, билигнин, энтеросгель). Раздражающие средства. Действие на кожу и слизистые. Отвлекающий и трофический эффекты. Применение раздражающих средств (раствор аммиака, ментол, терпентинное масло, препараты перца стручкового, финалгон, метилсалицилаты) в медицинской практике. Взаимодействие вяжущих, обволакивающих, адсорбирующих лекарственных средств с другими лекарствами. ^ Синаптическая передача в центральной нервной системе. Центральные нейромедиаторы. Типы рецепторов и рецепторные механизмы. Классификация лекарственных средств, влияющих на функции центральной нервной системы. 3.2.1. Средства для общей анестезии. Спирт этиловый Определение понятия. Признаки и стадии общей анестезии. Классификация общих анестетиков. Средства для ингаляционной (галотан, энфлуран, изофлуран, закись азота) и неингаляционной анестезии: небарбитуровые препараты (пропанидид, пропофол, этомидат, кетамин) и барбитураты (тиопентал натрия). Современные представления о механизме действия общих анестетиков. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики. Применение. Побочные эффекты. Резорбтивное действие спирта этилового. Острое отравление этиловым спиртом, меры помощи. Развитие толерантности и алкогольной зависимости. Дисульфирам и другие лекарственные средства, используемые для ослабления зависимости к алкоголю. 3.2.2. Противоэпилептические средства Средства, угнетающие активность натриевых каналов мембраны клетки: фенитоин, карбамазепин. Средства, угнетающие активность кальциевых каналов таламических нейронов: этосуксимид. Средства, усиливающие активность ГАМК-ергической системы: барбитураты (фенобарбитал), производные жирных кислот (препараты вальпроевой кислоты), синтетические аналоги ГАМК (габапентин), бензодиазепины (диазепам, клоназепам). Средства, угнетающие активность глутаматергической системы: ламотриджин. Влияние на трансмембранные токи ионов и нейромедиаторные процессы в центральной нервной системе. Особенности фармакокинетики и фармакодинамики противоэпилептических средств и их использование при различных формах эпилепсии. Побочные эффекты и возможные осложнения при применении. 3.2.3. Противопаркинсонические средства Характерные проявления и причины паркинсонизма. Подходы к медикаментозной коррекции экстрапирамидных расстройств. Классификация противопаркинсонических средств. Средства, активирующие дофаминергические процессы в центральной нервной системе (ЦНС): предшественники дофамина (леводопа), агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, перголид, ропинирол, прамипексол), ингибиторы моноаминоксидазы (селегилин). Сравнительная характеристика фармакологических свойств. Антагонисты рецепторов глутаминовой кислоты (амантадин). Механизм действия. Влияние на проявления паркинсонизма. Применение. Применение ингибиторов ДОФА-декарбоксилазы (карбидопа, бенсеразид) и катехол-о-метилтрансферазы (энтакапон) при лечении паркинсонизма. Противопаркинсонические средства, угнетающие холинергические процессы в ЦНС (тригексифенидил, бипериден). Механизм действия. Эффективность. Побочные эффекты. Применение при повышенном тонусе скелетных мышц (спастический синдром) диазепама, глицина, мидокалма, дантролена, баклофена. Механизм действия. Побочные эффекты. 3.2.4. Опиоидные анальгетики Механизм формирования болевых ощущений. Опиатные рецепторы и их эндогенные лиганды. Фармакологическая регуляция болевой чувствительности. Анальгетические средства: определение, классификация. Природные алкалоиды опия (морфин). Структура. Фармакокинетика. Взаимодействие с опиатными рецепторами. Характеристика болеутоляющего действия препаратов морфина. Влияние морфина на психическое состояние человека, дыхание, кашлевой и рвотный рефлексы, гладкую мускулатуру внутренних органов. Показания к применению. Противопоказания и меры предосторожности. Острое отравление. Толерантность и лекарственная зависимость. Синтетические опиоидные анальгетики (тримеперидин, фентанил, метадон, декстропропоксифен, бупренорфин, пентазоцин, буторфанол). Агонисты, парциальные агонисты, агонисты-антагонисты опиатных рецепторов. Опиодные анальгетики со смешанным механизмом действия (трамадол). Сравнительная характеристика фармакологических свойств. Применение. Антагонисты опиатных рецепторов: (налоксон, налтрексон, налмефен). Особенности фармакодинамики. Область применения. 3.2.5. Снотворные, анксиолитические и седативные средства Классификация снотворных средств: бензодиазепины (нитразепам, флунитразепам, триазолам), производные барбитуровой кислоты, снотворные разной химической структуры (зопиклон, золпидем, залеплон, мелатонин). Механизм снотворного действия. Влияние на структуру сна. Скорость наступления, выраженность и продолжительность снотворного эффекта. Последействие. Возможность развития толерантности и лекарственной зависимости. Применение. Острое отравление снотворными. Анксиолитические средства (анксиолитики). Производные бензодиазепина (хлордиазепоксид, диазепам, оксазепам, феназепам, лоразепам, альпразолам), азопероны (буспирон). Механизм действия. ГАМК-рецепторы и эффекты их возбуждения. Взаимодействие производных бензодиазепина с ГАМК-рецепторами. Влияние анксиолитиков на функции ЦНС. Особенности метаболизма. Применение. Побочные эффекты. Толерантность и лекарственная зависимость. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Антагонисты бензодиазепинов (флумазенил). Седативные средства. Влияние на центральную нервную систему препаратов валерианы, пустырника, пиона и бромидов. 3.2.6. Антипсихотические средства (нейролептики) Дофаминовые рецепторы центральной нервной системы (Д2, Д3 и Д4 типы) и эффекты их возбуждения. Классификация. Производные фенотиазина: алифатические (хлорпромазин), пиперидиновые (тиоридазин), пиперазиновые (флуфеназин). Производные бутирофенона (галоперидол, дроперидол), дифенилбутилпиперидина (флушпирилен), тиоксантена (флупентиксол). Механизм антипсихотического действия. Влияние нейролептиков на дофаминергические процессы в центральной нервной системе. Взаимодействие нейролептиков с адрено- и холинорецепторами, рецепторами к серотонину и гистамину. Атипичные нейролептики (клозапин, ремоксиприд, рисперидон). Сравнительная характеристика антипсихотических средств. Применение. Побочные эффекты. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. 3.2.7. Антидепрессанты, нормотимические средства Антидепрессанты. Общие представления о депрессивных состояниях. Типы антидепрессантов. Ингибиторы моноаминоксидазы (моклобемид, пиразидол), неселективные ингибиторы обратного нейронального захвата моноаминов: (имипрамин, амитриптилин), ингибиторы преимущесвенно обратного захвата норадреналина (мапротилин, дезипрамин, амоксапин), селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин), атипичные антидепрессанты (тразодон, тианептин). Влияние антидепрессантов на депонирование, метаболизм, обратный захват моноаминов и их рецепторы. Применение антидепрессантов. Основные побочные эффекты. Взаимодействие антидепрессантов между собой, с компонентами пищи и другими лекарственными средствами. Нормотимические средства (средства для лечения маний). Соли лития. Фармакокинетика и фармакодинамика лития карбоната. Влияние на ионный транспорт, обмен нейромедиаторов и мембранных фосфолипидов. Особенности фармакологических свойств. Применение. Побочные эффекты. Осложнения. 3.2.8. Психостимулирующие средства. Ноотропные средства Психостимулирующие средства. Кофеин, метилфенидат, мезокарб. Механизм действия. Применение. Побочные эффекты. Толерантность и лекарственная зависимость. Ноотропные средства (цереброактивные средства). Пирацетам, пирибедил, пиритинол, препараты Гинкго билоба. Влияние на медиаторные системы, мозговое кровообращение, метаболические процессы в мозге, устойчивость к гипоксии и высшую нервную деятельность. Показания к применению. ^ 3.3.1. Средства, влияющие на функции органов дыхания Противокашлевые средства центрального (кодеин, декстрометорфан, окселадин) и периферического (преноксдиазин) действия. Механизм противокашлевого действия. Влияние на центральную нервную систему и органы дыхания. Возможность развития привыкания и лекарственной зависимости. Применение. Отхаркивающие средства. Средства, стимулирующие отхаркивание (экспекторанты): рефлекторного (препараты термопсиса) и резорбтивного (калия йодид) действия. Муколитические или секретолитические препараты (ацетилцистеин, карбоцистеин), мукорегуляторы (бромгексин, амброксол). Регидратанты бронхиальной слизи (натрия гидрокарбонат). Пути введения. Применение. Побочные эффекты. Бронхолитические средства. Возможности фармакологической регуляции тонуса гладкой мускулатуры бронхов. Классификация бронхолитических средств. Адренергические агонисты: β2-адренергические агонисты средней длительности действия и продолжительного действия, β1, β2-адренергические агонисты, α, β -адренергические агонисты и адренергические агонисты непрямого действия. Механизм бронхолитического действия. Побочные эффекты. М-холиноблокаторы. Механизм бронхорасширяющего действия. Влияние на секрецию и вязкость мокроты. Показания к применению. Пути и способы введения. Возможность развития толерантности. Побочные эффекты. Противопоказания. Метилксантины: теофиллин, аминофиллин. Механизм бронхорасширяющего действия. Влияние на сердце, сосуды, желудочно-кишечный тракт, почки, скелетную мускулатуру. Особенности фармакокинетики. Препараты теофиллина пролонгированного действия. Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Побочные эффекты. Возможность применения при синдроме бронхиальной обструкции средств, стабилизирующих мембраны тучных клеток, блокаторов лейкотриеновых рецепторов (см. раздел «Лекарственные средства, влияющие преимущественно на процесс воспаления»), ингаляционных форм глюкокортикостероидов (см. раздел «Гормональные средства»). 3.3.2. Средства, действующие на сердечно-сосудистую систему Кардиотонические средства. Основные подходы к фармакологической регуляции сократительной функции миокарда. Сердечные гликозиды. Источники получения. Структура. Основные физико-химические свойства. Полярные и неполярные сердечные гликозиды. Механизм действия. Влияние на механическую функцию и электрофизиологические параметры сердечной деятельности. Систолическое и диастолическое действие. Некардиальные эффекты сердечных гликозидов. Сравнительная характеристика фармакологических свойств дигитоксина, дигоксина, строфантина (оубаина). Применение. Принципы дозирования, понятие о дигитализации. Возможность кумуляции. Побочные эффекты. Противопоказания к назначению. Интоксикация сердечными гликозидами. Основные проявления и принципы лечения (антитела к гликозидам, соли калия, соединения, хелатирующие кальций, донаторы сульфгидрильных групп, противоаритмические средства). Кардиотонические средства негликозидной природы. Средства угнетающие активность фосфодиэстеразы (амринон, милринон), стимуляторы β1-адренорецепторов (добутамин). Особенности фармакодинамики. Влияние на хронотропную функцию сердца, потребность миокарда в кислороде, сосудистый тонус. Применение. Побочные эффекты. ^ Основные подходы к лекарственной коррекции аритмий. Классификация противоаритмических средств. Средства, блокирующие натриевые каналы (класс I, мембранстабилизирующие): класс IA (хинидин, прокаинамид), класс IB (лидокаин), класс IC (пропафенон, этацизин), средства, блокирующие β-адренорецепторы (класс II): пропранолол, эсмолол, средства, блокирующие калиевые каналы (класс III): амиодарон, соталол, бретилия тозилат, средства, блокирующие кальциевые каналы (класс IV): верапамил, дилтиазем. Механизм действия. Влияние на автоматизм, проводимость, возбудимость, эффективный рефрактерный период и сократимость миокарда. Применение. Кардиальные и экстракардиальные побочные эффекты. Противоаритмические свойства аденозина (аденокард), препаратов калия и магния. Возможность применения при брадиаритмиях М-холиноблокирующих средств (см. раздел «Холинергические антагонисты») и адренергических агонистов (см. раздел «Адренергические агонисты»). ^ Основные принципы фармакологической регуляции сосудистого тонуса. Типы вазоактивных лекарственных средств. ^ Средства, влияющие на центральные механизмы нервной регуляции сосудистого тонуса: α2-адренергические агонисты (клонидин, метилдопа), агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин), влияющие на периферические механизмы нервной регуляции сосудистого тонуса: α-адреноблокаторы (празозин, доксазозин), блокаторы адренергических нейронов (резерпин), блокаторы адрено- и серотониновых рецепторов (алкалоиды спорыньи: эрготамин, эргометрин; синтетические препараты: метисергид, кетансерин, урапидил), агонисты серотониновых рецепторов (суматриптан), α-адренергические агонисты (фенилэфрин, мидодрин). Влияние на сосудистый тонус и внесосудистое действие. Особенности применения. Побочные эффекты. Противопоказания. ^ Общее представление о функционировании ренин-ангиотензиновой системы и основные подходы к фармакологической регуляции ее активности. Средства, понижающие активность ренин-ангиотензиновой системы: ингибиторы ренина (алискирен), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента: каптоприл, лизиноприл, эналаприл, фозиноприл, трандолаприл, двойные ингибиторы металлопротеиназ (омапатрилат), антагонисты ангиотензиновых (АТI)-рецепторов: лозартан, ирбесартан, телмисартан, эпросартан, вальсартан. Влияние на функцию сердечно-сосудистой системы. Применение. Побочные эффекты. Противопоказания к назначению. ^ Лекарственные средства, ингибирующие активность фосфодиэстеразы III типа (папаверин, бендазол) и V типа (силденафил), средства, активирующие калиевые каналы гладкомышечных клеток (диазоксид, миноксидил, никорандил), средства, блокирующие медленные кальциевые каналы (нифедипин и другие дигидропиридины, дилтиазем, флунаризин), донаторы NO (препараты нитроглицерина, изосорбида динитрат и мононитрат, натрия нитропруссид), молсидомин и гидралазин. Влияние вазодилататоров на артериальные и венозные сосуды и их сравнительная характеристика. Применение. Побочные эффекты. Противопоказания к назначению. 3.3.3. Средства, влияющие на функции органов пищеварения Средства, влияющие на аппетит Анорексигенные средства: сибутрамин, фенилпропаноламин, дексфенфлурамин. Механизм действия. Показания к применению. Побочные эффекты. ^ Регуляция секреции кислоты в желудке. Роль ацетилхолина, гистамина, гастрина и простагландинов. Значение Н+, К+-АТФ-азы (протонная помпа). Типы лекарственных средств, влияющих на секрецию. Средства, стимулирующие секрецию желез желудка (пентагастрин). Применение в медицинской практике. Средства заместительной терапии (ацидин-пепсин). Показания к применению. Средства, понижающие секрецию. Блокаторы гистаминовых Н2 (ранитидин, фамотидин) и мускариновых М1 (пирензепин) рецепторов. Ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол). Влияние на секрецию соляной кислоты и пепсина, цитопротекторные свойства желудочной слизи. Применение. Побочные эффекты. Средства, нейтрализующие соляную кислоту желудочного сока (антацидные средства): гидроокись магния и алюминия, натрия гидрокарбонат, кальция карбонат и их содержащие комбинированные препараты. Кислотонейтрализующая способность. Возможность резорбтивного действия. Применение. Побочные эффекты. Гастроцитопротективные средства: сукралфат, висмута трикалия дицитрат, препараты простагландинов (мизопростол). Предположительный механизм действия. Применение. Побочные эффекты. ^ Средства заместительной терапии: препараты, содержащие комплекс ферментов поджелудочной железы (панкреатин), препараты, содержащие ксеногенные ферменты (ораза, солизим). Характеристика лекарственных форм, содержащих ферменты поджелудочной железы. Применение. Дозирование. Средства, снижающие внешнесекреторную функцию поджелудочной железы: аналоги соматостатина (октреотид). Применение при нарушении экзокринной функции поджелудочной железы ингибиторов протеаз: апротинин, овомин. ^ Желчегонные средства. Средства, усиливающие образования желчи (холеретики): препараты желчи и желчных кислот (аллохол), синтетические вещества (осалмид, циквалон), препараты растительного происхождения. Механизм действия, применение, побочные эффекты. Средства, способствующие выделению желчи: холекинетики (магния сульфат), холеспазмолитики (дротаверин, М-холиноблокаторы). Механизм действия. Влияние на тонус различных отделов гепатобилиарной системы. Показания к применению. Побочные эффекты. Гепатопротекторные средства: эссенциале, адеметионин, препараты расторопши (силибинин, легалон). Применение. Холелитолитические средства. Литолитическое действие производных дезоксихолевой кислоты (урсодезоксихолевая и хенодезоксихолевая кислоты). Сравнительная эффективность. Побочные эффекты. ^ Рвотные средства. Механизмы возникновения тошноты и рвоты. Характеристика рвотного действия сиропа ипекакуаны. Применение рвотных средств при острых отравлениях. Противорвотные средства. Средства блокирующие дофаминовые (тиэтилперазин), серотониновые (ондансетрон, гранисетрон), гистаминовые (дименгидринат), мускариновые (гиосцина гидробромид) рецепторы. Влияние на активность пусковой зоны рвотного центра и рвотный центр. Эффективность при рвоте различного генеза. Побочные эффекты. Противопоказания. Прокинетические средства: метоклопрамид, домперидон. Механизм действия. Влияние на моторику и тонус различных отделов желудочно-кишечного тракта. Показания к применению. Побочные эффекты. Применение при атонии желудка и кишечника ингибиторов холинэстеразы. Слабительные средства. Виды слабительных средств: слабительные средства, увеличивающие объем кишечного содержимого: гидрофильные коллоиды и неперевариваемые растительные волокна (метилцеллюлоза, агиолакс, ламинарид), осмотические слабительные (магния сульфат, лактулоза, макрогол), средства, стимулирующие моторную функцию кишечника содержащие антрагликозиды (препараты сенны), производные дифенилметана (бисакодил, фенолфталеин), касторовое масло, препараты натрия пикосульфата, средства, размягчающие стул (докузат натрий, жидкий парафин). Локализация и механизм действия. Скорость развития послабляющего действия. Применение при острых и хронических запорах. Побочные эффекты. Противопоказания. Антидиарейные средства. Опиоидные антидиарейные средства: дифеноксилат, лоперамид. Влияние на процессы высвобождения ацетилхолина в нервных сплетениях кишечника. Показания к применению. Побочные эффекты. Противопоказания. Применение в качестве антидиарейных средств каолина и диосмектита). 3.3.4. Средства, влияющие на функции мочеобразования и мочевыведения Механизм мочеобразования. Особенности реабсорбции ионов и воды в различных отделах нефрона. Типы мочегонных средств. Мочегонные средства, оказывающие прямое влияние на функции эпителия почечных канальцев: ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид), тиазиды и тиазидоподобные диуретики (дихлотиазид, индапамид), петлевые диуретики (фуросемид, торсемид), калийсберегающие диуретики (триамтерен, амилорид), антагонисты альдостерона (спиронолактон), осмотические диуретики (маннитол). Локализация и механизм мочегонного действия. Скорость развития и продолжительность диуретического эффекта. Влияние на водно-солевой баланс и кислотно-щелочное равновесие. Применение. Эффективность при различных путях введения. Средства, способствующие удалению мочевых конкрементов. Виды мочевых конкрементов. Условия, способствующие камнеобразованию в почках. Основные подходы к фармакологической коррекции уролитиаза. Лекарственных средств, изменяющие рН мочи (аскорбиновая кислота, метионин, магурлит, оксалит) и препараты растительного происхождения (цистенал, цистон, уролесан). Возможные механизмы действия. Применение. Побочные эффекты. Противопоказания. 3.3.5. Средства, влияющие на систему крови Средства, стимулирующие эритропоэз Препараты, применяемые при гипохромных анемиях. Препараты железа для энтерального (железа сульфат, фумарат, глюконат, хлорид) и парентерального (феррум-лек) введения. Особенности фармакокинетики. Механизм действия. Применение. Принципы дозирования. Острая и хроническая интоксикация солями железа. Применение дефероксамина. Применение при анемиях гемопоэтических факторов (рекомбинантные эпоэтин альфа, бета, омега). Механизм действия. Скорость развития эффекта. Способы введения. Препараты, применяемые при гиперхромных анемиях (цианокобаламин, кислота фолиевая). ^ Механизм действия и показания к применению колониестимулирующих факторов (молграмостим, сарграмостин, филграстим, ленограстим). ^ Общая характеристика системы гемостаза. Классификация лекарственных средств, влияющих на свертывание крови. Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, тиклопидин, клопидогрел, эптифибатид, абциксимаб, тирофибан. Сравнительная характеристика антиагрегантных свойств. Показания и противопоказания к применению. Побочные эффекты. Тромбоцитарные проагреганты (этамзилат). Механизм действия. Эффективность при различных путях введения. Применение. Антикоагулянты. Антикоагулянты прямого действия. Препараты высокомолекулярного (гепарин) и низкомолекулярного (надропарин, эноксапарин, дальтепарин) гепаринов. Влияние на систему свертывания крови. Пути введения. Дозирование. Показания к применению. Побочные эффекты. Противопоказания. Антагонисты гепарина (протамина сульфат). Влияние на свертывание крови гирудина, натрия гидроцитрата и натрия эдетата. Антикоагулянты непрямого действия (варфарин, неодикумарин, фениндион). Механизм действия. Скорость развития и продолжительность эффекта. Дозирование. Возможные осложнения при применении. Противопоказания. Антагонисты непрямых антикоагулянтов (препараты витамина К). Прокоагулянты прямого (фибриноген, тромбин) и непрямого (препараты витамина К) действия. Механизм действия. Показания и способы применения. Фибринолитические средства. Препараты первого (стрептокиназа, стрептодеказа, анистреплаза, урокиназа) и второго (проурокиназа, препараты тканевого активатора плазминогена) поколения. Сравнительная характеристика фибринолитических свойств. Побочные эффекты. Противопоказания. Ингибиторы фибринолиза (ε-аминокапроновая, пара-аминометилбензойная кислоты). Показания и способы применения. ^ 3.4.1. Препараты гормонов гипофиза и гипоталамуса Общая характеристика гормональной активности гипофиза. Природа гипоталамических и гипофизарных гормонов, их значение и место в нейроэндокринной системе регуляции функций организма. Классификация препаратов с активностью гормонов гипофиза и гипоталамуса. Препараты с активностью человеческого соматотропина. Фармакологические свойства соматропина. Влияние на метаболизм и рост. Показания к применению. Пути введения. Токсичность и противопоказания. Влияние серморелина и октреотида на высвобождение соматотропного гормона. Препараты адренокортикотропного гормона. Структура тетракозактида. Механизм действия. Применение. Пути введения. Осложнения. Препараты с активностью фолликулостимулирующего (гонадотропин менопаузный, урофоллитропин) и лютеинизирующего (хорионический гонадотропин) гормонов. Источники получения. Влияние на функции гонад. Показания к применению. Побочные эффекты. Препараты гонадорелина и его аналогов. Фармакологические свойства бусерелина, гозерелина, нафарелина. Влияние на секрецию гонадотропных гормонов при различных режимах введения. Применение. Побочные эффекты. Использование даназола и гестринона для подавления секреции гонадотропных гормонов. Препараты, изменяющие секрецию пролактина: бромокриптин. Дофаминомиметическое действие. Влияние на гипофизарную секрецию пролактина и высвобождение гормона роста. Применение. Побочные эффекты. Препараты гормонов задней доли гипофиза: аналоги вазопрессина (десмопрессин, терлипрессин) и окситоцина (синтетический окситоцин, демокситоцин). Фармакологические свойства. Влияние на мочевыделительную систему и репродуктивные органы. Пути введения. Показания к применению. Возможные осложнения. 3.4.2. Препараты гормонов щитовидной железы. Антитиреоидные средства. Фармакологическая регуляция функций щитовидной железы Препараты тиреоидных гормонов. Монокомпонентные препараты (лиотиронин, левотироксин) и комбинированные лекарственные средства (тиреотом). Механизм действия. Влияние на процессы метаболизма. Основные эффекты (влияние на рост, развитие и основной обмен). Показания к применению. Сравнительная характеристика. Побочные эффекты. Антитиреоидные средства: тиамазол, пропилтиоурацил. Влияние на синтез и метаболизм тиреоидных гормонов. Основные побочные эффекты. Зобогенное действие. Применение. Антитиреоидные свойства йодидов. 3.4.3. Препараты паращитовидных желез и другие средства, регулирующие обмен кальция и фосфатов Препараты паращитовидных желез. Характеристика фармакологических свойств паратиреоидина. Гормональные пептиды на основе паратгормона (терипаратид). Механизм действия. Влияние на обмен кальция и фосфатов в костях и их экскрецию с мочой. Влияние на содержание кальция и фосфатов в крови. Показания к применению. Препараты кальцитонина: кальцитонин человеческий (цибакальцин) и ксеногенные кальцитонины (миакальцик, кальцитрин). Влияние на процессы фосфорно-кальциевого обмена в кишечнике, костной ткани и почках, концентрацию кальция и фосфатов в крови. Пути введения. Применение. Побочные эффекты. Препараты витамина Д и его активные метаболиты: кальцитриол, альфакальцидол, дигидротахистерол. Бисфосфанаты. Механизм действия этидроновой кислоты, памидроновой кислоты, алендроновой кислоты. Показания к применению. Способы введения. Возможные осложнения. Оссеин-гидроксиаппатитный комплекс (остеогенон). Влияние на процессы обмена в костной ткани. Применение. Препараты, содержащие фтор (натрий фтористый). Применение фторидов для профилактики кариеса и лечения остеопороза. Препараты кальция (кальция хлорид, карбонат, глюконат и глицерофосфат). Пути введения. Показания к применению. Возможные осложнения. 3.4.4. Препараты гормонов коры надпочечников Характеристика гормональной функции надпочечников. Основные типы гормональных стероидов коры надпочечников. Глюкокортикоидные препараты с активностью природных гормонов (гидрокортизон) и синтетические глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, триамциналон). Механизм действия. Влияние на метаболизм углеводов, белков, жиров. Противовоспалительное, иммунодепрессивное действие. Минералокортикоидная активность. Применение. Пути введения. Побочные эффекты. Пролонгированные формы глюкокортикоидов. Синтетические глюкокортикоиды для местного применения (флюметазон, беклометазон, будесонид). Минералокортикоидные препараты (дезоксикортикостерона ацетат, флудрокортизон). Механизм действия. Влияние на водно-солевой обмен. Пути введения. Показания к применению. Побочные эффекты. Антагонисты адренокортикостероидных гормонов: препараты, угнетающие синтез стероидных гормонов (аминоглютетимид, метирапон, трилостан) и блокирующие рецепторы адренокортикостероидов (спиронолактон). Показания к применению. Побочные эффекты. Противопоказания. 3.4.5. Препараты гормонов поджелудочной железы. Пероральные противодиабетические средства Эндокринная функция поджелудочной железы. Недостаточность β-островкового аппарата поджелудочной железы и основные подходы к ее фармакологической коррекции. Препараты инсулина. Механизм противодиабетического действия инсулина. Влияние инсулина на транспорт глюкозы в клетки. Действие на печень, мышцы, жировую ткань. Влияние на содержание глюкозы в крови и депонирование ее в тканях. Пути и способы введения. Принципы дозирования. Характеристика препаратов инсулина. Человеческий, свиной и бычий инсулины. Растворимость и продолжительность действия. Пролонгированные инсулины. Смешанные инсулины. Чистота инсулинов: стандартные и очищенные препараты. Номенклатура инсулинов. Концентрация инсулина в препаратах. Осложнения инсулиновой терапии. Пероральные гипогликемизирующие средства. Средства, стимулирующие секрецию инсулина β-клетками поджелудочной железы (секретагоги): произ-водные сульфонилмочевины (толбутамид, глибенкламид, гликвидон, глипизид, глимепирид), бензойной кислоты (репаглинид). Механизм повышения секреции инсулина. Влияние на прандиальную и базальную секрецию инсулина, поступление глюкозы в организм и ее утилизацию в тканях. Действие на липидный обмен, систему гемостаза. Особенности применения. Возможные осложнения, негативное влияние на эндокринный аппарат поджелудочной железы. Средства, повышающие чувствительность периферических тканей к инсулину (периферические сенситайзеры): бигуаниды (метформин), тиазолидиндионы (пиоглитазон). Механизм действия. Влияние на высвобождение инсулина, поступление глюкозы в организм и ее утилизацию в тканях. Особенности применения. Возможные осложнения. Селективные ингибиторы дипептидилпептидазы 4 (систаглиптин). Средства, снижающие абсорбцию углеводов в кишечнике: ингибиторы α-глюкозидаз (акарбоза). Механизм действия. Возможность применения для лечения сахарного диабета. 3.4.6. Препараты гормонов половых желез Препараты с активностью женских половых гормонов и их антагонисты Эстрогенные препараты. Препараты природных эстрогенов и их полусинтетических производных (эстрадиол, эстрадиола валерат, эстрадиола ципионат, конъюгированные эстрогены). Механизм действия эстрогенов. Влияние на репродуктивную систему и половую функцию. Биодоступность при различных путях введения. Продолжительность действия. Синтетические препараты с активностью эстрогенов: стероидной (этинилэстрадиол, местранол) и нестероидной (диэтилстильбэстрол) структуры. Устойчивость в организме и эффективность при приеме внутрь. Показания к применению. Побочные эффекты и противопоказания к назначению. Гестагенные препараты. Производные прогестерона (гидроксипрогестерона ацетат, мидроксипрогестерона ацетат), 19-нортестостерона (норэтистерон, левоноргестрел, дезогестрел). Прогестивные свойства. Влияние на репродуктивную систему, метаболизм и центральную нервную систему. Эффективность при различных путях введения. Продолжительность действия. Применение. Нежелательное действие. Гормональные контрацептивы. Комбинированные препараты для приема внутрь, содержащие эстрагены и прогестины: монофазные, двухфазные и трехфазные комбинации. Механизм контрацептивного действия. Режим дозирования. Побочные эффекты. Противопоказания и предосторожности. Проблема взаимодействия с другими лекарственными средствами. Моногормональные контрацептивы, содержащие гестагены: для ежедневного приема, депо препараты для внутримышечного введения и имплантируемые препараты. Особенности прогестиновой моноконтрацепции. Эффективность и безопасность при применении по сравнению с комбинированными контрацептивными препаратами. Посткоитальные контрацептивы. Антагонисты эстрогенов (кломифена цитрат, тамоксифен) и гестагенов (мифепристон). Механизм действия. Показания к применению. ^ Андрогенные препараты. Влияние на организм тестостерона пропионата, тестостерона энантата, тестостерона деканоата, метилтестостерона. Андрогенное и анаболическое действие. Пути введения. Длительнодействующие комбинации эфиров тестостерона (сустанон-250, омнадрен-250). Показания к применению. Побочные эффекты. Антиандрогенные средства: подавляющие секрецию андрогенов (аналоги гонадотропин-рилизинг гормона), нарушающие активацию (ингибиторы 5α-редуктазы: финастерид) и деградацию (ингибиторы ароматаз периферических тканей: форместан, анастрозол) тестостерона, антагонисты андрогеновых рецепторов (ципротерона ацетат, флутамид). Механизм действия. Показания к применению. Анаболические стероиды (нандролон). Механизм анаболического действия. Влияние на метаболизм, массу мышечной и костной ткани, кроветворение. Соотношение анаболической и андрогенной активности. Применение в медицинской практике. Злоупотребление анаболическими стероидами. Побочные эффекты. Противопоказания. ^ Классификация витаминных средств и принципы их применения. Препараты водорастворимых витаминов (тиамина хлорид, рибофлавин, кальция пантотенат, кислота фолиевая, кислота никотиновая, никотинамид, пиридоксина гидрохлорид, цианокобаламин, кислота аскорбиновая, рутин). Влияние препаратов витаминов группы В на углеводный, жировой и белковый обмены, на окислительно-восстановительные процессы. Действие на нервную и сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, кроветворение, регенерацию тканей. Показания к применению отдельных препаратов. Препараты жирорастворимых витаминов. Влияние препаратов витамина А (ретинола ацетат, ретиноевая кислота) на эпителиальную ткань. Участие ретинола в фоторецепции. Антиоксидантные свойства витамина А и β-каротина. Показания к применению. Побочные эффекты. Отравление препаратами витамина А. Основные формы витамина Д (эргокальциферол, холекальциферол, кальцитриол). Влияние на обмен кальция и фосфатов. Применение. Отравление препаратами витамина Д. Препараты витамина К (фитоменадион, викасол) и их влияние на активацию факторов свертывающей системы крови. Применение. Основные эффекты действия препаратов витамина Е (токоферола ацетат). Антиоксидантное действие токоферола. Показания к применению. Витаминоподобные средства. Фармакологические свойства и применение в медицинской практике кальция пангамата, кислоты липоевой, холина хлорида и карнитина хлорида. Препараты поливитаминов и микроэлементов. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям