Учебно-методическое пособие составлено коллективом кафедры: доцентом, к м. н. Равелиным Э. Э., доцентом, к м. н. Макаровой Л. Д
|
|
Скачать 146.41 Kb.
|
|
Учебно-методическое пособие составлено коллективом кафедры: доцентом, к.м.н. Равелиным Э.Э., доцентом, к.м.н. Макаровой Л.Д., ассистентами кафедры Михеевой О.С., Хызыровым М.М., Деревянных Е.А. под редакцией зав. кафедрой, профессора Бельской Г.Н. Рецензент: профессор, д.м.н.Борисенко Р.И. Эхоэнцефалография (ЭхоЭГ) – метод, предназначенный для получения информации о расположении и характере структур головного мозга, ликворопроводящей системы, измерения их линейных размеров с помощью ультразвуковой локации. В клиническую неврологию метод ультразвуковой эхоэнцефалографии был внедрён шведским нейрохирургом Лекселом (1955-1956 гг.) У нас в стране большой вклад в разработку и внедрение этого метода внесли И.А. Скорунский (1965), Д.И.Панченко и Е.Л.Мачерет (1966), А.Л.Лифшиц (1968), В.Е Гречко (1970) и другие. Преимуществами этой методики являются: абсолютная безопасность и безвредность для больного, относительная простота (при соответствующем опыте), быстрота, возможность частого динамического наблюдения и высокий процент (97-98%) достоверных результатов. ^ Основными физическими свойствами ультразвуковых колебаний лежащих в основе данной методики являются: 1. Распространение их по закону геометрической оптики. Направление падающего и отраженного сигнала связано законом – угол падения равен углу отражения. 2 Скорость распространения ультразвука в любой среде зависит от физических свойств данной среды, в костях она около 3,5 тыс. м/сек, в воде и тканях мозга – около 1500 м/сек. 3. При прохождении ультразвука через среды с различными плотностями (точнее, с различным акустическим сопротивлением) он отражается на границе раздела. Коэффициент отражения тем больше, чем больше разность плотности. 4. Поглощение ультразвука в различных средах разное – чем выше частота колебаний, тем больше поглощение. В качестве источника ультразвуковых колебаний используется пьезопреобразователь (ультразвуковой зонд), обладающий свойством преобразовывать энергию электрических колебаний в энергию механических ультразвуковых колебаний и наоборот. В настоящее время в практике используются ультразвуковые зонды диаметром 10 и 25 мм с генерируемой частотой сигналов 0,88, 1,76, 2,64 мГц. В повседневной деятельности предпочтение отдаётся датчику с частотой 1, 76 мГц, имеющему оптимально разрешающую способность. Аппаратура, применяемая для эхоэнцефалографических исследовании весьма многочисленна: отечественные аппараты ЭХО – 11, Эхо – 12, эхоэнцефалоскопы фирмы «Сименс» ФРГ, «Альвар» Франция и др.  В 1956 году Лексел сформулировал и обосновал нейроанатомические основы эхоэнцефалографического метода, ввел понятие эхо средней линии (или М-ЭХО). К образованиям средней линии, дающие чёткие отраженные сигналы относят : прозрачную перегородку, III желудочек и эпифиз, что позволило выделить ряду авторов передний отдел М-ЭХО, сигнал отраженный от прозрачной перегородки, срединный отдел М-ЭХО- от IIIжелудочка и задний отдел М-Эхо – от эпифиза. Сигнал от средних структур отличается: 1. устойчивостью при изменении угла наклона датчика; 2. доминированием над остальными эхо-сигналами; 3. большей линейной протяженностью при перемещении зонда в передне-заднем направлении. Отражающими ультразвук структурами являются мягкие покровы и кости головы, мозговые оболочки, интерфазы: мозговое вещество - ликвор, ликвор- эпифиз, а также сосудистые сплетения и некоторые пограничные области серого и белого вещества. В условиях патологии такими отражающими структурами могут быть патологические образования: опухоли, абсцессы, гематомы и т.д. В норме при проведении эхоэнцефалографии можно видеть три основных сигнала: в левой части экрана- импульс в форме вертикального выброса, это так называемый начальный комплекс, образованный генераторным импульсом и эхо-сигналами от прилежащих к датчику мягких тканей головы, костей черепа, оболочек мозга. Расстояние от пьезопластины в глубину по направлению зондирования, соответствующее протяженности начального комплекса на горизонтальной развёртке называется мёртвой зоной. В её пределах получение информации о внутричерепных структурах невозможно. Протяженность начального комплекса и соответственно начальной мёртвой зоны тем больше, чем больше размер пьезопластины, мощность ультразвука и усиления принимаемых сигналов и тем меньше, чем выше частота ультразвука. В конце развёртки регистрируется мощный импульс называемый конечным комплексом. Он соответствует сигналам, отраженным от костей противоположной стенки черепа, мягких покровов и интерфазы - мягкие покровы головы – воздух. Между начальным и конечным комплексами регистрируется эхо-сигнал от срединно расположенных образований мозга (прозрачная перегородка, III желудочек и эпифиз). Наиболее простым для идентификации является сигнал М-Эхо, имеющий пикообразную форму с почти вертикальным передним и задними фронтами, с одиночной заостренной вершиной. Этот сигнал резко доминантен, т.е. превышает по амплитуде все другие сигналы, находящиеся между начальным и конечным комплексами. М-Эхо этого типа образуется за счёт отражения от эпифиза с имеющимися в нём обызвествлениями. Второй тип сигнала характеризуется несколько наклонными фронтами, закруглённый иногда расщеплённой вершиной, дополнительными зазубринами на переднем и заднем фронтах. М-Эхо этого типа обусловлено отражением ультразвука от стенок третьего желудочка. Помимо описанных типов сигналов М-Эхо часто наблюдаются всевозможные комбинированные их формы, так что в каждом конкретном случае только учёт совокупности получаемых данных позволяет правильно идентифицировать М-Эхо. Между М-Эхо, начальным и конечным комплексами регистрируются эхо-сигналы меньшей амплитуды, отраженные от стенок боковых желудочков, латеральной борозды, островка, патологических образований, носящие название латеральных эхо-сигналов. Не играя ведущей роли в диагностике эти эхо-сигналы дают определённую дополнительную информацию. Таким образом, с помощью эхоэнцефалографии мы можем разрешить следующие задачи: 1.Определить расположение срединных структур мозга (прозрачная перегородка, III желудочек, эпифиз). 2. Дать оценку состояния ликворопроводящей системы. 3. Получить отраженные сигналы от патологического очага. ^ Наиболее удобным представляется положение больного сидя на стуле, причём оператор располагается позади обследуемого. Больных в тяжёлом состоянии можно обследовать лёжа. От интерфазы воздух – покровы головы отражается около 100% ультразвуковой энергии, поэтому между датчиком и покровами головы наносят контактное вещество с относительно близким биологическим тканям акустическим сопротивлением (вазелиновое масло, глицерин, специальные пасты), что обеспечивает почти бездекрементный переход зондирующего ультразвукового импульса от пьезопластин в полости черепа и эхо-сигналов в обратном направлении. Все эхоэнцефалографы работают в двух режимах: трансмиссионном и локационном (поисковом). При трансмиссионном режиме один датчик расположенный на одной стороне головы, является излучателем ультразвука, а второй, расположенный на противоположной стороне головы - приёмником ультразвука. Цель трансмиссионной методики исследования – определение теоретического расположения средних структур мозга у исследуемого. При локационном методе исследования отраженные эхо-сигналы принимаются передающим ультразвуковым зондом, т.е. с этой же стороны. Существование двух режимов работы позволяет более чётко идентифицировать расположение средних структур и проверить с помощью метода Лексела правильность проведённого исследования. Относительно часто, особенно в условиях патологии, когда имеется значительная дислокация и деформация внутримозговых структур, причиной ошибки может служить ситуация, когда за М-Эхо принимаются сигналы от разных структур, не лежащих в одной сагитальной плоскости, полученных с разных сторон. Если какой – либо эхо-сигнал (в частности, М-Эхо) получен от одной и той же его структуры при исследовании с правой и левой стороны, то сумма расстояний до этого сигнала справа и слева должна составлять поперечный диаметр головы, измеренный трансмиссионным методом. При расположении зондов в тех же точках по обеим сторонам головы, в которых проводилось эхолокационное исследование Д = М л + М п Д – диаметр головы, замеренный трансмиссионным методом, М л- расстояние до М-Эхо слева, М п- расстояние до М-Эхо справа. В норме, когда расстояние до М-Эхо справа и слева одинаково, оба сигнала М-Эхо и сигнал, воспринятый воспринимающим датчиком при трансмиссионном методе исследования, располагается в одном и том же месте горизонтальной развертки. При наличии супратекториально расположения патологического очага при исследовании выявляется смещение срединных структур, например, при работе в локационном режиме мы получили следующие данные: Мл = 64 мм, Мп = 72мм, величина смещения равняется 4мм.   Мп – Мл = 72 - 64 = 4мм
Имеется смещение срединных структур мозга влево, (очаг – справа). Если при трансмиссионном исследовании получаем показатель равный 68 мм. то исследование проведено правильно. Измерение расстояний до М-Эхо производят по передним фронтам Эхо-сигналов. Все измерения осуществляют непосредственно во время исследований по изображению на экране эхоэнцефалографии и цифрам на шкале глубинометра. Обращают внимание на наличие или отсутствие латеральных эхо-сигналов, их расположение с той и другой стороны, амплитуду, форму, пульсацию и другие динамические феномены. Оценивают форму М-Эхо, обращая внимание на ширину его основания, наличие степени его расщепления, характер пульсации. Основным диагностическим критерием на эхоэнцефалограмме является смещение М-Эхо в зависимости от изменения межполушарных объёмных взаимоотношений. Значительная продольная протяженность средних структур принимающих участие в образовании М-Эхо, позволяет при смещении их в определенной мере судить о локализации патологического образования в пределах полушария. При выполнении исследования необходимо соблюдать следующие правила:1. Обязательно убедиться в наличии заземления прибора. 2. Все манипуляции выполнять в определенной последовательности. 3. Обязательно проверить правильность настройки масштаба развёртки прибора. Метчик на шкале должен перемещаться в конце развёртки на глубине 170-180 мм. 4. Исследование начинать с поискового эхолокационного режима работы. 5. Исследование начинать с зонда оптимальной частоты (1.76 мгц.) 6. Проверить правильность полученных результатов трансмиссионным исследованием. 7. При выполнении эхоэнцефолографии стремиться к перпендикулярному направлению ультразвукового луча. Датчик следует держать большим и средним пальцем на уровне пластины пьезопреобразователя, свободные пальцы, касаясь кожных покровов помогают придерживаться нужных ориентиров – скуловая дуга, надбровья, ушная раковина, наружный слуховой проход, макушка. При достаточных навыках это исключает визуальный контроль за датчиком. Усиление и мощность генератора необходимо установить на уровне, при котором величина амплитуды конечного комплекса является максимальной. ^ ОБЪЁМНЫХ ПРОЦЕССОВ. Эхоэнцефалография наиболее эффективна при объёмных супратенториальных поражениях, имеющих латерализованную локализацию. Возникающие при этом смещения М-Эхо позволяют определить наличие, локализацию, а отчасти также объёмный характер новообразования. В диагностике важное значение имеет вопрос о вариантах расположения М-Эхо в норме и границах после которых размер смещения может считаться патологическим. Величина смещения срединных структур, не превышающая 2-х мм может рассматриваться как один из достаточно надёжных критериев отсутствия супратенториального латерализованного объёмного поражения. По данным статистического исследования среднее смещение при височных опухолях бывают наибольшими (II+/- 0,62), при теменных (6+/-0,43 мм), при затылочных – (5+/-0,38 мм), при лобных - (4+/-0,38), при опухолях срединной локализации (2,5+/-0,23 мм ) (Зенков Л.Р. и др, 1973). Особое диагностическое значение имеет обнаружение преимущественного смещения М-Эхо в передних, средних и задних отделах мозгового черепа. При опухолях лобной, и передне - височной локализации наблюдается преимущественное смещение М-Эхо при зондировании в передних отделах черепа (эхо от прозрачной перегородки). При теменно – височных локализациях опухолей, отмечается преимущественное смещение М-Эхо в средних отделах или равномерное смещение во всех отделах; при поражении затылочной доли М-Эхо смещается преимущественно в задних отделах (задние отделы 111 желудочка и эпифиз). Следует отметить, что доброкачественные опухоли дают меньшее смещение срединных структур мозга. Злокачественные, особенно глиобластомы, в связи с выраженным местным отёком, значительно больше, как и одиночные метастатические опухоли.(9-12мм). У детей супратенториальные опухоли дают большее смещение при меньше выраженных клинических общемозговых симптомах. Объёмные поражения субтенториальной локализации характеризуются следующими эхоэнцефалографическими признаками: 1. Признак изоэлектрической линии: почти полное отсутствие сигналов на пути от М-Эхо (эпифиз) до конечного комплекса. Объясняется сдавлением опухолью ликворопроводящих путей. 2. Отдавливание эпофиза к лобным отделам. 3. Деформация эхо-граммы. 4.Забитость сигналами области задней черепной ямки. Большой интерес представляет эхоэнцефалографическое исследование при сосудистых интракраниальных поражениях. Е.Л. Мачерет (1981), Н. Рiа (1969) считают, что если смещение М-Эхо возникают в первые часы заболевания, то нужно предполагать кровоизлияние. При ишемических инсультах, как полагают авторы, смещение постоянно нарастает (если оно вообще наступает) и достигает максимума на 3-4 день. Регресс смещения прямо связан с распространенностью поражения, отеком мозга и эффективностью проводимой терапии. Он более характерен для инфарктов мозга. Особую значимость эхоэнцефалография имеет при черепно-мозговой травме в связи с возможностью своевременно диагностировать наличие тяжелых осложнений в виде суб- или эпидуральной гематомы. При сотрясении головного мозга, как правило, изменение эхоэнцефалографической картины не наблюдается. Развитие внутричерепной гипертензии может сопровождаться увеличением амплитуды пульсации Эхо-сигналов, хотя этот критерий является относительным, если учесть его существенную вариабетльность в норме, а также зависимость от гемоциркуляторных факторов. Ушиб мозга может давать смещение М-Эх, которое обычно не превышает 3-5 мм и имеет тенденцию к регрессу в течение ближайших 1-2 недель после травмы. Субдуральные и эпидуральные, супратенториальные гематомы обуславливают большие смещения М-Эхо, достигающие 6-15 мм. В отличие от смещений при ушибах мозга смещениях при гематомах в первые часы после травмы имеют тенденцию к нарастанию и не обнаруживают регресса в последующие сутки наблюдения. В части случаев возможна регистрация Эхо-сигнала от гематомы «гематомное эхо» -, которое при эпидуральной локализации расположенное перед конечным Эхо- комплексом и имеет высокую амплитуду, при субдуральной – более низкую. В случае тяжелой черепно-мозговой травмы с прогрессирующием отеком набуханием головного мозга, эхо-сигналы исчезают, что прогностически неблагоприятно. До 50% таких больных погибают (Н.Е. Боголепов, 1975). ^ ГИДРОЦЕФАЛИИ И ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ ПО ДАННЫМ ЭХОЭНЦЕФАЛОГРАММЫ. Для объективной оценки степени отёка мозга и ликворной гипертензии необходимо учитывать ряд эхоэнцефалографических признаков и, в первую очередь, изменение пульсации эхо-сигналов .Первой серьёзной работой о диагностических возможностях эхо-пульсации явилось исследование S. Jepsson. (1959). Автор показал, что в нерастяжимой полости черепа происходят ритмичные объёмные колебания сред, связанные с различным количеством крови, находящейся в полости черепа в период систолы и диастолы. Это приводит к изменению границ желудочковой системы мозга по отношению к фиксированному лучу пьезопреобразователя, что регистрируется на экране эхоэнцефалографа в виде пульсации эхо-сигналов. В норме объёмные пульсовые изменения невелики, пульсация обычно не выходит за пределы 5-20% максимального значения эхо-сигналов (Скорунский И.А., 1973). Позднее Скорунский И.А. и Е.Л.Филлипова показали, что в условиях значительно нарастающего отёка и набухания мозга вследствие затруднения ликвороциркуляции эхо-пульсация уменьшается из-за дивергенции зондирующих лучей, отражающихся от перерастянутых спинно-мозговой жидкостью стенок желудочковой системы. Чрезвычайно важно влияние венозной компоненты церебральной гемодинамики в формировании эхо-пульсации. В момент систолы увеличивается и ускоряется отток крови по мозговым венам, а в период диастолы он замедляется и уменьшается. При повышенном внутричерепном давлении венозные сплетения, эти своеобразные резервные пространства мозга, спадаются, причём при внутричерепном давлении около 500-600 мм. вод. ст. этот коллапс практически полный. Таким образом, при значительном затруднении оттока ликвора и перерастяжении вентрикулярной системы желудочки принимают округлую форму, их стенки напряжены. Поскольку в подобных ситуациях объёмная пульсация мозга в области желудочков и субарахноидальных пространств реализоваться не может, создаются условия для волновых колебаний, передающих с сосудов основания мозга, которые в норме демпфируются. Напряженные стенки желудочка резонируют, что создаёт своеобразное дрожание, «порхание» или «ундуляцию» отраженных сигналов на экране (травчатость, сигналы-саттелиты). При умеренном повышении внутричерепного давления увеличивается разница амплитудных значений эхо-сигналов в период систолы и диастолы. При значительном повышении - размах пульсации их уменьшается. При резко выраженном повышении внутричерепного давления – пульсация эхо-сигналов практически прекращается. Большое значение для определения наличия гидроцефалии и внутрижелудочковой гипертензии играет вентрикулометрия. Диагностическое значение имеет поиск сигнала от III желудочка с измерением ширины его основания. В норме ширина эхо-сигнала от III желудочка равна соответственно, 4,8 – 5 мм (Д.И. Панченко с соавт., 1978). У пожилых людей 6-7 мм за счёт физиологического расширения желудочковой системы. Большие цифры могут указывать и на внутрижелудочковую гипертензию. У новорождённых в норме этот показатель в среднем равен 2.8 мм, у детей до 1 года – 3,7-5мм. Эванс (1942) предложил для определения степени внутрижелудочковой гидроцефалии расчёт индекса бокового желудочка, где а  I = = 0,2 – 0,32Д а - расстояние от латеральной стенки бокового желудочка одного полушария до латеральной стенки бокового желудочка противоположного полушария. Д - расстояние от начального комплекса до конечного комплекса. А.Л. Лифшицем (1968) предложен иной расчёт вентрикулярного индекса Д - м  I = = 1,7 - 1,8Д - v Д - расстояние от начального комплекса до конечного комплекса. м - расстояние до переднего фронта М-Эхо. V - расстояние до стенки бокового желудоча противоположного полушария. О степени внутренней гидроцефалии можно судить также по показателям расчётов индекса мозгового плаща. Это отношение разности расстояния между конечным комплексом и М – Эхо к разности между конечным комплексом и сигналом от височного рога бокового желудочка. Индекс мозгового плаща в норме равен 2,2 – 2,4. Цифры большей величины указывают на наличие гидроцефалии. Наиболее распространённым способом оценки степени гидроцефалии у детей до 10 лет считается вычисление индексов, основанных на определении расположения сигналов от латеральных стенок боковых желудочков. Эти показатели тесно коррелируют с данными компьютерной томографии и двумерной ультросонографией. Индекс определяется с помощью Эхо-Эг называется среднеселярным индексом (СИ), получивший название от того, что замеры для его вычисления производятся во фронтальной плоскости, проходящей середину турецкого седла. Этот индекс обратно пропорционален степени расширения больных желудочков и вычисляется следующим образом: 2 Д т  С И = ,Д v2 - Д v1 где С И - среднеселярный индекс, Дт - дистанция теоретической средней линии головы при трансмиссионном методе исследования (полудиаметр головы). Д v1 и Д v2 - дистанция до боковых стенок ближайшего и дальнего от датчика боковых желудочков. П ри исследовании пьезодатчик прикладывают над ухом по вертикали, проходящей через наружный слуховой проход на высоте 4-5мм. над ухом. Нормальное значение С И составляет > 4, пограничные с нормой значения составляют 4,1 – 3,9, при патологии ( гидроцефалии) соответствуют значения < 3.8.Таким образом, к энцефалографическим признакам внутрижелудочковой гипертензии и гидроцефалии следует отнести: 1. Увеличение ширины основания сигнала от111 желудочка (свыше 7 мм). 2. Расширение и увеличение амплитуды и линейной протяженности эхо-сигналов от всех элементов желудочковой системы. Появление множества сигналов-саттелитов. 3. Раздвоение вершины эхо-сигналов от 111 желудочка с чёткой пульсацией соответственно систоле и диастоле. 4. Отдавливание сигнала от височного рога к конечному комплексу с соответствующим увеличением индекса мозгового плаща. 5. Изменение пульсации эхо-сигналов. Резюмируя можно сказать, что эхоэнцефалографическое исследование даёт достаточно чёткое представление о состоянии ликворопроводящей системы мозга и внутричерепном давлении. ^ Точность метода эхоэнцефалографии при определении наличия и локализации латерализованных объёмных супратенториальных поражений составляет 97-98%. Причиной ошибочных данных или неэффективности электроэнцефалографии следующие:
и при идентификации М-Эхо пользоваться не одним каким-либо признаком, а совокупностью критериев его опознавания. 2. В некоторых случаях полушарные супратенториальные опухоли могут не вызывать заметного смещения ни одной из структур, участвующих в образовании М-Эхо, что иногда наблюдается при инфильтрирующем росте опухоли, прорастающем в желудочек или некрозе. 3. При выраженной ликворной гипертензии, когда из-за наличия множества сигналов трудно идентифицировать М-Эхо. 4. При эктопии различных отделов желудочковой системы.5. В пожилом и старческом возрасте за счёт утолщения костей черепа и плохого прохождения ультразвукового сигнала. Литература:
М. Медицина 1991 год.
«Клиническая эхоэнцефалография» М., 1973.
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям