Задача №2
|
|
Скачать 329.41 Kb.
|
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ (для студентов лечебного факультета).
Задача№1. Ответ: причины – 1. Скопление бактерий в виде «зубного налёта», при заболеваниях пародонта (т.н. «пародонтальные карманы»), на зубных протезах, на корне языка и выделение ими продуктов жизнедеятельности. 2. Заболевания др. ЛОР-органов – хронические тонзиллиты, синуситы, фарингиты. 3. Заболевания ЖКТ – дивертикул пищевода, ЯБЖиДПК, хр.гастриты. 4. Заболевания органов дыхания – бронхоэктазы, абсцесс легкого. 5. Болезни печени, почек. 6. Ксеростомия – сухость слизистой полости рта. Лечение 1. Санация очагов хр. инфекции. 2. Правильная гигиена полости рта – чистка не только зубов, но и языка с помощью специальных щёток; удаление зубного камня; коррекция протезов. 3. Лечение основных заболеваний ЖКТ, ДС, печени, почек. 4. Усиление саливации – жевание жвачки после еды. 5. Фитотерапия – настои и отвары ромашки, шалфея, листьев лесной земляники, календулы, зверобоя, мяты и др.
Задача №2. Ответ: Диагноз – простой хронический катаральный фарингит. Лечение 1. Санация очагов хр. инфекции. 2. Местные антисептики - септолете, фарингосепт, нео–ангин, стрепсилс и др. 3. Ингаляционный антибиотик Биопарокс. 4. Имудон - представляет собой поливалентный антигенный комплекс, в состав которого входят лизаты 10 бактерий, а также двух возбудителей грибковых инфекций –в таблетках. 5. Октенисепт, гексорал. 6. Фитотерапия. 7. Физиотерапия.
Задача №3. Ответ: Диагноз – первичный сифилис, сифилитическая ангина. Диф. диагностика – 1. Острый фарингит, тонзиллит – отсутствие температуры, болезненности при глотании, налётов на миндалинах. 2. Дифтерия – отсутствие интоксикации, налётов, язва не кровоточит. 3. Решающим фактором будет исследование мазка (обнаружение бледной трепонемы), серологические реакции крови (реакция Вассермана , МРС –микрореакция на сифилис).
Задача №4. Ответ: Диагноз – хронический атрофический фарингит. Лечение - 1. Санация очагов хр. инфекции. 2. Местные антисептики - септолете, фарингосепт, нео–ангин, стрепсилс и др. 3. Ингаляционный антибиотик Биопарокс. 4. Имудон - представляет собой поливалентный антигенный комплекс, в состав которого входят лизаты 10 бактерий, а также двух возбудителей грибковых инфекций –в таблетках. 5. Ежедневное смывание с поверхности глотки слизисто-гнойного отделяемого и корок изотоническим или 1%-ным раствором хлорида натрия с добавлением 4-3-х капель 10%-ного раствора йода на 200 мл жидкости. 6. Внутрь назначают 30%-ный раствор йодида калия по 8 капель 3 раза в день. 7. Хирургическое лечение – СО2 –лазером. В послеоперационном периоде назначаются смягчающие и стимулирующие регенерацию медикаменты: полоскание (отвар ромашки "Ротокан", "Ромазулан"); закапывание в нос масляных препаратов (масляные растворы витаминов "А" и "Е", косточковые масла), деринат. Через 7-10 дней после коагуляции рекомендуются смазывание винилином или применение аэрозольных препаратов "ЙОКС" или "Пропосол". Назначаются препараты "Траумель С", "Фарингомед", "Фарингосан" для длительного применения с целью стойкой регенерации слизистой оболочки.Пациент обязан соблюдать щадящую диету в течение нескольких недель - исключается соленая, раздражающая, острая, маринованная пища, крепкие алкогольные напитки. С поддерживающей целью и профилактики рецидивов пациенту настоятельно рекомендуется отказ от курения и коррекция образа жизни, а также защита от профессиональных факторов вредности.
Задача№5. Ответ: инородные тела могут застревать в лакунах небных миндалин, иногда проникать в толщу миндалин, особенно ткань миндалины, между небной дужкой и миндалиной; иногда – в боковом валике или области язычной миндалины, в валлекуле, грушевидном синусе; реже – в носоглотке. Причины – рыхлость тканей, наличие лакун в небных миндалинах.
Нужно обсудить дополнительно.
Вероятно, дивертикул, или киста шеи. Необходимо провести рентгеновское исследование, фистулографию, непрямую ларингоскопию. Лечение оперативное – иссечение капсулы, пластика мышцами шеи.
^ Симптомы. Ощущение першения, саднения, инородного тела в горле, умеренная боль при глотании, скопление в глотке большого количества вязкого слизистого отделяемого, особенно при гипертрофическом фарингите, что вызывает постоянную необходимость откашливаться и отхаркиваться. Откашливание бывает особенно сильным по утрам, иногда сопровождается тошнотой и рвотой. При фарингоскопии: утолщение и разлитая гиперемия слизистой оболочки глотки; вязкий слизистый или слизйсто-гнойный секрет на ней; выступают увеличенные отдельные группы фолликулов. Мягкое небо и язычок отечны и утолщены. При гипертрофической форме фарингита указанные симптомы выражены больше. Скопление и увеличение лимфоидной ткани задней стенки глотки, так называемых гранул, обозначают как «гранулезный фарингит», а гипертрофия лимфоидной ткани на боковых стенках глотки за задними небными дужками в виде ярко-красных валиков носит название «боковой фарингит». Этими терминами обозначают гипертрофические формы фарингита. Лечение. Полоскания щелочными растворами, ингаляции и пульверизации; смазывания слизистой оболочки глотки раствором Люголя с глицерином, 2-3% раствором колларгола или протаргола. При гипертрофической форме фарингита -прижигание гранул 5-10% раствором нитрата серебра, трихлоруксусной кислотой. При выраженных гипертрофических формах фарингита применяют лазеро- и криотерапию.
инъекция лидокаина 2% в область угла нижней челюсти (анестезия по Берше) +Ультратонотерапия+Мидокалм внутримышечно по 0,1 г 2 раза в день; внутривенно (медленно) 0,1 г 1 раз в день
^ – это негнойное воспаление слуховой трубы, при котором нарушается ее функция. Основные причины возникновения заболевания: воспалительные заболевания носа, носоглотки, ОРВИ, аллергические заболевания. В результате того или иного заболевания носа, околоносовых пазух, носоглотки (насморк, синуиты, аденоиды) возникает воспаление или отек слизистой оболочки слуховой трубы и нарушается ее проходимость. Воздух в полость среднего уха не поступает, что ведет к понижению давления в ней и втяжению барабанной перепонки. Разреженное давление приводит к увеличению кровенаполнения сосудов слизистой оболочки среднего уха и образованию серозной жидкости – экссудата. ^ Симптомы: больные жалуются на ощущение заложенности в ухе, тяжесть в голове, снижение слуха, усиленное восприятие собственного голоса, ощущение переливания жидкости в ухе. Характерным для данного заболевания является то, что боли в ухе нет, и общее состояние больного не страдает. ^ Диагноз устанавливается на основании данных осмотра и исследования остроты слуха – аудиометрии. Острый катаральный отит при устранении причин, вызывающих нарушение проходимости слуховой трубы, через несколько дней может закончиться выздоровлением: барабанная перепонка принимает свое нормальное положение и слух восстанавливается. Если же проходимость слуховой трубы нарушена в течение длительного времени, то процесс может перейти в хроническую стадию с развитием адгезивного (слипчивого) отита, при котором образуются рубцы и спайки в барабанной полости. Эти рубцовые сращения ограничивают подвижность барабанной перепонки и цепи слуховых косточек и способствуют стойкому понижению слуха. Лечение: прежде всего, должно быть направлено на устранение причин, вызывающих воспаление и нарушение проходимости слуховой трубы. Для уменьшения отечности слизистой оболочки носа и носоглотки назначают сосудосуживающие капли в нос: Нафтизин 0,05-0,1%, Санорин 0,1% эмульсия, Галазолин 0,05-0,1%, Ксилометазолин 0,1%, Назол 0,05%, Тизин 0,05-0,1%, Отривин 0,05-0,1%, Африн-назальный спрей, Фармазолин 0,05-0,1%. Из физиотерапевтических процедур применяют: тубус-кварц, УВЧ, электрофорез, аэрозольтерапию. ^ Если продувание не дает желаемого эффекта, то проводят катетеризацию слуховой трубы при помощи металлического катетера, который вводится через полость носа к глоточному отверстию слуховой трубы, обычно проводится 12-15 процедур с перерывами в 1-2 дня. При катетеризации в среднее ухо можно ввести различные лекарственные вещества: гидрокортизон и химотрипсин. ^ При неэффективности консервативного лечения экссудативного или адгезивного отита рекомендуются хирургические вмешательства: тимпанопункция, миринготомия, тимпанотомия.
^ . Ответ: Диагноз – серная пробка. Лечение состоит в вымывании серной пробки теплой водой. Очистку слухового прохода от серной пробки в тех случаях, когда у больного нет дефекта барабанной перепонки, производят путем вымывания пробки. Если у больного раньше было гноетечение, то пробку удаляют с помощью изогнутого крючка. Промывание производят теплой водой (37°С) с помощью шприца Жане вместимостью 100-200 мл. Чтобы случайно не поранить проход, на конец шприца надевают короткую, косо срезанную резиновую трубку. Струю воды направляют толчками вдоль задней стенки слухового прохода. Ушная раковина при этом должна быть оттянута кверху и кзади. Струя воды из уха стекает в лоток. После вымывания пробки слуховой проход высушивают ватой, навернутой на зонд. Если пробка не удаляется, то в течение 2-3 дней в ухо на 10 минут вливают подогретые (до 37°С) содоглицериновые капли.
Задача№12. Ответ: Диагноз – отомикоз, вызванный грибками рода Aspergillus (niger? fumigatus? Graneus?). Диагностика отомикозов основывается на данных анамнеза, отоскопии, отомикроскопии, лабораторных исследований (микологические, культуральные, серологические, бактериологические), кожно-аллергических проб. Лечение – 1. Rp: Nitrofungini 25 ml D.S. Смазывать пораженную кожу слухового прохода 2 раза в день. 2. Rp: Ung. Levorini 30.0 D.S. Наружное. 3. Rp: Pimafucini 2% - 30.0 D.S. Крем для смазывания пораженной кожи, 1 раз в день.
^ Ответ: Диагноз - Хронический гнойный эпитимпанит. Холестеатома уха. Новое в диагностике - микроскопическое исследование высушенного биологического материала, берут 0,01-0,02 мл слюны, наносят на поверхность предметного стекла, накрывают покровным стеклом, высушивают при температуре 20-20oC в течение 48 ч, определяют кристаллы холестерина при оптической микроскопии и при их наличии диагностируют холестеатому среднего уха. Лечение – только оперативное – санирующая операция (Этапы -1.Заушный разрез и отсепаровка мягких тканей с латеральной стенки сосцевидного отростка. 2. Операция на кости – трепанация. 3. Удаление патологического содержимого среднего уха (слуховые косточки, в настоящее время, оставляют, даже при их поражении).4. Пластика задней костной стенки слухового прохода.) В послеоперационном периоде – антибиотикотерапия и дальнейшее диспансерное наблюдение.
^ . Ответ: Диагноз –отогенный экстрадуральный абсцесс. Диагностика – КТ, МРТ (самые надёжные методы), затем – рентгенография черепа, М-эхо при ЭхоЭГ. Также рекомендуется исследование ликвора. Симптоматика – общие симптомы (интоксикация и др.), общемозговые симптомы (сильная головная боль, рвота без тошноты (т.н. мозговая рвота), отсутствие очаговых симптомов (которые характерны для субдуральных и внутримозговых (особенно!) абсцессов, местный симптом – обильное гноетечение из уха (вследствие прорыва гноя в полость среднего уха). Лечение – только хирургическое.
^ Ответ: Диагноз – острый катаральный ларингит. Лечение – 1. голосовой режим (режим молчания) до стихания острых воспалительных явлений, прекратить прием острой, холодной пищи, спиртных напитков, курение. 2. ежедневные вливания в гортань эмульсии "Рициниол-базовый" в количестве 0, 5 мл., вливания (инстилляции) в гортань 1% масляного р-ра ментола, эмульсии гидрокортизона с добавлением нескольких капель 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида. 3. Ингаляции (паровые, щелочные, масляные). 4. Местное лечение (согревающие компрессы, УВЧ терапия, микроволновая терапия на область гортани, аэрозольные препараты: каметон, ингалипт, камфомен. 5. Общее лечение - антибиотики (при вирусном ларингите не показаны) – при стрептококковых и пневмококковых инфекциях - препараты пенициллина (феноксиметилпенициллин по 500 мг 4-6 р/сут, ампициллин по 250-500 мг 4 р/сут) или макролиды (например, эритромицин по 250 мг 4 р/сут) в течение 7 дней; противокашлевые средства, например глаувент (глауцина гидрохлорид) по 50 мг 2-3 р/сут (детям 10-30 мг), либексин по 100 мг 3-4 р/сут (детям по 25-50 мг 3-4 р/сут) или тусупрекс (окселадина цитрат) по 10-20 мг 3-4 р/сут (детям по 5-10 мг 3-4 р/сут); антигистаминные средства, пипольфен (дипразин) по 25-75 мг.
^ . Ответ: Диагноз – Химический ожог глотки, гортани, стеноз гортани. Неотложная помощь – 1. Нейтрализация вещества –промывание желудка и орошение слизистой глотки 0,1% раствором HCl, 2. Обезболивание – вплоть до наркотических анальгетиков. 3. Медикаментозное дестенозирование – антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин и др.), в/в 10 % р-р CaCl2, преднизолон в/в. 4. В случае прогрессирования стеноза - вне стационара – коникотомия ,в стационаре – трахеотомия.
^ . Ответ: Диагноз: Туберкулёз гортани? Рак гортани? Необходимо: биопсия, рентгенография органов грудной клетки, КТ, туберкулиновые пробы, исследование других органов для выявления метастазов.
^ Ответ: Диагноз – Послеоперационный парез правого гортанного нерва. Для лечения больных с односторонним параличом возвратного гортанного нерва используется фонопедическое лечение, иглорефлексотерапия, электростимуляция нервно-мышечного аппарата гортани. Самый распространенный - электростимуляция мышц гортани диадинамическими токами, применяют флюктуирующие токи, термовибромассаж. НОВОЕ -Под местной аппликационной анестезией S. Lidocaini 10% при помощи двух шприцов Брюнингса в два этапа вводят два вида биополимера «Аргиформ» с разной степенью сшивки молекул. На первом этапе вводят гель с меньшей степенью поперечной сшивки молекул в поверхностные слои, на глубину, составляющую 2 мм. На втором этапе вводят препарат с большей степенью поперечной сшивки в количестве от 0,3 до 0,5 мл из второго шприца. Введение геля на этом этапе осуществляют в глубокие слои, на глубину 3-4 мм, причем кончик иглы вкалывают как можно дальше от свободного края голосовых складок и латерально, оттесняя при этом вестибулярную складку. Способ позволяет восстановить голосовую функцию у больных с односторонними параличами гортани, путем приведения пораженной голосовой складки в медианное положение, благодаря чему происходит полное смыкание голосовой щели во время фонации.
^ . Ответ: Диагноз – Рак гортани? Необходимо дифференцировать с туберкулёзом гортани. Необходимо провести биопсию, рентгенографию органов грудной клетки, КТ, туберкулиновые пробы, исследование других органов для выявления метастазов.
^ . Ответ: Диагноз – Рак гортани, стеноз гортани. Диагностика – клиника, осмотр, биопсия, КТ области шеи для установления границ прорастания опухоли, исследование других органов для выявления метастазов.
сопровождающиеся резким зудом. Через полчаса возникли нарастающие одышка и затруднение глотания. Предварительный диагноз0 Оцените степень опасности для жизни указанных симптомов'' Доврачебная помощь'' Тактика врача? ^ Диагноз: Аллергический отёк гортани (Квинке). Анафилактический шок. Лечение: Холод на место укуса. 2. Внутрь или в/м – антигистаминные препараты – супрастин, тавегил, эриус и др. Доврачебная помощь предполагает обязательные противошоковые меры на месте возникновения Анафилактического шока. Все инъекции выполняются внутримышечно, чтобы не терять время на поиск вен. Если шок возник при внутривенном введении лекарства-аллергена, иглу оставляют в вене и через нее вводят лекарства. При этом прекращают введение лекарственного средства, вызвавшего Анафилактический шок, и вводят: адренергические препараты в место введения лекарственного аллергена (эпинефрин 1 мл - 0,1% раствора), глюкокортикоиды (преднизолон из расчета 1-2 мг/кг веса больного или дексаметазон 4-20 мг, гидрокортизон 100-300 мг), антигистаминные препараты (прометазин 2-4 мл - 2,5% раствор, хлоропирамин 2-4 мл - 2% раствор, дифенгидрамин 5 мл - 1% раствор), ксантины при бронхоспазме и затруднении дыхания (аминофиллин 1-2 мл 24% раствор), сердечные гликозиды (дигоксин 0.025% -1 мл в 20 мл физиологического раствора внутривенно), дыхательные аналептики (кордиамин 1 мл подкожно), высокоактивные диуретики (фуросемид по 0.02 - 0.04 г 1 раз в день внутривенно или внутримышечно) при отеке легких . При отсутствии терапевтического эффекта через 10-15 минут введение указанных лекарственных средств повторяют. При введенном лекарстве-аллергене в область конечностей накладывают жгут выше места инъекции и обкалывают это место эпинефрином, разведенным физиологическим раствором 1:10. При возникшем Анафилактического шока от пенициллина после эпинефрина и глюкокортикоидов показано быстрое внутримышечное введение 1 млн. ед. пенициллиназы, растворенной в 2 мл физиологического раствора или дистиллированной воды. При пероральном приеме лекарства-аллергена промывают желудок, если позволяет состояние больного. Интенсивная терапия Анафилактического шока проводится в условиях специализированного отделения при отсутствии эффекта от обязательных противошоковых мер. Она предполагает венепункцию (венесекцию), если последняя не была сделана ранее и внутривенное введение лекарственных средств, причем вместе с растворами декстрозы, изотонического раствора хлористого натрия или плазмозамещающих жидкостей. При этом отсасывают слизь, освобождают дыхательные пути от возможного западения языка разгибанием головы назад и вводят пропущенный через пеногаситель (спирт) увлажненный кислород с помощью катетера, введенного в просвет трахеи. При отсутствии терапевтического эффекта повторяют введение через каждые 10-15 минут вышеназванных лекарственных препаратов. При асфиктической форме ЛАШ дополнительно вводят препараты с бронходилятирующим действием (аминофиллин 2-3 мл 24% раствора или 20 мл 2,4% раствора, дипрофиллин 5 мл - 10% раствора, изадрин 2 мл - 0,5%, орципреналин 1-2 мл 0,05% ). При отсутствии эффекта от интенсивной терапии приступают к реанимационным мероприятиям. Они предполагают закрытый массаж сердца, интубацию или трахеостомию. При острой асфиксии проводится вентиляция легких с помощью дыхательных аппаратов. При остановке сердца внутрисердечно вводят эпинефрин. При эпилептическом статусе и нормальном артериальном давлении вводят 1-2 % раствора хлорпромазина (или 2-4 мл 0,5 % раствора диазепама). Реанимационные мероприятия проводятся специализированной бригадой или врачами, прошедшими специальную подготовку. После купирования острой симптоматики в течение 1-2 недели проводят дополнительное лечение десенсибилизирующими, дегидратационными, дезинтоксикационными и кортикостероидными средствами. Профилактика Профилактика Анафилактического шока не менее актуальна, чем диагностика и лечение. Лучшим методом профилактики является обоснованное назначение лекарственных препратов. Определенную роль в профилактике Анафилактического шока играет санпросветработа среди населения. Для предупреждения развития Анафилактического шока на медикаменты рекомендуется: подробно и тщательно собирать индивидуальный и семейный аллергологический анамнез (с обязательной записью в амбулаторной или стационарной истории болезни), относя пациента к группе "А" (без отягощенного анамнеза) или группе "Б" (с отягощенным анамнезом), пациентам группы "А" и лицам, относящимся к группам риска (в анамнезе бронхиальная астма, крапивница, экзема, васкулит, грибковые заболевания кожи, заболевания нервной и эндокринной систем и т.д.), терапию можно проводить в амбулаторных и стационарных условиях после предварительной постановки провокационной подъязычной пробы (для водорастворимых, неводорастворимых и комбинированных препаратов), пациентам группы "Б" лечение проводят только в стационарных условиях после предварительного обследования на лекарственные аллергены с помощью специфических иммунологических или биофизических тестов. При планировании и проведении медикаментозной терапии пациентам Анафилактического шока групп А и Б необходимо: назначать препараты по строгим показаниям с учетом совместимости, переносимости и оптимальных доз, при лечении пролонгированными препаратами вначале вводить лекарственные средства с коротким действием, не начинать терапию одновременно несколькими лекарственными препаратами, назначать следующий, убедившись в хорошей переносимости предыдущего, учитывать возможность перекрестных аллергических реакций при назначении препаратов, близких по химическому строению или фармакологическому действию, помнить об общности антигенных детерминант пенициллина и грибков (больным с грибковыми заболеваниями не следует назначать антибиотики пенициллинового ряда), назначать антибиотики обязательно с учетом результатов микробиологических исследований и определения чувствительности микроорганизмов, в качестве растворителя антибиотиков использовать физиологический раствор или дистиллированную воду, учитывать особенности метаболизма многих лекарственных препаратов у пожилых, корректируя дозу в сторону уменьшения, принимать во внимание функциональное состояние почек и печени, лицам, предрасположенным к развитию анафилактического шока, за 3-5 дней перед началом терапии и за 20-30 минут до введения планируемого медикамента назначать десенсибилизирующие средства, первую инъекцию лекарственного препарата (1/10 терапевтической дозы, для антибиотиков не более 10.000 ЕД) вводить в верхнюю треть предплечья с тем, чтобы в случае развития аллергической реакции была возможность наложить тугой жгут выше места инъекции до прекращения пульса дистальнее места наложения жгута, а место инъекции обколоть разбавленным в 10 раз раствором эпинефрина, а также обложить льдом или грелкой с холодной водой, иметь в манипуляционных кабинетах перечень лекарственных препаратов, обладающих общими антигенными детерминантами и дающих перекрестные аллергические реакции, а также иметь специализированные противошоковые аптечки, наблюдать за местами инъекций во избежание появления феномена Артюса-Сахарова (гиперемия, отек, зуд, с последующим некрозом кожи в случае повторных введений в одно и то же место), контролировать общее количество лейкоцитов и эозинофилов в периферической крови, не располагать больных ЛАШ в палатах, находящихся вблизи манипуляционных, а также с пациентами, получающими лекарства - потенциальные аллергены, при выписке больных, перенесших во время стационарного лечения ЛАШ на лекарственный препарат, делать отметку красным карандашом в эпикризе и на титульном листе истории болезни "ЛАШ" или "лекарственная болезнь", а в графе "диагноз" - представлять развернутую формулировку диагноза (ЛАШ, Анафилактического шока в анамнезе, рецидив ЛАШ с указанием клинического варианта его течения, этиологического фактора, тяжести и течения ЛАШ, а также заболевания, на фоне которого развился Анафилактического шока ), направлять больных с Анафилактического шока в анамнезе к соответствующим специалистам по месту жительства для диспансерного наблюдения.
Диагноз: хрон гиперпластический ларингит, "певческие узелки" Этиология – гиперплазия эпителия вследствие хронического перенапряжения. Лечение -Соблюдение голосового режима, удаление узелков с последующей гистологией, место прикрепления – лазеротерапия.
Ларингоцеле (laryngocele; ларинго- + греч. kele выбухание; син.: киста гортани воздушная, опухоль гортани воздушная) — заполненное воздухом мешковидное образование в гортани, развивающееся из желудочков гортани или их отростков. Ларингоцеле внутреннее (l. inteina) — A., распространяющееся в толщу складки преддверия гортани в виде округлого образования, иногда прикрывающего голосовую складку; проявляется дисфонией, повышенной утомляемостью голосового аппарата, при больших размерах — затруднением дыхания. ^ . Ларингоцеле истинное (l. vera; син. Л. врожденное) — Л., обусловленное атонией стенок желудочка гортани при аномалии ее развития. Ларингоцеле наружное (l. externa) — A., проникающее через щитовидно-подъязычную мембрану и распространяющееся между мышцами шеи в виде эластичной безболезненной шарообразной припухлости, при глотании смещающейся вместе с гортанью, увеличивающейся при кашле, натуживании и уменьшающейся при надавливании. ^ . Ларингоцеле симптоматическое (l. symptomatica; син. Л. приобретенное) — Л., обусловленное наличием опухоли или рубцов складок гортани, препятствующих обратному выхождению воздуха, проникшего во время фонации в желудочек гортани. ^
^ Лейкоплакия при осмотре имеет вид ограниченного пятна белесоватого цвета, размером от 2 до 10 мм. Они практически не возвышаются над поверхностью слизистой оболочки. Эти образования чаще бывают одиночными, хотя изредка бывают и множественными. ^ Cancer, Католический университет Святого Сердца (Universita Cattolica del Sacro Cuore), Италия)
Диагноз: опухоль левой голосовой складки (предположительно, злокачественная). Биопсия. Затем хирургическое удаление опухоли. Прогноз относительно благоприятный (опухоли голосовых складок относительно редко метастазируют)+лучевая терапия (по матреиалам Воронежского областного онкоцентра).
Ответ: Парез голосовой связки, ассоциированный с повреждением возвратного гортанного нерва. Ошибка терапевта в недооценке анамнеза, не была назначена консультация ЛОР-врача. Тактика ЛОР-врача – наблюдение, при декомпенсации – наложение трахеостомы. Лечение см. задачу 18.
Диагноз: левосторонний острый, (денс-экстракцио-ассоциированный) одонтогенный гнойный гайморит. Тактика стоматолога: диагностика соустья с верхнечелюстной пазухой. ЛОР – санация гайморовой пазухи растворами антисептиков, закрытие соустья с полостью рта методом пластики слизистой лоскутом. При неэффективности – радикальная операция на верхнечелюстной пазухе с наложением окна.
Диагноз: хронический гипертрофический ринит. Лечение – 1. Прижигание раковин (ляпис, трихлоруксусная, хромовая кислоты), 2. Гальванокаустика. 3. Крио-, лазеродеструкция. 4. УЗ-дезинтеграция. 5. Щадящая конхотомия (при неэффективности других методов).
^ Если гранулематоз Вегенера – дополнительно – рентгенография грудной клетки, исследование почек, ОБЯЗАТЕЛЬНО – БИОПСИЯ! Возможно, это остеомиелит.
^ Патогенетически выделяют 3 последовательные стадии аллергического процесса: иммунологическую, патохимическую, патофизиологическую, которые обусловливают закономерности развития адаптационно-защитных реакций, ^ 1. По форме заболевания - инфекционно-аллерги ческий, атопический (неинфекционно-аллергическии) ринит. 2. По клиническому течению: фазы заболевания - ремиссия, обострение; стадии заболевания -1) отечная, 2) гиперпластическая, 3) полипозная. 3. Сопряженные заболевания: параназальные аллергические синуситы, аллергический фарингит, ларингит, бронхиальная астма и др. Характерным признаком для аллергической рино-синусопатии является отсутствие сезонных колебаний в течении заболевания. С самого начала заболевание протекает, как хроническое. Постоянным симптомом аллергической риносину-сопатии является затрудненное носовое дыхание, сопровождающееся приступами чиханья и обильным водянистым или желеподобным отделяемым. Как правило, наряду с отделяемым из носа одновременно возникают явления парестезии в области носа - зуд, жжение, покалывание. Во время приступа ринита слизистая оболочка полости носа набухает и отекает. Из-за резкого увеличения объема нижних носовых раковин иногда не удается осмотреть расположенные выше отделы полости носа. Средние носовые раковины также увеличены в объеме, но обычно не за счет гипертрофии раковины, а за счет отека их слизистой оболочки. В этот период средние носовые раковины напоминают полипы и отдифференцировать отечность раковин от полипоза удается, лишь наблюдая больного в межприступный период и путем зондирования. Слизистая оболочка приобретает жемчужно-серый или синеватый цвет. На поверхности ее иногда видны сизые или бледные пятна, появление которых обусловлено неравномерным спазмом сосудов; носовые ходы сужены, заполнены прозрачным, временами пенистым секретом. Взаимосвязь АР и бронхиальной астмы. Исключительно важным представляется вопрос взаимосвязи аллергического ринита и бронхиальной астмы. Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы — важнейшая проблема в современной клинической аллергологии. Установлены следующие факты, указывающие на взаимосвязь этих заболеваний. ^ . Понижение порога чувствительности к аналогу ацетилхолина — карбахолину и к причинно-значимому аллергену при проведении провокационных ингаляционных тестов, что отмечается даже у больных аллергическим ринитом, протекающим без приступов удушья. ^ Повышено содержание аллерген-специфического IgЕ в назальном смыве у больных бронхиальной астмой, у которых нет клинических признаков аллергического ринита. ^ ЛЕЧЕНИЕ 1. Основным и наиболее простым методом лечения АР является прекращение контакта с виновными аллергенами. При бытовой сенсибилизации рекомендуется максимально уменьшить контакт с домашней пылью, проводить ежедневную уборку квартиры, заменить подушки на синтепоновые. При эпидермальной сенсибилизации — удалить из квартиры животных, не носить шерстяной одежды. При пыльцевых АР — прекратить контакт с пыльцой. Во время пыления аллергенных растений выезжать в другую климатическую зону, применять различные воздухоочистители, маски, респираторы, фильтрационные системы, так называемые «безаллергенные палаты». 2. Специфическая иммунотерапия (специфическая гипосенсибилизация — то есть введение специфического аллергена в минимальных, но постоянно возрастающих количествах). Аллерген может быть применен либо местно (ингаляционная, пероральная, интраназальная, сублингвальная иммунотерапия), либо в виде подкожных введений. Специфическая иммунотерапия показана пациентам, страдающим аллергическим ринитом с доказанным участием IgЕ в механизме заболевания, при невозможности избежать контакта с аллергеном. Своевременно проведенная специфическая иммунотерапия, помимо угнетения клинической симптоматики ринита, позволяет уменьшить потребность больных в фармакологических средствах и снизить вероятность трансформации аллергического ринита в бронхиальную астму. Клинически эффективная специфическая иммунотерапия приводит к уменьшению проницаемости слизистой носа, уменьшению чувствительности гистаминовых и серотониновых рецепторов, некоторому снижению уровня аллерген- специфического IgЕ в сыворотке крови и в слизистой носа, к нормализации профиля цитокинов и восстановлению нормальной продукции гамма-интерферона. Важно и то, что при специфической иммунотерапии организм вырабатывает особые, защитные, «блокирующие» антитела (принадлежащие к IgG), конкурирующие за аллерген с IgЕ. Остановимся теперь на неспецифических методах лечения аллергических ринитов, то есть методах лечения без применения аллергенов. Фармакотерапия аллергических ринитов заключается в использовании противоаллергических средств, принадлежащих к различным группам соединений. Одной из самых распространенных групп являются антигистаминные препараты. Наиболее распространены антигистаминные препараты, являющиеся антагонистами гистаминовых рецепторов (типа H1-рецепторов). Сейчас предлагаются Н1-антагонисты нового поколения, которые имеют целый ряд преимуществ: ^ 2. Они обладают пролонгированным действием и поэтому их можно принимать один раз в сутки. 3. Они избирательно блокируют только Н1 рецепторы гистамина, избавляя пациента от целого ряда нежелательных эффектов, характерных для препаратов I поколения; не приводят к сухости слизистых оболочек (желудочно-кишечного тракта, глаз, мочевыводящих путей). ^ . 5. Их можно применять независимо от времени приема пищи (за исключением астемизола). К этим антигистаминным препаратам — антагонистам Н1-рецепторов последнего поколения относятся лоратидин, цетиризин, фексофенадин, эбастин. В настоящее время применяются местно так называемые топические антигистаминные средства, являющиеся Н1-антагонистами, такие как левокебастин, ацеластин. Остановимся теперь на других группах антиаллергических препаратов. Среди средств, стабилизирующих мембраны тучных клеток, можно выделить два препарата. Во-первых, это хорошо зарекомендовавший себя кромогликат натрия, представленный на отечественном фармацевтическом рынке лекарственными формами для интраназального применения под различными торговыми названиями; во-вторых, современное средство, не нашедшее пока широкого применения в клинике, — интраназальная форма недокромила натрия. Неспецифическая терапия аллергического ринита может включать в себя также рациональное применение глюкокортикостероидов (чаще местно, в ингаляционной форме). В качестве примера можно назвать препараты беклометазона, будезонида, мометазона, флюнизолида. Следует отметить, что данные лекарства достаточно эффективны, но, к сожалению, не лишены нежелательного воздействия — вызывают сухость слизистой, иногда назальные кровотечения, реже — грибковые осложнения. Следует помнить о других общеизвестных возможных осложнениях и применять эту группу препаратов при тщательном контроле со стороны врача-аллерголога. Применение таких препаратов возможно только после обучения их использованию. Из симптоматических средств следует отметить так называемые агонисты b-адренорецепторов, такие как псевдоэфедрин и норэфедрин, которые применяются перорально или местно. Однако частый и длительный прием этих средств ведет к местной анемии, которая способствует развитию «медикаментозного ринита», слабо поддающегося терапии, а вторичная гиперемия приводит к сухости в носу, чувству жжения. Поэтому можно рекомендовать применять эту группу препаратов не чаще двух-трех раз в сутки не более двух недель также под контролем врача. Чаще всего, однако, назначается сочетание нескольких препаратов различного механизма действия, например антигистаминных средств и агонистов адренорецепторов. Специфическая иммунотерапия должна доминировать и развиваться, особенно при таких формах, как пыльцевой аллергический ринит (поллиноз).
Ответ: Предварительный диагноз – Киста левой в/ч пазухи. Дополнительно – контрастная рентгенография, КТ, диагностическая пункция с биопсией (обязательно!). Лечение – 1. Радикальная операция на в/ч пазухе по методу Колдуэлла—Люка. 2. Эндоназальная эндоскопическая хирургия.
^ – Злокачественная опухоль левой в/ч пазухи. Дополнительно – контрастная рентгенография, КТ (для установления границ прорастания опухоли), диагностическая пункция с биопсией (ОБЯЗАТЕЛЬНО!), диагностические мероприятия для установления метастазирования. Методы лечения – 1. Хирургический. 2. Лучевая терапия. 3. Комбинированный метод. (по материалам Воронежского областного онкодиспансера)
Диагноз – гемангиома (кавернозная?). Лечение – 1. Радикальное удаление в пределах здоровых тканей. 2. Лучевая терапия. 3. Диатермокоагуляция. 4. Склеротерапия (70% спирт, этоксисклерол). 5. Гормонотерапия (глюкокортикостероиды – внутрь, местно, обкалывание). 6. СВЧ-криодеструкция (достаточно проста, проводится в амбулаторных условиях и не требует обезболивания, область гемангиомы облучается СВЧ-полем с последующей немедленной криодеструкцией). 7. Электрохимиотерапия (метод разработан в ГУ "НИИ онкологии и МР им. Н.Н. Александрова" (г. Минск), метод заключается в активном и целенаправленном введении в поверхностно расположенные гемангиомы противоопухолевых химиопрепаратов и/или других химических агентов, вызывающих асептическое воспаление в опухоли с последующим её склерозированием, используемый для этих целей гальванический ток усиливает противоопухолевое действие применяемых препаратов и обладает самостоятельным лечебным эффектом, применяется при поверхностных обширных гемангиомах). 8. Лазеротерапия. Для данной пациентки предпочтительны методы – 4, 6 (!), 8, 5. |
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
 |
По цели, по задачам. Аспирантура – это кафедральная задача, а не задача частных отношений руководителя |
|
Экзамен 5 курс ситуационная задача № Больной обратился к врачу через 2 часа после начала болей в Ситуационная задача № Больной обратился к врачу через 2 часа после начала болей в области пупка и... |
|
* задача |
|
Задача №3 |
|
Задача |
|
Задача №25 |
|
Задача№1 |
|
‘'гормоны''. Задача №1 |
|
Задача 1(терапия) |
|
«пульмонология» Задача №1 |
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям