ГОУ ВПО НижГМА Росздрава
Кафедра детских инфекций
Острые вирусные гепатиты A, B, C, D
у детей.
Методическая разработка для студентов к проведению практического занятия на V курсе педиатрического факультета.
Нижний Новгород
2006 год
Тема: Острые вирусные гепатиты у детей.
Время проведения : 830 - 1400
Место проведения: ГУЗНО "Инфекционная больница № 23 г. Н. Новгорода"
(детский гепатологический центр).
Оснащение: таблицы, больные и истории болезни больных по теме,
дополнительная литература (статьи, методические пособия, монографии).
План занятия:
830 - 1000 Проверка готовности студентов к занятию (тестовый контроль, устный опрос). Разбор теоретического материала по теме занятия. Демонстрация наглядных пособий.
1000 - 1015 Инструктаж преподавателя по работе у постели больного.
1015 – 1145 Самостоятельная работа студентов по курации больных по теме, ведение учебной истории болезни.
1145 – 1200 Перерыв
1200 - 1300 Демонстрация и клинический разбор больных с острыми вирусными гепатитами различной этиологии.
1300 - 1330 Заключительная проверка знаний студентов по данной теме (решение ситуационных задач).
1330 - 1400 Подведение итогов занятия и оценка знаний студентов.
Ответы на актуальные вопросы. Задание на следующее занятие.
Цели занятия:
Получение знаний по этиологии, эпидемиологии и патогенезу острых вирусных гепатитов у детей (А, В, С, D).
Изучение клинических проявлений, течения, возможных исходов острых вирусных гепатитов различной этиологии у детей.
Освоение лабораторной диагностики острых вирусных гепатитов у детей.
Освоение принципов этиотропной и патогенетической терапии острых вирусных гепатитов у детей с учетом этиологии, особенностей клинического течения, возможного исхода заболевания.
Освоение принципов диспансеризации детей перенесших острые вирусные гепатиты.
. Получение знаний по профилактике вирусных гепатитов различной этиологии, санитарно-эпидемиологических мероприятиях проводимых при выявлении больного.
Задачи, поставленные перед студентом:
Научиться собирать эпиданамнез, анамнез жизни и заболевания.
Провести клинический осмотр больного острым вирусным гепатитом: осмотреть кожные покровы, видимые слизистые, склеры, провести пальпацию живота, перкуссию и пальпацию печени и селезенки, оценить характер изменения мочи и кала.
Оценить тяжесть состояния больного с учетом выраженности симптомов интоксикации, интенсивности желтухи кожи и склер.
Дать оценку изменениям в биохимическом анализе крови, общем анализе крови, мочи, изменениям протромбинового индекса и других печеночных проб.
Изучить серологические маркеры острых вирусных гепатитов различной этиологии, уметь расшифровать этиологию острого вирусного гепатита на основании данных ИФА (А, В, С, D).
Ведение учебной истории болезни на основании эпиданамнеза и анамнеза заболевания клинических и лабораторных данных обосновать предварительный и заключительный диагноз вирусного гепатита, провести дифференциальную диагностику, назначить лечение, изложить рекомендации по диспансеризации.
Освоить санитарно-противоэпидемические мероприятия при вирусных гепатитах различной этиологии, противоэпидемические мероприятия в очагах, профилактику вирусных гепатитов различной этиологии.
Самостоятельная работа студентов по курации больных по теме занятия.
^
Сбор анамнеза.
При сборе анамнеза необходимо выяснить:
- дату заболевания, симптомы заболевания, очередность их появления,
- наличие продромы,
- по какому варианту протекала продрома (астенический, гриппоподобный, диспептический, артралгический, смешанный),
- наличие и локализация сыпи в продромальном периоде,
- наличие артралгий,
- длительность продромального периода, сроки появления желтухи,
- динамика состояния и самочувствия с момента появления желтухи,
- наличие геморрагического синдрома (носовые кровотечения, кровоточивость десен, примесь крови в рвотных массах, кале),
- наличие кожного зуда,
- какой диагноз был установлен при первичном обращении к врачу,
- проводимое ранее лечение и его эффективность,
- на какой день от начала заболевания госпитализирован.
^
- наличие контакта с больным вирусным гепатитом А (в семье, в детском коллективе и т.д.),
- несоблюдение противоэпидемического режима (купание в открытых водоемах, употребление не кипяченой воды, немытых фруктов и овощей и т.д.),
- выезд в зоны эндемичные по энтеральным гепатитам,
- наличие больных парантеральными вирусными гепатитами в тесном контакте (семья, детский коллектив),
- наличие в анамнезе гемотрансфузий, отягощенный парантеральный анамнез (в пределах инкубационного периода),
- последнее посещение детского коллектива.
Осмотр больного.
При осмотре больного необходимо:
- оценить тяжесть состояния больного: выраженность общего инфекционно-токсического синдрома (слабость, тошнота, рвота, снижение аппетита, боли в животе), наличие и выраженность желтухи, наличие и выраженность геморрагического синдрома, неврологических нарушений,
- по окраски кожи и слизистых оценить выраженность желтухи, отметить наличие расчесов и высыпаний на коже,
- оценить состояние органов дыхания и сердечно-сосудистой системы,
- особого внимания заслуживают органы пищеварения (наличие и характер налета на языке, наличие и выраженность метeоризма, размеры печени, ее консистенция и характер края, размеры селeзенки). Необходимо отметить наличие болезненности при пальпации печени.
- выяснить изменения цвета мочи и кала по дням болезни.
Интерпретация лабораторных исследований.
При интерпретации лабораторных исследований уметь:
- оценить данные общего анализа крови, мочи, и исследования кала.
- оценить данные биохимического анализа крови (уровень билирубина, соотношения по фракциям, наличие гиперферментемии, осадочные реакции), показателей протромбинового индекса.
оценить серологический профиль (маркерный спектр крови) при острых гепатитах различной этиологии методом ИФА.
Ведение учебной истории болезни.
При ведении учебной истории болезни:
Отразить данные эпиданамнеза и анамнеза заболевания, данные первичного осмотра больного на момент поступления в стационар и на момент курации в истории болезни и обосновать предварительный диагноз вирусного гепатита.
С учетом результатов обследования больного (биохимический анализ крови, протромбиновый индекс, общий анализ крови, мочи, результат исследования кала на стеркобилин, результат обследования на маркеры вирусных гепатитов методом ИФА и т.д.), обосновать заключительный диагноз с указанием формы вирусного гепатита, оценкой тяжести и течения заболевания.
Провести дифференциальный диагноз.
Назначить лечение больному с учетом этиологии заболевания, тяжести, течения.
Написать динамический эпикриз, отразив динамику клинических и лабораторных данных у больного за время нахождения в стационаре, проводимую терапию и ее эффективность, план дальнейшего обследования, рекомендации по дальнейшему лечению.
Определить прогноз по выздоровлению, сроки нахождения в стационаре. Изложить рекомендации по диспансеризации больного после выписки из стационара.
Вопросы по базисным знаниям.
Этиология, эпидемиология вирусных гепатитов у детей (А, В, С, D).
Патогенез острых вирусных гепатитов в зависимости от этиологии заболевания.
Периоды клинического течения острых вирусных гепатитов их соответствие фазам патогенеза.
Классификация острых вирусных гепатитов в зависимости от этиологии, клинико-лабораторной характеристики, тяжести, течение.
Варианты течения продромального периода, особенности течения продромального периода в зависимости от этиологии острого гепатита.
Период разгара и период реконвалесценции. Особенности течения периода разгара и реконвалесценции в зависимости от этиологии острого гепатита.
Осложнения острых вирусных гепатитов у детей.
Исходы острых вирусных гепатитов в зависимости от этиологии.
Лабораторная диагностика острых вирусных гепатитов (общеклиническая, биохимическая, серологическая, вирусологическая).
Клинико-эпидемиологические особенности острых вирусных гепатитов у детей первого года жизни.
Принципы лечения острых вирусных гепатитов в зависимости от этиологии, тяжести, периода течения заболевания, наличия осложнений и прогнозируемого исхода.
Показания для госпитализации детей с острыми гепатитами, критерии выписки из стационара.
Диспансеризация детей, перенесших острые вирусные гепатиты. Реабилитационные мероприятия.
Профилактика острых вирусных гепатитов, противоэпидемические мероприятия в очаге (приказ МЗ СССР № 408 1989г.).
Литература по теме занятия.
Основная:
В. Ф. Учайкин " Руководство по инфекционным болезням у детей», М. Геотар Медицина 1999г.
Приказ МЗ СССР № 408, 1989 год.
Лекции по детским инфекциям.
Методическая разработка для студентов по теме:
"Острые вирусные гепатиты A, B, C, D у детей" на V курсе педиатрического факультета составлена асс. кафедры детских инфекций ^ и утверждена на заседании кафедры "_31___" октября___2006г. протокол №_4_____________
Зав. кафедрой детских инфекций
д.м.н., В.В.Краснов
Таблица1. Дифференциальная диагностика вирусного гепатита А и острого вирусного гепатита В*
^
|
ВГА
|
вгв
|
Возбудитель
|
НА-вирус (РНК)
|
^
|
Эпидемиологический анамнез
|
Контакт с больным ВГА
|
^
|
Механизм передачи
|
Фекально-оральный
|
Гемоконтактный
|
Возраст больных
|
Чаще старше 1 года
|
Все возрастные группы
|
Сезонность
|
Отмечается
|
Отсутствует
|
Периодичность
|
Имеется
|
Отсутствует
|
^
|
15-45 дней
|
30-180 дней
|
Начало заболевания
|
Острое
|
Постепенное
|
^
Длительность
|
2-15 дней
|
2-3 нед
|
Интоксикация
|
++
|
+
|
^
|
+
|
+ —
|
Рвота
|
+
|
+ -
|
Артралгии
|
-
|
+
|
Боли в животе
|
+
|
—
|
Синдром Джанотти-Крости
|
-
|
+ -
|
Гепатомегалия
|
+
|
++
|
Спленомегалия
|
+ -
|
+ -
|
^
Длительность
|
1-2 нед
|
3-4 нед
|
Развитие желтухи
|
Быстрое
|
Постепенное
|
Выраженность желтухи
|
++
|
+++
|
Интоксикация
|
Уменьшается
|
^
|
Гепатомегалия
|
++
|
+++
|
Спленомегалия
|
+ -
|
+ -
|
Гипербилирубинемия
|
++
|
+++
|
Гиперферментемия
|
|
|
^
|
Повышена
|
Нормальная
|
Сулемовый титр
|
В пределах нормы
|
Снижен
|
Диспротеинемия
|
+ -
|
++
|
^
|
В норме или умеренно снижен
|
Значительно снижен
|
Геморрагический синдром
|
+ -
|
++
|
Отечный синдром
|
-
|
+ -
|
Дискинезия желчевыводящих путей
|
+
|
+
|
Формирование хронического гепатита
|
-
|
+ -
|
Серологические маркеры
|
анти-HAV, PHK-HAV
|
^
|
Иммунитет
|
++
|
++
|
Примечание: (-) — признак отсутствует, (+ -) — встречается не постоянно, (+) выражен незначительно, (++) — выражен значительно, (++++) - резко выражен.
Таблица 2. Дифференциальная диагностика желтух
^
|
Надпеченые (гемолитические) желтухи
|
Печеночные (паренхиматозные) желтухи
|
^
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Анамнез
|
Сходные заболевания родственников появление впервые в детском возрасте,усиление симптомов после пребывания на холоде,физической нагрузки, стрессовых состояний
|
Контакт с больными вирусными гепатитами, токсическими веществами; парентеральные вмешательства
|
Приступы болей в правом подреберье, операции на желчевыводящих путях
|
^
|
Слабость, бледность кожи
|
Вялость, слабость, снижение аппетита, головная боль, боли в суставах
|
Утомляемость, слабость, приступообразные боли в животе
|
^
|
Постепенное
|
Циклическое в течение 3-5 нед
|
Острое, с приступами болей
|
^
|
Нормальная
|
Нормальная или субфебрильная
|
Фебрильная, гектическая
|
^
|
Медленное, длительное, субиктеричность с периодическим усилением желтухи
|
Быстрое (ВГА), постепенное (ВГВ)
|
Быстрое, после болевого приступа
|
Цвет кожи
|
Бледно-желтый
|
Желто-лимонный, иногда шафранный
|
От слабо желтого до насыщенно желтого
|
^
|
Отсутствует
|
Непостоянный и не интенсивный, на высоте желтухи
|
Умеренный, на высоте желтухи
|
^
|
Ноющие в области печени и селезенки
|
Чувство тяжести и боль в правом подреберье
|
В виде печеночной колики с иррадиацией в правое плечо и лопатку
|
^
|
Резко увеличены
|
Увеличены, уменьшены (при коме)
|
Умеренно увеличены
|
Пальпация
|
Не пальпируется
|
Не пальпируется
|
пальпируется
|
желчного
|
|
|
|
пузыря
|
|
|
|
Размеры
|
Значительно
|
Часто увеличены
|
Не увеличены
|
Изменение
|
Нередко снижена
|
Отсутствуют
|
Отсутствуют
|
массы тела
|
|
|
|
Цвет мочи
|
Обычно нормальный
|
Насыщенный
|
Насыщенный
|
Цвет кала
|
Обычной окраски
|
Обесцвеченный
|
Обесцвеченный
|
^
|
Анемия, микроцитоз, лимфоцитоз,
|
Лейкопения, лимфоцитоз, нормальная
|
Лейкоцитоз, нейтрофипьный сдвиг,
|
крови
|
повышенная СОЭ
|
СОЭ
|
повышенная СОЭ
|
Содержание
|
Умеренно увеличено
|
Увеличено
|
Увеличено (прямая фракция)
|
билирубина в
|
(непрямая фракция)
|
(преимущественно прямая фракция)
|
|
крови
|
|
|
|
Уровень
|
В норме или понижен
|
понижен
|
Повышен
|
холестерина в
|
|
|
|
крови
|
|
|
|
Уровень
|
В норме
|
Резко повышен
|
В норме или умеренно повышен
|
АлАТ, Ac AT
|
|
|
|
Уровень
|
В норме
|
умеренно повышен
|
повышен
|
щелочной
|
|
|
|
фосфатазы
|
|
|
|
Дополнитель-
|
Реакция Кумбса, резистентность
|
Радиоизотопное исследование и УЗИ
|
Сканирование
|
ные лабора-
|
эритроцитов, реакция на холодовые и
|
печени
|
печени, холангиография,
|
торные
|
тепловые антитела в сыворотке крови
|
|
рентгенологическое исследование
|
тесты и
|
|
|
желудочно-кишечного тракта и
|
инструмен-
|
|
|
желчевыводя-щих путей,
|
тальные
|
|
|
компьютерная томография печени
|
методы
|
|
|
|
|
