Самостоятельная работа №30 по теме: профессиональный отбор и экспертиза в оториноларингологии
|
|
Скачать 265.63 Kb.
|
|
Самостоятельная работа № 30 по теме: ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ОТБОР И ЭКСПЕРТИЗА В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ Эта последняя тема самостоятельной работы посвящена рассмотрению различных сторон экспертизы. Как известно, экспертиза (от лат. expertus —опытный) — это исследование и разрешение при помощи компетентных людей какого-либо вопроса, требующего специальных знаний. Среди медицинский экспертизы различают военно-медицинскую, судебно-медицинскую, врачебно-трудовую. С экспертизой непосредственно связаны и вытекают из нее такие вопросы, как профессиональный отбор и профессиональная консультация. Выделить данную тему в самостоятельную лекцию меня побудила прежде всего ее большая практическая значимость, а также отсутствие нужных сведений по ней в учебниках. Даже в специальной оториноларингологической литературе названные разделы освещены очень скупо. Профессиональный отбор заключается и определении годности лиц к тому или иному виду труда, к той или иной профессии. На основании данных о строении и функции верхних дыхательных путей и уха решается вопрос, в каком производстве человек может работать, а в каком — нет; может ли военнообязанный служить в рядах Вооруженных Сил СССР вообще и конкретно в определенном роде войск. Профессиональный отбор при поступлении на работу, военную службу осуществляется путем выявления медицинских противопоказаний, которые должны отражать действительную невозможность выполнения конкретного профессионального труда в связи с определенным состоянием здоровья. С учетом состояния здоровья обследуемому дают советы по, выбору наиболее целесообразного вида трудовой деятельности, тем самым осуществляется профессиональная консультация. Медицинские противопоказания могут быть разделены на две категории:
Рассмотрим некоторые примеры противопоказаний той и другой категории. Вначале — первой. Нарушение обоняния несовместимо с профессиями, в которых требуется хорошо различать запахи, — в парфюмерной, пищевой, химической промышленности. Хороший слух необходим для контроля работы часовых механизмов, при испытании моторов; он также необходим врачам (особенно терапевтам, педиатрам, акушерам), музыкантами певцам, водителям различного вида транспорта — наземного, железнодорожного, воздушного, водного. Имеются специалисты, в том числе военные, работа которых целиком связана и полностью зависит от состояния слуховой функции. Это — связисты: радиотелеграфисты, обслуживающие приборы радиосвязи, и гидроакустики, занимающиеся выслушиванием подводных звуков, или шумопеленгованием. О том, какие требования предъявляет профессия к этим специалистам, мы поговорим позднее. При строительных, ремонтных и монтажных работах па не-огражденных высотах предъявляются повышенные требования функции вестибулярного анализатора. Эти требования предъявляются и к морякам, летчикам, космонавтам; их мы также рассмотрим специально. Сейчас же скажу, что пониженная вестибулярная устойчивость является противопоказанием для овладения названными профессиями. В качестве противопоказаний второй категории, т. е. патологических состояний ЛОР-органов, которые могут значительно усугубиться под влиянием условий производственного труда, можно, например, назвать отосклероз, кохлеарный неврит, болезнь Меньера. Лицам, страдающим этими заболеваниями, нельзя выполнять работу, связанную с постоянным воздействием шума. Больных хроническим гнойным воспалением среднего уха нецелесообразно направлять на производства, где имеются резкие температурные колебания, а также на тяжелые физические работы, поскольку это может повлечь за собой обострение патологического процесса в ухе и опасность возникновения отогенных осложнений. Хронические заболевания гортани служат противопоказанием к работе, связанной с постоянным напряжением голосового аппарата, — у педагогов, дикторов, артистов. Заключение о годности к тому или иному виду труда, к различным профессиям врачи делают в соответствии с инструктивными документами, приказами, выпускаемыми Министерством здравоохранения СССР; при проведении военно-медицинской экспертизы врач руководствуется приказом министра обороны СССР. Рассмотрим вопросы профессионального отбора по слуховой функции для лиц, профессия которых предъявляет к этой функции особо высокие требования. Это, как уже говорилось, прежде всего, связисты — радиотелеграфисты и гидроакустики. Они должны, кроме высокой слуховой чувствительности (порог восприятия чистых тонов 0—5 дБ, шепотной речи—-6 м), обладать еще некоторыми особенностями слуховой функции, которые не у всех людей развиты в одинаковой степени, но что для других профессий несущественно. Связисты должны иметь, во-первых, высокую дифференциальную слуховую чувствительность, т. е. способность воспринимать самые незначительные колебания звука по силе и частоте; во-вторых, хорошую контрастную чувствительность слуха — способность тонкого различения звуков по высоте на маскирующем фоне помех; в-третьих, хороший бинауральный и, в-четвертых, хороший ритмический слух. Дифференциальная и контрастная чувствительность переделяются с помощью аудиометра. Если исследуемый ощущает колебания силы звука при ее изменении на 1 дБ, то у него высокая чувствительность к дифференциации силы звука, если на 2 дБ — то средняя (удовлетворительная), если на 3 дБ — пониженная (неудовлетворительная). Когда испытуемый улавливает изменение часто 1 тона на 5 Гц, то он обладает высокой чувствительностью, на 6—10 Гц — средней (удовлетворительной), на 11 Гц и более — пониженной (неудовлетворительной). Для суждения о контрастной чувствительности выясняют, как испытуемый слышит звук частотой 1000 Гц на фоне звука 400 Гц интенсивностью 40 дБ. Если в таких условиях звук 1000 Гц слышится при его силе, равной 15—20 дБ, — это высокая чувствительность, 21—30 дБ — средняя (удовлетворительная), 31 дБ и более — низкая (неудовлетворительная) контрастная чувствительность. Бинауральный слух, бинауральный эффект, или ототопика (последний термин введен Н. В. Белоголововым и стал обще-употребляемым),— это способность определять на слух местонахождение источника звука. Для исследования ототопики можно использовать очень простой прибор — латерометр Перекалина или производить исследование в свободном звуковом поле Латерометр представляет собой резиновую трубку с оливамина концах, укрепленную в желобке деревянной планки с делениями. В центре — нулевая черта, вправо и влево от нее имеются деления на расстоянии 1 см одно от другого. Испытуемого усаживают спиной к латерометру, вставляют ему в уши оливы. Исследующий ударяет стерженьком то по середине трубки (нулевое деление), то отступя от нее вправо или влево. Требуется, чтобы не было асимметрии слухового восприятия (латерализация появляется при постукивании на равном расстоянии от нулевой черты) и была достаточная чувствительность к бинауральному эффекту. Хорошей ототопика считается, если латерализация звука наступает при постукивании, производимом отступя на 1—3 см от нулевой линии. Исследование ототопики в свободном звуковом поле проводят в звукоизолированной камере, где на расстоянии 3,5 м от кресла исследуемого помещают крестовину с вмонтированными в нее по горизонтали и вертикали громкоговорителями. Перемещение источника звука в ту или другую сторону от нулевого деления на 6 см соответствует смещению звукового луча на 1°, Ототопика оценивается как хорошая, если слух симметричный, а дифференциальный порог ототопики равен 3—10°. Кроме названных особенностей — хорошие бинауральный слух, контрастная слуховая чувствительность, высокая чувствительность к восприятию разности силы звука и разности частоты тона — радиотелеграфисты должны обладать еще ритмическим слухом и памятью на ритм. Для исследования ритмического слуха и памяти на ритм предложен аппарат ритмофонографоскоп. Музыкальный ритмический мотив, записанный телеграфными знаками (точками и тире), подается через наушники испытуемому, который повторяет мотив записью на телеграфной ленте. Посредством сравнения двух записей определяют степень правильности восприятия, запоминания и воспроизведения испытуемым соответствующего ритма. Хорошей ритмическая чувствительность считается при безошибочном различении всех сигналов или при допущении не более трех ошибок, удовлетворительной — если сумма правильных ответов более половины из прослушанных сигналов, неудовлетворительной — если меньше половины. При профессиональном отборе летчиков, парашютистов, водолазов, кессонщиков, моряков, подводников очень важно определять барофункцию уха и околоносовых пазух. Барофункция—это способность реагировать на апериодические колебания давления внешней среды. Барофункция уха обеспечивается проходимостью слуховой трубы и подвижностью барабанной перепонки. Применительно к барофункции уха следует различать порог барофункции, порог боли и порог баротравмы. Порог барофункции — ощущение колебания давления в наружном слуховом проходе от 1 до 5 мм рт. ст. Порог боли: если перед нами человек с нормально проходимыми слуховыми трубами и хорошо подвижными барабанными перепонками, то можно повышать давление до 180—200 мм рт. ст.; на этом уровне у здоровых лиц появится заложенность ушей и чувство боли. Если продолжать повышать давление еще выше, то возникает опасность баротравмы — разрыв барабанных перепонок, кровоизлияние в среднее и даже внутреннее ухо. При полной закупорке слуховой трубы порог боли соответствует давлению в 30 мм рт. ст., а порог баротравмы начинается от 100 мм рт. ст. Очевидно, при атрофических или рубцовых изменениях барабанной перепонки, затрудняющих ее подвижность, нарушениях проходимости слуховой трубы величины порогов боли и баротравмы будут занимать среднее положение между указанными цифрами. Кроме того, абсолютные величины этих порогов находятся в зависимости от быстроты перепадов внешнего давления: при быстрых перепадах пороги понижаются, и опасность баротравмы возрастает. Как же проверить барофункцию уха? Подвижность барабанной перепонки определяется при отоскопии с помощью воронки Зигле. Использование этой воронки позволяет увидеть барабанную перепонку увеличенной в 2,5 раза, обнаружить наличие рубцов и атрофических участков на ней, констатировать ее полную или частичную подвижность и даже неподвижность. Для оценки проходимости слуховой трубы существуют различные опыты и методы контроля. Опыты следующие. 1. Обычное глотание. 2. Опыт Тойнби — глотание с зажатым носом. При этом воздух устремляется в слуховые трубы из носоглотки со значительной силой. 3. Опыт Вальсальвы — надувание щек при зажатом носе. 4. Продувание ушей по Политцеру. 5. Катетеризация слуховой трубы с последующим продуванием уха. При этом металлический катетер вводят в слуховую трубу через полость носа. Перечислены опыты. Какой же контроль? 1. Субъективные показания исследуемого. 2. Посредством отоскопа, одна олива которого вводится в ухо испытуемому, другая — исследователю. 3. Посредством ушного манометра, например, манометра Воячека. Составной частью его является каучуковая капсула (обтуратор), вводимая в наружный слуховой проход; через капсулу проходит металлическая трубка, которая соединяется с резиновой трубкой, а последняя — со стеклянным капилляром, в котором имеется капля подкрашенного спирта. Другая система-трубок, тоже соединенная с обтуратором, состоит из металлической трубки, резиновой трубки, которая пережимается после того, как с помощью баллончика, подвешенного на стеклянной трубке, будет достаточно раздута каучуковая капсула. Колебание воздуха в наружном слуховом проходе приводит к колебанию капли спирта. Это очень точный контроль. Как оценить проходимость слуховой трубы? Если в 1-м опыте слышен звук через отоскоп или есть колебания капли спирта в манометре, то проходимость I степени (хорошая), если во 2-м — II степени (удовлетворительная), в 3-м — III степени (плохая), в 4-м — IV степени (очень плохая). Годными к летной работе, службе в воздушно-десантных войсках признаются люди с барофункцией I или II степени. Наиболее точные данные о барофункции уха и околоносовых пазух получают при исследовании в рекомпрессионной барокамере. Исследуемого «поднимают на высоту» 5000 м со скоростью 15—20 м/с, а «спуск» производят со скоростью 25—50 м/с («пикирование»). Появление яркой разлитой гиперемии барабанной перепонки, кровоизлияний в нее, выпота в барабанной полости, заложенности ушей и понижения слуха, держащихся более суток, свидетельствуют о резком и стойком нарушении барофункции уха и являются основанием для заключения о негодности к летной службе. Нарушение барофункции околоносовых пазух устанавливают на основании жалоб обследуемого, данных риноскопии и рентгенологического исследования, Разберем вопросы профессионального отбора по состоянию вестибулярной функции. При большой силе адекватного раздражителя, при кумуляции раздражения и повышенной возбудимости вестибулярного аппарата или его низкой устойчивости наступает симптомокомплекс, известный под названиями укачивание, морская, воздушная болезнь, или болезнь движения. Этот симптомокомплекс выражается в побледнении кожи лица, появлении холодного пота, тошноты, рвоты, в изменении сердечной деятельности, дыхательного ритма, в психоэмоциональных нарушениях, снижении работоспособности. Установлено, что в генезе укачивания решающее значение имеет состояние отолитового аппарата, а не полукружных каналов. Чтобы убедиться в этом, рассмотрим ускорения, имеющие место в морском флоте и авиации. Различают следующие виды качки корабля: бортовую (качание корабля около его продольной оси), килевую (качание корабля около его поперечной оси) и мертвую зыбь (погружение корабля вниз и поднимание его вверх, т. е. смещение в вертикальной плоскости). Угловые ускорения, имеющие место при этих видах качки, около 3°/с2, т. е. находятся на пороге возбудимости полукружных каналов, прямолинейные вертикальные ускорения в 5—50 раз превосходят порог возбудимости отолитового аппарата: при бортовой качке ускорение равно 0,06 g, при килевой » » » 0,3 g, при мертвой зыби » » 0,5 g. Таким образом, в генезе укачивания преимущественное участие принимает отолитовый аппарат. Авиационная качка — «болтанка», до известной степени может быть сравнима с качанием корабля в море, но величины ускорений здесь еще большие, чем при морской качке. Если обратиться к фигурам высшего пилотажа, то когда летчик выполняет петлю Нестерова — «мертвую петлю», происходит следующее. При радиусе петли в 45 м центробежная сила достигает 2,5 g. В момент, когда летчик находится головой вниз, центробежная сила и сила тяжести действуют в противоположных направлениях и их результирующая равна: 2,5g-lg=l,5g. Когда же летчик находится головой вверх, результирующая равна: 2,5g+lg = 3,5g Такая фигура высшего пилотажа, как «штопор», особенно провоцирует вестибулярное раздражение — величина ускорения достигает 7,6 g, а при выходе из крутого пике центробежная сила может достигать 10 g и более; таким образом, порог возбудимости отолитового аппарата превышается в сотни раз. Отсюда ясно, как важно уметь исследовать функцию отолитового аппарата, чтобы выявлять лиц с повышенной его чувствительностью. Как же исследуют функцию отолитового аппарата? Еще в 1929 г. В. И. Воячеком был предложен специальный метод для исследования функции отолитового аппарата — оолитовая реакция (ОР). Он предложил этот метод на основании опытов, которые производил на животных и которые позволили ему прийти к заключению, что функцию отолитового аппарата нельзя рассматривать отдельно от функции ампулярного аппарата, что оба эти аппарата функционально взаимосвязаны и взаимозависимы. В. И. Воячек установил, что раздражение отолитового аппарата активизирует и видоизменяет реакцию с рецепторов полукружных каналов. Как активизирует? Защитные двигательные реакции и вегетативные реакции усиливаются. Как видоизменяет? Нистагм укорачивается и даже исчезает. Это очень важное открытие получило в последующем многократное подтверждение и теперь считается общепринятым, что при вращении раздражается в результате приложения центробежной силы и, возможно, движения эндолимфы не только полукружный канал, но и отолитовый аппарат (утрикулюс). С другой стороны, при наклонах и поворотах головы наблюдается раздражение и ампулярных рецепторов. На основании установленной закономерности В. И. Воячеком была разработана специальная проба, которая названа им отолитовой реакцией или двойным опытом с вращением (а не опытом с двойным вращением, как говорят и иногда даже пишут в учебниках и других книгах!). Когда мы сейчас разберем методику этой реакции, вы поймете почему применено автором это название — двойной опыт с вращением. Отолитовую реакцию проводят так. Испытуемый усаживается в кресло Барани, наклоняет голову и туловище под углом 90°. Проводят 5 вращений за 10 с. Затем выдерживают 5-секундную паузу, после чего испытуемого просят резко выпрямиться. Зачем первоначально наклоняют испытуемого? Чтобы в плоскость вращения поставить фронтальные полукружные каналы, так как горизонтальные каналы наиболее тренированы (наши движения главным образом совершаются в горизонтальной плоскости). Зачем нужна пауза? В результате вращения наступают реакции с полукружных каналов, которые в течение 5 с начинают затухать, и тогда мы наносим адекватные раздражения отолитовому аппарату — резкое выпрямление туловища. Тут-то и действует закономерность, подмеченная В. И. Воячеком: активизация одних реакций и угасание других. Реакции оценивают по степеням с учетом вестибулосоматических рефлексов (защитные движения — ЗД) и вестибуловегетативных (ВР) Возможные варианты реакции: ЗД-0 — нет отклонения туловища; ЗД-1 — незначительное отклонение туловища, исследуемому усилием воли удается занять срединное положение; ЗД-2 — более значительное отклонение туловища, исследуемый делает попытку занять срединное положение, но это ему не удается; ЗД-3 — резкое отклонение туловища, при котором исследуемый не может удержаться в кресле; ВР-0 — отсутствие вестибуловегетативных рефлексов; ВР-1—легкое поташнивание; ВР-2 — то же, что и ВР-1, а также побледнение или покраснение кожи, холодный пот, саливация, изменение частоты сердечных сокращений и дыхания; ВР-3 — то же, что ВР-2, но реакция больше выражена, появляется рвота. Оценка годности: при ЗД-0—ЗД-3 исследуемые признаются годными к летной работе и к службе в воздушно-десантных войсках (ВДВ), но при ЗД-3 необходима вестибулярная тренировка. При ВР-0—ВР-2 кандидаты на летную работу и в ВДВ признаются годными, но при ВР-2 необходимы тренировка и повторное обследование; при ВР-3 исследуемые не допускаются к летной работе и в ВДВ. Степень проявления вегетативных реакций не всегда соответствует степени соматических, поэтому результат исследования записывают в виде дроби, в числителе которой указывают соматическую реакцию, в знаменателе — вегетативную. Например,OP 2/j. Это хорошие показатели, так как вегетативные реакции не зыражены, а двигательная реакция не является отрицательным моментом. Последнее справедливо потому, что, во-первых, двигательную реакцию можно частично подавить усилием воли, во-вторых, резкая защитная реакция может быть иногда даже полезной (во время слепых полетов, при отказе соответствующих визуальных приборов), по ней пилот может ориентироваться в положении самолета в воздухе; и, наконец, что самое главное — двигательные реакции хорошо поддаются тренировке. Наблюдения за летным составом уже в первые годы применения ОР по Воячеку показали, что некоторые пилоты в условиях длительного полета или выполнения фигур высшего пилотажа подвержены укачиванию, несмотря на хорошие данные ОР. В чем тут дело? Оказывается — в кумуляции раздражения, поскольку порог возбудимости вестибулярного аппарата измеряется ускорением (b), умноженным на время его действия (t),т. е. величиной bt. Для выявления скрытой повышенной вестибулярной чувствительности, а значит для исследования выносливости к кумуляции вестибулярного раздражения ученик В. И. Воячека профессор К. Л. Хилов предложил в 1934 г. ку- мулятивный способ исследования чувствительности отолитового аппарата. Такое исследование проводят на четырехштанговых, или двухбрусковых качелях, созданных по образцу финских качелей. Они устроены таким образом, что их люлька при движении всегда параллельна плоскости пола, а на испытуемого, сидящего в люльке, действует только прямолинейное ускорение (положительное и отрицательное). Качание производится в течение 15 мин при высоте подъема в средний человеческий рост. Возможны 4 варианта реакций па кумуляцию (К) вестибулярных раздражений: К-0 — отсутствие выраженных вегетативных реакций после качания в течение 15 мин; К-1—появление грубых вегетативных реакций (рвота) в промежутке между 11-й и 15-й минутой качания; К-2 — появление рвоты между 6-й и 10-й минутой качания; К-3 — появление рвоты в первые 5 мин качания. При К-0 и К-1 исследуемые годны к летной работе и к службе в воздушно-десантных войсках, при К-2 — годны, но необходима вестибулярная тренировка, при К-3 — не годны. С развитием реактивной, сверхзвуковой и особенно космической авиации требования к состоянию вестибулярного аппарата пилотов значительно возросли. В условиях таких полетов присутствуют все три оспозных типа ускорений — линейное, угловое, центробежное, а также ускорение Кориолиса. Последнее возникает при воздействии на тело силы, вызывающей равномерное вращение и обусловливающей линейное перемещение тела по отношению к оси вращения. Все это является адекватным раздражителем для обоих отделов вестибулярного аппарата и может вызывать выраженные вестибулярные реакции. При космических полетах после старта корабля до выхода его на орбиту и при спуске вестибулярные рецепторы космонавта находятся под действием перегрузки (большие величины ускорения— до 15 g), а при полете но орбите на них действует потеря тяжести — невесомость. Невесомость, выключая постоянное адекватное раздражение отолитового аппарата силой тяжести, может приводить к появлению иллюзорных ощущений, неправильных представлений о положении тела в пространстве, головокружения, тошноты. Для отбора кандидатов в реактивную и сверхзвуковую авиацию недостаточно тех проб, о которых мы уже говорили. Здесь проводят пробы на кумуляцию с непрерывным воздействие ускорений Кориолиса (НКУК), пробу на кумуляцию с прерывистым воздействием ускорений Кориолиса (ПКУК). Сущность этих проб заключается в следующем: в момент равномерного вращения кресла обследуемый в конце пятого оборота начинает выполнять наклоны головы от одного плеча к другому (угол наклона не менее 30°) без остановок в течение 3 мин (НКУК) или наклоны и выпрямления туловища на 90° по отношению к оси вращения в течение 1 мин с паузами в 5 с между наклоном и выпрямлением (ПКУК). Кроме того, проводят опыт двойного вращения на центрифуге (ДВИЦ). В данном случае справедливо говорить «двойное вращение», поскольку исследуемый находится в кресле Барани, установленном на периферии центрифуги, и оба эти вращающиеся устройства приводятся в движение одновременно. Состояние обследуемых оценивают по степени выраженности вегетативных реакций, как при ОР по Воячеку. Появление отчетливо выраженных вегетативных реакций (бледность кожи, гипергидроз, тошнота, позывы на рвоту) в течение 2-минутногонепрерывного или прерывистого воздействия ускорений Кориолиса или по его окончании свидетельствует о неустойчивости вестибулярного аппарата и является основанием для вынесения заключения о негодности кандидата к летной профессии. Вестибулярная устойчивость, как уже говорилось, зависит от состояния вестибулярного аппарата. Зависит во многом, ноне исключительно от него; вестибулярную устойчивость определяют и другие рецепторные системы, участвующие в функции равновесия: проприоцепторы, зрение, кожная чувствительность, а также деятельность сердечно-сосудистой и других систем, формирующих адаптационные возможности организма. Умело воздействуя на все слагаемые вестибулярной устойчивости, можно ее укрепить и сделать высокой, что будет служить профилактикой укачивания. Для этого, прежде всего, используют систему специальной тренировки. Различают активную, пассивную и смешанную тренировки вестибулярного аппарата. Активная тренировка — это комплекс Специальных физических упражнений, пассивная — тренировка на вращающемся кресле или двухбрусковых качелях, при которой тренирующийся ведет себя пассивно; смешанная (активно-пассивная) тренировка — это занятия на особых спортивных снарядах, например на подкидном лонже, батуте и др. Подкидное лонже представляет собой приспособление, подвешенное к потолку и состоящее из поясного ремня (лонжа) для фиксации тренируемого, двух резиновых амортизаторов и шарнирных соединений. Исследуемый, отталкиваясь ногами от пола, подбрасывается и опускается на расстояние 4—4,5 м (в это время раздражается отолитовый аппарат), совершает вращательные движения во фронтальной и сагиттальной плоскостях (в этот момент возникает ускорение Кориолиса, воздействующее на оба отдела вестибулярного аппарата). Профилактика укачивания проводится и путем назначения различных фармакологических средств. Одним из самых старых и достаточно эффективных является аэрон (комбинация гиосциамина, камфоры и скополамина). Широко используют для профилактики укачивания препараты белладонны (такие, например, как беллоид, белласпон, беллатаминал), кофеин и анальгин, входящие в различные смеси, фенамин, симпатомиметин. Для профилактики и лечения укачивания применяют гидрокарбонат натрия в виде 4—5—7 % раствора для внутривенного капельного введения по 50—100—150 мл. При тяжелой форме укачивания наряду с внутривенным введением гидрокарбоната натрия используют кофеин (1 мл 10—20% раствора), кордиамин(2 мл), коразол (2 мл 10% раствора), комплекс витаминов(пиридоксин, тиамина бромид по 1 мл), которые вводят подкожно; в вену можно вводить солевые растворы, противошоковые средства, 5% раствор глюкозы (по 300—500 мл) с добавлением в них 10—20 мл панангина. Все средства против укачивания стимулируют центральную нервную систему и понижают возбудимость вегетативной нервной системы. Теперь перейду к врачебной экспертизе. Врачебная экспертиза является важнейшим элементом охраны труда и социального обеспечения и применяется главным образом при социальном страховании, трудоустройстве (врачеб-нотрудовая экспертиза), а также в военной и судебной медицине. Судебно-медицинской экспертизы мы касаться не будем, так как она является специальной дисциплиной и изучается в институте отдельно. Врачебно-трудовая экспертиза имеет целью определить степень и характер утраты трудоспособности, а также установить, связана ли болезнь или травма с условиями работы на данном производстве. При утрате трудоспособности следует установить, носит ли эта утрата временный или стойкий характер, касается ли она общей трудоспособности или специальной профессиональной трудоспособности, имеется ли полная утрата трудоспособности (с невозможностью трудоустройства) или ограниченная ее потеря, допускающая то или другое трудоустройство {облегченный труд, смена профессии и т. д.). Степень потери трудоспособности зависит не только от патоморфологических изменений в органах, но главным образом от функциональных расстройств. При этом следует иметь в виду возможность известной компенсации, а также считаться с трудовой направленностью соответствующих лиц. Стойкая утрата трудоспособности при заболеваниях уха, носа и горла наблюдается нечасто. Это может быть при злокачественных опухолях в III—IV стадиях, тяжелой форме болезни Меньера или выраженных вестибулярных расстройствах другой природы, стойком нарушении дыхания и глотания, обусловленных Рубцовыми изменениями в глотке и гортани. Стойкая утрата трудоспособности предусматривает определение группы инвалидности — III, II и даже I (при полной стойкой утрате трудоспособности). Гораздо чаще при оториноларингологических заболеваниях речь идет о временной нетрудоспособности, требующей выдачи листка временной нетрудоспособности работающим. Временная утрата трудоспособности может быть связана с острыми заболеваниями верхних дыхательных путей и уха (ангина, острый синуит, острый отит, фурункул носа, острый ларингит у лиц вокальных и речевых профессий) или обострением хронических процессов и их осложнениями. Листок временной нетрудоспособности выдает до 6—10 дней лечащий врач, при сроках, превышающих названные, — лечащий врач совместно с врачебно-консультативной комиссией (ВКК), имеющейся при поликлинике. Максимальная продолжительность временной нетрудоспособности не может превышать 4 мес при ее непрерывности и 5 мес в каждом году при ее прерывании. Если трудоспособность в указанные сроки не восстановлена, больной должен быть направлен на ВТЭК (врачебно-трудовая экспертная комиссия) для определения группы инвалидности. При хронических заболеваниях уха, носа и горла, особенно с частыми обострениями, может иметь место утрата профессиональной трудоспособности. В связи с негодностью к тому или иному виду труда пациенту приходится менять работу, переквалифицироваться. Перевод на другую работу осуществляется предприятием по заключению врачебно-трудовой экспертной комиссии. Если при этом у него имеется и частичная стойкая утрата общей трудоспособности, то больной признается инвалидом III, реже II группы. Все вопросы, связанные с временной или стойкой утратой больным трудоспособности, врач решает, руководствуясь положениями об экспертизе временной или стойкой нетрудоспособности, издаваемыми Министерством здравоохранения СССР, а иногда им совместно с Министерством социального обеспечения. Военно-медицинская экспертиза имеет целью определить степень годности к военной службе граждан, призываемых на действительную военную службу, военнослужащих, военных строителей и военнообязанных в связи с состоянием их здоровья; определить годность по состоянию здоровья кандидатов к поступлению в военно-учебные заведения, а также определить нуждаемость в проведении необходимых лечебно-профилактических мероприятий у призывников, военнообязанных, военнослужащих, военных строителей; наконец, выяснение причинной связи с условиями прохождения военной службы заболеваний, ранений, контузий, травм и увечий у военнослужащих, признаваемых по состоянию здоровья негодными к военной службе, ограниченно годными или нуждающимися в отпуске по болезни. Вопросы военно-медицинской экспертизы решаются врачом в соответствии с приказом МО СССР, в частности — приказом № 260 от 9 сентября 1987 г., согласно которому статьи 63—76 относятся к болезням уха и верхних дыхательных путей. По названному приказу призывники, лица, поступающие в военные училища, и все контингенты военнослужащих негодны к военной службе с исключением с учета при следующих заболеваниях,. 1. Тяжелая форма болезни Меньера (статья 67а). 2. Стойкая полная глухота на оба уха или глухонемота, удостоверенные лечебными учреждениями, организациями или учебными заведениями для глухонемых (статья 68). 3. Волчанка, туберкулез, склерома верхних дыхательных путей и уха (статья 74). Врачу, проводящему военно-медицинскую экспертизу, приходится иногда встречаться с такими явлениями, как симуляция, аггравация, диссимуляция. Симуляция — это изображение несуществующей болезни (разновидность симуляции — больной хроническим гнойным отитом заявляет, что заболевание началось со вчерашнего дня, внезапно, после взрыва на заводе). Аггравация — преувеличение имеющегося заболевания. Диссимуляция — попытка скрыть имеющееся заболевание. В наше время чаще приходится встречаться с диссимуляцией, так как молодые люди хотят поступить в военные училища—летное, мореходное и другие и пытаются скрыть имеющийся у них дефект, например понижение слуха. Врач призывной комиссии должен об этом помнить и строго соблюдать все требования-при исследовании слуховой функции, о которых мы говорим на практических занятиях: испытуемому обязательно следует выключать одно ухо, чтобы не было переслушивания; закрыть глаза, чтобы не было возможности читать с губ исследующего; строго соблюдать необходимое для исследования расстояние. Комната, где работает оториноларинголог, должна быть в длину не менее 6 м. Но иногда врачу все-таки приходится встречаться с симуляцией. Применительно к слуховой функции обычно бывает 3 вида симуляции. 1. Симуляция понижения слуха. 2. Симуляция односторонней глухоты. 3. Симуляция двусторонней глухоты. Как можно выявить симуляцию нарушений слуха? Для выявления симуляции 1 вида, т. е. понижения слуха, применяют следующие опыты. 1. Способ Касиера — вначале, беседуя с испытуемым, врач говорит громким голосом, затем все тише и тише. Если он непереспрашивает, то можно предполагать симуляцию. Это — ориентировочный опыт. 2. Способ Вернике — испытуемому завязывают глаза и он не знает, что исследование слуха проводят 2 врача, которые произносят слова с разного расстояния. Симулирующий тугоухость обязательно ошибется: повторит слова, произнесенные на далеком расстоянии, и не повторит — на близком. 3. Повторные исследования слуха камертонами и аудиометрами. Симулянт дает резкую разницу при исследовании в разные дни. Для выявления симуляции односторонней глухоты применяют следующие опыты. 1. Опыт Швартце — здоровое ухо закрывают пальцем или комочком ваты и проверяют слух с помощью разговорной речи. Симулянт думает, что при таком закрывании уха наступает полное его выключение, и не отвечает на вопросы. 2. Опыт Маркса — заглушают здоровое ухо трещоткой Барани и спрашивают, слышит ли пациент треск трещотки. Если отвечает, что слышит, значит, он симулянт, так как вопрос можно услышать только мнимо глухим ухом, поскольку трещотка полностью выключает здоровое ухо. 3. Опыт Люце—в оба уха вводят разветвленную резиновуюгрубку, через которую произносятся слова; попеременно зажимаются ветви трубки — то идущую в слышащее ухо, то в мнимо глухое. Симулянт обязательно ошибется и иногда повторит слово, когда была пережата трубка, вставленная в здоровое ухо. Экспертиза двусторонней глухоты. При этом следует быть очень тактичным, расположить к себе испытуемого, проявить настойчивость и выдержку. Существуют следующие опыты, позволяющие подтвердить или отвергнуть двустороннюю глухоту. 1. Проверяют безусловные рефлексы на звук: а) ауро-пальпебральпый рефлекс (Бехтерева), заключающийся в мигании век при действии звука; б) ауропупиллярный рефлекс (Шурыгина)—быстрое сужение и медленное расширение зрачка при действии звука (интенсивность его должна быть не выше 100дБ). Но это только ориентировочные опыты. 2. Методика выработки условных рефлексов по Павлову. Впервые методика условных рефлексов для исследования слуховой функции была использована в клинике Н. П. Симановского в 1914 г. Его сотрудник П. Н. Арандаренко предложил для выявления симуляции полной двусторонней глухоты использовать сочетание звукового и болевого раздражителя: подается звуки, одновременно подводится фарадический ток к стопе. После многократных сочетаний подается только звук, симулянт отдергивает ногу. На этом же принципе основаны способы Паутова (звук сочетается с фарадическим током, подводимым к плечу) и Кутепова. Последний способ заключается в том, что испытуемый должен стучать карандашом по столу при дотрагивании до его плеча и произнесении слова «стук», здесь тактильный сигнал сочетается со словесным подкреплением. При образовании условной реакции один словесный приказ вызывает действие со стороны испытуемого. 3. Кроме методов условных рефлексов, существуют и другие способы выявления симуляции двусторонней глухоты, в частности опыт Говсеева и опыт Ломбарда. Опыт Говсеева — это способ распознавания притворной глухоты, основанный на торможении восприятия тактильных ощущений при раздражении слухового анализатора. Выполняется он так: врач проводит по спине исследуемого, покрытой сложенным вчетверо полотенцем, поочередно рукой или щеткой. Исследуемый правильно отвечает, чем провели по спине. Затем врач проводит одновременно рукой по спине исследуемого, а щеткой— по своему халату. Мнимо глухой в этом случае отвечает «щетка», т. е. он ошибается, а истинно глухой никогда не ошибется, он точно отличит прикосновение руки от щетки. Дело в том, что звук для слышащего человека является более сильным раздражителем, чем тактильное ощущение, а глухой руководствуется только тактильным ощущением. Опыт Ломбарда основан на том, что человек контролирует интенсивность своей речи слухом. В шумной обстановке человек естественно повышает голос, чтобы окружающие слышали его. Опыт проводится следующим образом: исследуемому вставляют в уши трещотки Барана или оливы корректофона Деражне и предлагают читать вслух текст. Во время чтения включают звук. В момент заглушения ушей мнимо глухой начинает читать громче, а интенсивность речи истинно глухого при этом не увеличивается, он не усиливает голос. Глухого, давно потерявшего слух, всегда можно отличить от слышащего человека и по характеру речи: он неправильно ставит смысловые ударения, его речь неэмоциональная, маловыразительная, смазанная. Выявление симуляции и даже аггравации является довольно сложной задачей. При малейшем сомнении в правильности заключения эксперта вопрос решают в пользу обследуемого. Темой «Профессиональный отбор и экспертиза в оториноларингологии» я заканчиваю лекции по нашей специальности. Прослушав их, вы познакомились с ее содержанием и местом среди других отраслей клинической медицины, с историей развития отечественной оториноларингологии и задачами, стоящими перед ней сегодня. В лекциях освещены клиническая анатомия, физиология и методы исследования большей части анализаторов, поскольку они начинаются в ухе, носу и глотке; рассмотрены и заболевания уха и верхних дыхательных путей. При этом из большого числа болезней, составляющих ЛОР-патологию, выбраны лишь некоторые, а именно такие, которые по тем или иным причинам представляют собой проблему и отражают приоритетные направления в развитии специальности. Например, рассмотрен ряд заболеваний уха, имеющих большую социальную значимость, определяемую прежде всего развитием стойких нарушений слуха, к которым они приводят, — тугоухость и глухота затрудняют общение людей друг с другом, ограничивают их профессиональную и социальную деятельность. Возникая у маленьких детей, тугоухость и глухота ведут к нарушению речи и даже глухонемоте. Хроническая вестибулярная дисфункция является одной из самых частых причин стойкой утраты трудоспособности у оториноларингологических больных, и, кроме того, она оказывается препятствием для овладения рядом профессий, в том числе военных. Именно поэтому лечение тугоухости, глухоты и вестибулярных расстройств, медицинская и социальная реабилитация больных, страдающих стойким нарушением слуха и вестибулярной дисфункцией, являются одними из важнейших проблем нашей специальности, ждущих решения. То же можно сказать о патологии лимфаденоидного глоточного кольца, которая не является локальной, поскольку способствует развитию различных заболеваний организма, в том числе почек, суставов, сердечно-сосудистой системы. Понятно, что с тоизиллярной патологией должен быть хорошо знаком врач широкого профиля. Только что приведенные примеры служат иллюстрацией принципа выбора темы для проблемной лекции. Они показывают также, что оториноларингология — специальность не узкая ив большей степени, чем какая-то другая, отвечает профилактической направленности медицины в целом. В «Основных направлениях развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года» отмечается, что в современной стратегии профилактической деятельности важное место принадлежит всеобщей диспансеризации населения. Как вы уже знаете из прослушанных лекций, хронический гнойный отит встречается у 1,3—2,4 %, а хронический тонзиллит — у 15,8 %взрослого и детского населения, следовательно, в осуществлении такого большого мероприятия государственного масштаба, каким является всеобщая диспансеризация, оториноларингологам отводится важная роль. Хочется напомнить еще об одном обстоятельстве, которое существенно повысило значение нашей специальности. Это — космические полеты, особенно последних лет, когда от экипажа космического корабля требуется активная, напряженная, творческая деятельность. Здесь необходима идеальная работа всех систем организма и прежде всего вестибулярного анализатора. Только благодаря совершенствованию профессионального отбора, разработке специальных мер тренировки удается предупреждать развитие вестибулярной неустойчивости и обеспечить успешное выполнение программы при длительных космических полетах. 
|
отлично
2
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям