Самостоятельная работа №22. по теме: Клиническая физиология глотки
|
|
Скачать 262.09 Kb.
|
|
Содержание
Клиническая анатомия и физиология гортаниТретий непарный хрящ 3.3. Клиническая физиология гортани, трахеи и бронхов Защитная функция. Голосообразовательная (фонаторная) функция |
|
Самостоятельная работа № 22. по теме: Клиническая физиология глотки Глотка является частью пищепроводного и дыхательного путей; через нее проходят пища и слюна в желудочно-кишечный тракт, а воздух — в гортань, легкие и обратно. Она принимает участие в выполнении следующих жизненно важных функций: акте приема пищи — сосание и глотание; голосо- и речеобразовании; акте дыхания; защитных механизмах при приеме пищи и дыхании, а также во вкусовой функции. Прием пищи в первые месяцы жизни ребенка возможен лишь с помощью двигательного акта сосания. При сосании органы полости рта создают отрицательное давление в пределах 100 мм рт.ст. Мягкое небо в момент сосания оттягивается книзу и сближается с корнем языка, закрывая полость рта сзади, что позволяет дышать носом. При сосании прижатый к дну ротовой полости язык отводится назад, одно временно опускается нижняя челюсть и ротовая полость увеличивается. После насасывания жидкости в ротовую полость сосание и дыхание прерываются и происходит акт глотания, затем дыхание возобновляется и жидкость вновь насасывается в полость рта. У взрослых после пережевывания в области корня языка формируется пищевой комок. Возникающее при этом давление вызывает акт глотания — перистальтическое сокращение мышц, сжимающих глотку, мышц мягкого неба и небных дужек. В результате этого сложного координированного рефлекторного акта, во время которого в определенной последовательности происходят задержка дыхания, сокращение мышц языка, глотки, гортани, что обеспечивает проведение пищи из полости рта по глотке в пищевод. Первая фаза акта глотания произвольная; посредством подъема языка пищевой комок продвигается за передние дужки. Вторая фаза — продвижение пищевого комка по глотке к входу в пищевод — непроизвольная, обеспечивается врожденным рефлексом. При поражении рецепции слизистой оболочки верхнего отдела глотки может нарушиться акт глотания, так как прерывается рефлекторная дуга. Подобное явление можно наблюдать при сильной анестезии слизистой оболочки глотки. В начале второй фазы гортань поднимается, надгортанник прижимается к корню языка и опускается, закрывая вход в гортань; черпаловидные хрящи сближаются, так же как и вестибулярные складки, суживая вестибулярный отдел гортани. В результате сокращения мышц небных дужек, верхней мышцы, сжимающей глотку, пищевой комок продвигается в среднюю часть глотки. В этот же момент мягкое небо поднимается, оттягивается назад и прижимается к задней стенке глотки, тем самым отделяя носоглотку от ротоглотки. В среднем отделе глотки средний и нижний сжиматели охватывают пищевой комок и продвигают его книзу. Благодаря подъему гортани, подъязычной кости и глотки продвижение пищевого комка облегчается. Третья фаза глотания является продолжением второй: при ближение пищевого комка ко входу в пищевод вызывает рефлекторное открытие его входа («рта» пищевода) и активное продвижение комка по пищеводу благодаря перистальтическому сокращению его мышц. После освобождения глотки от пищевого комка восстанавливается исходное положение. Акт глотания у человека продолжается несколько секунд. Прием пищи воздействует на многие физиологические функции организма: дыхание, кровообращение, газообмен, работу двигательного аппарата. На передней и задней поверхностях мягкого неба, задних стенках глотки и надгортанника имеется небольшое количество рассеянных вкусовых рецепторов, однако существенного значения для вкусовой чувствительности (в сравнении с находящимися на языке) они не имеют. Речевая функция глотки состоит в резонировании звуков, возникающих в гортани. Формирование тембра голоса происходит в полостях гортани, глотки, носа, околоносовых пазух и рта. Усилению и «окраске» голоса способствуют следующие обстоятельства: объем и форма полости глотки могут изменяться, а мягкое небо характеризуется значительной подвижностью и может изменять направление движения звуковых колебаний (в полость рта и носа). Гортань создает звук определенной высоты и силы, а образование гласных и согласных звуков происходит в основном в ротовой и в меньшей степени в глоточной полостях. При произнесении гласных звуков мягкое небо отгораживает носоглотку от полости рта, согласные же звуки произносятся при опущенном мягком небе. В дыхательной функции глотки участвуют все ее отделы, однако при нарушении проходимости носа дыхание происходит через рот, и в этом случае, а также частично при разговоре, пении и т.д. воздух не проходит через носоглотку, а попадает сразу в среднюю часть глотки. Защитная функция глотки выражается в том, что при попадании в нее инородного тела или веществ, обладающих выраженными раздражающими свойствами (химические и термические воздействия), происходит рефлекторное сокращение мускулатуры глотки и просвет ее сужается, в результате чего задерживается более глубокое проникновение раздражающего вещества. В глотке воздух, попадающий в нее из полости носа, продолжает согреваться и очищаться от пыли, которая прилипает к слизи, покрывающей стенки глотки, и вместе с нею удаляется путем отхаркивания или проглатывается и обезвреживается в желудочно-кишечном тракте. Защитную роль играют также лейкоциты и лимфоциты, проникающие в полость рта и глотки из кровеносных сосудов слизистой оболочки и лимфаденоидной ткани. Хорошее кровоснабжение слизистой оболочки глотки, а также бактерицидные свойства слюны способствуют заживлению поврежденных тканей в области рта и глотки. Физиология небных миндалин не является автономной, свойственной только этим лимфоидным образованиям. Функция небных и других миндалин глотки может быть охарактеризована в физиологической системе лимфатических органов всего организма. Различают три группы лимфоидных структур:
Все три группы лимфоидных структур организма имеют однотипное общее строение. В лимфаденоидном (лимфатическом) глоточном кольце (все лимфоидные структуры) характеризуются анатомо-гистоморфологическим сходством и функциональным синергизмом. Эти данные свидетельствуют об отсутствии специфической функции небных (или других) миндалин. В первые годы жизни лимфоидные структуры глотки достигают наибольшего развития, а с момента появления половых гормонов (с 14—15 лет) происходит их постепенное обратное развитие. В миндалинах глотки образуются лимфоциты, которые выделяются в полость рта и глотки. В миндалинах происходит слабовыраженное образование антител. Как и во всех лимфоэпителиальных структурах, в миндалинах постоянно происходит миграция лимфоцитов и нейтрофилов через покровный эпителий. Лимфоциты, попав в полость рта и глотки, разрушаются и выделяют ферменты, которые участвуют в оральном пищеварении. ^ 3.1. Клиническая анатомия гортани Гортань (larynx) входит в начальную часть дыхательного тракта, верхний отдел которой открывается в глотку, а нижний переходит в трахею. Гортань располагается под подъязычной костью, на передней поверхности шеи. У худощавых мужчин контуры гортани хорошо вырисовываются. У взрослых мужчин верхний край гортани находится на границе CIV и Cv, а нижний соответствует CVi (рис. 3.1). У новорожденных, лиц молодого возраста и женщин гортань располагается несколько выше, у стариков — ниже. Переднюю поверхность гортани, прикрытую мышцами, можно легко прощупать через кожу. У мужчин в верхнем отделе легко определяется выступ щитовидного хряща — кадык (prominentia laryngea, s.pomum Adami).  Рис. 3.1. Полость гортани. а — сагиттальный разрез: 1 — язычок мягкого неба; 2 — корень языка; 3 — надгортанник; 4 — черпалонадгортанная складка; 5 — преддверие гортани; 6 — бугорок сесамовидного хряща; 7 — бугорок рожковидного хряща; 8 — гортанный желудочек; 9 — черпаловидные мышцы; 10 — подскладочное пространство; 11 — печатка перстневидного хряща; 12 — вход в трахею; 13 — трахея; 14 — пищевод; 15 — щитовидная железа; 16 — хрящи трахеи; 17 — дужка перстневидного хряща; 18 — перстнещитовидная (коническая) связка; 19 — пластина щи товидного хряща; 20 — голосовая складка; 21 — вестибулярная складка; 22 — жировая ткань; 23 — срединная щитоподъязычная связка; 24 — подъязычно- надгортанная связка; 25 — тело подъязычной кости; 26 — подбородочно-подъязычная мышца; 27 — щитоязычныи карман (рудимент протока); 28 — слепое отверстие.  Рис. 3.1. Продолжение. б — вход в полость гортани: 1 — срединная язычно-надгортанная складка; 2 — надгортанник; 3 — выступ надгортанника; 4 — голосовая щель; 5 — грушевидный синус; 6 — голосовая щель (межхрящевая часть); 7 — задняя стенка глотки; 8 — межчерпаловидная вырезка; 9 — бугорок сесамовидного хряща; 10 — бугорок рожковидного хряща; 11 — голосовая складка; 12 — вестибулярная складка; 13 — черпалонадгортанная складка; 14 — глоточно-надгортанная складка; 15 — языконадгортанная складка; 16 — ямка надгортанника; 17 — корень языка. У женщин и детей он мягкий и пальпаторное определение его часто затруднено. В нижнем отделе спереди, между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного, можно легко прощупать область конической связки (lig. conicum, s.cricothyreo- ideum), которую рассекают (производят коникотомию), если необходимо срочно восстановить дыхание в случае асфиксии. Рядом с нижнебоковыми поверхностями гортани лежат боковые доли щитовидной железы, кзади от которых находятся сосудисто-нервные пучки шеи. Задняя поверхность гортани является передней поверхностью нижнего отдела глотки, а на уровне нижнего заднего края — верхнего отдела пищевода. При глотании и голосообразовании наружные мышцы гортани поднимают и опускают ее. Такая подвижность функционально необходима (поднимание гортани к корню языка в момент глотка); она возможна благодаря тому, что гортань соединена мышцами посредством подъязычной кости с языком и нижней челюстью вверху, с грудиной и ключицами — внизу. Скелет, или остов, гортани по форме напоминает усеченную пирамиду; он состоит из хрящей (cartilagines laryngis), со единенных связками (рис. 3.2). Среди хрящей три непарных: надгортанный (cartilage epiglottica), щитовидный (cartilage thyreoidea), перстневидный (cartilage cricoidea), и три парных: черпаловидные (cartilagines arytaenoideae), рожковидные (cartilagines corniculatae, s.santorini), клиновидные (cartilagines cuneuformes, s.Wrisbergi).  Рис. 3.2. Связки и суставы гортани. а — вид спереди: 1 — надгортанник; 2 — большой рожок подъязычной кости; 3 — зерновидный хрящ; 4 — верхний рожок щитовидного хряща; 5 — щитовидный хрящ; 6 — черпаловидный хрящ; 7, 16 — перстнечерпаловидные связки; 8 — задняя щитоперстневидная связка; 9 — щитоперстневидное сочленение; 10, 14 — боковые шитоперстневидные связки; 11 — хрящи трахеи; 12 — перепончатая стенка трахеи; 13 — пластина щитовидного хряща; 15 — нижний рог щитовидного хряща; 17 — мышечный отросток черпаловидного хряща; 18 — голосовой отросток черпаловидного хряща; 19 — щитонадгортанная связка; 20 — рожковидный хрящ; 21 — щитоподъязычная связка; 22 — щитоподъязычная мембрана.  Рис. 3.2. Продолжение. б — вид сбоку: 23 — малый рожок подъязычной кости; 24 — тело подъязычной кости; 25 — выступ щитовидного хряща (адамово яблоко); 26 — перстнещитовидная связка; 27 — дужка перстневидного хряща; 28 — перстнетрахеальная связка; 29 — кольцевидные связки; 30 — косая линия; 31 — верхний щитовидный бугорок Основой, фундаментом скелета гортани служит перстневидный хрящ. Переднюю, более узкую, его часть называют дугой (arcus), а заднюю, расширенную, — печаткой, или пластинкой (lamina). На боковых поверхностях перстневидного хряща имеются небольшие возвышения округлой формы с гладкой площадкой — суставные поверхности, место сочленения с щитовидным хрящом (facies articularis thyreoidea). Над передней и боковыми полуокружностями перстневидного хряща расположен самый большой щитовидный хрящ. Между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом имеется широкая щель, выполненная конической связкой (lig. conicum). Щитовидный хрящ получил такое название не толь ко из-за его формы, но и в связи с той ролью, которую он играет в защите внутренней части органа. Щитовидный хрящ со стоит из двух пластинок (laminae) неправильной четырех угольной формы, сращенных между собой спереди по средней линии и расходящихся кзади. В области верхнего края хряща по средней линии имеется вырезка (incisura thyreoidea). Задние, нижние и верхние углы пластинок щитовидного хряща оттянуты в форме длинных узких отростков — рожков (согnua). Нижние рожки более короткие, на их внутренней стороне имеется суставная поверхность для соединения с перстне видным хрящом в области facies articularis thyreoidea. Верхние рожки направлены в сторону подъязычной кости. По наружной поверхности пластинок щитовидного хряща в косом на правлении сзади наперед и сверху вниз располагается косая линия (linea obliqua), к которой прикрепляются три мышцы: грудинощитовидная (m.sternothyreoideus), щитоподъязычная (m.thyreohyoideus) и нижняя мышца, сжимающая глотку (m.constrictor pharyngis interior, s.m.thyreopharyngeus), начинающаяся от задней части косой линии частью своих волокон. У задневерхнего конца косой линии располагается непостоянное щитовидное отверстие (for. thyreoideum), через которое проходит верхняя гортанная артерия (a.laryngea superior). На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща впереди, имеется возвышение, к которому прикрепляются передние концы голосовых складок. ^ — надгортанный по форме напоминает лепесток цветка. У него различают «лепесток» и «стебель» (petiolus) — широкую и узкую части. При помощи связки «стебель» надгортанника прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща непосредственно ниже его верхней вырезки. «Лепесток» надгортанника свободно вы стоит над уровнем щитовидного хряща, располагаясь позади корня языка; во время глотка он прикрывает вход в гортань и направляет пищевой комок в грушевидные карманы. Переднюю, несколько выпуклую поверхность надгортанника, направленную в сторону корня языка, называют язычной по верхностью (facies lingualis), а заднюю, обращенную ко входу в гортань, — гортанной (facies laryngea). «Лепесток» надгортанника бывает различной формы: чаще он развернут, может быть больше или меньше запрокинут кзади. Эти обстоятельства имеют большое значение при изучении ларингоскопической картины. При удлиненном, свернутом в полутрубку и резко запрокинутом надгортаннике, что чаще бывает у детей, непрямая ларингоскопия затруднена. Осмотреть гортань в таких случаях можно лишь с помощью специального инструмента — ларингоскопа или директоскопа; этот метод носит название «прямая ларингоскопия». На поверхности петиолюса надгортанника над голосовыми складка ми имеется бугорок, который у ряда лиц значительно выражен и симулирует опухоль, что иногда приводит к диагностическим ошибкам. Черпаловидные хрящи расположены симметрично над пластинкой (печаткой) перстневидного хряща по бокам от средней линии. Каждый из них имеет форму неправильной трехсторонней пирамиды, верхушка которой (apex) обращена вверх, несколько кзади и медиально, а основание (basis) располагается на суставной поверхности (facies articu- laris arytaenoidea) перстневидного хряща. Передняя поверхность черпаловидного хряща ограничива ет вход в гортань сзади и имеет треугольную форму. Из углов основания хряща хорошо выражены передневнутренний, являющийся местом прикрепления голосовой мышцы и поэтому носящий название «голосовой отросток» (processus vocalis), и наружный мышечный отросток (procesus muscularis) —место фиксации задней и боковой перстнечерпаловидных мышц (mm.cricoarytenoidei posterior et lateralis). Клиновидные (врисберговы) хрящи рас полагаются в толще черпалонадгортанной складки (plica aryepiglottica). Они удлиненные, небольшие, форма и размеры их варьируют. Рожковидные (санториниевы) хрящ и маленькие, конической формы, располагаются над верхушкой черпаловидных хрящей, иногда сращены с ними. Сесамовидные хрящи — разные по форме, величине и положению, маленькие, часто залегают между верхушкой черпаловидного хряща и рожковидным хрящом, между черпало- видными хрящами или в переднем отделе голосовых складок. Относительно гистологического строения отдельных хрящей гортани следует отметить, что надгортанный, клиновидные, рожковидные хрящи и голосовой отросток черпаловидных хрящей образуются из эластического хряща, а все остальные — из гиалинового, в пожилом возрасте они иногда окостеневают. Хрящи гортани у женщин тоньше и меньше, чем у мужчин. Суставы и связки гортани. Хрящи гортани соединены между собой при помощи связок и суставов, допускающих известную подвижность их по отношению друг к другу. Суставы. Боковые поверхности перстневидного хряща соединены со щитовидным хрящом при помощи парного перстнещитовидного сустава (articulatio cricothyreoidea). Оба сустава функционируют одновременно; при сокращении мышц верхний отдел щитовидного хряща наклоняется вперед либо назад, тем самым изменяя расстояние между щитовидным и черпаловидными хрящами, при этом увеличивается или ослабевает натяжение голосовых складок, повышается или понижается высота голоса. Черпаловидные хрящи при помощи перстнечерпаловидного сустава соединены своими основаниями с верхней гранью пластинки перстневидного хряща. Суставная капсула по задней поверхности подкреплена lig. cricoarytaenoi- deum posterius. В этом суставе возможны вращательные движения черпаловидного хряща вокруг продольной (вертикальной) оси, а также скользящие перемещения его вперед, назад, медиально и латерально. При вращении в данном суставе голосовые отростки черпаловидных хрящей сближаются или отдаляются; при скользящем движении по перстневидному хрящу они расходятся или сближаются. Следовательно, движения в этом суставе обусловливают также изменение положения голосовых складок по отношению к срединной линии, что определяет ширину голосовой щели. Связки. 1. Щитоподъязычные срединная и боковая (lig. hyothyreoideum medium et lateralis) связки являются частями щитоподъязычной мембраны, связывающей верхний край щитовидного хряща с телом и большими рожками подъязычной кости. В наружной части этой мембраны имеются отверстия для верхних гортанных артерии и вены, а также внутренней ветви верхнего гортанного нерва (a.laryngea superios, v.laryngea superior, r. interims n.laryngei superior). 2. Надгортанно -щитовидная (lig. thyroepiglotticum) связка прикрепляет надгортанник к верхнему краю щитовидного хряща. 3. Подъязычно-надгортанная (lig. hyoepiglotticum) связка соединяет переднюю поверхность надгортанника с телом и большими рожками подъязычной кости. 4. Перстнетрахеальная (lig. cricotracheale) связка связывает перстневидный хрящ с первым кольцом трахеи. 5. Срединная перстнещитовидная (lig. cricothyroideum medium, s.conicum) связка треугольной формы натянута между верхним краем дуги перстневидного хряща и срединной частью нижнего края щитовидного. Боковые края этой связки переходят без резкой границы на внутреннюю поверхность хрящей гортани, участвуя в образовании эластической прослойки между ними и слизистой оболочкой. 6. Черпалонадгортанная складка (plica aryepiglottica) расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. Она является нижней частью четырехугольной мембраны (membrana quadrangularis), которая расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. 7. Язычно-надгортанная средняя и боковые связки (lig. glossoepiglotticum medium et latera- lis) идут от передней поверхности надгортанника к средин ной и боковым частям корня языка. Между ними образуются углубления — валлекулы. Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние мышцы гортани (рис.3.3.).   Рис. 3.3. Мышечный аппарат гортани. а — наружные мышцы (вид сбоку): 1 — прямая порция перстневидной мышцы. 2 — косая порция перстневидной мышцы; б — внутренние мышцы (вид сбоку): 1— щитонадгортанная мышца; 2— боковая перстнечерпаловидная мышца; 3— задняя перстнечерпаловидная мышца; 4 — черпалощитовидная мышца.  Рис. 3.3. Продолжение. в: 1 — черпалонадгортанная мышца; 2 — косче черпаловидные мышцы; 3 — перстневидные мышцы; 4 — задняя перстнечерпаловидная мышца; 5 — по перечная черпаловидная мышца. К наружным мышцам гортани относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его:
Эти мышцы расположены на передней и боковой поверхностях гортани. Движения гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно:
Внутренние мышцы гортани, их восемь в зависимости от выполняемой ими функции могут быть разделены на следующие группы. • Парная задняя перстнечерпаловидная мышца (m.cricoarytenoideus posterior, s.m.posticus) расширяет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и вращения кнутри мышечных отростков черпаловидных хрящей, при этом голосовые отростки расходятся, а голосовые складки отдаляются друг от друга. Это единственная мышца, обеспечивающая раскрытие просвета гортани. Три мышцы суживают просеет гортани и тем самым обеспечивают голосовую функцию. Самая сильная из них — боковая перстнечерпаловидная (m.cri- coarytenoideus lateralis) начинается на боковой поверхности перстневидного хряща и прикрепляется на мышечном отростке черпаловидного. При ее сокращении происходит движение мышечных отростков черпаловидных хрящей кпереди и внутрь, голосовые складки смыкаются в передних двух третях. Непарная поперечная черпаловидная (m.arytenoideus transversus) мышца располагается между черпаловидными хрящами. При сокращении этой мышцы сближаются черпаловидные хрящи, закрывая голосовую щель в задней трети. Функцию этой мышцы усиливает парная косая черпаловидная мышца (m.arytenoideus obliquus). Она начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща, а прикрепляется на верхушке черпаловидного хряща с другой стороны. Обе эти мышцы расположены крестообразно. Две мышцы натягивают голосовые складки. Щ и т о ч е рпаловидная (m.thyroarytenoideus) состоит из двух частей. Наружная часть (m.thyroarytenoideus extenus) плоская, четырехугольной формы, располагается в боко вых отделах гортани, снаружи прикрыта пластинкой щи товидного хряща. Она начинается от внутренних поверх костей пластинок щитовидного хряща. Мышечные пучки на каждой стороне, косо направляясь кзади и кверху, прикрепляются к латеральному краю черпало- видного хряща. Функция этой мышцы — осуществлять перемещение черпаловидного хряща кпереди и вращение его вокруг продольной оси кнаружи. Вторая часть — парная щиточерпалоеидная внутренняя голосовая мышца (m.thyroarytenoideus internus, s.m.vocalis). Она является нижней частью предыдущей мышцы и в виде треугольно-призматической пластинки выстоит с боковых поверхностей в просвет гортани. Эта мышца начинается впереди от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща в области угла в пределах его нижней трети и направляется горизонтально кзади к голосовому отростку черпаловидного хряща. При сокращении этой мышцы голосовые складки («голосовые связки» по старой номенклатуре) утолщаются и укорачиваются. Перстнещитовидная (m.cricothyroideus) мышца начинается на передней поверхности перстневидного хряща сбоку от средней линии и заканчивается на нижнем крае щитовидного хряща и нижнем рожке щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, натягивая тем самым голосовые складки и сужая голосовую щель. • Опускание надгортанника и наклон его кзади осущест вляют две мышцы. Парная черпалонадгортан- н а я (m.aryepiglotticus) расположена между верхушкой черпаловидного хряща и краем надгортанника. Из этой мышцы, покрытой слизистой оболочкой, формируется черпалонадгортанная складка (lig. aryepiglotticus), состав ляющая часть бокового отдела входа в гортань. Парная щитонадгортанная мышца (m.thyroepiglotticus) в виде удлиненной слабовыраженной пластинки натяну та между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника. К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит эластическая перепонка гортани (membrana elastica laryngis). Она делится на четырехугольную перепонку и эластический конус. Четырехугольная перепонка составляет верхнюю часть эластической перепонки гортани и прилежит к внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Она натянута от боковых краев надгортанника и внутренней поверхности угла щитовидного хряща к внутренней поверхности черпаловидного и рожковидного хрящей. Нижние края четырехугольных перепонок на обеих сторонах, несколько сближенные между собой в нижнем отделе, формируют складки преддверия (или ложные голосовые связки). Эластический конус является нижней частью эластической перепонки гортани и образуется из эластических пучков, начинающихся на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в области угла. Отсюда пучки веерообразно расходятся таким об разом, что передненижние идут вертикально книзу и, прикрепляясь к верхнему краю дуги перстня, образуют перстнещитовидную связку (lig. conicum), а задневерхние, имеющие сагиттальное направление, вклиниваются в просвет гортани, заканчиваясь на голосовых отростках черпаловидных хрящей. Полость гортани. Она образуется хрящами, связками, мышцами и эластической перепонкой. Изнутри гортань вы стлана слизистой оболочкой. В гортани различают три этажа: верхний, или вестибулярный, над голосовыми складка ми, средний — область голосовых складок и нижний — подголосовая полость. Большое клиническое значение имеет знание строения входа в гортань. Сбоку и кзади от гортани находятся грушевидные карманы, ограниченные с латеральной стороны большими рожками подъязычной кости, спереди —подъязычно-щито видной мембраной и пластинкой щитовидного хряща. Наружная боковая стенка грушевидного синуса пронизана внутренней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной артерией, которые на дне синуса образуют складку слизистой оболочки, идущую кзади и вниз. Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей, с боков — черпалонадгортанными складками. В толще этих складок залегают тонкие одно именные мышцы, в заднем отделе — рожковидные и клиновидные хрящи. Эти хрящи образуют два бугорка: клиновидный (tuberculum cuneiforme) и рожковидный (tuberculum corniculatum). От передней, обращенной к корню языка, поверх ности надгортанника к корню языка направляются три язычно-надгортанные складки: одна срединная и две боковые (plicae glossoepigloticae mediana et lateralis). Углубления между этими складками называют ямками (валлекулами) надгортанника (valleculae glossoepiglotticae). В полости гортани симметрично располагаются две пары горизонтально идущих складок слизи стой оболочки: верхние называются складками преддверия, или вестибулярными складками (plicae vestibularis), нижние — голосовыми (plicae vocalis). Они образованы трехгранными мышцами, задние концы которых прикрепляются к голосовым от росткам, а передние — к внутренней поверхности щитовидно го хряща. Та часть полости гортани, которая расположена вы ше голосовых складок (см. рис. 3.1), имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу, которая называется преддверием гортани (vestibulum laryngis). Образующаяся между голосовыми складками щель называется голосовой (rima glottidis) — средний этаж гортани. Через эту щель происходит сообщение с нижней частью полости гортани (cavitas infraglottica) — подголосовой полостью. Вестибулярные и голосовые складки парные. С каждой стороны между вестибулярными и голосовыми складками находятся углубления — гортанные желудочки; кнаружи и кпереди в желудочке определяется карман, восходящий кверху. Длина голосовых складок у мужчин 20—22 мм, у женщин 18—20 мм, ширина голосовой щели в задней части у взрослых колеблется в пределах от 17 до 20 мм. Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки гортаноглотки, а внизу переходит в слизистую оболочку трахеи. Следует иметь в виду, что в подголосовой полости развит рыхлый подслизистый слой; его воспалительный отек (чаще у детей) называется ложным крупом (в отличие от истинного — фибринозно-пленчатого). Слизистая оболочка гортани покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области же голосовых складок, межчерпаловидного пространства, язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складок покровный эпителий имеет характер многослойного плоского. В подслизистом слое гортани имеется большое количество серозно-слизистых желез, однако они расположены неравномерно. Наибольшее количество этих желез находится в области гортанных желудочков, вестибулярных складок и в подголосовом пространстве. В голосовых складках желез нет. В толще слизистой оболочки гортани имеются скопления лимфоидной ткани разной величины. Она наиболее развита в области гортанных желудочков и черпалонадгортанных складок. Топография гортани. Гортань подвешена к подъязычной кости щитоподъязычной мембраной; книзу она переходит в трахею. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией шеи. Сбоку от средней линии на щитовидном и перстневидном хрящах гортани лежат грудиноподъязычные мышцы (правая и левая), а под ними — грудинощитовидные и щитоподъязычные. Сзади на уровне нижнего края перстневидного хряща гортань граничит с гортанным отделом глотки и входом в пищевод. Проекция голосовых складок соответствует нижней трети щитовидного хряща. К нижнему краю перстневидного хряща спереди прикрепляется фасция щитовидной железы, боковые части которой прикрыты грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышцами. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки (рис. 3.4).  Рис. 3.4. Кровоснабжение гортани. 1 — надгортанник; 2 — подъязычная кость; 3 — блуждающий нерв; 4 — общая яремная вена; 5 — лицевая вена; 6 — верхняя щитовидная вена; 7 — общая сонная артерия; 8 — перстнещитовидная мышца; 9 — перстнещитовидная артерия; 10— нижняя щитовидная вена; 11 — щитовидное венозное сплетение, 12 — щитовидная железа; 13 — дужка перстнещитовидного хряща; 14 — шито- перстневидная связка; 15 — пластина щитовидного хряща; 16 — боковая щитоподъязычная связка; 17 — срединная шитонодъязычная связка; 18 — верхняя щитовидная артерия; 19 — верхняя гортанная артерия; 20 — верхний гортанный нерв. Кровоснабжение гортани (см. рис. 3.4) осуществляется верхними и нижними гортанными артериями (aa.laryngea superior et inferior). Верхняя, наиболее крупная, является ветвью верхней щитовидной артерии (a.thyroidea superior), которая обычно начинается от наружной сонной артерии, реже — от бифуркации или даже общей сонной артерии; ниж няя берет начало от нижней щитовидной артерии (a.thyroidea inferior), являющейся ветвью щитовидно-шейного ствола (truncus thyrocervicalis). Верхняя гортанная артерия вместе с одноименным нервом проходит через щитоподъязычную мем брану и делится внутри гортани на мелкие ветви. От нее (или от верхней щитовидной артерии) отходит еще одна ветвь — средняя гортанная артерия (a.laryngea media), которая анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны спереди конической связки. Нижняя гортанная артерия под ходит к гортани вместе с нижнегортанным нервом. Венозный отток осуществляется рядом сплетений, которые связаны с венозными сплетениями глотки, языка и шеи. Основной отток крови из гортани идет через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену. Лимфоотток. Лимфатическая сеть наиболее развита в области слизистой оболочки желудочков и верхнего этажа гортани. Отсюда и из среднего этажа гортани лимфа собирается в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней яремной вены, особенно на уровне деления общей сонной артерии, а также у заднего брюшка двубрюшной мышцы (m.digasticus). Из нижнего этажа лимфа оттекает в узлы, располагающиеся перед переднещитовидной связкой, вдоль внутренней яремной вены, и претрахеальные. Иннервация гортани осуществляется чувствительными и двигательными ветвями симпатического и блуждающего нервов (рис. 3.5).  Рис. 3.5. Иннервация шеи и гортани. 1 — кончик языка; 2 — внутренняя яремная вена; 3 — шилоязычная мышца; 4 — подбородочно-язычная мышца; 5 — симпатический ствол; 6 — подборо- дочно-подъязычная мышца; 7 — подъязычная кость; 8 — верхний сердечный шейный нерв; 9 — блуждающий нерв; 10 — щитовидный хрящ; 11 — верхняя сердечная ветвь; 12 — щитовидная железа, 13 — возвратный гортанный нерв; 14, 17 — нижняя сердечная ветвь; 15 — коммуникантная депрессарно-возврат- ная ветвь; 16 — общая сонная артерия; 18 — подключичная артерия; 19 — дуга аорты; 20 — нижний гортанный нерв; 21 — легочный ствол; 22 — верхняя полая вена; 23 — восходящая аорта; 24 — плечеголовной ствол; 25 — I ребро; 26 — нижнегортанный нерв; 27 — подключичная артерия; 28 — передняя лест ничная мышца; 29 — общая сонная артерия; 30 — плечевое сплетение; 31 — позвоночная артерия; 32 — возвратный гортанный нерв; 33 — средняя лест ничная мышца; 34 — задняя лестничная мышца; 35 — мышца, поднимающая лопатку; 36 — верхний гортанный нерв; 37 — подъязычный нерв; 38 — верхний шейный узел; 39 — нижний узел блуждающего нерва; 40 — языкоглоточный нерв; 41 — глот ка. 1. Верхний гортанный нерв (n.laryngeus superior) отходит от блуждающего нерва в области шеи и делится на две ветви: наружную (r.externus) смешанного характера и внутреннюю (r.in- ternus), в основном чувствительную. 2. Левый нижний гортанный нерв (n.laryngeus inferior, s.recurrens) отделяется от блуждающего в том месте, где он огибает дугу аорты, а правый — отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии. После отхождения от блуждающего нерва возвратный (нижний гортанный) нерв направляется вверх и вступает в гортань кзади от соединения малого рожка щитовидного хряща с перстневидным хрящом и снабжает двигательными волокнами все внутренние мышцы гортани (исключая переднюю перстнещитовидную). Верхний и нижний гортанные нервы являются смешанными, но верхний — в основном чувствительный, а нижний — в основном двигательный. Оба гортанных нерва имеют связь с симпатическими нервами. ^ Гортань, трахея и бронхи выполняют три функции: дыхательную, защитную и голосообразовательную.
  Рис. 3.6. Гортань, трахея и бронхи. а — схема; б — трахеобронхоскопическая картина: 1 — правый главный бронх: 2 — левый главный бронх; 3 — карина. Резкое раздражение слизистой оболочки гортани вызывает спазм голосовой щели и остановку дыхания. Возникающий им пульс по нервам достигает дыхательного центра, находящегося в области дна IV желудочка, затем ответная реакция передается на мышцы, участвующие в расширении или сужении голосовой щели. Аналогичная реакция наблюдается и при раздражении нервных окончаний, заложенных в слизистой оболочке трахеи; эта реакция также оказывает влияние на ритм и глубину дыхания.
 Рис. 3.7. Рефлексогенные зоны (1—3) гортани. В рефлексогенных зонах имеется нервная сеть из нервных волокон, нити которых проникают в межклеточные пространства эпителия слизистой оболочки, где они оканчиваются свободно или в клетках в виде пуговок и петель. В результате раздражения слизистой оболочки этих зон пищевыми и другими частичками или химическими веществами наступает спазм голосовой щели. Рефлекс передается на мышцы, обеспечивающие выдох. В таких случаях возникает рефлекторный кашель, отхаркивается мокрота и учащается дыхание. Примером может служить случайное попадание частичек пищи в гортань. В нормальном состоянии эти частички не могут попасть, так как при глотании она плотно прикрывается. Гортань поднимается вверх и сзади наперед, вход в нее прикрывается надгортанником, который опускается корнем языка, причем верхушка надгортанника прилегает к задней стенке глотки. Пищевые массы обтекают надгортанник с двух сторон и попадают в «рот» пищевода, раскрытый в момент глотка. Определенное значение в защите дыхательных путей от проникновения инородных тел имеет смыкание вестибулярных складок и наклон вперед черпало- видных хрящей во время глотательных движений. Однако если инородное тело проскользнет в гортань или пройдет глубже, возникает спазм голосовой щели и она закрывается, что препятствует выбросу инородного тела при кашле. Нередко у лиц, находящихся в состоянии даже небольшой тревоги, при ларингоскопии наблюдается парадоксальное судорожное смыкание голосовых складок на вдохе (ларингоскопический спазм как защитный рефлекс) разной степени выраженности. Очищению воздуха от пыли способствуют мерцательный эпителий слизистой оболочки и продуцируемая ею слизь.
1) голосовой аппарат гортани; 2) формирующие и резонирующие звук полости рта, носа, глотки, форма которых изменяется при движениях языка, нижней челюсти, губ, неба и щек (верхний резонатор); 3) грудная клетка — легкие, бронхи, трахея (нижний резона тор). В момент произнесения звука голосовая щель вначале за крыта, т.е. голосовые складки находятся в напряженном и сомкнутом состоянии. Затем под давлением воздуха, находящегося в легких, трахее и бронхах, голосовая щель открывается на очень короткое время, и в этот момент часть воздуха прорывается через нее, после чего голосовые складки вновь смыкаются, что создает воздушные звуковые волны; частота этих колебательных движений соответствует высоте издаваемого звука. Таким образом, при голосообразовании ток воздуха, выходящего из нижнего резонатора, с определенной частотой прерывается, т.е. находится в состоянии колебательного движения. Эти колебания воздуха и создают звук. В образовании звука участвуют также колебания свободных краев голосовых складок, которые представлены эластическими волокнами в виде тонкой узкой полоски. Высота звука зависит от числа подобных колебаний или перерывов между ними в секунду; на высоту и тембр голоса влияют:
Вследствие этого, желая произнести звук определенной высоты, человек, сокращая с определенной силой гортанные мышцы, придает голосовым складкам необходимые длину и напряжение, а верхним резонаторам — определенную форму. Все это относится к нормальному образованию звука, или грудному регистру. При шепоте происходит смыкание голосовых складок только в передних отделах. Воздух, проходя через голосовую щель, в заднем отделе образует шум, который называется шепотным голосом. В связи с большим размером гортани и голосовых складок у мужчин голос обычно на октаву ниже, чем у детей и женщин. Звук различается по высоте, тембру и силе. Высота звука зависит от частоты колебаний голосовых складок, а частота — от их длины и напряжения. В процессе роста и развития чело века изменяется размер голосовых складок, что приводит к изменению голоса. Изменение, или перелом (мутация), голоса происходит в период полового созревания (между 12 и 16 года ми). У мальчиков дискант или альт переходит в тенор, баритон или бас, у девочек — в сопрано или контральто. Полости рта и носа, куда попадает звук, выходящий из гортани, уже не могут изменить его высоту. Являясь верхним резонатором, они формируют лишь некоторые обертоны гортанного звука, вследствие чего он приобретает определенный тембр. Кроме того, изменяя положение щек, языка, неба и губ, мы можем произвольно изменять тембр звуков, но лишь в определенных пределах. Тембр голоса каждого человека индивидуален, поэтому мы узнаем голоса знакомых людей. Характер звуков разговорной речи зависит не от гортани, а от формы рта, глотки и взаимно го расположения находящихся в них органов. Сила и высота звука определяются силой смыкания голосовых складок и силой выдоха, что зависит от сократительной способности не только поперечно-полосатой дыхательной мускулатуры, но в определенной мере и гладкой мускулатуры бронхов. 
|
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Похожие:
База данных защищена авторским правом ©MedZnate 2000-2016
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
allo, dekanat, ansya, kenam
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям